Wegenerin granulomatoosi - oireet

Potilaat hakeutuvat yleensä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolle Wegenerin granulomatoosin alkuvaiheessa, kun nenä- ja nenänpuoleinen kuva arvioidaan banaaliksi tulehdusprosessiksi (atrofinen nuha, katarraali nuha, nielutulehdus), minkä vuoksi hoidon aloittamiseen menetetään arvokasta aikaa. On tärkeää tunnistaa ajoissa nenän ja nenän sivuonteloiden vaurioiden tyypilliset merkit Wegenerin granulomatoosissa.

Nenävauriot Wegenerin granulomatoosissa

Korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäriin hakeutuvien potilaiden ensimmäiset vaivat tiivistyvät yleensä nenän tukkoisuuteen (yleensä yksipuoliseen), kuivuuteen, niukkaan limaneritykseen, joka pian muuttuu märkäiseksi ja sitten veriseksi ja märkäiseksi. Jotkut potilaat valittavat verenvuotoa, joka johtuu nenäontelon granulaation kehittymisestä tai nenän väliseinän tuhoutumisesta. Nenäverenvuoto ei kuitenkaan ole patognomoninen oire, koska sitä esiintyy suhteellisen harvoin. Vakiomainen oire nenäontelon limakalvon vaurioitumisesta, jota esiintyy Wegenerin granulomatoosin varhaisvaiheissa, on märkäisten ja veristen sappien muodostuminen.

Etuneulanen tähystyksen aikana paljastuu tyypillisen ruskehtavanruskeita saippuoita, jotka poistetaan kipsien muodossa. Sappien poistamisen jälkeen limakalvo ohenee, on sinertävänpunainen ja paikoin (useammin alempien ja keskimmäisten nenäkuorikkojen alueella) nekroottinen. Taudin edetessä, varsinkin jos rationaalista hoitoa ei suoriteta, saippuoiden määrä kasvaa, ne massiivistuvat ja niihin tulee mädäntynyt haju. Massiivisuudeltaan sappikuoria muistuttavat otsimaista sappikuoria, mutta ne eroavat väriltään otsimaisista sappikuorista (Wegenerin granulomatoosissa ne ovat harmaanruskeita ja niissä on verta, otsimaisessa ne ovat vihreitä). Lisäksi niistä tuleva mädäntynyt haju ei muistuta otsimaista nenän tyypillistä hajua. Lääkäreiden tulisi myös olla varuillaan nenäontelon yksipuolisesta vauriosta.

Joskus nenäkäytävillä on epätasaista, kirkkaanpunaista granulaatiokudosta, joka sijaitsee useimmiten nenän väliseinän kuorissa ja rustoisen osan yläosissa. Harvemmin granulaatiokudosta esiintyy nenän väliseinän takaosissa peittäen koanaa. Tämän alueen tutkiminen, jopa hyvin kevyellä kosketuksella, voi aiheuttaa verenvuotoa, minkä vuoksi prosessi usein luullaan kasvaimeksi.

Yksi Wegenerin granulomatoosin piirteistä on haavautunut limakalvo nenän etummaisen väliseinän alueella. Taudin alkuvaiheessa haavauma sijaitsee pinnallisesti, mutta syvenee vähitellen ja voi ulottua rustoon. Prosessin edetessä kehittyy rustonekroosi ja nenän väliseinään muodostuu perforaatio. Perforaation reunoilla on yleensä myös granulaatiokudosta. Aluksi perforaatio peittää pääasiassa väliseinän etummaiset osat (rustomainen osa), ja prosessin edetessä se vaikuttaa myös luuosiin, minkä seurauksena ulkonenä menettää tuen ja saa satulanmuotoisen muodon. Silmämääräisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan nenäontelon röntgenkuvaus nenän väliseinän muutosten havaitsemiseksi.

Joissakin kroonisen Wegenerin granulomatoosin tapauksissa nenän ja nenän sivuonteloiden vaurioita voi esiintyä ilman yleisiä myrkytysoireita (kohonnut ruumiinlämpö, painonpudotus, yleinen heikkous).

