Verisuoniperäisen kognitiivisen heikentymisen vertaileva luonnehdinta verenkiertohäiriöisessä enkefalopatiassa.

Aivoverenkierron sairauksien merkittävä esiintyvyys sekä niihin liittyvä korkea työkyvyttömyys- ja kuolleisuusaste tekevät tästä ongelmasta yhden tärkeimmistä, jolla on paitsi lääketieteellinen myös kansallinen merkitys.

Krooniset aivoverisuonitapaturmat (AIV) ovat erittäin yleisiä. Näistä sairauksista kärsivät potilaat muodostavat merkittävän osan neurologisten sairaaloiden potilasjoukosta. Kotimaisessa luokituksessa tällaisia tiloja kuvataan aivoverisuonivajaatoiminnaksi (AVV). AIV-vajaatoiminta on etenevä monipesäkkeinen aivotoiminnan häiriö, joka johtuu riittämättömästä verenkierrosta. Ukrainan terveysministeriön 17.8.2007 antaman määräyksen nro 487 ("Neurologian erikoisalan lääketieteellisen avun kliinisten protokollien hyväksymisestä") mukaan aivoverisuonivajaatoiminnan diagnoosi edellyttää neuropsykologisilla tutkimuksilla vahvistettuja kognitiivisia ja/tai emotionaalisia-affektiivisia häiriöitä.

Perinteisesti tutkimuksen pääkohde on ollut verisuoniperäinen dementia, jota pidetään väestön toiseksi yleisimpänä dementiana primaarisen degeneratiivisen dementian jälkeen. Tällä hetkellä yhä enemmän huomiota kiinnitetään lievempiin kognitiivisiin häiriöihin.

Kognitiiviset häiriöt ovat yksi nykyaikaisen neurologian ja neurogeriatrian tärkeimmistä ongelmista, joilla on sekä lääketieteellistä että sosiaalista merkitystä. Tämä heijastaa nykyaikaisen neurogeriatrian yleistä suuntausta kognitiivisten häiriöiden varhaisen diagnostiikan ja hoidon maksimointiin dementian kehittymisen ehkäisemiseksi. Elinajanodote ja sen laatu riippuvat suoraan kognitiivisten toimintojen säilymisestä. Kognitiiviset häiriöt ovat pakollisia kliinisiä ilmentymiä kaikissa akuuteissa ja kroonisissa aivoverisuonisairauksien (CVD) varianteissa. Kognitiivisten häiriöiden erityispiirteisiin aivoverisuonisairauksien taustalla kuuluu niiden yhdistelmä neurologisten häiriöiden (motoriikka, puhe, koordinaatio) kanssa, mikä tekee tästä ongelmasta erityisen ajankohtaisen neurologeille.

Kroonisen aivoverenkierron vajaatoiminnan ongelman merkitys määräytyy paitsi sen esiintyvyyden myös sen sosiaalisen merkityksen perusteella: aivoverenkierron vajaatoimintaan liittyvät kognitiiviset ja neurologiset häiriöt voivat aiheuttaa potilaille vakavan vammautumisen. Valtion sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy- ja hoito-ohjelman 2006–2010 mukaan ensisijaiset ja toissijaiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet, erikoistuneen lääketieteellisen hoidon oikea-aikainen tarjoaminen ja kuntoutustoimenpiteet ovat välttämättömiä. Siksi tärkeä edellytys näiden potilaiden hoidolle on kognitiivisen heikentymisen varhainen diagnosointi, jotta prosessin dementiaa edeltävät vaiheet voidaan tunnistaa. On tarpeen järjestää erikoistuneita vastaanotoja kognitiivista heikentymistä sairastavien potilaiden avuksi. Nykyaikaisessa neurologiassa on mahdollisuuksia kognitiivista heikentymistä sairastavien potilaiden tehokkaaseen ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen kognitiivisen vajaatoiminnan kehittymisen alkuvaiheessa.

Kognitiivisten toimintojen tilan analysoinnin merkitys kliinisessä käytännössä ei rajoitu vain kognitiivisten häiriöiden hoidon ja ehkäisyn tarpeeseen. Kognitiivisten toimintojen tutkimus antaa meille mahdollisuuden selventää aivovaurioiden lokalisointia ja vakavuutta, selvittää syytä, diagnosoida aivovaurioita neurologisissa ja somaattisissa sairauksissa aikaisemmassa vaiheessa, selventää patologisen prosessin kehityksen tai regression dynamiikkaa, lisätä ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen tehokkuutta sekä laatia tarkka ennuste.

Tutkimuksen tavoitteena on optimoida aivoverenkiertohäiriöistä kärsivien potilaiden kognitiivisten häiriöiden varhainen diagnosointi ja korjaus tutkimalla kliinisten, neuropsykologisten ja magneettikuvaustutkimusten ominaispiirteitä.

Tutkimukseen osallistui 103 potilasta, joilla oli diagnosoitu I ja II vaiheen aivoverenkierron vajaatoiminta.

