Tuberkuloosin instrumentaalinen diagnoosi

Huolimatta potilaiden tutkimusmenetelmien runsaudesta, hengityselinten tuberkuloosin oikea-aikainen diagnosointi on edelleen vaikea kliininen ongelma. Tuberkuloosin ja muiden, jopa yleisimpien hengityselinten sairauksien tunnistamisessa esiintyvät virheet ovat yhtenäisiä ja tyypillisiä. Niiden syyt eivät ole niin ilmeisiä kuin yleisesti uskotaan. Kyse ei ole pelkästään lääkäreiden riittämättömästä koulutuksesta tai käytännön taitojen puutteesta: keuhkosairauksien diagnosointi on monimutkainen kliininen ongelma pakottavista objektiivisista syistä.

Ensinnäkin tämä on keuhkosairauksiin liittyvien oireiden kliininen universaalisuus: moninaisimpien synnyssä olevien sairauksien kliininen kuva koostuu aina hengitystie- ja myrkytysvaivojen yhdistelmästä. Samaan aikaan kaikki keuhkosairaudet ovat hyvin erilaisia mahdollisten kulkuvaihtoehtojen suhteen ja voivat edetä sekä nopeasti että vähitellen, horroksessa, mikä johtuu suurelta osin potilaan kehon ominaisuuksista ja hänen reaktiivisuutensa luonteesta. Samankaltaiset hengitystiesairauksien patogeneesimekanismit useimmissa keuhkosairauksissa myös vaikeuttavat diagnoosia. Usein kuitenkin unohdetaan, että jokaisen nosologisen muodon nimen takana on taudin varsin tyypillisiä morfologisia ilmentymiä - kudosreaktioita, jotka määräävät kliinisten häiriöiden synnyn. Vain ottamalla huomioon taudin morfologisen perustan ja olemassa olevien kliinisten ilmentymien välinen suhde on mahdollista diagnosoida luotettavasti keuhkopatologia.

Tässä suhteessa on tarpeen standardoida diagnostiset tutkimukset ja seurata huolellisesti diagnostisten menetelmien täysimääräistä toteuttamista: kehittää keuhkosairauksien erotusdiagnostiikan periaatteita, jotka perustuvat nykyaikaisiin tutkimusmenetelmiin, jotka ovat käytettävissä laajalle joukolle käytännön ftiisiologian ja pulmonologian laitoksia ja jotka perustuvat yhtenäiseen kliiniseen ja morfologiseen lähestymistapaan havaittujen muutosten arvioinnissa.

Nykyaikainen kliininen diagnoosi on monimutkainen käsitejärjestelmä, joka määrittää tuberkuloosipotilaan kohtalon pitkäksi aikaa. Tuberkuloosin diagnoosi suorittaa rekisteröinti-tilastollisia, epidemiologisia, kliinisiä ja prognostisia tehtäviä. Tämä määrää potilaan tutkimuksen monimutkaisuuden, koska edes informatiivisin tutkimusmenetelmä ei vastaa välittömästi kaikkiin ratkaisua vaativiin kysymyksiin. Samalla kliinisten ongelmien ratkaisemisessa on tietty järjestys, joka määrittää selkeän potilaan tutkimussuunnitelman. Nykyaikaisen tuberkuloosidiagnoosin osatekijät

• nosologinen diagnoosi.
• sairaushistoria,
• kliininen muoto,
• prosessin lokalisointi ja kesto,
• komplikaatioita,
• toiminnalliset häiriöt,
• taustalla olevat sairaudet,
• potilaan tarttuvuus (bakteerien erittyminen).
• taudinaiheuttajan ominaisuudet, ensisijaisesti lääkeherkkyys.

Tuberkuloosin diagnostiikassa on nykyään laaja valikoima tutkimusmenetelmiä. Tämä johtuu tuberkuloosin luonteesta - sairaudesta, jolla on monimutkainen patogeneesi, ilmentymien polymorfismi ja joka kulkee kehityksessään useiden vaiheiden läpi. Jokaisella menetelmällä on organisatorisia, lääketieteellisiä, taloudellisia ja psykologisia rajoituksia, joten vain yhden niistä valitseminen pääasialliseksi voi aiheuttaa suurta haittaa, koska tässä tapauksessa merkittävä osa potilaista, joille tämä menetelmä on ilmeisen tehoton, putoaa lääkärin näkökentän ulkopuolelle.

