Aivojen valtimotukosten ja valtimotukosten epämuodostumat

Valtimotukosten kirurginen hoito

Aneurysmien kirurgiseen hoitoon on kaksi täysin erilaista lähestymistapaa:

1. Perinteinen pääsy kallonsisäinen valtimoiden vapauttaa laakeri ja sammuttamalla aneurysman verenkierrosta leikkaamalla sen kaula tai pakotetaan aneurysma tukkeuman kantaja (ansastusta). Harvinaisissa erityisen monimutkaisissa tapauksissa, joissa käytetään aneurysmaalista pussia, jossa on lihas tai erityisiä synteettisiä materiaaleja (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulaarinen menetelmä, jonka ydin koostuu kaikkien manipulaatioiden suorittamisesta, joilla pyritään katkaisemaan aneurysma, astian sisällä röntgensäteilyn valvonnan alaisena. Aneurysmin jatkuva sulkeutuminen saavutetaan joko irrotettavalla palloketometrilla tai erityisillä mikrohiilillä (keloilla).

Kallonsisäinen menetelmä aneurysmin katkaisemiseksi on teknisesti monimutkaisempi ja potilaan traumaattinen, mutta se on johtava paikka luotettavuuden kannalta.

Toimenpide koostuu kallon osteoplastisen trepanoitumisen suorittamisesta, basaaristen säiliöiden laaja avaaminen aivo-selkäydinnesteiden imemällä, mikä mahdollistaa aivojen määrän pienentämisen ja parantaa aivojen pohjan verisuonien pääsyä. Käyttömikroskoopin ja mikrokirurgisen tekniikan avulla kantaja-arteria eristetään ensin, minkä jälkeen kohdistetaan yksi tai kaksi ulosvirtausverkkoa. Tämä tehdään mahdollisuuden tapauksessa, kun kyseessä on väliaikaisten leikkausten aneurysma intraoperatiivisen repeämisen. Päävaihe on aneurysmakaulan kohdentaminen. Aneurysmuksen runko, lukuun ottamatta jättiläishäiriöitä, ei yleensä ole poistettu. Riittää anisurssin kaulan kiinnittäminen, luotettavasti sammuttamalla se pois verenkierrosta. S. Drake ja M. Yasargil ovat kehittäneet itsestään kutistuvia irrotettavia jousileikkeitä, joita XX-luvun 70-luvulla on kehitetty eri puolilla maailmaa.

Kallonsisäiset toimet voivat olla rekonstruktivisia ja dekonstruktiivisia. Kaikki kirurgit pyrkivät tekemään rekonstruktorisia leikkauksia, jotka mahdollistavat aneurysman pysäyttämisen säilyttäen kaikki johtavat ja johtavat verisuonet. Sellaisissa tapauksissa, joissa anatomisen sijainnin ja aneurysmaisen pussin muodon ominaisuuksien vuoksi sitä ei voida irrottaa uudelleenrakennetusti; Sammuta aneurysma valtimon kanssa. Useimmiten tällainen operaatio päättyy aivoinfarktiin ja vaikean neurologisen vajeen kehittymiseen potilaassa. Joskus neurokirurgeissa tällaisissa tilanteissa mieluummin ei katkaista valtimoa, vaan ympäröidään aneurysma lihaksen tai erityisten synteettisten materiaalien kanssa vahvistaen seinää ulkopuolelta kehittyvän fibroosin avulla vastauksena vieraan kehoon.

Endovaskulaarinen käyttöönotto operaatiot suoritetaan irrotettava pallokatetri onteloon aneurysman läpi yhteiseen kaulavaltimoon (kaulavaltimon aneurysma) tai reisiluun (Nikama- aneurysma basilaarisen-allas). Aneurysmien poistamiseksi verenkierrosta käytetään erityisiä pallokatetreja F.A. Serbinenko. Ilmapallo ruiskutetaan aneurysma-aukkoon röntgenohjauksen alla, se täytetään nopeasti kovettuvalla silikonimassalla. Injektoidun silikonin tilavuuden on täsmälleen vastattava aneurysmaisen sisäisen ontelon tilavuutta. Tämän tilavuuden ylitys voi johtaa aneurysmaisen pussin repeämiseen. Pienemmän tilavuuden käyttöönotto ei takaa aneurysman luotettavaa sulkemista. Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista sammuttaa ilmapallon aneurysmaa säilyttäen samalla valtimon taipuisuus. Näissä tapauksissa on tarpeen uhrata tukeva valtimo, sammuttamalla se aneurysmalla. Ennen aneurysmin katkaisemista suoritetaan koe-occlusion suorittaen suolaliuos palloon. Jos sisällä 25-30 minuutissa ei neurologisen vajauksen syvenee, pallo täytetään silikonilla ja ikuisesti jäljellä valtimon kuljettavat ontelon leikkaamalla se aneurysman. Viime vuosikymmenellä ilmapallojen korvaaminen useimmissa klinikoissa on irrotettavia mikro-aseita. Uuden teknologian progressiivisin tuote on elektrolyyttisesti erotettu platina-mikrokäsivarsi. Elokuussa 2000 yli 60 000 potilasta käytti tätä menetelmää maailmanlaajuisesti. Todennäköisyys korjaavassa kirurgiassa käyttäen kierre on paljon suurempi ja todennäköisyys repeämä aneurysman intraoperatiivisen alempi kuin käyttämällä säiliön.

