Alaraajojen syvä laskimotromboosi: Hoito

Tromboosin hoitoon alaraajojen syvissä laskimoissa on suunnattu ensisijaisesti pulmonaarisen veritulpan ehkäisy, ja toisaalta - että oireiden vähenemisen, kroonisten laskimoiden vajaatoiminta ja postflebiticheskogo oireyhtymä. Alaraajojen ja yläraajojen syvä laskimotromboosin hoito on yleensä sama.

Kaikki potilaat saivat antikoagulantteja, ensimmäinen ruiskeena hepariinin (fraktioimattoman tai alhaisen molekyylipainon), niin varfariini (ensimmäinen 24-48 tuntia). Riittämätön antikoagulaatiohoito ensimmäisten 24 tunnin aikana voi lisätä riskiä keuhkoembolia. Akuutti syvä laskimotukos voidaan hoitaa avohoidossa, jos ei epäilty keuhkoembolian, vaikea oire (tässä tapauksessa esitetty parenteraalisesti analgeetit), muut vivahteita estää turvallisia potilaan hoidon, samoin kuin tiettyjä tekijöitä (esim., Toimintahäiriö, sosiaalis- taloudellinen näkökulma). Yleiset toimenpiteet ovat kivunlievitystä käyttäen analgeettisina aineina (muut kuin aspiriinin ja NSAID johtuen niiden verihiutaleiden toimintaa estävät ominaisuudet) ja korkea asema jalkojen aikana lepoa (nostetun jalka on välttämätöntä sulkea tyyny tai muu pehmeälle alustalle, jotta puristus suonet). Rajoittaminen liikuntaa ei näy, koska ei ole näyttöä siitä, että varhainen toiminta lisää riskiä siirtymän veritulppa ja keuhkoveritulppa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hengityselimet

Pienemolekyylipainoiset hepariinit (esim. Enoksapariinin natrium, dalteparin natrium, revipariini, tinsapariini) ovat valinnan alkulataus, koska niitä voidaan määrätä avohoidossa. LMWH ovat yhtä tehokkaita kuin fraktioimaton hepariini (UFH), jotta voidaan vähentää syvän laskimotromboosin, verisuonen leviämisen ja kuoleman uusiutumisen riskiä keuhkoembolian takia. Kuten UFH: lla, LMWH: t parantavat antitrombiinin III toimintaa (joka inhiboi hyytymistekijän proteaasia), mikä johtaa hyytymistekijän Xa ja (vähemmässä määrin) Ha: n inaktivointiin. LMWH: lla on myös joitain antitrombiini III -välitteisiä tulehdusta ehkäiseviä ominaisuuksia, jotka edistävät trombi-organisoitumista ja oireiden ja tulehduksen riskiä.

LMWH ihonalaisesti standardi annos, riippuen kehon painosta (esim. Natrium, enoksapariinilla 1,5 mg / kg s.c. 1 kerran päivässä, tai 1 mg / kg ihon alle 2 tunnin välein enintään 200 mg per päivä tai 200 IU daltepariininatrium / kg ihonalaisesti kerran päivässä). Lihavuuspotilaat saattavat tarvita suurempia annoksia ja kakeksia pienemmillä annoksilla. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla UFH on tehokkaampi. Ohjaus hyytymisjärjestelmän ei tarvita, koska LMWH eivät merkittävästi pidentää aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (aPTT), ennakoitavaa, ja ei ole merkittävää korrelaatiota LMWH yliannostuksen ja verenvuotoa. Hoitoa jatketaan, kunnes varfariinin täydellinen antikoagulantti-vaikutus saavutetaan. Kuitenkin aikaisemmat kokemukset viittaavat siihen, että LMWH on tehokas pitkäaikaiseen hoitoon syvän laskimotukoksen potilailla, joilla on suuri riski, joten joissakin tapauksissa LMWH voi olla varteenotettava vaihtoehto varfariinin, vaikka varfariinia, on todennäköisesti huumeiden valita, koska sen edullinen hinta ja käytön helppous .