Sisällyttämiskriteerit olivat seuraavat:

• kliinisesti todettu DE-vaiheiden I ja II diagnoosi, vahvistettu neurokuvantamismenetelmillä (MRI);
• kaulan ja pään suurten verisuonten voimakkaan stenoottisen tukkeutumisprosessin puuttuminen (ZDG-tietojen mukaan);
• ateroskleroosin kliiniset oireet lipidiprofiilitietojen perusteella;
• vakavan sydämen vajaatoiminnan oireiden puuttuminen;
• samanaikaisten akuuttien ja kroonisten sairauksien puuttuminen dekompensaatiovaiheessa, jotka voisivat vaikuttaa taudin kulkuun (diabetes mellitus, kilpirauhasen patologia, kollageenin aiheuttamat kasvaimet, märkivä-inflammatoriset sairaudet, endogeeniset myrkytysoireyhtymät jne.);
• akuuttien sydänperäisten syiden puuttuminen (sydäninfarkti, rytmihäiriöt, tekoläpät, vaikea sydämen vajaatoiminta sepelvaltimotaudissa).

Sairauden syistä 85 % oli pitkäaikainen neuropsykiatrinen ja fyysinen ylikuormitus työssä ja kotona; 46 % työ- ja lepo-ohjelman rikkominen, 7 % alkoholin väärinkäyttö, 35 % tupakointi, 68 % eläinrasvojen, hiilihydraattien ja ruokasuolan irrationaalinen kulutussuhde alhaisen fyysisen aktiivisuuden taustalla, 62 % perinnöllinen sydän- ja verisuonisairauksien (iskeeminen sydänsairaus, ateroskleroosi, valtimoverenpainetauti, sydäninfarkti) rasitus.

Neurologinen tutkimus tehtiin seuraavan kaavan mukaisesti käyttäen perinteisiä menetelmiä aivohermojen, motoristen ja aistialueiden toiminnan arvioimiseksi, pikkuaivojen toiminnan arvioimiseksi ja lantion elinten arvioimiseksi. Ylemmän hermoston toiminnan tutkimiseksi käytettiin lyhyttä arviointiasteikkoa (Mini Mental State Examination - MMSE) ja otsalohkon toimintahäiriön testisarjaa (Frontal Assessment Battery - FAB). MMSE-asteikon mukaan normaali oli 28–30 pistettä, lievä kognitiivinen heikentyminen - 24–27 pistettä, lievä dementia - 20–23 pistettä, keskivaikea dementia - 11–19 pistettä, vaikea dementia - 0–10 pistettä; FAB-asteikon mukaan normaali oli 17–18 pistettä, keskivaikea kognitiivinen heikentyminen - 15–16 pistettä, vaikea kognitiivinen heikentyminen - 12–15 pistettä ja dementia - 0–12 pistettä.

Etulohkovaurion pääasiallisena syynä olevan dementian diagnosoinnissa FAB- ja MMSE-tulosten vertailu on tärkeää: etulohkodementia ilmenee erittäin alhaisena FAB-tuloksena (alle 11 pistettä) ja suhteellisen korkeana MMSE-tuloksena (24 pistettä tai enemmän).

Lievässä Alzheimerin taudissa sitä vastoin MMSE-indeksi laskee ensin (20–24 pistettä), kun taas EAB-indeksi pysyy maksimissaan tai laskee hieman (yli 11 pistettä). Lopuksi keskivaikeassa ja vaikeassa Alzheimerin taudissa sekä MMSE-indeksi että EAB-indeksi laskevat.

Näiden asteikkojen valinta johtuu siitä, että verisuonten synnyn kognitiiviset häiriöt yhdistetään usein degeneratiivisiin prosesseihin.

Tutkimukseen osallistui 21 (20,4 %) potilasta, joilla oli vaiheen I aivoverenkierron vajaatoiminta (ensimmäinen ryhmä), ja 82 (79,6 %) potilasta, joilla oli vaiheen II aivoverenkierron vajaatoiminta (toinen ryhmä).

Kliiniset ja neurologiset häiriöt I-II-vaiheen aivoverenkierron vajaatoiminnassa ilmenevät kefalgisena (97,9%), vestibulo-ataksisena (62,6%), aivo-selkäydinneste-hypertensiivisenä (43,9%), astenisena (32%), pseudobulbaarisena (11%) oireyhtymänä, autonomisen hermoston toimintahäiriönä paniikkikohtausten muodossa, sekaisin olevina paroksysmeina (27%), emotionaalisena toimintahäiriönä (12%), aistihäiriöinä (13,9%) ja pyramidaalisena vajaatoimintana (41,2%).

MMSE-asteikkoa käyttäneessä neuropsykologisessa tutkimuksessa ensimmäisen ryhmän keskiarvo oli 28,8 ± 1,2 pistettä, toisen ryhmän 51–60-vuotiailla potilailla 24,5–27,8 pistettä ja 61–85-vuotiailla 23,5–26,8 pistettä.

Tulokset heikkenivät seuraavissa parametreissä: orientaatio paikassa ja ajassa, muistiin kiinnittyminen, huomion keskittyminen, kuvan kopiointi, yksinkertaisten sananlaskujen toistaminen.