Molempien menetelmien arvioimiseksi on huomattava, että tähän mennessä johtava paikka on kallonsisäinen. Ja tämä menetelmä, koska se on luotettavampi ja hallittavampi, on välttämätöntä suorittaa suurin osa toiminnoista. Endovaskulaarisia toimenpiteitä on suoritettava vain niille aneurysmille, joiden suorakatkaisu liittyy aivojen merkittävä traumatisaatioon.

Kirurgisen tekniikan ominaisuudet arteriovenisen epämuodostumien poistamiseksi

Extirpatio tai valtimotukosten epämuodostuman poisto viittaa neurokirurgian monimutkaisiin toimintoihin. Se vaatii kirurgin korkean kirurgisen tekniikan ja leikkaussalin hyvän teknisen varustelun (mikroskoopin, mikro-instrumentin) lisäksi myös ekstruution ominaisuuksien tuntemuksen. Vuoteen AVM ei voida rinnastaa kasvain, sitä ei voi poistaa pala palalta, sinun täytyy tarkasti erottaa valtimosuonien johtavan tyhjennys suonet, pystyä erottamaan ne johdonmukaisesti, hyytyä ja rajat. Verenvuoto esiintyy toiminnan aikana AVM alusten valmistautumaton kirurgi voi aiheuttaa hämmennystä ja paniikkia mitään toimenpidettä niin vakavia seurauksia, jopa kuolema. Siksi kirurgi, joka menestyy niin monimutkaiseen toimintaan, sinun on tiedettävä kaikki sen ominaisuudet, mahdolliset komplikaatiot ja menetelmät niiden käsittelemiseksi.

Ensimmäinen ehto on, että et voi mennä leikkaukseen ilman täydellistä käsitystä malformaation koosta, sen sijainnista ja kaikista verenlähteistä. Virhe voi johtaa siihen, että kirurgi operaation aikana väistämättä tappaa AVM: n seinät ja vahingoittaa niitä. Riittämätön koon purkaminen ikkuna suuresti vaikeuttaa kirurgin toimintaa ja mahdollistaa atraumaattisen toiminnan. Puhallusikkunan tulee olla 1,5-2 kertaa suurempi kuin AVM: n maksimikoko.

Kovakalvossa avataan kaareva leikkaus liestymistä puolelta AVM ja yli sen koko 1,5-2 cm. Convexital sijainnin AVM on erittäin tärkeää, ettei vahingoita tyhjennys suonet, jotka ovat usein muotoiltu ja siirto ohennetun ihon. Kärän eversio on myös tärkeä ja ratkaiseva hetki. Toisaalta, kirjekuori voidaan juottaa tyhjennys suonet ja AVM aluksia, ja toisaalta - Kontit Shell voisi osallistua verenkiertoa AVM. Tässä vaiheessa tulisi suorittaa käyttämällä optiikan ja jos et voi helposti erottaa kuori AVM aluksista olisi leikata liestymistä leikata ja lähteä.

On tärkeää arvioida oikein epämuodostuman rajat ja kehän, koaguloitujen ja leikattujen arachnoidien ja pehmeiden kuorien ympärysmitta. Veden laskeminen jatkuu. Tärkeimmät syöttöväylät sijaitsevat subarachnoidisissa säiliöissä tai syvissä, joten ne voidaan eristää minimaalisella traumalla.

