Tulehdukselliset myopatiat: hoito

Tulehduksellisten myopatioiden hoito

Lääkkeiden käyttö tulehduksellisissa myopatioissa on empiiristä luonnetta. Niiden tehokkuutta ei ole vahvistettu suurten, kaksoissokkoutettujen, lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa. Lisäksi monissa kliinisissä tutkimuksissa dermatomyosiitti- ja polymyosiittipotilaiden alaryhmiä ei eristetty. Tältä osin kurssin ja erilaisten hoitojen todellinen tehokkuus jokaiselle näistä erilaisista sairauksista jää epäselväksi. Siten modernit hoito-ohjelmat perustuvat usein vain yksittäisiin casuistisiin havaintoihin. Huolimatta kattavan tiedon puuttumisesta useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että immunosuppressiivinen hoito on tehokasta monissa potilailla, joilla on tulehdukselliset myopatiat. Tämä aiheuttaa eettisiä vaikeuksia näiden varojen laajamittaisten valvottujen tutkimusten suorittamisessa tulevaisuudessa. Kuitenkin, kuten tutkimukset ovat välttämättömiä tehokkuuden arvioimiseksi uusia ja erityisiä lähestymistapoja tulehduksellisten myopatian, vastaan immunologinen "targets", joka ei vaikuta tällä hetkellä (esimerkiksi, komplementtivälitteinen humoraalinen "hyökkäys" on perimysium astioiden Dermatomyosiitti tai oligoklonaalisten sytotoksisten T-lymfosyyttien hyökkäys lihaskuiduissa polymyosiitissa).

Hoito ja dermatomyosiitti ja polymyosiitti alkavat tavallisesti kortikosteroideilla. Aloitusannos prednisoloni nimitetty sisäänpäin vaihtelee 30-100 mg / vrk, mutta edullinen lähestymistapa on pidetty aggressiivinen, koska suurempi koko annos, sitä merkittävämpi on kliininen vaikutus aikana muutaman ensimmäisen kuukauden hoidon. Lisäksi aikaisempi hoito aloitetaan, sitä paremmin se voi olla. Kun myöhäinen hoito, sen tehokkuus vähenee. Prednisolonin (80-100 mg tai 1 mg / kg) päivittäinen annos otetaan yleensä kerran päivässä joka päivä 4-6 viikon ajan, kunnes lihaksen voimakkuus kasvaa ja CPK-taso alkaa laskea. Vaikka raportoitiin, että CK-pitoisuuden lasku yleensä edeltää lihasvoiman lisääntymistä, havaitsimme useita potilaita, joilla CKK-aktiivisuuden väheneminen tapahtui jonkin verran lihaksen heikkenemisen vähenemisen jälkeen. Näin ollen kortikosteroidin annoksen määrittämisessä voit keskittyä molempiin indikaattoreihin, mutta kliininen vaste on luotettavampi kuin laboratoriomittarin muutos.

Suotuisassa reaktiossa, ja ilman ei-toivottuja sivuvaikutuksia prednisoloni annosta voidaan pienentää asteittain 20 mg joka 3-4 viikko, kunnes se on saavutettu (yleensä sen jälkeen 4-6 kuukautta) ylläpitoannos 15-20 mg vuorokaudessa tai 30 mg joka toinen päivä. Edelleen alentamiseen tuottaman annoksen hyvin hitaasti - 2,5 mg (nauttimalla päivittäin) tai 5 mg (kun vastaanotetaan päivä) joka 4-6 viikko säilyttäen tai terapeuttisen vaikutuksen parantamiseksi. Pelastaa vaikutus vaatii usein sai ylläpitoannos prednisolonin <10-20 mg joka toinen päivä) useita kuukausia, vaikka potilas vastannut hyvin steroideja. Retrospektiivinen analyysi tehokkuutta kortikosteroidien ja muiden nautittu immunosuppressiivista hoitoa 113 potilailla, joilla tulehdukselliset myopatiat osoitti, että dermatomyosiitti vastaa paremmin hoidon prednisolonin: 30%: lla potilaista oireiden regressoituivat täysin 60%: lla potilaista oli osittainen vaste, ja vain 10% potilaista olivat resistenttejä hoidolle . Potilailla, joilla polymyosiitti täydellinen regressio oireita havaittiin 10%: lla potilaista, osittainen parannus - 73%, ei vaikutusta - 17%. Näissä indekseissä esiintyvät myosiitit sisälsivät 0, 58 ja 42%.

