Keuhkokuume raskauden aikana

Keuhkokuume raskauden aikana on äkillisesti bakteeri-etiologian akuutti tartuntatauti, jolle on tunnusomaista keuhkojen hengityselinten polttomaalioireet, joissa esiintyy intraalveolaarista tulehdusta.

Keuhkokuume raskaana oleville naisille - patologia, joka usein esiintyy synnytyksessä - aiheuttaa vakavan vaaran äidille ja lapselle. Viime vuosina tämä sairaus on yksi äitien kuolleisuuden syistä Ukrainassa. Siirtynyt yli raskauden aikana, keuhkokuume johtaa lisääntymään ennenaikaisen syntymän, sikiön ahdistusta, lapsille, joilla on alhainen paino.

Keuhkokuumeen syntymisen, kurssin, tuloksen suurelta osin määräytyvät kaksi tekijää - taudin aiheuttaja ja makro-organismin tila. Keuhkokuumeen etiologisen varmentamisen mahdollisuus, erityisesti taudin alkuvaiheessa, on kuitenkin merkittävästi rajoitettu. Samaan aikaan suurien epidemiologisten tutkimusten tuloksena todettiin, että kun keuhkokuume esiintyy tietyissä olosuhteissa, ilmenee täysin konkreettinen ja melko rajallinen määrä taudinaiheuttajia. Tämä mahdollisti keuhkokuumeiden luokituksen, ottaen huomioon infektion tilan. Sen käyttö antaa empiirisesti ennen bakteriologisten tutkimusten tulosten saamista rationaalisen antibioottihoidon suorittamiseen.

[1], [2], [3], [4]

Syyt keuhkokuumeeseen raskauden aikana

Niistä krooninen perussairaus eniten haitallisia vaikutuksia aikana keuhkokuume raskauden on keuhkoahtaumatauti, keuhkoputkien laajentuma kyphoscoliosis, diabeteksen, vakava sydänsairaus, sydämen vajaatoiminta, immuunipuutos sairaudessa / luettuna iatrogenic (pitkäaikaishoidossa kortikosteroidit, immunosuppressantit, ja m. P.).

Tekijöitä, jotka lisäävät virulenssi mikro-organismien (mikä johtaa antibioottiresistenssin), riski kasvaa pyrkimys, epänormaali kolonisaatiota ylähengitysteiden, vaikuttaa haitallisesti kehon puolustuksessa, eli että modifioiva tekijöitä ovat: lepoon, erityisesti selälleen, raskauden keskeytys tai synnytyksestä, lantioleikkaus elimiä, vatsa, rinta, pitkäaikaista oleskelua tehohoidossa (ICU), koneellinen ilmanvaihto, tra eostomiya, tajunnan, hoito beetalaktaamien tai muita laajakirjoiset antibiootit, toteutettiin kolmen viimeisen kuukauden aikana, tupakointi, alkoholin, psyko-emotionaalista stressiä.

[5], [6], [7]

Oireet keuhkokuumeesta raskauden aikana

Kliinisiä oireita keuhkokuume raskauden kuuluvat yleisoireita (väsymys, ruokahaluttomuus, kuume), paikalliset hengitysoireita (yskä, yskös, hengenahdistus, rintakipu), fysikaalinen data (blunting tai tylsää lyömäsoittimet äänen, heikentynyt tai raskas hengitys, keskittyminen pienet kupliviljelmät ja / tai kaventuminen). Vakavuus näistä oireista riippuu naisten asemaa kuin taudin puhkeamista, vakavuus keuhkokuume, määrä ja sijainti vaurion keuhkokudoksen. Lähes 20%: lla potilaista keuhkokuume-oireet voivat poiketa tyypillisistä tai täysin poissaolevista.

Keuhkokuumeessa on myös tyypillistä leukosytoosi (> 10 * 10 ⁹ / L) ja / tai puukonsiirto (yli 10%). Rintaelinten röntgenkuvauksessa määritetään keuhkokudoksen infuusiokohtaus.

