Ruoansulatuskanavan kasvainten endoskooppinen leikkaus

Endoskooppinen polypectomi. Ensimmäinen endoskooppinen polypectomy suoritettiin vuonna 1969 Suneko ja Ashida - mekaaninen leikkaus silmukalla. Myöhemmin elektrolyysi aloitettiin. Aluksi polyspectomia suoritettiin vain yksittäisillä polyyppeillä jalassa.

Polyspectomi on diagnostinen ja terapeuttinen. Diagnostinen polyspectomiassa on diagnoosin tekeminen polypin poistamisen jälkeen histologisen tutkimuksen menetelmällä.

Diagnostisen polyspectomian indikaatiot.

1. Kaikkien yksittäisten polyyppien, jos se on teknisesti mahdollista.
2. Polyposi - poistamalla 2-3 polyyppia suurimmalla koolla ja muutetulla pinnalla.

Terapeuttisen polypectomian indikaatiot.

Se on esitetty kaikille yksittäisille tai useille polyyleille, jos kasvaimen koko on enemmän kuin 5 mm (alle 5 mm: n muodostava polyp) ja jos voidaan suorittaa polypectomia ilman riskiä aiheuttaa vakavia komplikaatioita

Vastakohdat polypectomialle.

Endoskopian yleisten vasta-aiheiden lisäksi kontra-indikaatio polypectomialle on veren hyytymisjärjestelmän rikkominen.

Polyspectomian menetelmät.

1. Poisto (leikkaus). Sitä käytetään harvoin, koska on verenvuodon riski. Sitä käytetään pienien muodostumien poistamiseen, kun heidän on tiedettävä histologinen rakenne.
2. Electroexcision on polyypinpoiston päätapa. Polpin pohjassa on silmukka ja kiristä se kunnes polypin väri muuttuu - silmukan kiinnitetyt astiat ovat trombosoituja. 2-3 minuutin kuluttua, silmukan kiristäminen sisältää koagulaattorin. Radikaalin näkökulmasta on välttämätöntä, että neoplasman pohja viereisen limakalvon kanssa otetaan silmukkaan. Tämän silmukan järjestelyn seurauksena koagulaation nekroosin vyöhykkeen laajentaminen kohti limakalvoa polyp-pohja ja vierekkäinen limakalvo ja jopa submukosaalinen kerros tuhoutuvat kokonaan. Tämä tekniikka ei kuitenkaan ole turvallinen, koska todellinen uhka lävistää orgasoitua seinää. Polpin jalan yli tulisi aloittaa lyhyillä impulsseilla (2-3 sekuntia) pienellä diatermisella virralla koaguloivan vaikutuksen aikaansaamiseksi. Mitä pitempi polyp koagulaatio ja leveämpi jalka, sitä syvemmälle ja suuremmalle limakalvon puutteen alueelle. Poista polyp on hidas. Polypia syöttävien alusten koagulaation muuttuessa sen väri muuttuu harmaaksi, syanoottiseksi ja lopulta mustaksi. Jos silmukka kiristyy nopeasti, polyp hylätään ennen kuin alukset kokaavat kokonaan ja verenvuoto tapahtuu.
3. Sähkökosketus. Se näkyy ensinnäkin pienien kasvainten läsnä ollessa, joiden leveys on enintään 5 mm ja korkeus 2-3 mm, joita useimmiten ei voida poistaa silmukalla. Toiseksi elektrokoagulaatiomenetelmää voidaan käyttää epätäydellisen silmukan elektroekspression tapauksessa. Kolmanneksi tätä menetelmää voidaan laajalti käyttää eliminoimaan verenvuotoa, joka tapahtuu kasvaimien elektroekspression aikana. Tekniikka käsittää sähkömagosondin saattamisen neoplasmin kärkeen, minkä jälkeen virta kytketään päälle. On nekroosin alue, joka levittäytyy asteittain koko kasvaimeen sekä ympäröivään limakalvoon 1-2 mm: n etäisyydellä pohjasta. Ennen sähkökoagulaation suorittamista biopsia olisi tehtävä, jotta tunnistettaisiin neoplasman morfologinen rakenne.
4. Photocoagulation.
5. Huumeiden aiheuttama polyspectomi. Polpin injektoidussa 96 asteen alkoholissa, 1-2% etikkahapossa jne.

