Paikallinen eturauhassyöpä (eturauhassyöpä): leikkaus

Aktiivista seurantaa potilaita, joilla on paikallinen eturauhassyöpä tapahtuu säännöllisinä perusteellista tutkimista ja PSA mittaus (esim vuorokaudessa 3 kuukautta) ilman hoitoa niin kauan kuin on ollut sairauden tai oireiden PSA-arvo ei ylitä tiettyä tasoa.

Eturauhasen syöpä (eturauhassyöpä) on yleensä sopiva vain 70-vuotiaille potilaille, joilla on rajallinen (T1a) taudin vaihe ja arvioitu elinajanodote on alle 10 vuotta. Tämä taudin muoto tunnistetaan usein eturauhasen adenoman TUR: n jälkeen. Tässä tapauksessa eturauhasen syöpä etenee vain 10-25% potilaista 10 vuotta, se harvoin tarpeeksi päätyy yhteiseen muotoon 5 vuotta. Potilailla, joilla on hyvin erilaistunut eturauhassyöpä, kasvain kasvaa yleensä ja leviää hitaasti, useimmille vanhemmille miehille ei ole tarvetta hoidossa aktiivisessa valvonnassa.

Jotkut retrospektiiviset tutkimukset, joiden seurantajakso on 5-10 vuotta, kyseenalaistavat T1-vaiheen potilaiden radikaalin hoidon tarpeen.

Kuitenkin monet perustelut viittaavat siihen, että odotetaan hoitoa eturauhasen syövän varhaisessa vaiheessa. Aus et ai. Todettiin, että potilailla, joilla ei-metastaattinen eturauhassyöpä, joka asui yli 10 vuotta - 63% lopulta kuoli taudista. Ei ole epäilystäkään. Että potilaat, joilla on eturauhassyövän T2 kliininen vaihe, jotka saavat konservatiivista hoitoa, ovat suuressa vaarassa kehittää etäpesäkkeitä ja kuolemaa tästä taudista.

Mainitut tiedot vahvistavat useiden asiantuntijoiden mielipiteitä potilaiden aktiivisen seurannan taktiikan soveltuvuudesta potilailla, joiden odotettu elinikä on alle 10 vuotta. Tällä hetkellä ei ole epäilystä siitä, että potilaat, joilla on eturauhassyövän T2 kliininen vaihe. Joilla on havaittu tai jotka saavat konservatiivista hoitoa, on suuri riski saada metastaasien ja kuoleman kehittyminen tästä taudista

Aktiivisen havainnon politiikka on siis ristiriitainen, usein lääkärit hylkäävät sen.

Tällä hetkellä realistisin vaihtoehto aktiivisen valvonnan taktiikoille eturauhasen syöpäkauden paikallisissa muodoissa on radikaali prostatektomi ja sädehoito.

[1], [2], [3]

Radikaalinen prostatektomi

Radikaalinen prostatektomi (RPE) on tärkein menetelmä potilaiden hoidossa, joilla on eturauhassyöpä. Täytäntöönpanoilmoitukset:

• paikalliset syövän muodot (T1-2);
• elinajanodote yli 10 vuotta;
• ilman anestesian vasta-aiheita.

Radikaalin prostatektomian toteuttamiseen käytetään kahdenlaisia operatiivisia lähestymistapoja: selkä ja perineal. Molemmat toimintatavat ovat samankaltaisia radikaalisuuden, myöhemmän eloonjäämisnopeuden, positiivisten kirurgisten marginaalien taajuuden suhteen. Jotkut kirjoittajat ehdottavat hieman useammin positiivisen apikaalisella kirurgisten marginaali kun retropubic yhteys, toisin kuin osa edessä PSM at haara pääsy, mutta on epäselvää, mitä on kliinistä merkitystä tämän tosiasian.