Keuhkokuume raskaana oleville naisille ei ole olennaisia eroja joko patogeenin luonteessa tai kliinisissä oireissa. Se voi kehittyä missä tahansa raskauden ja synnytyksen aikana. Toimitus on taustalla keuhkokuume ei vähennä riskiä naisten terveyteen, kun kyseessä on epätäydellinen keuhkokuume syntymän jälkeen tauti usein tulee äärimmäisen epäsuotuisa kurssin ja voi johtaa kuolemaan lapsivuode.

Keuhkokuumeen luokitus raskauden aikana

• muu kuin sairaala (sairaalan ulkopuolella, potilaan ulkopuolella, kotona);
• nosocomial (sairaala, nosocomial);
• toive,
• keuhkokuume henkilöillä, joilla on voimakas immuunijärjestelmän heikkeneminen (synnynnäinen
• immuunipuutos, HIV-infektio, iatrogeninen immunosuppressio).

Edellä mainittujen keuhkokuumumuotojen lisäksi kliinisessä kurssissa on vakava ja ei-vakava sairaus.

Vakavan keuhkokuumeen kriteerit: tajunnan heikkeneminen; hengitysnopeus yli 30 / min; hypotermia (jopa 35 ° C) tai hypertermia (yli 40 ° C); takykardia (yli 125 in 1 min); voimakas leukosytoosi (yli 20 * 10 ⁹ / l) tai leukopenia (korkeintaan 4 * 10 ⁹ / l); kahden- tai kaksisuuntaisen keuhkovaurion, ontelon hajoamisen, keuhkopussin effuusion (röntgentutkimustietojen mukaan); hypoksemia (8aO, <90% tai PaO ₂ <60 mm Hg ....); akuutti munuaisten vajaatoiminta.

[8], [9], [10],

Keuhkokuumeen diagnosointi raskauden aikana

Diagnoosi keuhkokuume raskaana olevilla naisilla edellyttää yksityiskohtaista lääketieteellinen historia, mukaan lukien epidemiologiset, fyysinen tarkastus, laboratoriokokeet (veren analyysi jaettu leukosyyttien kaava, määritetään veren kreatiniinipitoisuuden, urea, elektrolyytit, maksaentsyymit), koagulaatio, röntgentutkimuksen keuhkojen, bakterioskogshcheskoe ja bakteriologinen tutkimus yskös. Kun oireet hengitysvajaus on tarpeen suorittaa pulssioksimetria tai määritetään veren happisaturaation parametrit toisella tavalla.

[11], [12]

Keuhkokuumeen hoito raskauden aikana

Ennaltaehkäisevä hoito raskaana oleville naisille, joilla on keuhkokuume, tarjoaa yleensä piirin terapeutit. Taudin diagnosoimiseksi vaikeissa, monimutkaisissa tapauksissa on tarpeen houkutella kaikkein päteviä erikoislääkäreitä, mukaan lukien keuhkosairauslääkärit.

Raskaana ilman kroonisia sairauksia ja lievää keuhkokuumetta, edellyttäen että asianmukaista hoitoa tarjotaan ja päivittäistä lääketieteellistä valvontaa voidaan hoitaa kotona. Kaikissa muissa tapauksissa keuhkokuumeen diagnosoinnin jälkeen raskaana olevia naisia on seurattava ja hoidettava sairaalassa. Raskauden ensimmäisen puoliskon aikana on suositeltavaa sairaalahoitoa potilaalle terapeuttisen profiilin sairaalassa 22. Viikon jälkeen - vain synnytyshaudissa. Naiset, joilla on vaikea keuhkokuume, tarvitsevat pääsyn ICU: lle. Riippumatta oleskelupaikasta potilasta tulee seurata terapeutti (pulmologi) ja synnytyslääkäri-gynekologi. Keuhkokuumeen diagnosoimiseksi ja naisen kuntoa arvioivan terapeuttisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan raskauden ja sikiön tilan valvontaa, jota varten käytetään moderneja diagnostisia menetelmiä.