Vaikeissa tapauksissa, joita usein käytetään / otetaan käyttöön suuren annoksen metyyliprednisolonia (1 g / vrk). Vaikka kontrolloidut tutkimukset, jotka on verrattu suun kautta ja laskimon, ei suoriteta, korkea hyötysuhde on / korkean steroidi annokset tulehdussairauksien oletettavasti liittyy immunologisia mekanismeja (esim., Vaskuliitti ja sidekudoksen sairaudet), käyttö on perusteltua menetelmä dermatomyosiitin ja polymyosiitin hoidossa. Kokemus on osoittanut, että päivittäinen antaminen metyyliprednisolonia (1 g / aamulla 2 tuntia) ja 3-5 päivää sen avulla voidaan ratkaista alussa helpotusta aktiivinen tulehduksellinen prosessi. Tämä hoitomenetelmä voidaan suorittaa "päivä sairaalassa" on seurattava huolellisesti tason elektrolyyttejä, glukoosia, elintoiminnot haitallisia tunnereaktioita. Joissakin tapauksissa kortikosteroidien suurien annosten antaminen on peruutettava vakavan hyperaktiivisuuden tai päinvastoin vakavan masennuksen vuoksi. IV-antamisen päätyttyä potilaat siirretään prednisolonin saantiin. Aluksi on määrätty suhteellisen suuri annos - 80 mg / vrk, ja potilaat kestävät 2 viikkoa. Sen jälkeen annosta pienennetään portaittain, ensin noin 60 mg / päivässä (3-4 viikkoa), ja sen jälkeen 50 mg / vrk (viikkoa 3-4) ja 40 mg / vrk (viikkoa 3-4). Vaihtoehtona tälle järjestelmää voidaan toistaa kerran ( "uusintarokotusta") in / käyttöönoton Metyyliprednisolonin 3-4 viikon välein, mutta tämä lähestymistapa on kalliimpi ja vähemmän kätevä käytännössä.

Ilman objektiivista näyttöä parannus (lihasvoiman kasvu) on 3 kuukausi aloittamisen jälkeen suun kautta tai laskimoon kortikosteroidit saattavat ilmoittaa resistenssin kortikosteroidit - tässä tapauksessa poiston lääkkeen on kiihdytettävä.

Osoitetaan kortikosteroidit, tulisi tutkia huolellisesti potilaan poissulkemiseksi samanaikaisia tila, joka lisää riskiä sivuvaikutuksia. Läsnäollessa diabeteksen, gastriitti, mahahaava, kohonnut verenpaine, osteoporoosi tai infektiot koska komplikaatioita kortikosteroideja ovat vasta. Mutta jopa ilman näiden tilojen hoidon aikana kortikosteroideja saattaa haittavaikutuksia, kuten painonnousua, heikentynyt glukoosinsieto, Cushingin, kohonnut verenpaine, gastriitti ja mahahaava, osteoporoosin, suonettoman kuolio lonkan, kaihi, glaukooma, ärtyneisyys, lapsilla kasvun hidastuminen. Lääkkeen käyttöönotto joka toinen päivä vähentää näiden sivuvaikutusten todennäköisyyttä. Vaikka ei ole olemassa tutkimuksia, jotka todistavat hoidon tehoa otettaessa päivässä pienempi kuin päivittäinen saanti lääkkeen useimmat lääkärit mieluummin useita kuukausia nimittää kortikosteroidi päivittäin kunnes terapeuttinen vaikutus on ilmeinen, ja siirtää potilaan vastaanottavaan piiriin läpi päivän. Estämään sivuvaikutuksia määrätty antasidit ja H2-reseptorin salpaajat, suositella vähäkalorista ruokavaliota ja rajoitettu suolan kulutus. Usein on kasvojen punoitus, ja yleinen ärtyneisyys, mutta monet potilaat ovat valmiita sietämään näitä sivuvaikutuksia, niin pian oppia, että nämä vaikutukset vähenevät kun Kortikosteroidiannos voidaan vähentää. Unettomuutta voi heikentää määräämällä prednisonia aikaisin aamulla. Jos tarttumattomia haittavaikutuksia esiintyy, sinun on pienennettävä prednisoloniannosta tai peruutettava lääke.

