Aivokuolema: diagnoosi

Instrumentaaliset menetelmät aivokuolleen diagnoosin vahvistamiseksi

Aivokuolleen kliinisten kriteereiden diagnosoinnissa on monia ongelmia. Usein heidän tulkintansa ei riitä diagnosoimaan tätä tilaa 100 prosentin tarkkuudella. Tältä osin jo ensimmäisissä kuvauksissa aivokuolemaa vahvistettiin lopettamalla aivojen biosähköinen aktiivisuus EEG: n avulla. Eri menetelmiä diagnoosin vahvistamiseksi "aivokuolleksi" on tunnustettu kaikkialla maailmassa. Useimmat tutkijat ja kliinikot tunnustavat niiden käytön tarpeen. Ainoat vastalauseet koskevat "aivokuoleman" diagnoosia vain parakliinisten tutkimusten tuloksista ottamatta huomioon kliinisen tutkimuksen tietoja. Useimmissa maissa niitä käytetään, kun on vaikea tehdä kliinistä diagnoosia ja kun on tarpeen lyhentää havainnointiaikaa potilailla, joilla on kliininen kuva aivokuolemasta.

On selvää, että menetelmät, jotka vahvistavat aivojen kuolema, on täytettävä tietyt vaatimukset: tehdä vuoteen vierellä, älä kestää kauan, on turvallinen ja tarkastetaan, ja mahdolliselle vastaanottajalle luovutettujen elinten, sekä hoitaessaan hoitohenkilökuntaa olla mahdollisimman herkät, erityiset ja suojatut ulkopuolisilta tekijöiltä. Ehdotetut instrumentaaliset menetelmät, jotka mahdollistavat aivokuolleisuuden diagnosoinnin, voidaan jakaa kolmeen tyyppiin.

• Suorat menetelmät, jotka vahvistavat neuronin biologisen aktiivisuuden lopettamisen: EEG, multimodaalisten evokoitujen potentiaalien tutkimus.
• Epäsuoria menetelmiä, joilla vahvistetaan päättyminen veren virtausta ja kallonsisäinen likvoropulsatsii: aivojen panangiografiya, TCD, EhoES, aivojen isotooppikartoitus natriumperteknetaattiliuosta leimattu ^99m Tc, laskimoon vähennys angiografia, magneettiangiografiassa (MP-angiografia), spiraali CT.
• Epäsuorat menetelmät, joiden avulla voidaan havaita kuolleen aivojen aineenvaihdunnan loukkaaminen: happijännityksen määrittäminen kaulavaltimon sipulissa, infrapunasädeoksimetria. Niihin kuuluu myös telethermografia, koska kehon eri osien lämpötila heijastaa käsiteltävien elinten ja kudosten metaboliaa. Yritetään käyttää tällaisia nykyaikaisia menetelmiä aivoenergian metabolian, kuten PET: n, diffuusiota ja perfuusion painotettuja MRI-ohjelmia, määrittämiseksi.

Elektroenkefalografia

EEG oli ensimmäinen menetelmä, jolla vahvistettiin "aivokuoleman" diagnoosi. Aivojen biosähköisen hiljaisuuden ilmiöä pidettiin yksiselitteisesti merkkinä kaikkien aivojen neuronien kuolemasta. Paljon tutkimusta on tehty menetelmän herkkyyden ja spesifisyyden määrittämiseksi. Vuoden 1990 yleinen tarkastelu osoitti, että menetelmän herkkyys ja spesifisyys ovat 85%. Tällaiset suhteellisen alhaiset indikaattorit johtuvat EEG: n melutasasta, mikä on erityisen ilmeistä tehohoitoyksikössä, jossa potilas kirjaimellisesti sekoittuu mittauslaitteiden johtojen kanssa. EEG: n spesifisyys vähentää aivojen bioelektrisen aktiivisuuden inhibitioa myrkytyksen ja hypotermian vasteena. Tästä huolimatta EEG on edelleen yksi tärkeimmistä uudistustesteistä, mutta sitä käytetään monissa maissa. Kuvatulla tavalla monia eri tapoja korjata biosähköisten toimintaa aivoissa, henkilökunta American Society of elektroenkefalografian (American elektroenkefalografinen Society) kehitti suuntaviivoista sekä tekniset vähimmäisvaatimukset EEG varmistamiseksi tarvitaan aivojen bioelectric hiljaisuus. Nämä parametrit on laillisesti säädetty monissa maissa ja niissä on seuraavat formulaatiot.