Keskeneräinen keuhkokuume ei ole merkki raskauden päättymisestä varhaisessa tai myöhäisessä vaiheessa. Päinvastoin, raskauden keskeyttäminen on vasta-aiheista, koska se voi pahentaa raskaana olevan naisen tilaa. Vaikea keuhkokuume ei edellytä ennakkovaroitusta. Lisäksi keuhkokuumeen aiheuttama naisen vakava tila on vasta-aiheinen annosteluun johtuen keuhkokuumeen puhkeamisen ja infektion yleistymisen vaarasta.

Potilaille, joilla on puutteellinen keuhkokuume, syntymät olisi mahdollisuuksien mukaan suoritettava luonnollisen synnytykanavan kautta. Vaikeassa taudissa hengitystiehäiriön esiintyminen ja yritystoiminnan lyheneminen osoittavat, että ylipysäytyspisteiden päälle asetetaan keisarileikkaus, joka on keuhkokuumeen taustalla.

Työn aikana potilaat tarvitsevat perusteellisen anestesian, happihoitoa, antibakteerisen hoidon jatkamista, oireenmukaista hoitoa.

Keuhkokuumeen sairastavat lapset tarvitsevat huolellisesti terapeutin (keuhkosairauslääkäri) ja synnytyslääkäri-, gynekologi-, hoito sairaalassa,

Imetys on vasta-aiheinen taudin huipussa, mikä johtuu äidin tilan vakavuu- desta ja lapsen mahdollisesta infektiosta. Laktaation estäminen ei kuitenkaan saa olla. Normalisoiduttua puerperal valtion taustaa vasten keuhkokuumeen hoidossa imetyksen voi vaarantaa siirtymistä maitoon ja vaikuttaa haitallisesti lapsen useimmille antibiooteille ja muita käytettäviä lääkkeitä keuhkokuume, huomattavasti alhaisempi kuin hyödyt imetyksen.

Keuhkokuume kohtelu raskauden aikana on antibiootteja.

Sairaalan keuhkokuumeen empiirinen antibakteerinen hoito raskaana oleville naisille

Keuhkokuumeen ominaisuudet	Valittu lääke	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Varhainen tai myöhäinen lievällä kurssilla, varhaisessa vaikeassa kurssissa, jos samanaikaista kroonista patologiaa ei ole ja muokkaava tekijä	Ceftriaksoni tai kefotaksimi Suojattu aminopenisilliini	Toinen kefalosporiini III-IV-sukupolvi + gentamysiini, Azretra + klindamysiini
Varhainen tai myöhäinen lievää kurssia ja samanaikaisen kroonisen patologian ja / tai modifioivien tekijöiden esiintyminen	Keftatsidiimi tai kefoperatsoni tai kefepiimi tai kefoperatsoni / sulbaktaami	Suojattu aminopenisilliini + vankomysiini Vancominiini + klindamysiini Cephalosporin III -kasvu + makrolidi ± rifampisiini
Varhainen vakavalla kurssilla ja samanaikaisella kroonisella patologialla tai muuntelevien tekijöiden esiintyminen tai myöhästyminen vaikealla kurssilla	Kefoperatsoni / sulbaktaami tai kefepiimi + gentamysiini	Carbapenem Aztreonam + amikasiini

Etiotroppinen hoito suoritetaan seuraavien periaatteiden mukaisesti:

