Akuutti postoperatiivinen endophthalmitis

Akuutti endophthalmitis on luokiteltu erittäin vakavaksi komplikaatioksi, joka esiintyy yhdellä tuhannesta tapauksesta.

[1], [2], [3], [4]

Syyt postoperatiivinen endophthalmitis

Patogeenit ovat usein koagulaasinegatiiviset stafylokokit (esim., Staph. Epidemidis), gram-positiivinen (esim., Staph. Aureus) ja gramnegatiivisia (esim., Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikro-organismit.

Infektiolähdettä on vaikea tunnistaa. Useimpia syyllisiä pidetään silmäluomien, sidekalvojen ja kyynelnänkanalyysin bakteerifloraalina. Muita potentiaalisia tartuntalähteitä ovat infektoidut ratkaisut, välineet, ympäristö, mukaan lukien käyttöhenkilöstö.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Oireet postoperatiivinen endophthalmitis

Endoftalmitiinin vakavuus riippuu taudinaiheuttajan virulenssista.

1. Se tunnettu siitä, että erittäin voimakasta kipua, merkittävä lasku visio, silmäluomien, kemosis, sidekalvon injektio, gioevydeleiiem, sarveiskalvoinfiltraatteja ja suuri hypopyon.
2. Keskimääräinen painonlasku on ominaista fibriininen eritteen etukammion, pienempi hypopyon, vitreitom, puuttuminen refleksit ja silmänpohjan ophthalmoscopy jopa mahdottomuus epäsuoraa valoa.
3. Lievää muotoa voi seurata vain vähäinen kipu, poissaolon tai lievän hypopion sekä säilyttämällä joitain refleksia funduksesta ja mahdollisuus epäsuoran oftalmoskoopin osittaiseen oftalmoskopiaan.

Aikavälin määrittäminen leikkauksesta endoftalmitiinin oireiden kehittymiseen voi olla hyödyllistä keinottelemaan patogeenistä. Esimerkiksi Staph. Aureus ja Gram-positiiviset bakteerit ovat yleensä läsnä 2-4 päivää leikkauksen jälkeen voimakkaalla endoftalmitilla. Staph. Epidermidis ja koagulaasi-negatiivinen kakut esiintyvät yleensä leikkauksen 5.-7. Päivänä vähemmän vakavilla oireilla.

Diagnostiikka postoperatiivinen endophthalmitis

1. Taudinaiheuttajan havaitseminen vesipitoisessa huumorissa tai lasiaineessa on diagnoosin vahvistus. Negatiivinen reaktio ei kuitenkaan sulje pois tartunnan läsnäoloa. Aineiston aitaus leikkaussalissa on seuraava:
   • 0,1 ml: n vesipitoinen kosteus otetaan ottamalla toimenpide tuberkuliinirungolla olevasta neulasta jo olemassa olevasta toisesta viilusta;
   • lasimaisen rungon näyte otetaan parhaiten mini-visectorin kautta pars plana 3,5 mm päässä raajasta. Jos ei mini vitrektora, vaihtoehto osittainen sklerotomian on 3,5 mm reunuksesta aspiraation nestemäisen väliaineen lasiaisen osat lasiaisen onteloon käyttämällä neulan tuberkuliiniruiskua. Lasi- kerros 0,1-0,3 ml: n tilavuudessa lisätään veriagariin, nestemäiseen tioglukolaattiin ja Sabourand-agariin. Jos valmiita materiaaleja ei ole, hyvä vaihtoehto on sijoittaa näyte erityisiin valmiisiin kuoleihin verinäytteistä. Muutama tippa asetetaan myös lasille Gram tai Giemsa mukaisella värillä.
2. Vitrectomia on osoitettu vain akuutin infektioprosessin yhteydessä ja vähentynyt näkökyky valolle. Korkeamman näkökyvyyden (käsivarren liikkeistä ja korkeammista) vitrektomia ei ole välttämätöntä.
3. Valinta ovat antibiootteja ja amikasiini tseftazidin herkkiä useimmat gram-positiivisia ja gram-negatiivisia bakteereja sekä vankomysiinille herkät koagulaasinegatiiviset ja koagulaasipositiivisia kokkeja. Amikasiini osoittaa synergiaa vankomysiinin, mutta mahdollisesti enemmän retinotoksichen verrattuna tseftazidinom osoittaa synergiaa vankomysiinin.
   • Antibioottien intravitraali antaminen alkaa välittömästi sen jälkeen, kun määritettiin patogeenin tyyppi ja pienennettiin silmämunan tiheyttä. Amicasiinia (0,4 mg 0,1 ml: ssa) tai keftatidiinia (2,0 mg 0,1 ml: ssa) ja vankomysiiniä (1 mg OD-ml: ssa) lisätään hitaasti vitrealin ontelon keskialueella neulan kanssa. Neulan viisto on suunnattava etuosaan, jotta lääkeaine koskettaa makulaa mahdollisimman pieneksi. Ensimmäisen ruiskutuksen jälkeen irrota ruisku ja jätä neula onkaloon tekemään toinen injektio sen läpi. Jos saostumien muodostumisen todennäköisyys on suuri, sinun on käytettävä kahta eri neulaa erilaisilla antibiooteilla. Neulan poistamisen jälkeen tehdään antibiootin parabulbaari-injektio;
   • parabulbar-injektiot vankomysiinistä 25 mg ja kefte- tidiini 100 mg tai gentamysiini 20 mg ja kefuroksiimi 125 mg voivat saavuttaa terapeuttiset pitoisuudet. Ne on määrätty päivittäin 5-7 päivää, riippuen tilasta;
   • paikallista hoitoa käytetään rajoitetusti, lukuun ottamatta tapauksia, joissa on tarttuva keratiitti;
   • systeeminen hoito on epävarmaa. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group on osoitettu, että keftatidiinin ja amikasiinin yleinen käyttö on tehotonta. Nämä antibiootit ovat vesiliukoisia ja niillä on heikko vaikutus gram-positiivisiin bakteereihin ja pieni näkyvyyden permeabiliteetti. Ehkä muut antibiootit, kuten rasvaliukoisia kinolonit (esim., Siprofloksasiini, ofloksatsii) ja imepenem, joilla on parempi läpäisevyys ja laaja antimikrobinen kirjo ovat tehokkaampia. Vastaus tähän kysymykseen on vielä tulevan tutkimuksen aikana.
4. Steroidihoito on määrätty antibioottien ottamisen jälkeen tulehduksen vähentämiseksi. Steroidit ovat vähemmän vaarallisia vain, jos bakteerit ovat herkkiä antibiootille.
   • parabulbarno betametasoni 4 mg tai deksametasoni 4 mg (1 ml) päivittäin 5-7 päivää, riippuen tilasta;
   • Sisäprednisoloni 20 mg 4 kertaa päivässä 10-14 päivää vakavissa tapauksissa;
   • Dexametasoni paikallisesti 0,1%, aluksi joka 30 min, sitten harvemmin.
5. Lisäterapia ja sen koko määritetään eristetyn bakteeriviljelmän ja kliinisen kuvan mukaan.
   • Parannuksen merkit - solureaktion heikkeneminen ja hypopion ja fibriinisen eksudaatin alentuminen etukammioon. Tässä tilanteessa hoito ei muutu analyysin tuloksista riippumatta.
   • Kun eristetään resistentti bakteerikulttuuri ja heikentää kliinistä kuvaa, antibioottihoitoa on muutettava.
6. Hoidon tulokset ovat alhaiset huolimatta voimakkaasta ja oikeasta hoidosta (55% tapauksista saavutettu näöntarkkuus on 6/60 tai pienempi).