Jokaisen kuvatun lähestymistavan etuja ja haittoja on käsitelty toistuvasti. Yksi esteettömyyden tärkeimmistä eduista on se, ettei kosketusta vatsan onteloon, mikä vähentää postoperatiivisen suolen tukkeutumisen riskiä, vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja sairaalahoidon aikaa; tärkeimmät haitat ovat mahdollisuus vahingoittua peräsuoleen, neurovaskulaaristen nippujen visualisoinnin vaikeus, joskus vaikeudet seminaaristen vesikkelien hajoamisessa. Retropubisen pääsyn edut - kahdenvälisen lantion lymfadenectomian mahdollisuus sekä kaikkien neurovaskulaaristen nipujen ja tehon säilyminen. Tärkein haittapuoli on vatsatoiminnan tarve, mikä lisää sairaalahoidon pituutta. Lopullinen valinta on yksilöllinen, se riippuu myös urologin mieltymyksistä (hänen kokemuksensa perusteella).

Yksi yleisimmistä radikaalin prostatektomian komplikaatioista, jotka ilmenevät 30-100 prosentissa tapauksista, on erektiohäiriö, joka riippuu potilaan ikästä ja toimintatekniikasta (hermostoa säästävä tai ei). Toinen yleinen komplikaatio on virtsainkontinenssi, joka esiintyy 2-18 prosentilla potilaista leikkauksen jälkeen (27,5% miedolla muodolla). Osa impotenssin ja virtsankarkailun ongelmasta ratkaistaan eräillä toimintatavoilla: virtsaputken pitemmän distaalisen pään, virtsarakon kaulan ja verisuonten ja neuraalisten nippujen säilyttäminen. Prostaglandiinien intrauretraalinen ja intraskuorporaalinen antaminen. Samoin kuin fosfodiesteraasi-5: n estäjät, ovat varsin tehokkaita keinoja impotenssin hoitamiseksi radikaalin prostatektomin jälkeen.

Kuten aikaisemmin mainittiin, usein radikaalin prostatektomin loppuunsaattamisen jälkeen patomorfologinen vaihe on suurempi kuin kliininen vaihe, joka esiintyy 30-40%: lla potilaista. Tällaisissa potilailla, yleensä, kasvain etenee paljon nopeammin. Lisäksi tutkimuksessa 7500 potilasta osoitti, että chastota.pozitivnogo kirurginen marginaali on 14-41% .. Potilailla, joilla on positiivinen kirurgisilla alueilla ja havaita PSA-tasoja, seuraavat adjuvantti hoidon, ilmeisesti tarvitaan.

Yhteenvetona, radikaali prostatektomia on varmasti tehokas hoito potilaille, joilla on paikallinen eturauhassyöpä, huolimatta siitä, että sen mukana on jonkin verran elämänlaatua.

Endoskooppinen radikaali prostatektomia

Ensimmäisen kerran WW Schuessler suoritti laparoskooppisen radikaalin eturauhastulehduksen vuonna 1990. Ranskalaiset urologit esittivät parannetun menettelyn toiminnalle. Raboe vuonna 1997 kehittämä matelijoiden extraperitoneal endoskooppinen eturauhasen, eli Bollens R. (2001) ja Stolzenburg JU (2002) oli muutettu ja paransi sitä. Endoskooppisen prostatektomin edut ovat pienet invasiivisuus, tarkkuus, vähemmän verenhukka, lyhyt sairaalahoito ja kuntoutus. Tämän tekniikan puutteisiin kuuluu erikoisvarusteiden ja työkalujen tarve, urologien pitkä koulutus.

Viitteitä Endoskooppisen eturauhasen ovat samat kuin retropubic eturauhasen mestnorasprostranonny nimittäin eturauhassyöpä ja sen odotetaan olevan keston potilaiden elämänlaatua vähintään 10 vuotta. Vasta-aiheet hänen puolestaan. Kuten muiden laparoskooppisiin toimenpiteisiin, ovat häiriöt veren hyytymisjärjestelmän ja voimakkaita muutoksia hengitykseen ja sydämen toiminta, yhteinen tartuntataudit, märkivä tulehdus vatsaontelon etuseinämään. Ja suhteelliset vasta ovat ylipainoisia, pieni ja suuri eturauhasen tilavuuden (alle 20 cm ² ja 80 cm ⁵ ), neoadjuvant käsittely siirretty edellisen eturauhasen leikkaus (TUR rakonsisäinen tai retropubic eturauhasen). Nämä tekijät vaikeuttavat eturauhasen eristämistä ja osallistuvat intraoperatiivisten komplikaatioiden esiintymiseen.