Polyspectomin tekniikka määräytyy polyypin tyypin mukaan. Yamada (Yamada) ehdotti polyysien luokittelua, jonka avulla voit valita sopivimman tekniikan tietyn lajin polyp: n poistamiseksi. Tämän luokituksen mukaan polyyppejä on neljä päätyyppiä:

• Polypin tyyppi I - on plakin muodostus, joka sijaitsee mahalaukun limakalvolla.
• Polyp type II - on puolipallon muoto. Sen sakeus on pehmeää. Jalka puuttuu, mutta kun sitä painetaan biopsiapihdeillä, muodostus siirtyy kohtalaisesti.
• Polyp tyyppi III - pyöreä tai soikea, joka sijaitsee laaja pohja (laaja jalka). Tällaiset polyypit saavuttavat joskus suuria kokoja.
• Polyp tyyppi IV - on pitkä jalka (joskus useita senttimetrejä), siirtyy helposti eri suuntiin.

Polyps III ja IV tyypit mieluummin polyspektomia käyttäen silmukkaa. Tällaiset polyypit koaguloivat riippumatta jalan paksuudesta ja polypin koosta. Niissä tapauksissa, joissa jalkan halkaisija ei ylitä 4-5 mm, polyypin leikkaaminen silmukalla voidaan suorittaa ilman elektroakulaatiota.

I- ja II-tyyppisiä polyyppejä ei ole helppo poistaa, koska silmukan ripustaminen on vaikeaa ja kiristäminen alustalle. Operaation tämän vaiheen toteuttamiseksi sinun on turvauduttava erilaisiin tekniikoihin: vaihda silmukan koko, laitteen ulostulon kulma ja heitto. Kun käytät kaksikanavaisia endoskooppeja, on paljon helpompi löytää silmukka polpissa. Biopsiapihdit viedään avoimeen silmukkaan, tarttuvat polpin kärkeen ja nostavat sitä. Sitten kiertäkää pihdit läpi, kuten oppaan kohdalla, laskeutui kohti polkua ja kiristettynä. Kun epäonnistuneiden tarttumaan pienen silmukan jalka polyyppi se voidaan keinotekoisesti luotu injektio juuressa polyyppi 5-20 ml silmukan läpi kaksi 0,25% novokaiini liuos.

On tärkeää huomata, että kun kiristetään silmukka ja koagulaatio leikkausalueelle, taustalla olevat ja ympäröivä kudokset vedetään ylös, mikä luo korkeuden (väärä jalka), jonka keskellä on vika. Tämä nousu voidaan virheellisesti katsoa johtuvan kasvaimen epätäydellisestä poistamisesta ja toimii tekosyynä uudelleenkäytölle, joka voi olla monimutkainen elimen rei'ityksellä.

Suuria polyyppejä (yli 1,5 cm) voidaan poistaa osissa: useilla kahvoilla, joissa on silmukkaelektrodi, pääosa polypistä leikataan ja sen pohja. Tällä menetelmällä on mahdollista saada kuori, jonka pinta-ala ei ylitä polpin pohjan pinta-alaa. Polyypin poistaminen osilta varmistaa sen, että koko seinämän paksuus, erityisesti paksu, otetaan talteen. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää villikasveihin ja polyyppeihin, joilla on lyhyt (alle 1 cm) ja paksu (yli 1 cm) jalka, jossa suuret alukset kulkevat. Sähköosketuksen osissa voit saavuttaa hyvän hemostaasin.

Suurikokoisten polyyppien kanssa käytetään myös kaksivaiheista polypeptomiaa. Polpin pohjassa kiristetään silmukka ja käynnistetään virta, rajaus kehittyy ja jalka muodostuu, 3-4 vuorokauden kuluttua polyp on katkaistu.

Kaksivaiheista polyspectomiaa käytetään myös useisiin polyyppeihin. Menestyksekkäästi ja potilaiden hyvän tilan avulla voidaan pyrkiä kaikkien polyyppien leikkaamiseen ja poistamiseen (enintään 7-10). Mutta jos potilaat eivät siedä endoskoopin käyttöönottoa, 3-5 polyypit voidaan poistaa ja 2-3 päivän jälkeen toistaa toimenpide.

Polyp: n uuttaminen. Yksittäisen polypin uuttaminen on pakollista. Polyposiitissa on luotettava ulottaa jokainen leikkaus polyp, mutta epäsuotuisat ja välinpitämättömät potilaat ovat endoskoopin toistuva lisäys ja poisto. Voit käyttää polyyppien kokoelmaa korissa, mutta riittää purkamaan polyypin kaikkein morfologisin muutoksin. Poistamalla polyypit voidaan katkaista, voidaan valmistaa eri tavoin: imemällä (imu polyyppi loppuun endoskoopin), niiden ahne biopsiapihtien, diatermia silmukka ja erikoistyökaluja (trident chetyrohzubets kori). Uuttomenetelmä riippuu endoskoopin tyypistä ja sopivista välineistä. Voit estää mahalaukun ja ruokatorven seinämien peristalttiset liikkeet estämällä lääkkeen poiston. Voit käyttää glukagonia.