Steroidinen myopatia on yksi vakavimmista haittavaikutuksista, jota on vaikea korjata. Pitkäaikainen käyttö suurilla prednisoloniannoksilla voi kehittyä tyypin 2 lihaskudosten valikoivaa atrofiaa, mikä johtaa lihasten heikkenemisen lisääntymiseen. Heikkous esiintyy erityisesti usein alaraajojen proksimaalisissa lihoissa, esimerkiksi lonkan flexoursseissa. Samat lihakset vaikuttavat usein ja dermatomyosiitti tai polymyosiitti pahentuu. Näin ollen steroidipyopatiaa voi olla vaikea erottaa eniten inflammatorisen myopatian etenemisestä. Värinä ja positiiviset akuutit aallot (EMG-tietojen mukaan) todistavat tulehduksellisen myopatian puolesta. Käytännön näkökulmasta lihasheikkouden lisääntyminen johtuu useammin taudin etenemisestä ja vaatii siten prednisoloniannoksen suurentamista. Kuitenkin kummassakin tapauksessa potilaan tila on arvioitava huolella - oliko hänellä mitään oireita systeeminen sairaus tai infektio, joka voi aiheuttaa pahenemista, ei edeltänyt huonontumista onko annoksen nostamista prednisolonin, jossa lihasryhmiä narosla heikkous. Esimerkiksi, jos lisääntynyttä heikkoutta proksimaalisen lihasten alaraajojen liittyy lisääntynyt heikkous kaulan flexors ja dysfagia lisääntynyt, steroidi myopatian on vähemmän todennäköistä. Toisaalta steroidipyopatian yhdistelmä ja inflammatorisen myopatian paheneminen ovat mahdollisia. Tässä tapauksessa on välttämätöntä vähentää kortikosteroidien annosta korvaamalla se toisen ("steroidivastaavan") immunosuppressorin nimittämisellä.

Azatiopriinia käytetään usein yhdessä kortikosteroidien kanssa. Potilaita, joilla on dermatomyosiitti ja polymyosiitti, nimitetään vähentämään prednisolonin annosta sivuvaikutusten kehittymisen tai primaarisena aineena kortikosteroidien vastustuskyvyssä. Atsatioprin nimittäminen ennen kortikosteroidien käyttöä ei ole perusteltua. Atsatiopriiniannos on 2 mg / kg / vrk, mutta jotkut lääkärit käyttävät korkeampia annoksia - jopa 3 mg / kg / vrk. Azatiopriinin pääasialliset haittavaikutukset ovat yleensä annoksesta riippuvaisia, ja siksi ne voidaan eliminoida laskemalla lääkkeen annos. Azatiopriinin käytön yhteydessä luuytimen masennus voi ilmetä leukopenian, trombosytopenian ja anemian sekä myrkyllisen maksavaurion kehittymisen myötä. Atsatiopriinin merkittävä haittapuoli on se, että sen vaikutus ilmenee 3-6 kuukauden kuluessa, mikä tekee sen nimittämisestä epäkäytännölliseksi niissä tapauksissa, joissa tarvitaan nopeaa vaikutusta. Siksi azatiopriinia on lisättävä hoito-ohjelmaan vain riittämättömällä kortikosteroiditehokkuudella.

Eräiden raporttien mukaan metotreksaatti voi olla tehokas potilaille, joilla on kortikosteroideille resistenttejä tulehduksellisia myopatioita. Metotreksaatti toimii nopeammin kuin atsatiopriini, vaikka imeytyminen oraalisella annostelulla on vaihteleva. Metotreksaatilla voi olla hepatotoksinen vaikutus, aiheuttaa stomatiittia, luuytimen masennusta, pneumoniittia. Jos annostellaan suun kautta ensimmäisen kolmen viikon aikana, metotreksaattia annetaan 5-10 mg viikossa (2,5 mg 12 tunnin välein), minkä jälkeen annosta nostetaan vähitellen 2,5 mg viikossa - 20-25 mg viikossa. Lääke voidaan määrätä ja laskimonsisäisesti - annoksella 0,4 - 0,8 mg / kg viikossa. Yleensä neurologit hoitavat usein tulehduksellisia myopatioita muiden immunosupressorien kanssa ja käyttävät harvoin metotreksaattia.

