Lääkkeen valitseminen nivelrikon hoitoon

Farmakoekonomia on tiede, jonka tavoitteena on lääkkeiden käyttöön liittyvien kustannusten ja tulosten tehokkuuden taloudellinen arviointi. Länsi-Euroopan maissa se on kehittynyt 1900-luvun 60-70-luvuilta lähtien.

Farmakoekonomian tutkimuksen kohteena on:

1. lääkehoidon tulokset, jos mahdollista, vertailevan analyysin avulla vähintään kahdesta eri hoito-ohjelmasta (teknologiasta),
2. uusien lääkkeiden turvallisuus ja tehokkuus,
3. lääkehoidon ja diagnostiikan taloudelliset kustannukset,
4. farmakoepidemiologiset tilastot, jotka kuvaavat lääkkeelle altistumisen ja sen hyöty-riskiprofiilin välistä suhdetta tietyn sairauden hoidon aikana tietyssä väestössä sen jälkeen, kun lääke on tuotu markkinoille,
5. tiedot lääkkeen satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista potilasryhmässä (populaatiossa),
6. tiedot potilaiden lääkehuollosta, kulutuksen analysointi ja lääkevalmisteen tarpeen ennustaminen,
7. lääkkeiden tarve (laskettuna absoluuttisesti ja suhteellisesti sekä taloudellisina indikaattoreina).

Farmakoekonomian tutkimuskohteita ovat:

1. tehokkaan lääkehoidon kustannukset (arvossa mitattuna) eri teknologioita käyttäen, jolloin toinen teknologioista liittyy lääkehoitoon ja toinen voi sisältää muita hoitotoimenpiteitä,
2. lääkehoidon tehokkuus ilmaistuna biologisina terveysparametreina (esimerkiksi muutokset glykemiatasoissa diabeetikoilla, lipiditasot, eliniän pidentyminen),
3. hoito-ohjelmien tehokkuus (määritetty farmakoepidemiologisten tutkimusten avulla; havainnoinnin aikana kirjataan sekä lääkkeen tehokkuusindikaattorit että kaikki havaitut sivuvaikutukset populaatiossa).

Sairauksien taloudellisten kustannusten yleinen rakenne jaetaan suoriin, epäsuoriin ja lisäkustannuksiin.

1. Suorat kustannukset sisältävät:
   • Taudin diagnosoinnin kustannukset.
   • Hoitojakson aikana tarvittavan lääkkeen hinta.
   • Laboratoriokokeiden kustannukset.
   • Lääkkeen sivuvaikutusten poistamisen kustannukset.
   • Hinta vuodepäivää kohden.
   • Lääketieteen työntekijöiden palkat.
   • Lääkkeiden toimituskustannukset, potilaiden ravitsemus.
   • Vammaisetuuksien maksamisesta aiheutuvat kulut (sosiaalivakuutusrahastoista).
2. Epäsuorat tai epäsuorat lääketieteelliset kustannukset - liittyvät potilaan työajan lyhenemisestä tai hänen ennenaikaisesta kuolemastaan aiheutuneisiin taloudellisiin vahinkoihin. Nämä ovat kustannuksia, jotka liittyvät kansalaisen kyvyttömyyteen sairauden aikana olla hyödyllinen yhteiskunnalle ja osallistua tuotantoprosessiin.
3. Sairauteen liittyvät aineettomat lisäkustannukset johtuvat potilaan psykoemotionaalisista kokemuksista ja hänen elämänlaadunsa heikkenemisestä (näistä syistä niitä on vaikea mitata).

Nivelrikon taloudelliset kustannukset ovat erityisen kiinnostavia, koska tämä sairaus (yhdessä nivelreuman kanssa) aiheuttaa yhteiskunnalle suuren lääketieteellisen, sosiaalisen ja taloudellisen taakan.

Tutkimus tuki- ja liikuntaelinsairauksien (niveltulehduksen) kustannuksista Yhdysvalloissa

Vuosi	Niveltulehduspotilaiden kustannukset
	Yhteensä, miljardia dollaria	Suorat kustannukset, % kokonaiskustannuksista
1992	64,8	23
1995	82.4	23.6

Huom: *59 % suorista kustannuksista liittyi potilaiden sosiaalihuoltoon ja hoitohenkilökunnan käynteihin; 15,5 % suorista kustannuksista liittyi lääkehoitoon, ja suurin osa niistä johtui tulehduskipulääkkeiden käytöstä.