1. antibiootti annetaan empiirisesti välittömästi kliinisen diagnoosin toteamisen jälkeen odottamatta taudinaiheuttajan tunnistamista;
2. antibioottihoidon luonne ja laajuus määritetään infektion ominaisuuksien, taudin vakavuuden ja samanaikaisen ekstragenitaalisen patologian perusteella;
3. antibiootti valitaan ottaen huomioon sen vaikutukset alkioon, sikiöön ja vastasyntyneeseen;
4. antibiootti annetaan terapeuttisina annoksina tarvittavien aikavälien noudattamisen mukaisesti;
5. 48 tunnin kuluttua alusta antibioottihoidon suoritetaan arvioida sen kliiniseen tehokkuuteen: jos tulos on positiivinen sen alusta hoidon edelleen muuttamatta antibiootin poissa ollessa antibioottinen vaikutus vaihtelee, mutta vakava sairaustila on määrätty yhdistelmä antibioottien;
6. Vakavan keuhkokuumeen tapauksessa antibiootti aloitetaan suonensisäisesti, stabiilin tuloksen saavuttamisen jälkeen 3-4 vuorokauden kuluttua, siirtyvät oraaliseen antoon (vaiheittainen hoito).

Maailman puolueettomat ja yleisesti tunnustetut viitekohdat, jotka määräävät mahdollisuuden käyttää raskauden aikana lääkkeitä, mukaan lukien antibiootit, ovat Yhdysvaltojen (FDA) huumeiden ja elintarvikkeiden laadunvalvonnan hallinnon kehittämät suositukset.

FDA-luokituksen mukaan kaikki lääkkeet on jaettu 5 ryhmään - A, B, C, D, X.

Luokitus perustuu lääkkeiden tietylle ryhmälle ovat tulokset kokeellisia ja kliiniset havainnot vahvistaa turvallisuus tai vahinko lääkkeen suhteellisen alkion ja / tai sikiön I raskauskolmanneksen ja raskauden loppuvaiheessa.

• A-luokkaan, joka on turvallisia lääkkeitä, joita voidaan käyttää ilman rajoituksia milloin tahansa raskauden aikana, ja myös X-luokan haitalliset lääkkeet, jotka ovat kategorisesti vasta-aiheita raskauden aikana, eivät kuulu mihinkään antibioottiin.
• B-luokan (suhteellisen turvallisia lääkkeitä voidaan käyttää asianmukaisia merkinnät) ovat kaikki penisilliinit (luonnolliset ja semi-synteettinen), kefalosporiinit generoidaan I-IV, monobaktaamit, makrolidit (klaritromysiini välein), karbapeneemit, fosfomysiini trometamoli, nifuroksatsidille.
• C-luokan (mahdollisesti vaarallista rajoitetusti käyttää silloin, kun on mahdotonta löytää riittävän korvaavan) rifamysiineille kuuluvat, imipeneemi, gentamysiini, klaritromysiini, vankomysiini, nitrofuraanien sulfalääkkeitä, trimetroprim, nitroksolin, metronidatsoli, isoniatsidi, pyratsiiniamidi, etambutolia.
• D-luokassa (vaarallista käyttää raskauden aikana vain terveydellisistä syistä, ei saa käyttää vuonna kolmanneksen I) sisältävät aminoglykosidit (paitsi gentamisiini), tetrasykliinit, kinoloneille, kloramfenikolille.

Imetyksen aikana turvallisin on penisilliinien, kefalosporiinien ja makrolidien käyttö. Tarvittaessa luopumatta imetys nimitetty vankomysiinille, aminoglykosidit, rifampisiinin ja muiden mykobakteerilääkkeiden. Vaikka imipeneemiin meropeneemi erittyy äidinmaitoon pieninä määrinä, riittävä turvallisuus todisteita nykyisestä. Vasta imetyksen aikana, tetrasykliinit, fluorokinolonien, kloramfenikoli, linkosamidit, metronidatsoli, sulfalääkkeet pitkittynyt spektinomysiini, polymyksiini. Jos niiden käyttö on välttämätöntä, imetys on hylättävä.