• Sähköisen aivotoiminnan puuttuminen määritetään EEG-tutkimusten kansainvälisten määräysten mukaisesti aivokuolleen olosuhteissa.
• Vastaanottamiseksi aivojen sähköisen EEG hiljaisuus, joiden aktiivisuus on amplitudi huipusta huippuun on pienempi kuin 2 mV, kun tallennus päänahan elektrodien välinen etäisyys niiden ei ole pienempi kuin 10 cm, ja vastus 10 ohmia, mutta vähemmän kuin 100 ohmia. Käytä "10-20" -järjestelmään sijoitettuja neulaelektrodeja, vähintään 8, ja kaksi korvaelektrodia.
• On välttämätöntä määrittää kommutaatioiden turvallisuus ja tahattomien tai tahallisten elektrodien esineiden puuttuminen.
• Nauhoitus suoritetaan enkefalograafin kanavilla, joiden aikavakio on vähintään 0,3 sekuntia, jonka herkkyys on enintään 2 μV / mm (taajuuskaistanleveyden yläraja ei ole alle 30 Hz). Käytä laitteita, joissa on vähintään 8 kanavaa. EEG tallennetaan bi- ja unipolaarisilla johtimilla. Aivokuoren sähköinen hiljaisuus näissä olosuhteissa tulisi säilyttää vähintään 30 minuutin jatkuvalla tallennuksella.
• Jos on epäilystä, että sähköjohto hiljaisuus, uudelleen EEG ja arviointi EEG reaktiivisuus valolle, kovalle melulle ja kipua: kokonaisaika stimulaation vilkkuu, ääni ärsykkeitä ja kipuärsykkeisiin - vähintään 10 minuuttia. Salaman lähde, joka syötetään taajuudella 1 - 30 Hz, tulisi olla 20 cm etäisyydellä silmistä. Äänen ärsykkeiden voimakkuus (napsautukset) on 100 dB. Kaiutin sijaitsee lähellä potilaan korvaa. Suurin intensiteettiä stimuloivat standardit valo- ja valostusmodulaattorit. Kivuliaita stimulaatioita varten käytetään voimakkaita neulanpistoja.
• EEG, jota on tallennettu puhelimella, ei voida käyttää aivojen sähköisen hiljaisuuden määrittämiseen.

Siten EEG: n laajaa käyttöä helpottaa molempien tallennusvälineiden korkea esiintyvyys sekä tekniikan tuntevat asiantuntijat. On myös huomattava EEG: n suhteellinen standardointi. Mutta tällaiset puutteet kuin huumeiden päihtymiseen kohdistuva heikko herkkyys ja huonon häiriönsieto, kannustavat käyttämään käteviä ja herkkiä tekniikoita.