Muut elimet eivät välttämättä ole mukana prosessissa 2–3 vuoteen. Wegenerin granulomatoosin yhteydessä haavaisen nekroottisen nuhan ja poskiontelotulehduksen "vaaraton" kulku on kuitenkin erittäin harvinaista. Useimmiten 3–4 kuukauden kuluttua kehittyy myrkytysoireita ja prosessi yleistyy muiden elinten vaurioiden oireiksi. Jos limakalvojen atrofiaa havaitaan potilaan huonon terveydentilan, subfebriilin ja proteiinin esiintyessä virtsassa, on tarpeen tehdä kattava potilastutkimus Wegenerin granulomatoosin poissulkemiseksi.

Nenäontelon tulehduksellisten muutosten ohella voi esiintyä myös nenän sivuonteloiden patologiaa. Useimmiten sairaus vaikuttaa yhteen poskionteloista, yleensä sillä puolella, jolla nenäontelossa on selkeitä muutoksia. Yksipuolinen poskiontelotulehdus esiintyy yleensä haavaisen nekroottisen nuhan taustalla, ja prosessin pahentuessa siihen liittyy yleisen tilan heikkeneminen, lämpötilareaktio ja posken turvotus sairastuneella puolella. Ajan myötä haavainen nekroottinen prosessi vaikuttaa nenäontelon limakalvoon, joka on myös poskiontelon mediaalinen seinämä. Vähitellen seinämä muuttuu nekroottiseksi, ja nenäonteloon muodostuu yksi ontelo. Harvemmin havaitaan nenän väliseinän ja kiilaluun etuseinän samanaikaista tuhoutumista. Wegenerin granulomatoosin pitkälle edenneissä vaiheissa nenäontelo ja poskiontelot ovat vuorattu nekroottisella limakalvolla, jossa on suuri määrä kuivia kuoria, joita on vaikea poistaa massiivisen kipsin muodossa.

Wegenerin granulomatoosissa luukudoksen muutokset johtuvat spesifisestä pehmytkudosgranuloomasta, joka sijaitsee suoraan nenän sivuonteloiden luuseinissä. Tässä tapauksessa mukoperiosteum vaurioituu, minkä seurauksena luun ravitsemus häiriintyy. Luun rappeutumista tapahtuu perivaskuliitin vuoksi sekä itse luukudoksessa että perifeerisesti sijaitsevissa verisuonissa. Luuseinät tuhoutuvat tulehduksen ja osteoklastien seurauksena: luu korvautuu ensin granulaatiokudoksella ja sitten arpikudoksella; joskus siinä esiintyy nekroosia. Demineralisaatio edeltää luun tuhoutumista.

Normalisoitumista luuston kuvio nenäontelon ja nenän sivuonteloiden hoidon jälkeen Wegenerin granulomatoosi ei ole havaittu, mikä liittyy voimakas osteoblastisten prosessien häiriintyminen luukudoksessa ja korjaavat prosessit limakalvossa.

Wegenerin granulomatoosin systeeminen leesio ilmenee joskus jo taudin alkuvaiheessa, kun silmäoireita havaitaan yhdessä nenäoireiden kanssa. Ilmeisesti tämä selittyy nenän ja silmien yhteisellä verenkiertoelimistöllä, minkä vuoksi niissä voi kehittyä samanaikaisesti vaskuliitti. Kun nenän, poskionteloiden ja silmien limakalvot vaurioituvat yhdessä, nenäoireet ilmenevät useimmissa tapauksissa ensin.