Dementian rajalla olevien arvojen omaavien potilaiden määrä ensimmäisessä ryhmässä oli 2,7 % ja toisessa 6 %. Dementian rajalla oleva arviointi (23,5 pistettä) ilmeni indikaattoreiden laskuna kaikissa MMSE-asteikon kohdissa.

Ensimmäisessä ryhmässä testitulos heikkeni piirroksen virheellisen kopioinnin tai muistin heikkenemisen vuoksi (sanat tallennettiin muistiin, mutta myöhemmissä kolmen sanan testeissä 15 %:ssa tapauksista potilaat joko eivät nimenneet yhtä sanaa tai nimesivät sanat väärässä järjestyksessä korvaamalla unohdetut sanat).

Toisessa ryhmässä testitulos heikkeni virheellisen kopioinnin vuoksi 75 %:ssa tapauksista. Potilailla oli vaikeuksia toistaa monimutkaista lausetta, ja sarjalaskenta oli heikentynyt yli 60 %:lla tapauksista. 51–60-vuotiailla potilailla muistin testitulokset heikkenivät 74 %:lla tapauksista; ajassa orientoitumisen ja lauseen kirjoittamisen testitulokset heikkenivät 24 %:lla tapauksista.

61–70-vuotiailla potilailla - orientaatio paikalla - 43,1 %:lla, havaintokyky - 58,7 %:lla, muisti - 74 %:lla tapauksista. 71–85-vuotiailla havaittiin vaikeuksia esineiden nimeämisessä ja kolmivaiheisen komennon suorittamisessa, 81 %:lla potilaista havaittiin muistin indikaattoreiden jyrkkä lasku.

EAB:n mukaiset neuropsykologiset testit ensimmäisessä ryhmässä antoivat tulokseksi 17,1 ± 0,9 pistettä, toisessa ryhmässä - 15,4 + 0,18 pistettä (51–60 vuotta) ja 12–15 pistettä (61–85 vuotta).
Toisen ryhmän potilailla oli vaikeuksia puheen sujuvuudessa (1,66–1,85, p < 0,05) ja valintareaktiossa (1,75–1,88, p < 0,05). Kolmivaiheista motorista ohjelmaa suoritettaessa 15 %:lla oli vaikeuksia tai dynaamista apraksiaa.

Näin ollen MMSE- ja FAB-asteikkojen tulokset eivät olleet identtisiä. 34 prosentilla potilaista, joilla oli normaalit MMSE-kognitiivisten toimintojen indeksit, oli FAB-oireita (käsitteellistäminen, verbaalinen sujuvuus, praksis, valintareaktio). Saadut tulokset korostavat tarvetta määrittää herkkiä testiasteikkoja, joiden avulla voidaan havaita yksittäisiin kognitiivisiin toimintoihin liittyviä lieviä kognitiivisia häiriöitä.

Ensimmäisessä ryhmässä praksiksen, valintareaktion, puhetoimintojen ja optis-spatiaalisen aktiivisuuden testien laatu heikkeni. Toisessa ryhmässä havaittiin kohtalaisia kognitiivisia häiriöitä, jotka ilmenivät säätelykomponenttien (toiminnan hallinta, sen ohjelmointi ja tahdonalainen säätely) ja toiminnallisten komponenttien (praksis, puhetoiminto, optis-spatiaalinen aktiivisuus) vähenemisenä ja heikentymisenä.

Magneettikuvauksessa leesiot ovat symmetrisiä, T2-painotetuissa kuvissa hyperintensiivisiä ja sijaitsevat pääasiassa valkeassa aineessa, harvemmin tyvitumakkeissa. Havaittavissa on ulkoinen ja/tai sisäinen vesipää, johon liittyy merkkejä kortikaalisesta surkastumisesta.

Kognitiivisen tilan arvioinnissa käytettävien indikaattoreiden identtisyyden puuttuminen asteikoilla osoittaa, että kognitiivisten häiriöiden havaitsemiseksi tarvitaan seulonta-asteikkojen yhdistelmäkäyttöä. Potilailla, joilla on I ja II vaiheen aivoverenkierron vajaatoiminta, kognitiivinen heikentyminen tulisi tunnistaa kliinisen kuvan ytimeksi. Kognitiivisesta heikentymisestä kärsivien potilaiden hoidon tulisi perustua useisiin yleisiin säännöksiin: kognitiivisen heikentymisen varhainen havaitseminen; sen vakavuuden määrittäminen potilaiden dynaamisen seurannan aikana; kognitiivisen heikentymisen luonteen ja patofysiologian selventäminen; varhainen aloittaminen oireenmukaisella ja mahdollisuuksien mukaan etiopatogeneettisellä lääke- ja lääkkeettömällä hoidolla, jolla on pitkä kesto ja jatkuvuus; samanaikaisten neurologisten, neuropsykiatristen ja somaattisten häiriöiden hoito; lääketieteellinen, ammatillinen ja jokapäiväinen kuntoutus; vaikean kognitiivisen heikentymisen tapauksessa - lääketieteellinen ja sosiaalinen apu potilaiden perheenjäsenille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]