Verenkierron lähteiden määrittäminen on välttämätöntä erottaa toisistaan pääasialliset ja toissijaiset. Arteriovenisen epämuodostuksen aloittaminen pitäisi olla lähelle verenkierron tärkeimpiä lähteitä, mutta sinä et voi vahingoittaa ja kytkeä pois viemäriputkia. AVM olemassa tasapaino menevä ja virtaava veri, veri ulosvirtaus pienintäkään vaikeus johtaa väistämättä jyrkkään kasvuun volyymin AVM, hyperinflaatio hänen suonet ja samanaikainen rikkoutuminen niitä lisää. Jos pinta-alukset eivät ole vahingoittuneet, mutta intraserebraaliset, veri virtaa aivoihin ja subarachnoid-tiloihin aiheuttaen aivojen voimakas prolapsin. Tämän välttämiseksi sinun tulisi tietää seuraavat säännöt:

1. AVM on varattu ja johtava verisuonet etäisyydellä tärkeimmistä vedenpoistoaukoista.
2. Jos johtavat verisuonet ja viemärisuodat sijaitsevat lähelle mikroteknologiaa käyttäen, poistoaukko erittyy ja suljetaan pois puuvillan nauhoilla.
3. Jos laskimoseinä vaurioituu eristämisen aikana ja verenvuoto on vakava, et voi tarttua tai koaguloi sitä. On tarpeen kiinnittää vetyperoksidilla kostutetulla huovalla nauhat ja puristaa se lastalla siten, että verenvuoto laskee, mutta veren virtaus laskimoon säilyy.
4. Veren hyytymisen tai leikkauksen seurauksena veren ulosvirtaus ja jo kuvatut komplikaatiot vähenevät, joten on parempi odottaa ja saavuttaa täydellinen hemostaasi irrottamatta laskimoa. Vaikka veren ensimäisen kerran läpäisi tikattu takki, älä kiirehdi. 5-10 minuutin kuluttua verenvuoto pysähtyy tavallisesti. On vielä parempi suorittaa hemostaasi, jolla on hemostaattinen sieni, kuten "Spongostan".
5. Ennen johtavan valtimon hyytymistä, sinun on varmistettava, että tämä ei ole laskimo, koska ja tulinen veri virtaa suonien läpi. Mutta koska laskosseinä on ohuempi kuin valtimon seinämä, se on punaisempi kuin valtimossa. Joskus myrkyllinen veren virtaus näkyy mikroskoopilla. Artereilla on heikko vaaleanpunainen väri. Koaguloimalla, jolla on heikko virta, laskimoseinä on helposti supistettavissa ja suuri valtimotila on huonosti kykenevää hyytymiseen. Mutta tämä ei riitä tarkkaan tunnistamaan valtimoa ja laskimoa. Jos olet epävarma, voit laittaa irrotettavan verisuonten leikkeen putatiiviseen valtimoon. Jos mitään reaktiota ei seuraa, se on valtimo. Jos kirjaimellisesti AVM alkaa lisääntyä äänenvoimakkuudella ja pulssaus lisääntyy, laskimo leikattiin ja leike poistettaisiin välittömästi.
6. On välttämätöntä erottaa epämuodostumat kaikilla puolilla, mutta ensisijaisesti verenkierron lähteistä. Tällöin ohut imu resektoi aivokudoksen, joka sijaitsee ennen epämuodostuman kehoa, mutta ei vahingoittaa sen aluksia. Kaikki reitillä esiintyvät sekundaariset verisuonet ja suonet koaguloidaan peräkkäin ja leikkaavat toisiaan. Tällaiset alukset voivat olla useita tusinaa. Jos verenvuoto ei johdu epämuodostuman kehosta, vaan johtavien tai irrotettavien astioiden halkaisijasta 1,5-2 mm, ne on koaguloitava bipolaarisilla pinseteillä.
7. Koska tärkeimmät syöttöverkot on katkaistu, epämuodostumien määrä voi pienentyä ja sen väri muuttuu tummemmaksi. Ei kuitenkaan saa levätä, ennen kuin AVM poistetaan kokonaan, koska Toissijaiset verisuonet, jotka voivat aiheuttaa vakavan verenvuodon, kun epämuodostuman seinämä on vaurioitunut, ei ole vielä katkaistu.
8. AVM: n poistamisella kirurgi voi jättää huomaamatta alueensa aivojen aineesta. Erityisesti on vaarallista, jos valtimoiden sisäänvirtaus säilyy, ja ulosvirtaus häiriintyy. Näissä tapauksissa välittömästi valtimotukosten epämuodostuman poistamisen jälkeen aivojen turvotus ja verenvuoto aivojen haavojen seinämiltä voivat alkaa. Voi olla useita verenvuodon lähteitä. Vuotokohtia on katettava puuvillaa nauhat, paina kevyesti lastalla ja nopeasti alkaa peräkkäin ympärille vuotokohtaa, leikkauksella imu ydin ja löytää johtava-virallinen valtimon alus koaguloimiseksi tai klipirovat sitä.
9. Ennen haavan lopettamista sinun on varmistettava, että hemostaasi on luotettava, ja anestesoija synnyttää keinotekoisesti lievää verenpainetautia. Et voi ommella kuorta alhaisen verenpaineen taustalla. Useat tekijät pyrkivät selittämään aivojen aivojen turvotusta AVM: n poistamisen jälkeen sen akuutin hyperemian johdosta "ilmoituksen" lähteen poistamisen vuoksi. Tämä on erityisen vaarallista silloin, kun pääväylä johtava pituus on enintään 8 cm. Kuitenkin Yashargil vakuuttunut siitä, että jyrkkä "laajeneminen" on vain seurausta kuin radikaalin poistolla AVM.
10. Jos huolimatta kaikista varotoimista huolimatta siirryt ennenaikaisesti pois valumisavusta ja AVM lisääntyy tilavuudeltaan, paina nopeasti verenpaineesi 70-80 mmHg: iin. Tämä voi estää sen useiden räjäytysten hajoamisen ja antaa sinulle mahdollisuuden löytää syöttöverkkoja ja sammuttaa ne jatkuvasti.
11. Jos kuitenkin AVM-alusten räjähtäviä räjähtämisiä on tapahtunut, älä kiirehdi koaguloi- masta niitä, tämä vain lisää verenvuotoa. Paina niitä vetyperoksidilla kostutetuilla puuvillahelmillä ja mahdollisimman pian etsi ruokinta-valtimoita ja käännä ne pois. Vain tällaiset taktiikat säästävät potilaan elämää.
12. Jos kirurgi yliarvioi hänen kykynsä ja operaation aikana ymmärtää, ettei hän voi tuottaa radikaalia poistamista, hän voi lopettaa toimenpiteen, jos:
    • a) AVM: n ulosvirtausta ei ole rikottu;
    • b) valtimon sisäänvirtaus sitä pienennetään;
    • c) hemostaasi on ihanteellinen keinotekoisen verenpainetaudin taustalla.
13. Et voi tahallisesti mennä osittaiseen poistoon valtimotukosten epämuodostumasta.
14. Jotta leikkaus, sinun on aina harkittava mahdollista verensiirtoa. Mitä suurempi AVM-koko on, sitä enemmän verta tarvitaan operaation aikana.
15. Veren menetys jopa 1 litraan voidaan kompensoida plasman korvausratkaisuilla, mutta suuri veren häviäminen edellyttää verensiirtoa. Suosittelemme 200 ml: n verinäytteen suorittamista ennen toimenpidettä 1-2 kertaa potilaan itse ja reinfuusion käytön aikana. Tämä sallii useimmissa tapauksissa ilman luovuttajan verta.
16. AVM: n purkautumisen radikaali- suus on osoitettu muuttamalla kaikkien tyhjennysuonten värjäytymistä: ne muuttuvat tumman kirsikan väriseksi. Vähintään yhden kirkkaan punasilmäisyyden säilyttäminen osoittaa ei-kirurgisen toimenpiteen.