Viime vuosina farmakoekonominen tutkimus on kasvanut voimakkaasti, mikä liittyy useisiin syihin, mukaan lukien: terveydenhuollon kustannusten nousu, tarve ratkaista useiden sairauksien (HIV, syöpä) hoito-ongelma, uusien teknologioiden syntyminen, elämänlaadun parantaminen, elinajanodotteen pidentyminen sekä kiireellinen tarve analysoida kustannus-tehokkuussuhdetta.

Seuraavat farmakoekonomisen analyysin menetelmät ovat olennaisia farmakoekonomian kannalta:

1. "Kustannustehokkuusanalyysi" (CEA) - arvioi muutoksia missä tahansa parametrissa, joka muuttuu patofysiologisessa tilassa, esimerkiksi verenpaineindikaattoreissa, sekä taloudellisten kustannusten vähenemistä.
2. "Kustannus-hyötyanalyysi" (CBA) on kustannus-hyötysuhteen taloudellinen analyysi, jossa tietyn lääkkeen käytöstä saatu hyöty ilmaistaan rahassa kustannusten kautta, jos suorat kustannussäästöt eivät ole välittömästi ilmeisiä.
3. Kustannus-hyötyanalyysi on analyysi, jossa vaikutukset ilmaistaan niiden hyödyllisyytenä kuluttajalle ja arvioidaan jonkin elinajanodotteen lisäkasvun kustannukset (esimerkiksi täyden elinvuoden lisäkustannukset) tai muun potilaalle arvoa kuvaavan indikaattorin kustannukset.
4. "Kustannusten minimointi" on arvio hoitokustannusten vähenemisestä.
5. Hoidon taloudellisten kustannusten ja potilaan elämänlaadun välisen suhteen analyysi, jota arvioidaan standardin mukaisen elämänlaadun lisävuosien lukumäärän indikaattorilla (QALY-indeksi - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomisia arviointeja voidaan käyttää erityisesti päätöksenteossa hoitotekniikoista (standardeista), lääkkeen rekisteröinnistä ja ostamisesta, hinnoittelusta, kliinisten tutkimusten tulosten arvioinnista jne. Näin ollen usein kokonainen hoitojakso kalliimmalla lääkkeellä maksaa potilaalle huomattavasti vähemmän kuin halpaa lääkettä käytettäessä, koska terapeuttinen vaikutus ilmenee nopeasti ja pysyvästi sekä sairaalahoidon kesto lyhenee, koska lääkkeiden hinta on vain 10-20% sairaalan kokonaiskustannuksista.

Lääkkeiden asiantuntija-arviointiin kuuluu seuraavien parametrien arviointi:

• Välittömät kliiniset vaikutukset.
• Komplikaatioiden esiintymistiheys.
• Vuosien elämän pelastuksia.
• Työkyvyttömyyden esiintymistiheys VTEK:n työkyvyttömyysraporttien mukaan.
• Elämänlaadun muutos.
• Säästettyjä vuosia "laatuista" elämää.
• Potilaan odotusten tai mieltymysten tyydyttäminen (40 % pidetään normaalina).
• Sosiodemografiset indikaattorit.
• Budjettikustannukset.

Saadut tulokset tulkitaan laskelmiksi, joiden pohjalta kehitetään luettelo tärkeistä lääkkeistä ja lääkäreille annetut kansalliset lääkkeiden käyttöohjeet, laaditaan potilashoidon protokollia, kehitetään lääkeluetteloita ja kootaan lääkeluetteloita.

Esimerkki farmakoekonomisesta tutkimuksesta on Isossa-Britanniassa tehty meloksikaamin, diklofenaakin, piroksikaamin ja rofekoksibin taloudellinen arviointi, jonka perusteella mallinnettiin nivelrikon hoidon hoitostrategioita. Kahden perinteisen ja useimmin määrätyn tulehduskipulääkkeen (depotmuotoinen diklofenaakki ja piroksikaami) ja kahden uuden COX-2-estäjän (meloksikaami ja rofekoksibi) kustannus-tehokkuusanalyysi sekä näiden lääkkeiden vaikutusten arviointi Ison-Britannian kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän budjettiin osoittaa seuraavaa.