Tällä hetkellä laparoskooppisen ja endoskooppisen eturauhastulehduksen ei ole vielä havaittavissa. Alustavat tulokset osoittavat kuitenkin avoimen ja laparoskooppisen prostatektomin tasavertaisen onkologisen tehon. Positiivinen kirurginen marginaali ilmaistaan taudin asteesta riippuen 11-50%: ssa. Kokonaisuutena ja säädetty 5 vuoden eloonjäämisaste on 98,6 ja 99,1%, 3-vuotinen toistumattomuus on 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Eturauhassyövän vaihtoehtoinen hoito

Etsitkö tehokkaita ja turvallisia eturauhassyövän hoitomenetelmiä viimeisen vuosikymmenen aikana on yksi urologian ajankohtaisista aiheista. Yleisimmät modernit minimaalisesti invasiiviset paikallisen eturauhassyövän hoitomenetelmät ovat brachytherapy, cryoablation, high-frequency focused ultrasound.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Kryoablaatio on eturauhaskudoksen tuhoutuminen pakastamalla. Tämä saavutetaan solukalvojen tuhoamisella jääkiteiden, kudosten dehydraation ja mikrokytkennän häiriöiden takia hypotermiasta. Nykyisissä järjestelmissä tämä takaa argonin kierron neulahuovutukseen. Samaan aikaan on välttämätöntä lämmittää virtsaputki estää nekroottisuus erityisellä katetrilla. Prosessia ohjataan useilla antureilla. Lämpötila kurkunpään kudoksessa laskee -40 ° C: seen. Jäädyttämällä soveltuu potilaille, joilla on paikallisesti muotoja eturauhasen syöpä, raja tilavuudesta eturauhasen - 40 cm ³, jossa on suurempi tilavuus rauhanen se voi kattaa luut lantion, sekä haaroissa brakyhoidoksi. Eturauhan tilavuuden pienentämiseksi alustava hormonihoito on mahdollinen. Ensimmäisen sukupolven eturauhaskasvintuhoidon järjestelmien kynnyksellä menetel- män yksinkertaisuus, kudoksen säteilyn tarve, alhainen traumaatio ja hyvä sietokyky aiheuttivat innostusta. Kokemus kuitenkin huonoja puolia havaittu menetelmä - suuri riski vahingoittaa peräsuolen seinän muodostamiseksi fisteli, impotenssi, ohjaus monimutkaisuus vyöhykeraja "jään pallo" ympärille anturi, inkontinenssin. Suureet toiveet johtuvat ns. Kolmannen sukupolven kryokirurgisten kasvien, jotka käyttävät argonia jäähdytyskudosten ja heliumin lämmittämiseen. Niillä on hienostunut lämpötilan säätöjärjestelmä kudoksissa, joissa on useita lämpötila-antureita rakon kaulassa ja ulkoisen sulkijalihaksissa sekä visualisointi rektaalisella ultraäänellä reaaliajassa.

Kryoablaation indikaatio on paikallinen eturauhassyöpä, erityisesti potilailla. Jotka eivät ole kiinnostuneita potentiaalin pitämisestä tai hoitamisajankohtana olemisesta. On mahdollista suorittaa kryoablaatio potilailla, joilla on pieniä tuumoreita, jotka itävät kapselin, jos on olemassa mahdollisuus päästä kasvaimen ekstrastrostatisen osan jäätymisalueelle. Eturauhasen tilavuus on suurempi kuin 50 cm ³ voi olla vaikeaa suorittaa menettelyn yhteydessä ongelmallinen samanaikaisesti riittävä jäädyttämistä suuri määrä kudosta ja häiriöiden häpyluun. Tällaisissa tapauksissa eturauhanen eteneminen on mahdollista vähentää eturauhasen tilavuutta.
Tehokkuuden arviointi riippuu käytössä olevista menestystarpeista ja potilaan riskiryhmästä. Kun kynnys PSA 0,5 ng / ml ja 1 ng / ml 5-vuoden taudista vapaan riski on pieni ryhmä (vähemmän kuin 10 PSA, Gleason pisteet alle 6, vähemmän kuin vaihe T2a) on 60 ja 76%, vastaavasti.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Erittäin tarkka ultraääni