Monimuotokykyisten evokoitujen potentiaalien tutkimus

Eri osien käyrän rekisteröinti akustinen varsi herätepotentiaalit syntyy vastaava yksiköiden kuuloradaston. Aalto I syntyy reuna auditiivinen analysaattori aalto II - VIII proksimaalisessa aivohermon, siirtymäalueella . N acusticus sisäisen korvakäytävän lukinkalvonalaiseen tilaan, III-V-komponentit syntyvät varsiosilla ja aivokuoren kuuloradaston. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että vahvistus aivokuoleman edellyttää pakollista rekisteröintiä, menetyksen aaltojen III-V mukaan eri tekijöiden, III komponentit ovat myös poissa aikana ensimmäistä rekisteröintiä 26-50%: lla potilaista, joiden terveydentila täyttää aivokuoleman. Kuitenkin, loput komponentit määritetään huolimatta lopettamista kallonsisäisen verenvirtauksen useita tunteja. Ehdotettu useita selityksiä tälle ilmiölle, varmin joka on esitetty tällainen oletus, että koska paine labyrintissä hieman alhaisempi kallonsisäinen säilyy jäljellä perfuusion jälkeen aivot kuoleman labyrintti valtimoon. Tämän vahvistaa se seikka, että laskimon ulosvirtaus simpukan on suojattu kasvanut kallonsisäinen paine ympäröivään luuhun rakenteita. Siten, että diagnoosi aivojen kuolema on välttämätöntä rekisteröidä ilman III-V-käyrä aaltoja. Samalla minun täytyy rekisteröityä tai 1. Aalto todisteena eheyttä reuna kuulo analysaattori, varsinkin jos potilas aivovammojen.

SSEP: n rekisteröinti mahdollistaa sekä rungon että aivojen pallonpuoliskon toiminnallisen tilan arvioinnin. Tällä hetkellä SSEP kirjataan vastauksena medianhermoston stimulaatioon. Aikaisemmat vastaukset voidaan rekisteröidä kaikilla nousevan afferentation alueilla. Aivon kuoleman aikana käyrän aivokuoriosia ei tallenneta, kun taas aallon N13a ja P13 / 14 selkärangan C _II spinous- prosessin yläpuolella olevat merkit näkyvät useimmissa tapauksissa. Kun tappion kaula leviää viimeksi nauhoitettuun aaltoon, se on N13a selkärangan C _VII yläpuolella . SSVP-tietueiden epäselvät tulkinnat voivat aiheuttaa laaja-alaisia mekaanisia kaksipuolisia vaurioita puolipallille tai aivorungolle. Tällöin aivokuoren vaste on identtinen aivokuoleman mallin kanssa. Erityisen mielenkiintoinen on japanilaisten kirjoittajien työ, joka valitsi aalto N18, joka tallennettiin nenägastrisen elektrodin avulla. Tietojensa mukaan tämän SSVP: n tämän komponentin katoaminen todistaa keskiviivan pitkulaiseen kuolemaan. Jatkossa asiaankuuluvien suurten prospektiivisten tutkimusten suorittamisen jälkeen tämä SSEP-rekisterin versio voi korvata aptien hapettumiskokeen.

Visuaalinen reitti ei kulje aivoverenkierron läpi, joten VZP: t heijastavat vain suurten pallonpuoliskojen patologiaa. Aivojen kuolemassa VEP todistaa kortikaalisen vasteen puuttumisen varhaisen negatiivisen komponentin N50 mahdollisen säilymisen kanssa, joka vastaa säilynyttä elektroretinogrammia. Näin ollen VIZ-menetelmällä ei ole itsenäistä diagnostista arvoa ja sovelluskentän mukaan suurin piirtein vastaa tavallista EEG: tä, ainoa ero on, että se on työlämpi ja monimutkaisempi tulkinnassa.

Näin ollen jokaisella evokoitujen potentiaalien tyypillä on erilainen informatiivisuus aivokuoleman diagnosoinnissa. Herkin ja tarkka akustiikkakartoitusmenetelmä. Seuraava paikka on SSVP ja VIZ-luokitus on suljettu. Useat tekijät ehdottavat, että käytetään kompleksia, joka koostuu akustisesta varren, somatosensoristen ja ZVP: n parantaakseen informaatiota, käyttää termiä "multimodaaliset evokoituneet potentiaalit" tämän kompleksin määrittelemiseksi. Huolimatta siitä, että toistaiseksi ei ole tehty laajamittaisia monikeskustutkimuksia, jotka määrittelivät multimodaalisten vakiintuneiden potentiaalien informatiivisuuden, tällaiset tutkimukset sisällytetään vahvistaviksi testeiksi monien Euroopan maiden lainsäädännössä.