Ei-vakava taudin kulun patologian ja ilman samanaikaista läsnäoloa muuttaa tekijät ovat merkittäviä patogeenejä keuhkokuume, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ja solunsisäiset patogeenit - Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae -bakteerin (ominaispaino on suurempi kuin viimeksi 50%). Valinnan valmistelu on makrolidi (spiramysiini) tai amoksisilliini, jota käytetään suun kautta; vaihtoehtoinen lääke on toinen makrolidi tai amoksisilliini / klavulanaatti. Yhdessä mainitun mikroflooran Taudin synty tullut määrätty arvo Enterobacteriaceae gramma, Staphylococcus aureus, ja solunsisäinen taudinaiheuttaja, kuten Legionella spp. Lääkeaineet valinta ovat amoksisilliini / klavulanaattia ja / tai makrolidi (spiramysiini) käytetään per os tai parenteraalisesti. Vaihtoehtoisia lääkkeitä - makrolidit ja kefalosporiinit ja sukupolvi-III, suun kautta tai parenteraalisesti.

Vakavassa ei-sairaalassa keuhkokuumeessa taudin aiheuttavat aineet voivat olla sekä ekstrasellulaarisia grampositiivisia että gramnegatiivisia organismeja sekä solunsisäisiä patogeenejä, erityisesti Legionella spp. Valittavat lääkkeet ovat laskimonsisäinen amoksisilliini / klavulanaatti ja makrolidi tai kefalosporiinit, jotka ovat luokkaa II ja makrolidia. Vaihtoehtoinen hoito - laskimonsisäinen kefalosporiini IV -kasvu + makrolidi tai karbapeneemi + makrolidi.

Jos epäillään olevan Pseudomonas aeruginosa -infektio, hoito aloitetaan keftatsidiimilla ja gentamysiinillä. Vaihtoehto on meropeneemi ja amikasiini.

Kun otetaan huomioon, että pienen keuhkokuumeen esiintyminen usein vaikuttaa solunsisäiseen mikroflooriin, joka on erityisen tärkeä raskaana olevien naisten hoidossa tällä patologialla, kuuluu makrolideihin. Tämä on ainoa antibioottien ryhmä, joka on vaarallinen raskaana oleville naisille (B-luokka), jolla on mikrobilääkevaikutus sekä solunulkoisiin että solunsisäisiin patogeeneihin. Makrolideista spiramysiini on raskaana oleville naisille turvallisin lääke, mikä vahvistaa 50 vuoden kokemuksen käytön.

Yleisin raskauden sairaalahäiriöiden patogeenit ovat gram-negatiivisia mikro-organismeja.

Myös keuhkokuumetta on varhain kehitetty, jopa 5 päivää sairaalassa ja keuhkokuume myöhässä, joka ilmestyi 5 päivän jälkeen sairaalassa.

Potilaat, joilla on varhainen ja myöhäinen keuhkokuume Keskivaikeaa tietysti aikaisin keuhkokuume, joilla on vaikea ja kroonisen samanaikaisen patologian ja muokkaamalla tekijät todennäköisimmin saanut tartunnan gram-negatiivisten bakteerien useita Enterobacteriaceae, ja Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Potilaat, joilla on varhainen ja myöhäinen keuhkokuume miedolla kanavan ja läsnäolo muuttaa tekijöiden lisäksi edellä mainitut aineet merkittävästi lisää todennäköisyyttä infektion anaerobeja, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, joka on tyypillistä korkean taajuuden kantojen useita antibioottiresistenssin.

Edellyttäen vakava keuhkokuume ja varhainen saatavuus muuttamalla tekijät tai vakava keuhkokuume myöhemmin sekä tärkeimmät mikro-organismien todennäköisesti etiopatogenami lueteltu aiemmin voi toimia erittäin kestävä ja virulenttia Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter spp.

On huomattava, että keuhkokuume on diagnosoitu kliinisten ja radiologisten oireiden ilmaantuessa 48 tunnin sairaalajakson jälkeen ja edelleen.

Taudin oikea-aikainen diagnosointi, nykyaikaisten antibakteeristen aineiden järkevä eriytetty käyttö, oikea valinta taktiikan hallinnasta raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeen voi merkittävästi rajoittaa keuhkokuumeen negatiivisia seurauksia äidille ja lapselle.

[13], [14], [15], [16], [17]