Silmävauriot Wegenerin granulomatoosissa

Yksi yleisimmistä ja varhaisimmista näköelimen vaurioitumisen oireista Wegenerin granulomatoosissa on keratiitti - sarveiskalvon tulehdus. Joissakin tapauksissa keratiitti voi olla seurausta myrkyllisistä vaikutuksista, mutta sarveiskalvon spesifiset granulomatoottiset leesiot ovat yleisempiä. Jos granulomatoottiset infiltraatit sijaitsevat syvällä sarveiskalvossa, ne voivat haavautua ja johtaa syvän haavauman kehittymiseen, jonka reunat ovat koholla. Keratiitti alkaa sarveiskalvon kudoksen infiltraatiosta reunasilmukan verkosta ja kovakalvon verisuonista, infiltraatteja muodostuu kalvon reunaa pitkin ja kehittyvät haavaumat ovat reunallisia. Objektiivinen kuva (infiltraattia ympäröivien kudosten ja haavaumien hyperemia) riippuu siitä, mitkä verisuonet verisuonit verisuonittavat infiltraattia (sidekalvo tai kovakalvo). Vaikeissa keratiitin muodoissa esiintyy verisuonten perikorneaalista infiltraatiota, joka ympäröi koko sarveiskalvoa laajassa ympyrässä.

Myös kovakalvo voi olla osallisena prosessissa. Leesion syvyydestä riippuen erotetaan episkleriitti (kovakalvon pinnallisten kerrosten tulehdus) tai skleriitti (syvien kerrosten tulehdus). Vakava prosessi kovakalvossa voi johtaa uveiittiin (silmämunan verisuonikalvon tulehdus). Keratoskleriitissa ja keratosklerouveiitissa havaitaan silmän sidekalvon turvotusta. Potilaiden valitukset riippuvat prosessin vakavuudesta; silmämunan kipu, näön heikkeneminen, valonarkuus ja kyynelvuoto sekä silmäluomien kouristuksen kehittyminen ovat mahdollisia. Jos näitä valituksia esiintyy, Wegenerin granulomatoosia sairastava potilas on tutkittava huolellisesti silmälääkärin toimesta.

Silmän alueella oleva prosessi on usein yksipuolinen (nenän puolella), paljon harvemmin - kahdenvälinen. Joskus sarveiskalvon haavauma ulottuu takareunalevyyn (Descemetin kalvoon), ja silmä lävistyy ja sen etukammio tyhjenee.

Wegenerin granulomatoosin myöhäisissä vaiheissa potilailla voi kehittyä eksoftalmus tai eoftalmus. Eksoftalmus (silmämunan siirtyminen eteenpäin) voi olla uusiutuva. Voidaan olettaa, että eksoftalmus kehittyy granulomatoottisen kudoksen ilmaantuessa silmäkuoppaan, sen ilmenemismuodot lisääntyvät prosessin pahenemisen myötä ja vähenevät prosessin aktiivisuuden vähentyessä hoidon vaikutuksesta. Enoftalmus on vielä myöhäisempi Wegenerin granulomatoosin oire, jonka kehittyessä silmämunan liikkuvuus heikkenee jopa täydelliseen oftalmoplegiaan asti. Enoftalmus perustuu ilmeisesti silmäkuopan kudosten karkeisiin arpimuutoksiin. Wegenerin granulomatoosin silmäoireisiin myöhäisvaiheessa voi kuulua kyynelnesteen tulehdus, joka on seurausta epäspesifisistä muutoksista, ja sekundaarisen infektion lisääntyminen. Wegenerin granulomatoosin oftalmologisten ja nenäontelo-oireiden sekä muiden elinten vaurioiden hoito tässä sairaudessa on systeemistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nielun ja kurkunpään leesiot Wegenerin granulomatoosissa

Nielun ja kurkunpään haavaumalliset nekroottiset muutokset Wegenerin granulomatoosin ensisijaisena ilmentymänä esiintyvät noin 10 %:ssa tapauksista. Kurkunpään yksittäinen vaurio on hyvin harvinainen, useammin se yhdistetään suunielun ja kurkunpään ja nielun vaurioihin. Näissä tapauksissa kurkussa esiintyy kipua tai epämukavuutta (raapimista, nielemisvaikeuksia), myöhemmin kurkkukipu voimistuu ja runsasta syljeneritystä esiintyy. Hallitseva oire on spontaani kipu, joka voimistuu jyrkästi nieltäessä. Taudin alkuvaiheessa yleiskunto ei välttämättä ole häiriintynyt, mutta oireiden lisääntyessä ilmenee päihtymyksen merkkejä - huonovointisuutta, heikkoutta, väsymystä. Yleensä potilaat yhdistävät ne aliravitsemukseen, koska he pelkäävät kurkkukipua syödessään. Rationaalisen hoidon puuttuessa kuitenkin pian ilmaantuu päänsärky ja subfebriili. Usein lämpötila on alusta alkaen septinen.

