Aivokuolema: kliiniset kriteerit

Aivokuolleen kliiniset kriteerit

Aivokuoleman diagnosointi ensi silmäyksellä ei ole kovin vaikea: on tarpeen osoittaa, että aivot ovat pysähtyneet ja elpyminen on mahdotonta. Kuitenkin tällaisen diagnoosin poikkeuksellinen merkitys edellyttää ehdottoman tarkkuutta tämän tilan lopullisessa määrityksessä, joten useimmat diagnoositutkimukset on tarkoitettu aivokuoleman diagnosointiin. Tavanomaisesti on olemassa kahden tyyppisiä diagnostisia kriteerejä - kliinisiä merkkejä ja näiden paraikaalisten menetelmien tulkintaa. Ne liittyvät läheisesti toisiinsa, niitä voidaan käsitellä vain yhdessä. Kliiniset kriteerit ovat yleisesti tunnettuja ja käytännöllisesti katsoen samat kaikkialla maailmassa. Tutkimuksen perustana olivat kirjoittajat, jotka ensin kuvattivat aivojen kuoleman. Tuolloin kutsuttiin merkkejä neurologisten kriteereiden kuolemasta henkilö:

• kestävä kahdenvälinen mydriaasi;
• täydellinen puuttuminen reaktioihin mihinkään ärsykkeeseen (ei-aktiivisuus);
• spontaanin hengityksen puuttuminen irrotettaessa hengityslaitteesta 5 minuutin ajan;
• vasopressorien pakollinen käyttö verenpaineen ylläpitämiseksi;
• aivojen biosähköisen aktiivisuuden puuttuminen useiden tuntien ajan.

Lisätutkimukset, jotka parantaisivat diagnoosin tarkkuutta, liittyivät lähinnä havaintoihin aivokuolemaa simuloivien patologisten tilojen tapauksista, jotka on tarkoitettu syrjäytymiseen. Vuonna 1995 Yhdysvalloissa julkaistiin uusimmat standardit aivokuoleman diagnosoimiseksi. Ne ovat luonteeltaan vain neuvoja, ja lääkäreiden toiminta riippuu valtion lait.

Siten aivokuoleman diagnosoimiseksi tarvitaan tällä hetkellä seuraavia kliinisiä oireita.

• Tämän valtion kehityksen syy on tunnettava.
• Vältettävät myrkytykset, mukaan lukien lääkkeet, ensisijainen hypotermia, hypovolemiikka, metabolinen endokriininen kooma ja huumausaineiden ja lihasrelaksanttien käyttö.
• Potilaan kliinisen tutkimuksen aikana peräsuolen lämpötilan tulee olla stabiili yli 32 ° C, systolinen verenpaine alle 90 mmHg. (alhaisemmalla paineella sitä tulee lisätä vasopressori-lääkkeiden laskimonsisäisellä injektiolla). Toksikologisen tutkimuksen tuloksena syntyneen päihtymyksen vuoksi aivokuoren diagnoosia ei ole otettu huomioon ennen sen oireiden katoamista.
• Seuraavien kliinisten oireiden kompleksin tulisi olla:
  • täydellinen ja jatkuva tietoisuuden puuttuminen (kooma);
  • kaikkien lihasten atoni;
  • reaktio puuttuu voimakkaaseen kivuloituun stimulaatioon trigeminaalipisteiden alueelle ja muihin reflekseihin, jotka sulkeutuvat kohdunkaulan selkäydin yläpuolelle;
  • ei pupillary reaktio suoraan kirkas valo. Tällöin olisi tiedettävä, että mitään oppilaiden laajentavia lääkkeitä ei käytetä. Silmämunat ovat kiinteät;
  • sarveiskalvon refleksien puuttuminen;
  • oculocophalic refleksien puuttuminen. Näitä refleksejä ei tutkita traumaperäisen loukkaantumisen kohdalla kohdunkaulan selkärangan kohdalla tai epäillään siitä;
  • oculobievibular reflexes puuttuminen. Näiden refleksien tutkimiseksi suoritetaan kaksipuolinen kalorikoke. Ennen sen suorittamista on varmistettava, ettei tärykalvoa läpäise;
  • puuttuessa nielun henkitorven refleksit ja määritellään liikkeen endotrakeaaliputken henkitorven ja ylempien hengitysteiden, sekä edistää keuhkoputken katetrin imemään eritteitä;
  • itsenäisen hengityksen puute.