Tutkimuksen lähtökohtana olivat seuraavat lähtökohdat:

• Nivelrikon ja nivelreuman hoitoon tarkoitettujen tulehduskipulääkkeiden (NSAID) maailmanmarkkinat ovat 12,1 miljardia dollaria;
• Reumasairaudet ovat yksi yleisimmistä syistä käydä yleislääkärillä ja vaikuttavat joka kymmeneen ihmiseen maailmanlaajuisesti;
• Vuonna 1998 tuki- ja liikuntaelinsairauksiin kirjoitettiin 33 miljoonaa reseptiä, joiden arvo oli 254 miljoonaa puntaa;
• Vuonna 1997 niveltulehduksen kokonaiskustannukset (suorien ja epäsuorien kustannusten summa) olivat 733 miljoonaa puntaa;
• Nivelrikko on merkittävin vammautumisen syy ja on toiseksi yleisin vakavan vammautumisen aiheuttaja sydän- ja verisuonitautien jälkeen;
• Isossa -Britanniassa diagnosoidaan vuosittain 500–600 uutta nivelrikkotapausta 250 000 ihmistä kohden;
• nivelrikon esiintyvyys kasvaa alle 45-vuotiaiden naisten 2 prosentista 30 prosenttiin 45–64-vuotiaiden ja jopa 68 prosenttiin yli 65-vuotiaiden naisten keskuudessa;
• miesten osalta nämä luvut ovat 3,25 ja 58 %;
• On todettu, että noin 50% kaikista määrätyistä tulehduskipulääkkeistä on tarkoitettu nivelrikon aiheuttaman kivun hoitoon, 15% nivelreuman hoitoon;
• Meloksikaami tuotiin Ison-Britannian markkinoille vuonna 1996;
• In vitro- ja kokeelliset farmakologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että meloksikaami on selektiivinen COX-2:n estäjä;
• Meloksikaami aiheuttaa vähemmän ruoansulatuskanavan sivuvaikutuksia kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet, kuten diklofenaakki;
• meloksikaamin ja rofekoksibin teho on vastaava kuin perinteisillä tulehduskipulääkkeillä;
• Tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy sivuvaikutuksia, jotka vaihtelevat lievästä dyspepsiasta ulserogeenisiin vaikutuksiin ja niiden komplikaatioihin, kuten perforaatioon ja verenvuotoon, sekä munuaisten, maksan ja sydän- ja verisuonijärjestelmän komplikaatioihin riskiryhmään kuuluvilla potilailla.

Koska tietoja neljästä tulehduskipulääkkeestä ei voitu kerätä samalta ajanjaksolta, tutkittiin kahta koejaksoa: 4 viikkoa ja 6 kuukautta.

4 viikon tutkimusjakso. Tiedot meloksikaamista, diklofenaakista ja piroksikaamista (haittavaikutusten esiintyvyys ja sairaalahoidon kesto 4 viikon aikana) perustuivat kahden suuren, kaksoissokkoutetun, satunnaistetun, rinnakkaisryhmillä tehdyn kliinisen tutkimuksen, MELISSA ja SELECT, tuloksiin (meloksikaamia 7,5 mg verrattiin epäselektiivisiin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID), diklofenaakki MR - 100 mg ja piroksikaamiin - 20 mg). Molemmat tutkimukset heijastivat tulehduskipulääkkeiden (NSAID) määräämisen analyysia. MELISSA-tutkimuksessa 4635 potilasta sai meloksikaamia ja 4688 potilasta sai diklofenaakkia, SELECT-tutkimuksessa 4320 potilasta sai meloksikaamia ja 4336 potilasta sai piroksikaamia. Tutkimuksiin osallistuneet potilaat olivat yli 18-vuotiaita ja heillä oli diagnosoitu nivelrikko, joka vaikutti akuutissa vaiheessa ensisijaisesti lonkan, polven, yläraajojen ja selkärangan niveliin.

6 kuukauden tutkimusjakso. Rofekoksibin vertailukelpoisia tietoja kerättiin 6 kuukauden aikana. Rofekoksibin ja diklofenaakin tiedot saatiin FDA:n lääketieteellisestä raportista (tutkimus 069, n = 2812). Meloksikaamin 6 kuukauden tiedot perustuivat kahden kaksoissokkoutetun tutkimuksen tuloksiin, joissa lääkettä käytettiin 7,5 mg:n annoksella (n = 169) ja 15 mg:n annoksella (n = 306). On huomattava, että FDA:n raportti sisälsi tiedot vain ruoansulatuskanavan haittavaikutuksista, kun taas meloksikaamin kaksi kliinistä tutkimusta sisälsivät tiedot kaikista haittavaikutuksista.