Tuberkuloosille tyypillisten elinten ja kudosten muutosten tunnistaminen

• Epäsuorat menetelmät:
  • Historia ja fyysinen tutkimus:
  • biokemialliset tutkimukset;
  • funktionaaliset tutkimukset.
• Suorat menetelmät - rakenteellisten muutosten visualisointi:
  • kudoksissa - morfologinen diagnostiikka;
  • elimissä - sädehoidon diagnostiikka.

Tuberkuloosipatogeenin havaitseminen

• Epäsuorat menetelmät:
  • tuberkuliinidiagnostiikka;
  • tuberkuloosivasta-aineiden määritys;
  • γ-interferonin vapautumisen tutkimus M. tuberculosis -bakteerin spesifisten antigeenien vaikutuksen alaisena.
• Suorat menetelmät:
  • bakterioskooppinen diagnostiikka;
  • bakteriologinen diagnostiikka;
  • M. tuberculosis -antigeenien määritys;
  • molekyylibiologiset menetelmät.

Kaikki tuberkuloosin diagnosointimenetelmät voidaan jakaa kahteen ryhmään. Ensimmäinen, kaikille sairauksille yhteinen, sisältää menetelmiä, jotka perustuvat tiettyjen taudille ominaisten kehon muutosten määrittämiseen. Tuberkuloosin osalta tällaisia suoria menetelmiä ovat morfologiset ja sädehoitomenetelmät, epäsuorat menetelmät ovat klassisia potilaan suoran tutkimisen menetelmiä, erilaisia laboratoriotutkimuksia (kliinisiä, biokemiallisia, joitakin immunologisia jne.) sekä funktionaalisen diagnostiikan menetelmiä.

Toinen ryhmä, jota käytetään vain tartuntatauteihin, koostuu menetelmistä, joilla pyritään löytämään ja tunnistamaan taudinaiheuttaja. Nämä voivat olla joko suoria menetelmiä, kuten diagnostisen materiaalin mikroskopia, mikro-organismien viljelmän eristäminen, tai menetelmiä, joiden avulla voidaan määrittää sen läsnäolo elimistössä epäsuorasti (esimerkiksi spesifisten vasta-aineiden läsnäolon perusteella).

On selvää, että epäsuorien ja suorien menetelmien diagnostinen arvo ei ole yhtä suuri. Kummankin soveltamisala on kuitenkin varsin rajattu ja vastaa tiettyjä diagnostisia tehtäviä.

On korostettava, että on tarpeen erottaa toisistaan diagnostiset menetelmät, joista puhumme, ja diagnostisen materiaalin hankintamenetelmät. Näin ollen bronkoskopian aikana saadun huuhtelunesteen tutkimus voidaan suorittaa immunologisilla, biokemiallisilla, sytologisilla menetelmillä; perifeerisen imusolmukkeen biopsian tutkimus - histologisilla ja mikrobiologisilla menetelmillä jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Keuhkosairauksien diagnostiikan vaiheet

Keuhkokudoksen muutosten havaitsemisen jälkeen tehtävän potilaan ensisijaisen kokonaisvaltaisen tutkimuksen tarkoituksena on asettaa alustava diagnoosi tai ainakin rajata erilaistuneiden sairauksien kirjo kahteen tai kolmeen. Tässä tutkimuksen vaiheessa tulisi myös määrittää toiminnallisten häiriöiden aste ja tunnistaa taustasairaudet, jotka voivat vaikuttaa hoitotaktiikan valintaan ja/tai rajoittaa toisen vaiheen diagnostisten menetelmien käyttöä. Nämä tutkimukset voidaan suorittaa sekä laitos- että avohoito-olosuhteissa. Ensisijaisen tutkimuksen kesto, ottaen huomioon transbronkiaalisen keuhkobiopsian histologisten preparaattien valmisteluun tarvittava aika, ei saisi ylittää 10–14 päivää.