Erittäin tarkka ultraäänitutkimus ottaa myös määrätyn paikan paikallisen eturauhassyövän hoidossa.

Syövän primaarisen hoidon lisäksi huippuluokan ultraääntä käytetään pelastushoitoon paikallisten relapsien hoidossa ulkoisen sädehoidon jälkeen. Menetelmä koostuu kudoksen ultraääni-aaltojen vaikutuksesta. Jonka lämpötilan nousu johtaa niiden tappaviin vahinkoihin, nekroosin fociin. Lopullinen vaikutus saavutetaan lipidikalvojen rikkomisen ja proteiinin denaturoinnin vuoksi sekä mekaanisen hajoamisen kudosten normaalin rakenteen aikana kaasukuplien muodostumisen ja kavitaation aikana. Viimeiset kaksi hetkeä aiheuttavat erittäin tarkan energian annostelun teknisen ongelman. Koska on vaikea ennustaa nekroosin focien tarkkoja rajoja. Sen tilavuus on pieni, joten on toistettava toistuva toimenpide suurien kudosalueiden käsittelyä varten. Nykyisessä laitteessa ultraääntä käytetään sekä kudoksen hävittämiseen että visualisointiin, kaksi kiteistä, joilla on eri taajuudet tai yksi vaihteleva taajuus, yhdistyvät peräsuolen päähän. Menettelyn aikana on tärkeää seurata jatkuvasti peräsuolen seinämän paikkaa, jotta vältetään vaurioituminen. Käytä neoadjuvantti hormonaalista hoitoa tai TUR-eturauhasen etenemistä ennen kuin menettely on mahdollista vähentää sen tilavuutta. Se rajoittaa koko 60 cm ². On myös mahdollista pitää kaksi peräkkäistä istuntoa, sillä ensimmäisenä eturauhasen koko pienenee. Erittäin tarkka ultraäänitutkimus on minimaalisesti invasiivinen ja turvallinen menettely, joka ei vaadi pitkäaikaista sairaalahoitoa. Pääsääntöisesti uretraalikatoja jätetään muutaman päivän ajan menettelyn jälkeen.

Keskuudessa mahdollista, vaikka harvinaisia, komplikaatioita voidaan mainita virtsaputken, peräsuolen swish (1%), leikkauksen jälkeinen virtsaumpea yleisempiä potilailla, jotka eivät olleet eturauhasen väliaikainen TUR, voi olla tarpeen tai epiiistostomiya katetroinnin. Impotenssi esiintyy joka toinen potilas. Virtsankarkailu voi johtua ulkoisen sulkijalihaksen lämpövaurioista ja se vaihtelee asteittain 12 prosentilla potilaista.

Menestyksen kriteerit olivat negatiivinen kontrollibiopsi, PSA-taso pieneni 0,6 ng / ml: n kynnysarvoon (saavutettu 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä) ja kasvun dynamiikan puuttumisesta seurannan aikana. Tällä hetkellä pitkällä aikavälillä saadut tulokset eivät riitä. Kuitenkin potilaille, joilla on vähäinen riski kontrollibiopsian hoidosta kuuden kuukauden kuluttua hoidosta, negatiivinen tulos on 87% havainnoista. Yleensä tekniikka on jo laajalti käytössä monissa Euroopan maissa, ja kokemuksen kertyminen on sen sijaan eturauhasen syövän hoidossa.