Prosessi voi rajoittua nieluun, mutta joissakin tapauksissa suuontelon ja kurkunpään limakalvo voi muuttua. Limakalvo on hyperemia, pieniä kyhmyjä ilmestyy nielurisojen etuseinään, pehmeään kitalaeseen ja nielun takaseinämään. Kyhmyt haavautuvat nopeasti, ja haavautunut pinta peittyy harmahtavan keltaiseen kerrokseen. Kerros poistuu erittäin vaikeasti, ja sen alle muodostuu verta vuotava pinta. Vähitellen limakalvon nekroosi voimistuu, ja muutokset saavat syvän haavauman luonteen. Aluksi yksittäisiä aftoja muodostuu tähtiarpia. Pinnalliset aftat muodostavat ohuen arven eivätkä johda alla olevan ja ympäröivän kudoksen muodonmuutokseen. Prosessin edetessä haavaumat yhdistyvät nopeasti muodostaen laajan haavauman, joka peittää koko nielun takaseinän, nielurisojen alueen, pehmeän kitalaen ja kurkunkannen alueen. Prosessin sijainnista riippuen arvet kiristävät pehmeää kitalakea, kurkunpäätä ja kurkunkannetta. Pehmeän kitalaen arpikudoksen yhteydessä havaitaan avointa nenän kautta tapahtuvaa puhetta ja ruoan takaisinvirtausta nenänieluun. Kurkunkannen arpeutuminen rajoittaa sen liikkuvuutta, muuttaa sen muotoa, mikä edistää tukehtumista ruoan joutuessa kurkunpäähän. Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sitä vähemmän elimen toiminta häiriintyy.

Kun Wegenerin granulomatoosi vaikuttaa nieluun ja kurkunpäähän, alueelliset imusolmukkeet eivät ole suurentuneet tai ovat hieman suurentuneita ja kivuttomia laajoista muutoksista huolimatta.

Kirjallisuudessa ei ole raportteja nenäontelon ja nielun tai nenäontelon ja kurkunpään yhteisvaikutuksista. Nielussa prosessiin liittyy yleensä muutoksia kurkunpäässä. Tämä selittyy ilmeisesti nielun ja kurkunpään ulkoisten osien yhteisellä verensaannilla sekä nielun ja nenäontelon erilaisella verensaannilla.

Korvavauriot Wegenerin granulomatoosissa

Väli- ja sisäkorvan vauriot eivät ole spesifisiä, mutta niitä esiintyy kolmasosalla Wegenerin granulomatoosia sairastavista potilaista. Näitä ovat: kuulon heikkeneminen, joka johtuu äädon johtumisen ja havaitsemisen heikkenemisestä, adheesiokorvatulehdus, sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen. Akuutti märkäinen korvatulehdus, joka ei reagoi tavanomaiseen tulehdusta estävään hoitoon, vaatii erityistä huomiota. Perussairauden pahimmillaan märkäiseen välikorvatulehdukseen liittyy usein kasvohermon halvaus. Kirjallisuudessa on raportteja, joiden mukaan korvasta poistettu granulaatiokudos on morfologisesti karakterisoitu epäspesifisen tulehduksen granulaatiokudokseksi ja nekroottiseksi vaskuliitiksi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wegenerin granulomatoosin kulku

Wegenerin granulomatoosin kulusta on useita muunnelmia. Tällä hetkellä ajatus Wegenerin granulomatoosista harvinaisena (kasuistisena) sairautena on jäämässä menneisyyteen. Kirjallisuudessa ilmestyy yhä enemmän raportteja tämän polyoireettoman taudin erilaisista ilmenemismuodoista. Tällaisten teosten ansiosta muodostuu käsitys taudin kliinisestä kuvasta kokonaisuutena. Wegenerin granulomatoosin yleisistä kehitysmalleista ei kuitenkaan ole juurikaan julkaisuja. Tämä aukko taudin tutkimuksessa selittyy ilmeisesti sillä, että tällaiset tutkimukset vaativat pitkäaikaista seurantaa suurilla potilasryhmillä.