IVIG tulehdukselliset myopatiat käytetään useimmiten epäonnistuttua kortikosteroidihoidon. Lapsilla ja vanhuksilla sekä muihin luokkiin kuuluvilla potilailla oli suuri riski saada komplikaatioita kortikosteroidihoitoon / IVIG pidetään usein huumeiden ensimmäinen valinta. Yhdistetyssä tutkimuksissa laskimoon immunoglobuliini on aiheuttanut kliinisesti merkittävää parannusta 20 23 potilailla, joilla on dermatomyosiitti, ja 11 14: stä potilaasta, joilla polymyosiitti. Potilailla, joilla on iho- laskimoon immunoglobuliini vähentää vakavuutta lihasheikkous, ihomuutokset, immunologisten poikkeavuuksien indikaattoreita, ja lisääntynyt kapillaaritiheys, vähentää havaittavuus kalvon iskun monimutkainen verisuonia ja aste MHC-1 lihassyiden. Tuloksista kontrolloidussa tutkimuksessa verrataan erilaisia hoito-ohjelmia ei ole raportoitu, mutta useimmiten empiirisesti immunoglobuliini annetaan yhteensä annoksella 2 g / kg, joka annetaan varten 2-5 päivää. IV-immunoglobuliinin vaikutus kestää yleensä enintään 4-8 viikkoa. Siksi, että vaikutusta pidetään yllä useita kuukausia, lääkettä annetaan edelleen kerran kuukaudessa ("tehosterokotus"). Jos ei ole vaikutusta 3-4 kuukautta, huumeiden kuukausittainen jatkokäsittely ei ole tarkoituksenmukaista. Vastaanottaminen pieninä annoksina kortikosteroideja ja kulkeutumisen I / immunoglobuliini voi toimia synergistisesti, mutta vahvistaa tätä, kontrolloiduissa tutkimuksissa tarvitaan.

IV-immunoglobuliinin pääasialliset haitat ovat tehon korkea kesto ja lyhyt kesto, minkä vuoksi sen kuukausittainen huollon käyttöönotto on välttämätöntä. IV-immunoglobuliinin haittavaikutukset ovat tavallisesti vähäisiä, jos ruiskutusnopeus ei ylitä 200 ml / h ja annos on 0,08 ml / kg. Haittavaikutuksia ovat päänsärky, vilunväristykset, huonovointisuus, myalgia, rintakehä ja verenpaineen nousu, jota usein korjataan infuusionopeuden pienenemisellä. Anafylaktiset reaktiot ovat harvinaisia, mutta ovat mahdollisia, kun potilaalla on alhainen IgA (mahdollisesti johtuen vasta-aineiden esiintymisestä), ja immunoglobuliinivalmiste sisältää vähintään pienen määrän IgA: ta. On myös mahdollista saada myrkyllinen vaikutus munuaisiin, erityisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla yksilöillä. Aseptisen aivokalvontulehduksen tapauksia kuvataan useammin migreenipotilailla. Myös tromboembolisten komplikaatioiden riski kasvaa, koska IV-immunoglobuliini lisää seerumin viskositeettia.

Laskimonsisäisen immunoglobuliinin vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä. Kokeelliset tiedot osoittavat, että suuria annoksia immunoglobuliini voi vaimentaa komplementista riippuvainen immuuni vahinko, joka voi selittää sen terapeuttisen vaikutuksen. Lisäksi, päälle / sisään immunoglobuliini voi estää laskeuman komplementin, sytokiinien neutraloida, estää Fc-reseptorin - välitteinen fagosytoosi, vähentää autovasta-tuotanto (johtuen negatiivinen palaute), tai suorittaa muita moduloivia liittyvän toiminnon läsnä anti-idiotyyppisiä vasta-aineita. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin toiminnan mekanismi tulehduksellisissa myopatioissa ihmisissä on edelleen nähtävissä.