Yhdessä arteriovenisen epämuodostuman radikaalin poistamisen kanssa AVM: n endovaskulaarinen umpeutuminen on otettu käyttöön viime vuosina. Tätä tarkoitusta varten käytetään erilaisia trombiemateriaaleja epämuodostusastioihin. Aikaisemmin nämä olivat koostumuksia, jotka perustuivat liimayhdisteisiin - syaanikrylaatteihin. Lupaavimpia ovat emboliini, joka on 10-prosenttinen liuos, jossa on pieni molekyylipainoinen lineaarinen polyuretaani vedettömässä dimetyylisulfoksidissa. Embolin veressä tapahtuvan kosketuksen kanssa aiheuttaa trombin fibrillaarisen ja elastisen sakeuden nopeaa kehitystä. Useimmissa tapauksissa AVM voidaan kytkeä pois päältä subtotally (90-95%), tämä riittää estämään sen toistuva murtuminen. Endovaskulaarinen okkluusiota käytetään eniten potilailla, joilla on AVM-alikorttinen ganglia ja silta sekä valtava AVM missä tahansa paikassa. Useissa tapauksissa AVM: n endovaskulaarinen embolisointi suoritetaan ensimmäisenä vaiheena ennen sen radikaalia poistamista. Tämä vähentää verenhukkaa avoimen leikkauksen aikana.

Pienten ja keskisuurten tilavuuksien epämuodostumia voidaan myös koaguloida suunnatulla protoni- säteellä, mutta tämän menetelmän soveltaminen on mahdollista vain klinikoilla, jotka on varustettu lineaarisella kiihdyttimellä. Tähän liittyen menetelmä ei ole vielä löytänyt laajaa sovellusta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]