Jos diagnostiset vaikeudet jatkuvat ensimmäisen tutkimusvaiheen jälkeen, on siirryttävä monimutkaisempiin teknisiin menetelmiin, jotka ovat käytännön lääketieteellisten laitosten vaikeammin saatavilla, kalliimpia ja usein potilaalle raskaampia, ja siksi niiden käytön on oltava yksilöllistä.

Hengityselinten tuberkuloosin radiologinen diagnostiikka

V. K. Röntgenin löydettyä röntgensäteet, radiologinen menetelmä oli yli 70 vuoden ajan ainoa sädehoitomenetelmä tuberkuloosin diagnosoinnissa. Kolme sukupolvea fysiologeja, radiologeja ja morfologeja tutki huolellisesti kliinistä ja radiologista kuvaa ja veti radiologisia ja morfologisia yhtäläisyyksiä eri elinten ja järjestelmien tuberkuloosissa. Tietokonetomografian (TT), ultraäänen ja hieman myöhemmin magneettikuvauksen (MRI) aktiivinen käyttöönotto kliinisessä käytännössä (1970-luvun puolivälissä) ja moderni radionuklididiagnostiikka nostivat kaikkien tuberkuloosimuotojen ja -vaiheiden sädehoidon uudelle laadulliselle tasolle. Tämän seurauksena syntyi uusi erikoisala - tuberkuloosin sädehoitodiagnostiikka. Tämä tehtiin siitä huolimatta, että kaikki uudet teknologiat eivät perustu röntgensäteiden käyttöön. Röntgen- tai ultraäänitutkimusten erilaista luonnetta ei supistettu yhteen nimittäjään, vaan lääketieteelliseen kuvaan näytöllä. WHO:n määritelmän mukaan lääketieteellinen kuva on joukko kuvia sisäelimistä, jotka on saatu käyttämällä sähkömagneettisia aaltoja tai muita elastisia värähtelyjä. Tämä kuva saadaan yleisimmillä tutkimusmenetelmillä - röntgen, radionuklidi, ultraääni, magneettiresonanssi, termografia.

Lääkäri, jolla on hyvä röntgenradiologian peruskoulutus, hallitsee epäilemättä tehokkaammin koko diagnostisten tekniikoiden kirjon. Diagnostisen radiologian alan erikoisalojen pirstaloituminen voi johtaa organisaation hajaantumiseen, minkä seurauksena kokonaisvaltainen ja rationaalinen lähestymistapa kaikkien säteilydiagnostiikan keinojen käyttöön erilaisissa tilanteissa kärsii ja siten koko diagnostiikka kärsii. Lääkärin on ymmärrettävä, että diagnoosin tekemiseen ei ole lainkaan välttämätöntä käyttää kaikkia erittäin kalliiden teknologioiden arsenaaleja, ja lyhimmän tien määrittäminen tavoitteen saavuttamiseksi tulisi olla säteilydiagnostiikan edustajien toimivallan piirissä.

Vielä äskettäin fluorografiaa (kuvan valokuvaaminen röntgennäytöltä filmille) käytettiin tunnistamaan henkilöitä, joilla oli epäilyttäviä muutoksia hengityselimissä massapopulaatioseulonnassa. Laitteesta riippuen saatiin 70x70 mm tai 100x100 mm kokoisia kuvia. Menetelmällä on korkea tuottavuus, mutta sillä on useita teknisiä rajoituksia (erityisesti se ei näytä pieniä patologisia muodostumia riittävän selvästi). Siksi tuberkuloosin tarkka diagnosointi sen perusteella oli mahdotonta; tarvittiin lisäsädetutkimuksia. Digitaalisen fluorografian käyttöönoton myötä tulivat saataville ominaisuudet, kuten laaja dynaaminen alue ja korkea kontrastiherkkyys, sekä tietokonepohjaisen kuvankäsittelyn mahdollisuus, mikä mahdollisti jopa pienten muutosten luotettavan havaitsemisen vaihtelevan tiheyden omaavissa biologisissa kudoksissa. Samalla potilaan säteilykuorma väheni 10 kertaa tai enemmän verrattuna tavanomaiseen filmifluorografiaan ja 2-3 kertaa verrattuna suurikokoiseen röntgenkuvaukseen. Menetelmän tehokkuus määräytyy kuvan hankinnan nopeuden (useita sekunteja), kuvavirheiden täydellisen puuttumisen (8-15% filmifluorografialla), kalliiden valokuvafilmien, valokuvalaboratoriolaitteiden ja reagenssien käytön poissulkemisen sekä tulosten arkistoinnin luotettavuuden perusteella.