Viimeistä asiaa on tarkasteltava yksityiskohtaisemmin. Se ei ole hyväksyttävää rekisteröidä puuttuessa hengityksen yksinkertainen katkaisemiseen hengityslaitteen, kun kehitetään samaan hypoksia on haitallinen vaikutus kehon, erityisesti aivojen ja sydämen, joten testi apnoeticheskoy oksiginatsii käyttää. Se suoritetaan kliinisen tutkimuksen tulosten jälkeen.

• Seurantaa veren kaasun (P O ₂ ja P CO ₂ ) tulisi olla yksi kanyloidaan valtimon osa.
• Ennen irrottamista puhaltimen tarve 10-15 min suorittaa tuuletuksen tilassa tarjoaa normokapniatiloissa (s CO ₂ = 35-45 mmHg) ja hyperoksia (p O ₂ > 200 mmHg); FiO ₂ - 1,0 (eli 100% happea), riittävästi valittu minimaalinen tuuletus keuhkoihin, optimaalinen positiivinen loppu-uloshengityspaine.
• Tämän jälkeen hengityslaite kytkeytyy pois päältä ja kosteutettu 100% happi syötetään endotrakeaaliseen tai trakeostomia-putkeen nopeudella 6 l / min. Veren kaasukokoonpanon valvontavaiheet ovat seuraavat:
  • ennen testiä mekaanisen ilmanvaihdon olosuhteissa;
  • 10-15 minuuttia mekaanisen ilmanvaihdon alkamisen jälkeen 100% happea;
  • välittömästi sen jälkeen, kun on kytketty irti hengityslaitteen, sitten 10 minuutin välein, kunnes p _ja CO ₂ saavuttaa 60 mmHg
• Jos nämä tai suuremmat arvot p _ja CO ₂, spontaanin hengityksen liikkeitä ei palautettu, apnoeticheskoy hapetus testi osoittaa, että hengitysteiden keskellä aivorungon ei toimi. Minimaalisten hengitysliikkeiden ulkoasua ilmastointia jatketaan välittömästi.

Suhtautuminen apneaa testiin on edelleen epäselvä. Kuten tiedetään, apeväinen hapetustesti suoritetaan sen jälkeen, kun aivotoimintojen menetys on todettu. Potilaan kasvualustalle ei ole olemassa eloonjäämistä tai siirtymistä todettuun täydelliseen aivotoiminnan menetykseen, mutta hengitysliikkeiden esiintyminen apneaalisessa happitutkimuksessa. Siten tilan lopputulos on jo ennalta määrätty eikä potilasta, joka on terminaalisessa tilassa, joutua alttiiksi vakavalle menettelylle. Lisäksi tiedetään, että apeväinen hapetustesti voi aiheuttaa valtimoiden hypotension ja hypoksemia. Tältä osin on mahdollista vahingoittaa elimiä, jotka sopivat elinsiirtoon. Lopuksi uskotaan, että apeväinen hapetustesti voi aiheuttaa potentiaalisesti elinkelpoisten hermosolujen kuoleman. Useiden tekijöiden mukaan testien komplikaatiot kehittyvät yli 60 prosentissa tapauksista (akuutti valtimon hypotensio - 12%, asidoosi - 68%, hypoksemia - 23% jne.). Toisaalta apnea-testi on ainoa kliininen tapa tarkistaa keskiviivaa ja kun kaikki testiä edeltävät elvytystoimenpiteet on otettu asianmukaisesti huomioon, se on täysin turvallinen.