UFH LMWH voidaan osoittaa sen sijaan, että sairaalassa potilaiden ja potilaiden, joilla on munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinin puhdistuma 10-50 ml / min), koska UFH ei erity munuaisten kautta. UFH, annettuna boluksena tai infuusiona (ks. Taulukko. 50-3, s. 419), saavuttaa riittävän hyytymien, määritellään aPTT: n pitenemisen 1,5-2,5 kertaa verrattuna vertailuarvoihin (tai vähimmäismäärät hepariinin serologisin 0 , 2-0,4 U / ml, määritettynä protamiinitrausmitatutrauksella). UFH 3,5-5 tuhatta ED: ää subkutaanisesti 8-12 tunnin välein voi korvata UFH: n parenteraalisen antamisen ja siten laajentaa potilaan motorista aktiivisuutta. Annos voidaan valita APTTV: n perusteella, joka on määritetty ennen lääkkeen antamista. Hoitoa jatketaan, kunnes varfariiniannos annetaan riittäväksi hypokoagulaatioksi.

Hepariinihoidon komplikaatioita ovat verenvuoto, trombosytopenia (joskus LMWH: lla), nokkosihottuma, harvemmin tromboosi ja anafylaksia. UFH: n pitkäaikainen käyttö aiheuttaa hypokalemiaa, maksan entsyymiaktiivisuuden ja osteoporoosin lisääntymistä. Joskus subkutaanisesti annettu UFH aiheuttaa ihonekroosia. Sairaalapotilaita, ja mahdollisesti avohoidossa on tarkasteltava siltä havaita mahdolliset verenvuotoa (serial verikokeita ja piilevän verta ulosteessa). Liiallisen hepariinisoinnin vuoksi verenvuoto voidaan lopettaa protamiinisulfaatilla. Annos on 1 mg protamiinisulfaattia LMWH: n milligrammaa kohti, annettuna nopeudella 1 mg protamiinisulfaattia 20 ml isotonisessa natriumkloridiliuoksessa suonensisäisesti hitaasti 10-20 min tai kauemmin. Jos tarvitset toisen annoksen, sen pitäisi olla puolet ensimmäisestä. Tarkkaa annosta ei kuitenkaan ole määritetty, koska protamiinisulfaatti vain osittain neutraloi tekijä Xa: n inaktivoinnin pienimolekyylipainoisilla hepariineilla. Suorittaessaan kaikki tarvittavan valvonnan potilaan suoneen mahdollisen kehittämisen hypotensio ja reaktioita, kuten anafylaktinen.

Varfariini - valinta pitkäaikaisen antikoagulanttihoidon kaikille potilaille, paitsi raskaana (se osoittaa hepariini), ja potilaat, joilla oli uudet jaksot tai pahenemisen käytettävissä laskimotromboembolioiden hoidon aikana varfariinin (näillä potilailla voi olla ehdolla muotoiluun cava suodatin). Varfariinin 5-10 mg voidaan antaa samanaikaisesti lääkeaineiden hepariinia kuin potilailla, joilla on proteiini C: n puutos, jotka ovat saavuttaneet riittävän hypokoagulaatiota hepariinia (APTT 1,5-2,5 kertaa suurempi kuin vertailuarvo) ennen hoidon aloittamista varfariini. Iäkkäät potilaat ja potilaat, joilla on maksan vajaatoiminta, tarvitsevat yleensä vähemmän varfariiniannoksia. Terapeuttinen tavoite on saavuttaa MHO 2.0-3.0. MHOa seurataan viikoittain varfariinin ensimmäisen 1-2 kuukauden hoidon aikana, sitten kuukausittain. Annosta suurennetaan tai pienennetään 0,5 - 3 mg: lla MHO: n ylläpitämiseksi tällä alueella. Varfariinia käyttäville potilaille on ilmoitettava lääkkeen mahdollisista yhteisvaikutuksista, mukaan lukien vuorovaikutus lääkevalmisteiden kanssa.

Potilaat, joilla on ohimeneviä riskitekijöitä syvä laskimotromboosille (kuten immobilisaatio tai leikkaus), saattavat lopettaa varfariinin käytön 3-6 kuukauden kuluttua. Potilaat, joilla on pysyviä riskitekijöitä (esim hyperkoaguloituvuutta), spontaani syvä laskimotukos ilman tunnettuja riskitekijöitä toistuvaan syvä laskimotukos ja potilailla, joilla on keuhkoveritulppa historian otettava varfariinin vähintään 6 kuukauden ajan ja todennäköisesti elämää, jos ei ole komplikaatioita terapiaa. Potilailla, joilla on alhainen riski varfariinin pieninä annoksina (tukea MHO 1,5-2,0) voi olla turvallinen ja tehokas, vähintään 2-4 vuotta, mutta tämä hoito edellyttää lisätodiste turvallisuus ennen voidaan suositella.