Vertaileva data ruoansulatuskanavan haittavaikutusten esiintymistiheydestä käytettäessä vahvoja tulehduskipulääkkeitä (meloksikaami ja diklofenaakki) (MELISSA-tutkimuksen mukaan)

Indikaattori	Meloksikaami 7,5 mg	Diklofenaakki 100 mg
Tulehduskipulääkkeitä käyttävien potilaiden määrä	35	4688
Haittavaikutusten aiheuttamien sairaalahoitojen määrä	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Keskimääräinen sairaalahoitoaika haittatapahtumien vuoksi	1,7 päivää	11,3 päivää
Haittatapahtumien vuoksi sairaalahoidossa olleiden päivien kokonaismäärä	5	121
Keuhkoembolian vuoksi tehohoitoyksikössä vietettyjen päivien kokonaismäärä	0	31

Kunkin tulehduskipulääkkeen hoitokustannusten mallintamiseen käytettiin mallia, jota kutsutaan myös "päätöspuuksi", ottaen huomioon seuraavat tekijät:

1. Ruoansulatuskanavan haittavaikutusten kehittymisen riskitekijöitä ovat ikä, aiempi peptinen haavauma sekä kortikosteroidien ja antikoagulanttien samanaikainen käyttö.
2. Noin 25 prosentilla tulehduskipulääkkeitä käyttävistä on endoskooppisesti varmistettuja haavaumia.
3. Vaikka vakavat sivuvaikutukset (haavauma, verenvuoto, perforaatio) ovat suhteellisen harvinaisia, ne voivat johtaa kuolemaan.
4. Yhdysvalloissa tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttama gastropatia aiheuttaa vuosittain yli 70 000 sairaalahoitoa ja yli 7 000 kuolemaa.

Vaikka verenvuodon, haavaumien ja perforaatioiden esiintyvyys on pieni, niihin liittyvät kustannukset voivat olla merkittäviä (laparoskopia 848–1200 puntaa, endoskopia 139–200 puntaa, tehohoitoon meno 910–2500 puntaa).

Erilaisten tulehduskipulääkkeiden hinta 28 päivän hoitojaksolle

Valmistelu	Tulehduskipulääkkeiden hinta hoitojaksoa kohden (£)
Diklofenaakki MR 100 mg	9.36
Piroksikaami 20 mg	3,95
Meloksikaami 7,5 mg	9.33
Rofekoksibi	21.58

Erilaisten tulehduskipulääkkeiden hoidon kustannukset potilasta kohden

Valmistelu	Kustannukset potilasta kohden (GBP)
Diklofenaakki MR 100 mg	51
Piroksikaami 20 mg	35
Meloksikaami 7,5 mg	30

Huomautus: Kustannukset on laskettu vuoden 1998 hinnoin.

Kuuden kuukauden tutkimuksen tulokset osoittivat, että meloksikaamin hoito (146 puntaa) oli halvempaa kuin rofekoksibin (166 puntaa), mikä johti 3,33 punnan säästöön potilasta kohden kuukaudessa. Kun otetaan huomioon meloksikaamin, diklofenaakin ja piroksikaamin vuosittainen kulutus (kirjoitettujen reseptien määrä), meloksikaamin kokonaiskustannussäästö on yli 25 miljoonaa puntaa vuodessa.

Eri tulehduskipulääkkeiden vuosittainen kulutus (laskettuna täytettyjen reseptien lukumäärän perusteella)

Valmistelu	Nivelrikon hoitoon määrättyjen tulehduskipulääkkeiden (NSAID) määrä	NSAID-markkinoiden osuus reseptilääkkeiden määrästä, %
Meloksikaami	303 900	7.46
Piroksikaami	109 800	2.70
Diklofenaakki	1 184 900	29.09

Erittäin kiinnostavia ovat Sveitsissä tehdyn vertailevan farmakoekonomisen analyysin yhteenvedot geneeristen ja merkkituotteiden tulehduskipulääkkeiden (NSAID) hoitokustannuksista.

Toisessa tutkimuksessa analysoitiin 6 kuukauden selekoksibihoidon farmakoekonomisia indikaattoreita nivelrikko- ja nivelreumapotilailla verrattuna muihin hoito-ohjelmiin: referenssi-tulehduskipulääke (NSAID), tulehduskipulääke + protonipumpun salpaaja, tulehduskipulääke + H2 reseptorin antagonisti, tulehduskipulääke + misoprostoli, diklofenaakki / misoprostoli. Tätä varten kehitettiin analyyttinen malli - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), jonka avulla voitiin arvioida useiden indikaattoreiden (ruoansulatuskanavan komplikaatioiden riski, annoksen vaikutus selekoksibihoidon päivittäisiin kustannuksiin, komplikaatioiden hoitokustannukset, selekoksibihoidon sivuvaikutusten suhteellinen riski verrattuna muihin tulehduskipulääkkeisiin) suhteellista vaikutusta selekoksibihoidon odotettuihin kustannuksiin.