Radiografia on tärkein ensisijainen sädehoitomenetelmä hengityselinten tuberkuloosin diagnoosin vahvistamiseksi. Menetelmä on teknisten vaatimusten täyttyessä pitkälle standardoitu, mahdollistaa tutkimustulosten visuaalisen ja nopean esittelyn sekä luotettavan arkistoinnin. Toinen etu on tutkimuksen suhteellinen halpa hinta ja korkea tietosisältö. Joillakin potilailla menetelmä antaa riittävästi tietoa diagnoosin tekemiseksi.

Radiografialla havaittujen muutosten luonteen selventämiseksi käytetään röntgen(pitkittäistä) tomografiaa - kerros kerrokselta -kuvien saamista keuhkokudoksesta ja välikarsinan elimistä, mikä mahdollistaa patologisten muutosten rakenteen tarkemman määrittelyn.

Radiologisten ja tomografisten tietojen perusteella on muodostettu käsite "johtavasta radiologisesta oireyhtymästä", jonka puitteissa suoritetaan hengitysteiden tuberkuloosin eri kliinisten muotojen erotusdiagnostiikka. Samoilla menetelmillä määritetään tuberkuloosimuutosten dynamiikka hoidon aikana, ja niiden tulokset ovat yksi hoidon tehokkuuden kriteereistä (infiltraation imeytyminen, mätäontelon sulkeutuminen).

Röntgenkuvausta ei käytetä hengityselinten tuberkuloosin havaitsemiseen ja diagnosointiin. Moniasento- ja moniprojektiotutkimuksen mahdollisuus, joka suoritetaan suorassa kontaktissa potilaan kanssa, on kuitenkin säilyttänyt sen arvon lisämenetelmänä, erityisesti silloin, kun epäillään nesteen tai ilman olevan keuhkopussin ontelossa. Elektronioptisten muuntimien ja videotallennuslaitteiden käyttöönotto mahdollisti säteilykuorman vähentämisen, joten menetelmää käytetään laajalti lisämenetelmänä punktio- ja endoskooppisissa biopsioissa sekä hengityselinten toiminnan arvioinnissa.

Tietokonetomografia

TT:n nopea kehitys antaa meille mahdollisuuden puhua uudesta vaiheesta kaikkien lokalisaatioiden tuberkuloosin röntgendiagnostiikassa. Tietokonetomografia on hengityselinsairauksien sädehoidon perusmenetelmä, erityisesti hienojen morfologisten rakenteiden tunnistamisessa. TT:llä on tärkeä ja monissa tapauksissa tärkein paikka rintakehän elinten tuberkuloosin monimutkaisessa diagnostiikassa.

Menetelmän avulla voidaan selvittää tuberkuloosiprosessin lokalisointi, laajuus ja komplikaatiot lisäämättä säteilykuormaa. Samalla spiraaliskannaustekniikka mahdollistaa kolmiulotteisten kuvien rakentamisen tutkittavista rakenteista, mukaan lukien alueet, jotka eivät ole klassisen radiologian ulottuvilla. Patologisten muutosten tiheys voidaan määrittää luotettavasti ja suurella resoluutiolla sekä välttää summautumisvaikutus. TT:n käyttöönotto on johtanut diagnostisen algoritmin muutokseen: keuhkoja tutkittaessa rajoitutaan suoraan röntgenkuvaukseen ja rintakehän TT:hen. TT:tä käytettäessä monien monimutkaisten invasiivisten diagnostisten tekniikoiden tarve vähenee.