Joissakin tapauksissa pienentynyt näkemys voi johtua antibioottien retinotoksisuudesta, erityisesti aminoglykosideista. PHAG määräytyy iskeemian aiheuttaman hypofluoresenssin perusteella.

[13], [14], [15], [16], [17]

Differentiaalinen diagnoosi

1. Etumakammion tai lasimaisen linssien massojen jäännökset voivat aiheuttaa akuuttia etusuuntaista uveiittia.
2. Myrkyllinen reaktio on mahdollista kasteluveden tai vieraiden aineiden käytön aikana. Vähemmän voimakas fibrinous-kalvo kehittyy silmänsisäisen linssin etupinnalle. Tässä tapauksessa suurten steroidien annokset (topikaalisesti tai parabulbaari) yhdessä syklop- laattien kanssa ovat tehokkaita, mutta siniokin muodostuminen silmänsisäisellä linssillä on mahdollinen.
3. Monimutkainen tai pitkittynyt toiminta johtaa sarveiskalvon turvotukseen ja uveiittiin, joka havaitaan suoraan leikkauksen jälkeen.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ennaltaehkäisy

Optimaalista ehkäisyä ei ole vielä määritelty. Seuraavat toimenpiteet voivat kuitenkin olla hyödyllisiä.

1. Preoperatiivisen hoidossa olevat infektiot kuten stafylokokki luomitulehdus, sidekalvotulehdus, dacryocystitis ja yksilöiden proteettisten - uudelleenjärjestely contralateral ontelon.
2. Povidoni-jodin injektio toimintaan:
   • kaupallisesti saatavilla oleva 10% betadiiniliuos, jota käytetään ihon hoitoon, laimennetaan fysiologisella suolaliuoksella, kunnes saavutetaan 5% pitoisuus;
   • kaksi tippaa laimennettua liuosta punkturoidaan sidekalvopussiin muutamia minuutteja ennen toimintaa ja varovainen manipulointi edistää liuoksen jakautumista silmän pinnalle. Tätä liuosta voidaan käyttää silmäluomien hoitoon ennen silmäluomien levittämistä.
   • Ennen toimenpiteen aloittamista silmämunua kastellaan fysiologisella suolaliuoksella.
3. Silmäluomen huolellinen asennus. Mikä merkitsee silmäripsien eristämistä ja silmäluomien reunoja.
4. Antibioottien profylaktinen antaminen
   • antibioottin postoperatiivista antamista subtenon-tilassa käytetään laajalti, mutta todisteet menetelmän tehokkuudesta eivät riitä;
   • Anteriorisen kammion intraoperatiivinen kastelu lisäämällä antibiootteja (vankomysiini) infuusioliuokseen voi olla tehokas toimenpide, mutta samalla edistää resistenttien bakteerikantojen muodostumista.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]