Eturauhassyövän (eturauhassyöpä) adjuvanttinen hoito

Eturauhassyövän (eturauhassyöpä) adjuvanttisella hoidolla oli merkittävä vaikutus todennäköisyyden toistumiseen ja kuolleisuuteen potilailla, joilla oli paikallinen rintasyöpä. Eturauhasen syöpää sairastavien potilaiden samankaltaisten tulosten ekstrapolaatio on tärkeä positiiviselle kirurgiselle reunalle tai ei saavuttamaan nadirin PSA-tasoa. On ehdotettu, että adjuvanttinen hoito on tehokasta potilailla, joilla on rajoitettu sairauden muoto, positiivinen kirurginen marginaali, preoperatiivisen PSA-taso yli 10 ng / ml. Gleason-summa on 7 tai enemmän. Mahdollisia vaihtoehtoja ovat androgeenin monoterapia, monoterapia luteinisoivan hormoneja vapauttavan hormonianalogien (LHRH) kanssa ja mahdollisesti finasteridia. Adjuvanttihoidon kiveksen poistolla ja sädehoidon potilailla, joilla on vaiheen T3N0M0 tautia, joille tehtiin eturauhasen, aiheuttaa paikallisia ja systeemisiä etenemisen prosessin merkittäviä muutoksia eloonjääneitä havaittiin. Asteikko plasebo-kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa 8000 potilasta sisällyttäminen tällä hetkellä valmistumassa arviointi käyttäen bikalutamidi (150 mg / päivä) yksinään jälkeen eturauhasen tai sädehoidon potilailla, joilla on eturauhasen syöpä rajoitettu. Tutkimuksen tärkeimmät päätetapahtumat ovat selviytyminen, aika etenemiseen, kunkin "voitetun" elämän vuoden kustannukset.

Tällä hetkellä hoidetaan adjuvanttista hoitoa potilailla, joilla on paikallisesti kehittynyt sairaus sädehoidon jälkeen. Tuoreessa tutkimuksessa Euroopan haastavia tutkimus- ja syövän hoitoon virtsarakon, johon 415 potilasta, joilla mestnorasprostranonnym syöpä, osoitti, että käyttö gosereliinidepotformu- vuonna välittömästi ennen sädehoitoa ja 3 vuotta sen jälkeen. Parantaa merkittävästi paikallista valvontaa ja selviytymistä 45 kuukauden seurannan jälkeen. Viiden vuoden eloonjäämisluvut arvion kanssa Kaplan Meier oli 79 ja 62%, vastaavasti, adjuvantti "olkapää" tutkimus ja "olkapää" hoidetuista potilaista sädehoitoa yksin (tarkkailujakson aikana 5 vuosi). Adjuvanttinen hoito on tehokasta myös suurille kasvaimille sädehoidon jälkeen (RTOG käyttäen gosereliinin depot-muotoa).

Täten adjuvanttihormonihoito on lupaava hoitomenetelmä, jota testataan yksityiskohtaisesti nykyhetkellä. Survivalentit ovat objektiivisesti parempia sädehoidon jälkeen, mutta radikaalin prostatektomin käytön jälkeen tarvitaan lisätutkimuksia. Hormoniadjuvanttihoidon tärkeimmät kriteerit ovat teho ja hyvä siedettävyys. Elämänlaadun säilyminen riittävälle tasolle (erityisesti seksuaalinen toiminto), kätevä tapa nimittää ja annostella.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Tulokset

Tuumorin prosessin vaihe, potilaan ikä ja somaattinen tila ovat erittäin tärkeitä paikallisen eturauhassyövän hoidon taktiikan määrittämisessä. Potilailla, joilla on paikallistunut eturauhassyöpä hoidon jälkeen, elinajanodote ei eroa väestöstä. Tällaiset positiiviset tulokset ovat seurausta useista tekijöistä:

• suotuisa latentti syövän kulku (erityisesti diagnosoitu
• taudin aggressiivisten muotojen tunnistaminen ja tehokas hoito;
• hormonaalisen hoidon järkevää käyttöä relapsin ehkäisemiseksi.