Indikaatiot

Tietokonetomografian indikaatiot lapsilla, joilla on primaarinen tuberkuloosi:

• riskiryhmään kuuluvien lasten infektio Mycobacterium tuberculosis -infektiolla;
• intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosin "lievä" muoto adenopatian visualisoimiseksi;
• prosessin lokalisoinnin määrittäminen, esiintyvyys, solmujen rakenne, ympäröivien kudosten kunto;
• primaarisen tuberkuloosikompleksin ja intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosin aktiivisuuden merkkien selventäminen;
• lääkeainenegatiivinen intratorakaalisten imusolmukkeiden ja primaarisen tuberkuloosikompleksin tuberkuloosi;
• differentiaalisen diagnostiikan suorittaminen;
• leikkauksen indikaatioiden ja kirurgisen toimenpiteen laajuuden selventäminen.

Tietokonetomografian käyttöaiheet aikuisilla hengityselinten tuberkuloosia sairastavilla potilailla:

• tuberkuloosin kliinisen muodon ja sen varianttien selvennys (määritelmä);
• tuberkuloosiprosessin vaiheen selventäminen (määrittäminen);
• tuberkuloosiprosessitoiminnan merkkien selventäminen (tunnistaminen);
• epäselvän bakteerien erittymisen lähteen tunnistaminen;
• lääkeainenegatiivisen tuberkuloosin havaitseminen;
• tuberkuloosiprosessin esiintyvyyden ja keuhkojen tuberkuloosin jälkeisten muutosten määrittäminen;
• keuhkoputkien tilan määrittäminen, bronkoskopian asianmukaisuus ja tarpeellisuus tuberkuloosin ja muiden keuhkosairauksien hoidossa;
• keuhkojen muutosten määrittäminen eksudatiivisen pleuriitin yhteydessä;
• tuberkuloosin ja muiden keuhkosairauksien erotusdiagnostiikan suorittaminen;
• diagnostinen TT-ohjattu punktiobiopia;
• leikkausindikaatioiden selventäminen ja kirurgisen toimenpiteen laajuus keuhkotuberkuloosissa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tulosten tulkinta

TT:n käyttö hengityselinten tuberkuloosissa vastaa nykyaikaista käytäntöä hengityselinten sairauksien röntgendiagnostiikan parantamiseksi.

TT-kuvauksen käyttö lasten tuberkuloosin kliinisessä tutkimuksessa osoittaa, että tasoröntgenkuvauksen käyttö rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosin diagnosoinnissa johtaa merkittäviin diagnostisiin virheisiin. Rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosin hyperdiagnoosia havaitaan 66–70 %:lla potilaista, pääasiassa tutkittaessa lapsia, joilla on epäsuorien röntgenkuvien perusteella diagnosoituja "lieviä" variantteja. Alustavien kliinisten diagnoosien virheet johtuvat keuhkojen juurirakenteiden röntgenkuvan subjektiivisesta arvioinnista, verisuonten dynaamisesta hämärtymisestä ja kateenkorvasta. Adenopatian väärään diagnoosiin kuuluvat keuhkojen juurien normaalien ja poikkeavien verisuonirakenteiden virheellinen tulkinta, ei-tuberkuloottinen patologia välikarsinan kasvainten ja kystojen muodossa sekä pleuran kasvaimet.

Esimerkki hyperdiagnoosista lapsilla, joilla on tuberkuloosimykobakteeri-infektio ja rintakehän imusolmukkeiden "lievä" tuberkuloosimuoto, voi olla yksittäinen kalkkeutuminen aortan ikkunan alueella, joka tasokuvauksessa arvioidaan valtimotiehyen (Botallon tiehyen) kalkkeutuneena imusolmukkeena. TT-kuvauksessa kalkkeutuminen esitetään valtimositeen kalkkeutumisena - laskevan aortan ja keuhkovaltimon välissä sijaitsevana suikalemaisena tai epäsäännöllisen muotoisena muodostumana.

TT-kuvauksen avulla tuberkuloosiprosessi voidaan diagnosoida varhaisimmassa vaiheessa – keuhko-oireina ilman imusolmukkeiden vaurioita. Epätäydellinen primaarikompleksi ilmenee pieninä yksittäisinä, usein subpleuraalisina pesäkkeinä, joihin joskus liittyy pleuriittia.