Lisäksi on syytä panna merkille yrityksiä käyttää vahvistaakseen vilkkuvan refleksin tilan aivotutkimuksen kuoleman sähköstimulaation avulla. Vilkkuva refleksi on identtinen sarveiskalvon refleksin kanssa, jota perinteisesti käytetään aivorungon vaurion tason ja syvyyden diagnoosiin. Sen kaari on suljettu IV-kammion pohjan kautta vastaavasti rungon neuronien kuoleman myötä, vilkkuva refleksi katoaa muiden varsiheijastusten ohella. Laite, joka tuottaa sähköisen impulssin vilkkuvan refleksin saamiseksi, sisältyy laitteen standardikokoonpanoon multimodaalisten evokoitujen potentiaalien tallentamiseksi, joten vilkkuva refleksi eristetty rekisteröinti ei ole laajalti levinnyt.

Lisäksi galvaaninen vestibulaarinen stimulaatio on erityisen kiinnostava. Se koostuu mastoidiprosessin alueen kahdenvälisestä stimulaatiosta, jonka suoravirta on 1 - 3 mA ja kesto jopa 30 s. Suora virta ärsyttää vestibulaarisen analysaattorin ääreisosaa, aiheuttaen nystagmia, joka on samankaltainen kehityshuollossaan kaloriin. Siten galvaanisen vestibulaarisen stimulaation menetelmä voi olla vaihtoehto kalorikokeilulle, jossa on ulkoinen kuulokoe.

Epäsuorat menetelmät aivokuoleman diagnosoimiseksi

Aivokuoleman hereogeneesin päävaihe on aivojen verivirtauksen lopettaminen. Siten instrumentaalisen tutkimuksen tiedot, jotka vahvistavat sen poissaolon yli 30 minuuttia, voivat olla aivan tarkkoja todisteita aivokuolemasta.

Yksi ensimmäisistä ehdotettujen menetelmien havaitsemista kallonsisäisen veren virtaus pysähtyy, oli aivojen angiografia. Suositusten mukaisesti, kontrasti on merkittävä kussakin kokeessa suonen kaksinkertainen paineessa. Oire lopettaminen liikkeeseen - puute kontrastin kuitin kallon sisään, tai "stop-ilmiö" havaittu sisemmän kaulavaltimon haarau- man yläpuolella yhteisen kaulavaltimon, ainakin - suulla ohimoluussa pyramidin tai sifonin ja segmenteissä V ₂ tai V ₃ selkärankaisen valtimoissa. Tämä ilmiö on noudatettava kaikissa 4 alusta ruokinta aivojen: sisemmän kaulavaltimon ja nikamavaltimoiden. Erityisiin standardoituihin monikeskustutkimus tutkimuksissa, mikä varmasti on määritetty herkkyyttä ja aivojen panangiografii ole tehnyt tähän saakka. Tästä huolimatta aivojen panangiografiya mukana yhtenä varmistustestejä useimmissa kliinisten suositusten pääasiassa vaihtoehtona pitkään havainto. Mielestämme aggressiivinen ja verinen menetelmän aivojen panangiografii ole välinpitämätön edes on "suunniteltua" potilaan tilanteessa vaikean sairastavien potilaiden kooma III ole hyväksyttävää seuraavista syistä.