Verenvuoto on yleisin komplikaatio. Vakavien verenvuotoriskien riskitekijät (jotka on määritelty hengenvaaralliseksi verenvuotoksi tai -häviöksi> 2 yksikköä veren tilavuudelle <7 päivää) ovat seuraavat:

• ikä 65 vuotta ja yli;
• aikaisemman ruoansulatuskanavan verenvuoto tai aivohalvaus;
• viimeaikainen akuutti sydäninfarkti;
• samanaikainen anemia (Ht <30%), munuaisten vajaatoiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dl)] tai diabetes mellitus.

Antikoagulanttivaikutus voidaan täysin tasoittaa natriummenadion bisulfiitilla (K-vitamiini). Sen annos on 1-4 mg päivässä, jos MHO 5-9; 5 mg päivässä, jos MHO> 9; 10 mg laskimoon (annetaan hitaasti anafylaksin välttämiseksi), jos verenvuoto tapahtuu. Vaikeassa verenvuodossa veren hyytymistekijät, vastapakattu plasmaa tai protrombiinikompleksin konsentraatti siirretään. Liiallinen hypokoagulaatio (MH> 3-4) ilman verenvuotoa voidaan eliminoida ohittamalla useita antikoagulanttilaitteita taudinaiheisempaan MHO-kontrollin taustalla ja määrittämällä sitten varfariinia pienemmällä annoksella. Joskus varfariini aiheuttaa ihonekroosia potilailla, joilla on proteiinin C tai S puute.

Muut antikoagulantit, kuten suora trombiini-inhibiittorien (esim, hirudiinia annetaan ihon alle, lepirudiini, bivalirudiini, dezirudin, argatrobaani, ksimelagatraani) ja selektiivisiä tekijä Xa: n estäjät (esim fondaparinoks), ovat prosessi tutkimalla niiden käytölle akuutin DVT . Ximelagatraani on oraalinen aihiolääke, joka metaboloituu meletraaniin (suora trombiini-inhibiittori, jota on vaikea käyttää); ximelagatran ei vaadi potilaan seurantaa ja näyttää olevan verrattavissa tehokkuuteen LMWH: n ja varfariinin kanssa.

Alhaisen vena cavan suodatin (cava-suodatin)

Suodattaa Alaonttolaskimo (FNPV) voidaan estää keuhkoembolia potilailla, joilla on syvä laskimotukos alaraajojen ja vasta vastaanottamiseen antikoagulantteja tai uusiutuva syvä laskimotukos (tai embolia), syntynyt huolimatta riittävän hyytymien hoitoa. FNPV sijoitettu alaonttolaskimoon alle munuaislaskimo katetroimalla sisäisen kaulalaskimon tai reisilaskimoon. FNPV vähentää akuuttien ja subakuuttien tromboottisia komplikaatioita, mutta on pitkän aikavälin komplikaatioita (esim, laskimoiden sivusukulaisia kehittää, aikaansaa reitin ohittaen FNPV veritulppa). Lisäksi FNPV voidaan siirtää. Siten potilaat, joilla on uusiutuva syvä laskimotukos tai unmodifiable tekijät syvä laskimotukos riski saattaa antikoagulanttihoitoa tarvitseville. FNPV antaa jonkin verran suojelua, kunnes vasta-aiheet antikoagulanttikäsittelyyn pienenevät tai häviävät. Huolimatta FNPV: n laaja-alaisesta käytöstä, tehokkuutta LE: n estossa ei ole tutkittu eikä todistettu.

[8], [9],

Trombolyyttiset valmisteet

Strepto-kinaasi, urokinaasi ja alteplasi hajoavat trombiin ja todennäköisesti ehkäisevät tehokkaammin jälki-flebitis-oireyhtymää kuin yhdellä natriumhepariinilla, mutta verenvuodon riski on suurempi. Näiden lääkkeiden käyttö on tutkimuksen vaiheessa. Trombolyyttisiä aineita voidaan määrätä suurien proksimaalisten trombiinien läsnäollessa, erityisesti soikeilla ja femoraalisilla laskimoilla, sekä verenkierron valkosoluletkun tai sinisen gangreenin kanssa. Paikallinen hallinto, joka käyttää pysyvää katetria, on edullinen laskimonsisäiseen katetriin.

Alaraajojen syvän laskimotukoksen kirurginen hoito

Kirurginen hoito on harvinaista. Tromboembolisuus, fasciotomi tai molemmat interventiot ovat kuitenkin pakollisia trombolyyttisen hoidon kanssa resistentteinä valkoisella tai sinisellä flegmaasilla, jotta estetään ääripään gangreenin kehittyminen.