Intratorakaalisen adenopatian diagnosoinnissa TT:n merkitys sairastuneiden imusolmukkeiden analysoinnissa on kaikkien ryhmien imusolmukkeiden tunnistaminen, niiden tarkka sijainti ja koko. TT mahdollistaa imusolmukkeiden karakterisoinnin niiden tiheyden perusteella, niiden tunnistamisen homogeenisiksi, nekroottisiksi, kalkkeutuneiksi ja imusolmukkeiden morfologian määrittämisen. TT visualisoi 3 mm:n kokoiset imusolmukkeet ja 1 mm:n kokoiset kalkkeutuneet imusolmukkeet.

TT-kuvauksessa käytetään rintakehän imusolmukkeiden anatomista luokittelua, joka sisältää 13 ryhmää: retrosternaalinen, paravasaalinen, paratrakeaalinen, retrokavaaalinen, paraaortaalinen, aorttaikkuna-, bifurkaatio-, paraesofageaalinen, trakeobronkiaalinen, peribronkiaalinen, pulmonaalinen, parakostaalinen ja alempi pallea. Rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosissa useimmiten vaurioituvat paravasaaliset, retrokavaaaliset ja trakeobronkiaaliset imusolmukeryhmät.

TT-tietojen mukaan rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosissa muuttuneet imusolmukkeet voidaan havaita yhdessä tai useammassa, jopa 13 imusolmukeryhmässä. Yksittäisten imusolmukkeiden koko vaihtelee 1–18 mm:n välillä, imusolmukeryhmien koko jopa 40 mm:n välillä. Useimmilla lapsilla sairastuneiden imusolmukkeiden koko vaihtelee 4–10 mm:n välillä.

TT:ssä normaalien solmujen ja pehmytkudostiheyden adenopatian välinen erottelu suoritetaan useiden imusolmukkeiden avulla yhdessä ryhmässä, useiden ryhmien leesioilla, solmujen rakenteen poikkeavuuksilla ja perinodulaarisella kudoksella.

Adenopatian objektiivinen arviointi CT:n avulla antaa meille mahdollisuuden karakterisoida intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosivariantteja solmujen koon mukaan:

• voimakas imusolmukkeiden laajuus - yli 10 mm tai useita pienten (alle 10 mm) imusolmukkeiden konglomeraatteja; solmut ovat tuoreita, infiltrattuneita, kaseoituneita;
• lievä adenopatia - imusolmukkeiden koko 5–10 mm; imusolmukkeet ovat tuoreita, infiltrattuneita tai niissä on tiivistynyttä kotelomaista ainetta tai ne ovat osittain tai kokonaan kalkkeutuneet.

Alle 5 mm:n kokoiset eli normaaliarvojen sisällä olevat imusolmukkeet, konglomeraatit ja useat imusolmukeryhmät arvioidaan mikropolyadenopatiaksi. TT-tutkimuksessa pehmytkudosten homogeenisten imusolmukkeiden ohella näkyvät pistemäiset tiivistymät, kalkkeutumispesäkkeitä sisältävät ja täysin kalkkeutuneet pehmytkudossolmukkeet.

Liukas pieni imusolmukkeiden muodostelma ja mikropolyadenopatia edustavat aktiivista tuberkuloosiprosessia. Mikropolyadenopatia, joka ilmenee pieninä, useina, homogeenisina pehmytkudosimusolmukkeina yhdessä tai useammassa ryhmässä, ei sulje pois epäspesifistä prosessia. Tehottomalla kemoprofylaksilla mikropolyadenopatia voi muuttua rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosiksi. Rintakehän sisäistä mikropolyadenopatiaa tuberkuloosimykobakteeri-infektion saaneella lapsella pidetään objektiivisena merkkinä piilevästä tuberkuloosi-infektiosta. Mikropolyadenopatian havaitseminen tietokonetomografialla helpottaa tuberkuloosin varhaista diagnosointia lapsilla ja riittävän kemoterapian aloittamista.