• Neuroradiologin suostumus aivojen panangiografian toteuttamiseen on vaikeaa niin vakavalle potilaalle.
• On erittäin vaikeaa siirtää potilasta kriittisessä tilassa angiografiseen huoneeseen. Tätä varten vaaditaan vähintään 3 työntekijän osallistumista: hengityssuojain, joka tarjoaa manuaalista ilmanvaihtoa; apulaislääkärin, joka valvoo tiputetta lääkkeillä; joka siirtää potilaan sängyn.
• Yksi keskeisimmistä hetkistä on potilaan siirtäminen angiografiseen pöytään: kolmessa 9 havainnoista tapahtui sydänpysähdys, joka aiheutti defibrilloinnin tarpeen.
• Säteilylle aiheuttamat vaarat eivät ole pelkästään potilaat vaan myös tehohoitoalan ammattilaiset, jotka joutuvat jatkuvasti suorittamaan keinotekoisen ilmanvaihdon käsin.
• Tarve kontrasti injektiota varten liian korkean paineen vuoksi selvä turvotus-tamponaadina aivojen potilailla, joilla on aivojen kooma III-IV asteen kasvaa spasmogeenejä siten voidaan kehittää niin kutsuttuja vääriä kaulavaltimon psevdookklyuziya.
• Merkittävä haittapuoli aivojen panangiografii verrattuna ultraäänellä teletermografiey ja EEG on, että se on poikkileikkauskuva tutkimuksessa, jossa Angiology saa tietoa verenkiertoa kallon sisällä muutaman sekunnin. Samanaikaisesti tiedetään, kuinka erilainen ja muuttuu kuolevan potilaan aivojen verivirta. Siksi ultraäänitutkimus, eikä lyhytaikainen kuva kontrastin kulkeutumisesta tai pysäyttämisestä, on kaikkein informatiivinen menetelmä aivokuoleman diagnosoimiseksi.
• Taloudelliset kustannukset ovat huomattavasti korkeammat aivojen panangiografiassa.
• Vaurioituneen potilaan harjoittaminen aggressiivinen aivojen panagiografia ristiriidassa paranemisen perusperiaatteen kanssa "Noli nosere!"
• Kuvaavat vääriä negatiivisia tuloksia trepanisoituneille potilaille.

Siten aivojen panangiografiaa korkeasta tarkkuudesta huolimatta ei voida pitää ihanteellisena menetelmänä aivojen kuoleman vahvistamiseksi.

Menetelmät isotooppilääketieteen, erityisesti isotooppikartoitus ^99m Tc tai yksifo- CT samalla isotooppia käytetään monissa maissa testinä vahvisti diagnoosin "aivot kuolema". Epäonnistuminen isotoopin kanssa verenkiertoa kallon sisään, tunnettu ilmiö "tyhjä kallon", on lähes täysin korreloi "stop-ilmiö" havaittu aivojen panangiografii. Meidän pitäisi myös mainita tärkeä oire aivokuoleman - oire "kuuma nenä» (kuuma nenä merkki), jotka johtuvat vastuuvapauden verta järjestelmän sisäisen kaulavaltimon ulkoiseen haara, ruokinta edessä kallo. Tämä patognomoninen aivokuolleen ominaisuus, kuvattu ensimmäisen kerran vuonna 1970, vahvistettiin toistuvasti useissa raporteissa. Sintigrafiaa varten käytetään tavallisesti liikkuvan gamma-kameran, joka sallii tämän tutkimuksen suorittamisen potilaan yöpöydällä.

Siten skintigrafiikka ^99m Tc: llä ja sen modifikaatiot ovat erittäin tarkkoja, nopeita ja toteuttamiskelpoisia ja suhteellisen turvallisia nopeita diagnostisia menetelmiä. Heillä on kuitenkin yksi merkittävä haitta - kyvyttömyys todella arvioida verenkierrosverkostoa vertebrobasilar-järjestelmässä, mikä on erittäin tärkeää vain supratentuaalisten vahinkojen läsnä ollessa. Euroopassa ja Yhdysvalloissa skintigrafialla sisältyy kliinisiä ohjeita sekä tällaisia menetelmiä, vahvisti pidätyksen kallonsisäinen verenkiertoa, kuten aivojen panangiografiya ja TCD (ks. Luku. 11 "ultraääni Doppler ja kaksipuolinen skannaus").

[1], [2], [3], [4], [5],