Polyspectomian jälkeen suoritetaan kontrollitutkimus yhden viikon kuluttua, jos epiteeliä ei ole, toisen viikon jälkeen. Epitelisaatio tapahtuu 1-3 viikkoa. 3 vuoden ajan potilasta havaitaan kerran kuudessa kuukaudessa. Sitten kerran vuodessa elämästä.

Komplikaatioita.

1. Verenvuoto - jopa 5% tapauksista. Syitä verenvuoto häiriöt ovat kasvaimia electrosurgical tekniikoita (mekaaninen rikkoutuminen tai leikkautumista polyyppi, riittämätön hyytyminen, leikkaus pistettä ja yleisyys nopea leikkaus), muodostumista syvä ja laaja limakalvon vikoja. Verenvuodon todennäköisyyden vähentämiseksi polypectomian jälkeen adrenaliiniliuos laimennoksessa 1: 10000 injektoidaan suurien polyyppien jalkaan ennen resektiota.
2. Rei'itys on harvinainen, mutta kauhea komplikaatio, jonka poistamiseksi tarvitaan kirurginen hoito. Syyt perforoinnit voidaan pidentää hyytyminen, soveltaminen suuri virta kapasiteetti ja vahvuus, joka on leveä jalka kasvaimet, heikentynyt toiminta tekniikoita (paine seinään elin, kasvaimet rako). Rei'itys todennäköisyys kasvaa seinän paineen kasvaessa ja pienenee, kun polyp-emäksen alle annetaan 1-2 ml 0,9% natriumkloridin liuosta tai muita liuoksia.
3. Polp-alueen ulkopuolisten limakalvojen palaminen ja nekroosi - 0,3-1,3% tapauksista. Tapahtuu, kun urut seinät koskettavat polypin kärkiä, endoskoopin silmukkaa ja paljain metallia tai polypin pohjassa on nestettä. Tällöin sähkövirta voi levitä paitsi polypin pohjalle myös uran seinämille. Tämän komplikaation estämiseksi on tarpeen suorittaa visuaalinen ohjaus toiminnan aikana ja varmistaa, että elimen lumenissa ei ole sisältöä.
4. Pitkäaikainen, ei-parantavia, limakalvon vikoja. 95-99-prosenttisessa hyytymisongelmassa epiteloituu 4 viikon kuluessa.
5. Taudin relapseja. Taudin uusiutumisen taajuus ja uusien polyyppien esiintyminen mahassa ovat 1,5-9,4%. Jos polyp ei ole kokonaan poistettu, sen tähteet voidaan leikata kontrolliendoskooppisen tutkimuksen aikana välittömästi leikkauksen jälkeen. Poistettujen polyyppien paikan päällä esiintyvät relapseesit liittyvät epätyypillisyyteen suoritetun tekniikan kanssa, ja uusien polyyppien esiintyminen kaukaisessa jaksossa on polypoosin ominaispiirre sairaudeksi.

Subkolloottisten kasvainten endoskooppinen poisto. Subkoholaalisten kasvainten endoskooppinen poisto suoritetaan diagnostisilla ja terapeuttisilla tarkoituksilla. Toiminnan indikaattorit määräytyvät sen teknisen toteutuksen ja turvallisuuden mahdollisuuden sekä louhinnan mahdollisuuksien mukaan.

Ilman vakavien komplikaatioiden riskiä, toimenpide on teknisesti mahdollista eksofyttisellä, vaarallisella - intramuraalisella ja mahdottomalla - kasvainten endofyyttisellä kasvulla.

Vasta-aiheet endoskooppiseen hoitoon ovat:

1. suurikokoisia kasvaimia (8-10 cm), jotka ovat vaarallisia poistamaan komplikaatioiden mahdollisen kehityksen vuoksi ja on vaikea hajottaa osaksi uuttoa;
2. minkä tahansa kokoisen endofyyttisen kasvaimen kasvaimet;
3. pahanlaatuiset kasvaimet, jotka tunkeutuvat ympäröivään kudokseen.

Subjektiivisten kasvainten poistamiseen on olemassa kahden tyyppisiä endoskooppisia toimenpiteitä, jotka poikkeavat olennaisesti kirurgisten tekniikoiden tekniikasta ja monimutkaisuudesta.

Ensimmäinen tyyppi - endoskooppinen elektroekspression diaterminen silmukka tavalliseen endoskooppiseen polypectomiin. Tämä toimenpide suoritetaan pienillä (jopa 2 cm: n) kasvaimilla, joita visuaalisten tietojen perusteella pidetään polyyleinä. Ainoastaan histologinen tutkimus mahdollistaa poistetun kasvaimen ei-epiteelisen luonteen.