Syklofosfamidin ja syklosporiinin käytetään myös dermatomyosiitti ja polymyosiitti, mutta niiden sivuvaikutuksia, mahdollisten komplikaatioiden aikana keskivaikea jatkuva tehokkuus rajoittaa niiden käyttöä vain tietyissä tapauksissa yli aggressiivinen, kestävät kortikosteroidit ja lisätä systeemisiä oireita. Näiden yhdisteiden kontrolloitujen tutkimusten puute (yksin tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa) rajoittaa niiden käyttöä. Syklofosfamidi annetaan suun kautta annoksena, joka on 1-2,5 mg / kg / päivä, leukosyyttien lukumäärä hoidon aikana ei saa pudota alle 2500 / L. Koska vakavia haittavaikutuksia - hemorraginen kystiitti, hiustenlähtö, hedelmättömyyttä, luuydinkatoa ja lisääntynyt riski pahanlaatuisten kasvainten - lääkettä käytetään vain viimeisenä resurssi. Tässä tilanteessa voidaan soveltaa kaavion mukaisesti käytetään hoidossa nekrotisoiva vaskuliitti - 3 g / in 5-6 päivää valvonnassa leukosyyttien ja granulosyyttien, on tarpeen myöhemmässä ylläpitoterapiaan kuukausittain injektiot annoksena 750-1000 mg / m ².

Siklosporiini, aktivaation inhiboimisen T-solujen interleukiini-2 tai muut reaktiot, jotka aktivoivat T-soluja, vaikuttaa sitoutumalla spesifiseen immunofiliiniin ja voi aiheuttaa nefrotoksisuutta ja maksatoksisuutta ja verenpainetauti. Useissa tutkimuksissa pieniä potilasryhmiä dermatomyosiitti ja polymyosiitti, merkittävä positiivinen vaikutus syklosporiinin, mutta korkeat kustannukset lääkkeen ja sen mahdolliset haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä. Hoito aloitetaan annoksella 6 mg / kg / vrk, minkä jälkeen se pienennetään 4 mg / kg / vrk nefrotoksisen vaikutuksen vähentämiseksi. Lääkkeen pitoisuuden kontrollointi seerumissa voi tehdä sen käytön turvallisemmaksi. Lääkkeen suositeltu taso seerumissa on 100-150 ug / ml.

Teoreettisesti plasmafereesillä voi olla positiivinen vaikutus tulehduksellisissa myopatioissa, erityisesti dermatomyosiitti, koska se voi vähentää kiertävien immuunikompleksien ja immunoglobuliinien määrää. Kuitenkin kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa 39 potilasta, joilla oli polymyosiitti ja dermatomyosiitti, kortikosteroideille resistentit, eivät osoittaneet plasmapheresi-tehoa.

Tärkein piirre, joka erottaa myosiitit dermatomyosiitti- ja polymyosiitti-inclusionsista, on immunosuppressiivisen hoidon vähäinen tehokkuus. Jos kyseessä on polymyosiitti, joka on resistentti kortikosteroideille, toistuva biopsia paljastaa usein myosiitin morfologiset oireet, joihin liittyy inkluusiot. Kuitenkin pieni osa potilaista, joilla on myosiitti ja sulkeumat, reagoi positiivisesti kortikosteroideihin. Siksi kaikissa tapauksissa suositellaan kolmen kuukauden prednisolonihoitoa. Vaikutuksen puuttuessa on osoitettu IV-immunoglobuliinin nimeäminen. Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa 19 potilaalla, joilla oli myosiitti ja inkluusiot, "toiminnallisesti merkittävää parannusta havaittiin 6 (28%) tapaukses- sa. Parhaimmillaan vaikutus oli kuitenkin lievä, mutta pieni määrä potilaita ei pystynyt havaitsemaan riittävästi IV-immunoglobuliinin hyötyosaa myosiitissa sulkeutumalla. Lisätaudit ovat tarpeen tämän taudin patogeneesissä ja tehokkaan hoidon etsinnässä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],