Yksittäisten tulehduskipulääkkeiden keskimääräiset annokset ja tulehduskipulääkkeiden hoidon kokonaiskustannukset päivittäin

Valmistelu	Keskimääräinen annos (mg/vrk)	Keskimääräinen hinta (Sveitsin frangeina) päivässä
Geneeriset tulehduskipulääkkeet
Diklofenaakki	116	1.53
Ibuprofeeni	1206	1.34
Flurbiprofeeni	193	1.60
Kaikki tulehduskipulääkkeet (NSAID)		1.49
Merkkituotteiden tulehduskipulääkkeet
Voltaren (diklofenaakki)	111	2.12
Brufen (ibuprofeeni)	1124	1.55
Tilur (asemetasiini)	143	2.03
Auliini (nimesulidi)	198	1.24
Felden (piroksikaami)	24.2	1.65
Nisulidi (nimesulidi)	222	1.3
Mobicox (meloksikaami)	9.71	2.04
Lodin (etodolaakki)	636	2.81
Apranax (naprokseeni)	996	2.85
Indosidi (indometasiini)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikaami)	13.3	1.68
Proxen (naprokseeni)	760	2.53
Kaikki merkkiset tulehduskipulääkkeet		1.87

Odotetut kustannukset 6 kuukauden selekoksibihoidolle ja muille hoito-ohjelmille

Paistokuvio	Odotetut kustannukset (Sveitsin frangit)
	Absoluuttinen	Ero selekoksibiin verrattuna
Selekoksibi	435,06
Tulehduskipulääkkeet	509,94	74,88
Diklofenaakki/misoprostoli	521,95	86,89
NSAID-lääkkeet + misoprostoli	1033,63	598,57
Tulehduskipulääkkeet+H2 nivelreuma	1201.09	766,03
Tulehduskipulääkkeet + BPN	1414,72	979,66

Huom: H2 RA-H2-reseptorin antagonistit, BPN-protonipumpun salpaajat.

Ruoansulatuskanavan sivuvaikutusten kehittymisriskiin perustuvien odotettujen kustannusten analyysi osoitti, että selekoksibihoidolle oli ominaista alhaisimmat kustannukset; suurimmat odotetut kustannukset havaittiin käytettäessä tulehduskipulääkkeiden ja misoprostolin, tulehduskipulääkkeiden ja H2 R:n sekä tulehduskipulääkkeiden ja BPN:n yhdistelmiä.

Näin ollen verrattuna muihin tässä tutkimuksessa käytettyihin hoito-ohjelmiin selekoksibihoito osoitti optimaalisen kustannus-tehokkuussuhteen.

Kokonaiskustannukset (suorat ja lisäkustannukset) kasvoivat 27,1 % vuosina 1992–1995. Vuosien 1988 ja 1995 välillä kokonaiskustannukset kasvoivat 70,6 %.

Näin ollen esitetyt tiedot farmakoekonomiasta nivelrikon esimerkkinä osoittavat tarpeen ottaa käyttöön tämä käytäntö Ukrainassa. Alustava analyysi reumatologien asenteesta tähän ongelmaan osoittaa, että farmakoekonomian merkitystä heidän käytännön toiminnassaan ei ole arvioitu riittävästi. Reumatologien koulussa tehdyn kyselyn tulosten mukaan 34 % lääkäreistä kuulee farmakoekonomiaa käsittelevän raportin ensimmäistä kertaa, 97 % vastaajista käyttää farmakoekonomista lähestymistapaa valitessaan lääkettä suhteessa potilaan taloudellisiin mahdollisuuksiin ja pitää tarpeellisena soveltaa maailmanlaajuisesti tunnettua kokemusta Ukrainassa. 53 % kuitenkin uskoo, että farmakoekonomiaa ei pitäisi ottaa huomioon reumatologin käytännön toiminnassa. Lääkärin maailmankuvan muokkaamisessa lääkkeen järkevän käytön kysymyksissä tulisi olla systeeminen lähestymistapa, joka sisältää sekä hallinnollisen että koulutuksellisen toiminnan, alkaen Ukrainan terveysministeriön ja lääketieteellisen akatemian laitoksista ja päättyen lääkäreihin. Tällainen työ tulisi tietenkin tehdä ottaen huomioon potilaiden edut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]