Wegenerin granulomatoosia sairastavien potilaiden perusteellisen kliinisen ja laboratoriotutkimuksen tuloksena selvitettiin taudin eri varianttien kliinisiä ja patologisia ominaisuuksia.

Patologisen prosessin vakavuus (äkillisesti tai vähitellen) määräytyy kehon reaktion perusteella vaurioihin ja voi määrittää sekä Wegenerin granulomatoosin puhkeamisen että jatkokulun. Tämä kulkumuunnosten luokittelu perustuu taudin puhkeamisen ja jatkokulun ominaisuuksiin, sen aktiivisuuteen, remissioiden esiintymiseen tai puuttumiseen, niiden kestoon sekä potilaiden elinajanodotteeseen.

• Akuutissa vaiheessa patologinen prosessi on aktiivisin; immunologisen homeostaasin piirteet ovat merkittävästi ilmaistuja, mikä aiheuttaa prosessin nopeaa etenemistä ja yleistymistä (keuhko-, munuais- ja ihovaurioiden kehittyminen). Samaan aikaan potilaiden yleistila on vakava - korkea kuume (joskus hektinen), painonpudotus, yleinen heikkous, nivelkipu. Kliinisessä verikokeessa havaitaan ESR:n nopea nousu 40-80 mm/h:iin, hemoglobiinipitoisuuden lasku, leukosytoosi, lymfopenia, veren kaavan muutos oikealle ja hypergammaglobulinemia. C-reaktiivisen proteiinin testi on jyrkästi positiivinen. Yleisessä virtsanäytteessä on voimakasta hematuriaa, albuminuriaa, sylindruriaa. Aktiivisesta hoidosta huolimatta nämä potilaat eivät saavuta pysyvää taudin remissiota, ja he kuolevat ensimmäisen puolentoista vuoden aikana. Keskimääräinen elinajanodote on noin 8 kuukautta.
• Taudin subakuutissa kulussa prosessi ei etene yhtä nopeasti kuin akuutissa kulussa. Yleistyminen on paljon hitaampaa. Varhaisvaiheessa pienet spontaanit remissiot ovat mahdollisia, ja riittävällä hoidolla (hoidon aiheuttamat remissiot) ne voivat kestää jopa 1-2 vuotta. Joissakin tapauksissa tarvitaan prosessin aktiivisuutta vastaavaa ylläpitohoitoa. Taudin alussa voi esiintyä yleisiä oireita (heikkous, painon lasku, anemia, lämpötilan nousu), mutta ne häviävät tai vähenevät hoidon vaikutuksesta. Hematologiset muutokset ovat vähemmän ilmeisiä. ESR:n nousua ja leukosytoosia havaitaan vain taudin alkuvaiheessa tai sen pahenemisvaiheessa. Wegenerin granulomatoosin subakuuttia kulkua on vaikea diagnosoida, koska taudin oireet lisääntyvät hitaasti. Oikea-aikainen tunnistaminen ja riittävä hoito ovat kuitenkin erittäin tärkeitä taudin ennusteen kannalta kokonaisuudessaan. Elinajanodote tässä muodossa vaihtelee 2-5 vuodesta riippuen diagnoosin ajoituksesta ja hoidon aloittamisesta.
• Taudin kroonisessa variantissa tauti kehittyy hitaasti ja voi pysyä oireettomana useita vuosia. Taudin alussa spontaanit remissiot ovat mahdollisia, jotka saavutetaan helposti myöhemmin lääkehoidolla. Prosessin yleistyminen yleisoireiden ilmaantuessa ja hematologisten parametrien muutoksineen voi kehittyä 3-4 vuotta taudin alkamisen jälkeen. Jäähtyminen, akuutit hengitystiesairaudet, vammat ja erilaiset sekundaariset infektiot voivat edistää taudin pahenemista ja yleistymisen aikaistumista. Näiden potilaiden elinajanodote on keskimäärin 7 vuotta. On huomattava, että prosessin ensisijainen lokalisaatio (nenä, nielu) ei määrää taudin jatkokulkua.