Täten lääketieteellinen yhteisö ei ole tähän mennessä kehittänyt yksiselitteistä mielipidettä aptien hapettumiskokeiden välttämättömyydestä ja turvallisuudesta. Useimmat tutkijat ovat taipuvaisia tekemään apneaalinen hapettumistesti neurologisen tutkimuksen jälkeen havainnointijakson lopussa ja joukko paraklinikkaisia tekniikoita, jotka vahvistavat "aivokuoleman" diagnoosin. Yhdysvalloissa ja monissa Länsi-Euroopan maissa on laissa säädetty, että apneaalisen hapettumiskokeessa komplikaatioiden kehittymisen myötä se voidaan korvata yhdellä diagnoosikokeista, jotka vahvistavat "aivokuoleman" diagnoosin.

Aivokuoleman diagnoosin määrittämiseen liittyvät vaikeudet voivat joskus liittyä selkärangan automatismin läsnäolon ja muodon virheelliseen tulkintaan. Erityisesti dramaattisesti keski- ja nuoren lääketieteellisen henkilökunnan mielestä niitä herättävät tehohoitoyksiköt. On osoitettu, että jänneheijastusten lisäksi myös monimutkaiset automatiikkamekanismit eivät sulje pois "aivokuoleman" diagnoosia. Tämän ilmiön esiintyvyys on 25-39% ja dramaattisimpi on ns. Lazarus-merkki (kehon taivutus 40-60 °, simuloimalla nousu).

Spinaaliset automatismi ja reflekseesi potilailla, joilla on aivokuolema

Osa kehosta	Esiintyy oireita
Kohdunkaulan selkä	Tonic kaula refleksi spastinen contracture kaulan lihaksia, taivutus ja lonkkanivelen vasteena pään pyörimisen, kyynärpää koukistus vastauksena pään pyörimisen, olkapää pudottamalla vastauksena pään pyörimisen, spontaani pää kääntämällä sivuun
Yläraajat	Yksipuolinen laajennus on pronitaatio. Sormien eristetty nykiminen. Olkahihnojen vääntyminen ja nostaminen, tapaus, jossa on käden kytkentä, kuvataan
Runko	Kehon epäsymmetrinen opistotoni. Rungon joustavuus alhaalla, simuloimalla istuma-asentoa. Vatsan refleksejä
Alahaavat	Taita sormet vastauksena napautukseen. Triple flexion ilmiö. Oire Babinsky

Jotkut tekijät uskovat, että triple flexion ilmiötä voidaan pitää monimutkaisena ja erilaistumattomana vastauksena stimulaatioon. Tällainen reaktio voi olla aivosäikeen jatkuva terminaalinen oikosulku, lukuun ottamatta "aivokuoleman" diagnoosia.

Aivokuolemaa jäljittelevät kliiniset olosuhteet

Tällä hetkellä kuvataan olosuhteet, joiden kliininen kuva voi jäljitellä aivokuolemaa. Näihin kuuluvat vaikea hypotermia (sydämen lämpötila alle 28 ° C), akuutti myrkytys, mukaan lukien huumeiden myrkytys sekä akuutit metaboliset enkefalopatiat, jotka liittyvät oireiden heikkenemiseen. Suurin kiinnostus on huumeiden päihtymys. Erotusdiagnoosi heitä vastaan tehdään jatkuvasti kliinisessä diagnoosissa "aivokuolemasta".

Huumeet, joiden käyttö voi vaikeuttaa aivokuoleman diagnosointia

Lääke	Puoliintumisaika, h	Terapeuttisen toiminnan leveys
Amitriptyliini	10-24	75-200 ng / ml
Valproiinihappo	15-20	40 - 100 mmol / ml
Diatsepaamia	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamatsepiini	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamiini	2-4	Ei tietoa
Klonatsepaami	20-30	10-50 ng / ml
Kodeiini	3	200-350 ng / ml
Kokaiini	1	150-300 ng / ml
Loratsepaami	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midatsolaami	2-5	50-150 ng / ml
Morfiini	2-3	70-450 mmol / ml
Alkoholi	10 *	800-1500 mg / l
Tiopentaalinen natrium	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbitaali	100	10-20 mmol / ml
Fentanyyli	18-60	Ei tietoa

* Määritetty uuttoväli millilitroina tunnissa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],