Endoskooppisen elektrolyysin avulla silmukka kaapataan paitsi kasvaimen itse myös ympäröivillä kudoksilla. Kun silmukka kiristetään, kasvain puristetaan ulos sängystään ja siirtyy silmukkaan.

Toinen toimintatyyppi on kasvaimen endoskooppinen poisto (poisto) ympäröivistä kudoksista alustavalla leikkauksella, joka kattaa sen limakalvon. Se toteutetaan useassa vaiheessa:

• kasvaimen hydraulinen eristäminen ympäröivistä kudoksista;
• kasvaimen peittävän limakalvon leviäminen;
• leviävä kasvain ympäröivistä kudoksista;
• Kasvaimen uuttaminen.

1. Kasvaimen yläosaan injektoidaan enintään 5-10 ml 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta, jossa on 1 ml 0,1-prosenttista epinefriiniliuosta injektoituna submukosaaliseen kerrokseen neulalla. Täten tuotetaan kasvaimen hydraulinen valmiste, joka helpottaa sen poistoa ja estää verenvuotoa sängyltä.
2. Kasvaimen kärki leikataan diatermisen elektronin veitsellä. Viillon pituuden tulisi vastata kasvaimen halkaisijaa. Hajotuksen jälkeen kasvain prolapsiutuu viillon sisään liittyvän ilman mukana tulevien urbaanien seinämien yhteydessä.
3. Lisätoimet riippuvat tuumorin syvyydestä, sen kasvun muodosta, suhdetta ympäröivistä kudoksista. Tärkein tila, joka määrittää toiminnan onnistumisen, on kasvaimen liikkuvuus. Liikkuvuuden määrittämiseksi on tarpeen ottaa kasvain pihdeillä ja voimakkaasti sekoittua. Jos koheesiota ei ole, ja kasvaimen sijainti on pinnallinen, limakalvon viillon jälkeen se työntyy merkittävästi vatsan lumeneen ja se on erotettava vain pohjasta.

Kun käytät yksikanavaista fibroendoskooppia, on helpompaa tehdä tämä diaterminen silmukka, joka sijoitetaan kasvain pohjaan ja kiristyy vähitellen. Jos kasvain on helppo poistaa, toiminta voidaan suorittaa ilman diatermista virtaa. Jos tuntuu olevan este kiristämisen aikana, tuumorin ajoittaiset elektrolyyttit suoritetaan jaksottaisella lyhytsanomalla (enintään 1 s), nykyisillä pulsseilla. Samanaikaisesti se on vedettävä ylöspäin endoskoopin päähän.

Kun käytetään kaksikanavaista fibroendoskooppia pihdeillä, pihdit tarttuvat kasvaimen yläosaan ja vedetään ylöspäin. Kasvaimen ja sen kerroksen väliset irrotusviivat leikataan diatermisella veitsellä tai saksilla, jotka kuljetetaan toisella kanavalla. Fuusion läsnä ollessa syvään sijoitettu kasvain voidaan poistaa vain kaksikanavaisella endoskoopilla ja on parempi luopua leikkauksesta sen puuttuessa.

Jos kasvainta ei vapauteta viipaleestä vetäytymisen aikana ja tartunta ei altistu, elektrolyysiä jatketaan silmukalla. Silmukka vähitellen kiristetään vuorotellen "koaguloivan" ja "leikkaus" virtaukset, ja pihdit haltijoiden esiin ja vedetään kohti kasvain voi visuaalisesti seurata leikkauksen syvyys. Huomaa, että liitokset ovat vaikeita elektrorezaniyu, ja toisin kuin perinteiset polypectomy tarvitse käyttää suuri virta, mutta lyhyin väliajoin ja laajalti käytössä mekaaninen louhinta kasvaimia.

4. Kasvaimia uutetaan yhdellä tunnetuista menetelmistä (erikoispihdit, kori). Tässä tapauksessa kasvaimen koko on tärkeä. Halkaisijaltaan yli 3 cm: n kasvaimet voidaan poistaa vaarallisesti, koska ruokatorven vaurioituminen on mahdollista, joten ne on erotettava toisistaan ja osittain. Postoperatiivisen ajanjakson hallinta on sama kuin endoskooppisessa polypectomiassa.

Komplikaatioita.

Komplikaatioiden (perforaatioiden ja verenvuotojen) riski submukosaalisten kasvainten endoskooppisessa poistamisessa on huomattavasti korkeampi kuin normaalissa polyspectomiassa. Tässä suhteessa olisi toteutettava toimenpiteitä, joilla estetään heitä: oikea potilaan valinta leikkaukseen, kasvaimen syvyyden määrittäminen, erikoistyökalujen saatavuus ja toiminnan tarkka noudattaminen.

[1], [2], [3]