Kynnyksellä aikakauden väestön seulontaa käyttämällä PSA, on tarpeen ratkaista, diagnosoida onko meillä todella kliinisesti merkittävä eturauhassyöpä, ja onko meillä oikeus kaikkiin tällaisia potilaita suorittaa eturauhasen - saatavilla olevat tiedot osoittavat, että suurin osa diagnosoitu syöpä ovat kliinisesti merkityksellisiä. Tästä huolimatta seulonta on ristiriitainen menetelmä; American Association of Cancer käsikirjassa suosittelee PSA miehillä yli 50 vuotta, kun taas hänelle kerrotaan mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. USA, sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi eturauhassyöpään voidaan liittää kulusta seulonta (PSA + DRE). Siksi on kiireesti lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tästä asiasta.

Tällä hetkellä on tehty lukuisia tutkimuksia vaihtoehtoisten hoitojen tehokkuudesta eturauhasen syöpäpotilaille (radikaali prostatektomia, etä sädehoito, aktiivinen havainnointi viivästyneen hormonihoidon kanssa).

Joillekin potilaille potentiaalinen hyöty hoidosta on pieni. Siksi hoitovaihtoehtoja ovat hyvin riippuvaisia valinnasta potilaan Tarkempi analyysi osoittaa, että tietyn potilasryhmälle (nuoret ja hyvin eriytynyt eturauhassyöpä) ovat menetelmän valinta eturauhasen tai sädehoitoa. Aktiivinen valvonta soveltuu vaihtoehtona useimmille ihmisille, erityisesti huonolla fyysisellä tilalla. Kuitenkin hoidon valitsemisen tarkkuus riippuu myös potilaan elämänlaadusta, lisätutkimuksia tarvitaan tällä alalla.

On tärkeää laskea "kustannustehokkuuden" indikaattori, joka on toteutettava "voiton" elinvuosina. Radikaalinen eturauhastulehdus, joka on niin suosittu monissa maissa, on suhteellisen kallis vaihtoehto hoitoon. Yhdysvalloissa sen kustannukset ovat kaksi kertaa suuremmat kuin sädehoidon kustannukset (18 140 dollaria vs. 9 800 dollaria). Vakuutusyhtiöiden laskelmien mukaan vuosittain tehdään noin 60 000-70 000 radikaalia prostatektomia, joiden kustannukset ovat korkeat. Myös komplikaatioiden hoito otetaan huomioon.

Yleensä kukaan ei voi ennustaa kasvaimen taipumusta edetä, joten useimmat lääkärit ovat taipuvaisia aktiiviseen kirurgiseen hoitoon, erityisesti alle 75-vuotiailla potilailla, joiden odotettavissa oleva elinikä on yli 10 vuotta. Aika kertoo, onko se perusteltu vai ei.

Toisaalta potilailla, joiden oletettu elinajanodote on alle 10 vuotta, hormonihoitoa ja odotettavissa olevaa hoitoa olisi pidettävä vaihtoehtona. Antiandrogeenilla on yhä tärkeämpi rooli taudin varhaisten vaiheiden hoidossa, ja tutkimukset vahvistavat tai kumoavat tämän aseman. Kun antiandrogeenia hoidetaan, urologin on kiinnitettävä huomiota sellaisiin olosuhteisiin kuin toleranssi ja annosteluohjelma, jotta saavutettaisiin se. Neoadjuvanttinen hoito ennen sädehoitoa on myös oikeutettu, ennen rutiinihoitoa sen rutiinikäyttöä rajoittaa edelleen riittävän tiedon puuttuminen. Alustavat kokeet suoritetaan myös sellaisilla menetelmillä kuin kasvaimen korkean taajuuden interstitiaalinen radioablaatio ja suuren intensiteetin keskittynyt ultraääni. Kiinnostavia ovat kryokoterapia, laserhoito fotodynaamisella parannuksella ja brachytherapy. Näistä vaihtoehdoista tarvitaan kuitenkin enemmän tutkimusta.

Lisätutkimus tällä alalla vaikuttaa kasvutekijöiden, onkogeenien, tuumorisuppressorigeenien, apoptoosia indusoivien aineiden rooliin.

[32], [33],