Disseminoituneelle keuhkotuberkuloosille on ominaista laaja valikoima kliinisiä ja morfologisia ilmentymiä. Kliinisen ja radiologisen kuvan samankaltaisuuden vuoksi useiden interstitiaalisten keuhkosairauksien ryhmään kuuluvien nosologioiden kanssa disseminoituneen tuberkuloosin interstitiaalinen variantti on vaikein diagnosoida. Useimmat potilaat lähetetään tutkimukseen "tuntemattoman alkuperän disseminaation", sarkoidoosin, syöpäisen lymfangiitin tai kahdenvälisen keuhkokuumeen vuoksi. Lymfogeenis-hematogeenisen alkuperän disseminoituneelle tuberkuloosille on morfologisesti ominaista vaihteleva parenkyymin ja interstitiaalisen kudoksen vaurioaste.

Disseminoituneen tuberkuloosin interstitiaaliselle variantille on ominaista interstitiaalisen komponentin erilaiset rakenteelliset uudelleenjärjestelyt. Tärkein tietokonetomografinen markkeri on molemminpuolinen diffuusi interstitiaalinen keuhkovaurio, jolla on retikulaarinen tai retikulaarisesti nodulaarinen makrostruktuuri. Vaurion tasolle on ominaista inter-, intralobulaarisen ja peribronkovaskulaarisen interstitiumin infiltraatio.

Disseminoituneen tuberkuloosin interstitiaalinen variantti, jossa vaurio on pääasiassa interlobulaarista interstitiumia, esiintyy pääasiassa subakuutin disseminaation kliinisellä kuvalla. Tälle vaurion lokalisaatiolle on ominaista suuri verkkomainen rakenne, joka johtuu interlobulaarisen tai septaalisen interstitiumin tunkeutumisesta.

Potilailla vallitseva leesio on intralobulaarisissa interstitiaalirakenteissa, jotka vastaavat kroonista disseminoitunutta tuberkuloosia, johon liittyy produktiivinen tulehdusreaktio. TT-kuvauksessa sen tyypillinen piirre on paksuuntuneen intralobulaarisen interstitiumin hienojakoinen rakenne.

Disseminoituneen tuberkuloosin interstitiaalinen variantti, jossa peribronkovaskulaarinen interstitiumi vaurioituu pääasiassa, ilmenee suurisilmukkaisena ja verkkomaisena lineaarisena rakenteena interstitiaali-parenkymaalisten rakenteiden tulehduksen seurauksena. Näissä tapauksissa interstitiaalisen tulehduksen ohella voidaan havaita keuhkoputkien tuberkuloosille tyypillinen TT-kuva, peribronkiaaliset asinoosipesäkkeet, bronkolobulaarisen keuhkokuumeen pesäkkeet, joskus rappeutumisen ja kavernisaation yhteydessä.

Tuberkuloosilääkityksen vaikutuksesta ensimmäinen toipumisen merkki, joka määritetään tietokonetomografialla, on intralobulaarisen periasinaarisen interstitiumin infiltraation häviäminen. Tätä kuukauden hoidon jälkeen tietokonetomografialla tallennettua merkkiä voidaan käyttää hoidon tehokkuuden arviointiin.

TT-kuvauksessa fokaalinen tuberkuloosi ilmenee intralobulaarisina, lobulaarisina (eksudatiivisina tai produktiivisina) keuhkorakkuloina tai interstitiaalisina tulehduksina, joihin liittyy yksittäisiä tuberkulooseja. TT-kuvauksessa "tuoreelle", äskettäin havaitulle fokaaliselle tuberkuloosille ovat ominaisia intralobulaariset fokukset ja bronkiolokeeli, jotka heijastavat bronkiolien kaseoosista vauriota.

Kroonista fokaalista tuberkuloosia (fibrofokaalista) edustavat kapseloidut, selvästi rajautuneet koteloituneet pesäkkeet tai pesäkkeiden konglomeraatit, jotka ovat osittain kalkkeutuneita ja/tai fibroottisia, sekä bronkiektasiat ja emfyseema TT-kuvauksessa. Yleisimmät aktiivisen fokaalisen tuberkuloosin merkit TT-kuvassa, sekä äskettäin diagnosoiduissa että kroonisesti uusiutuneissa, olivat intralobulaariset pesäkkeet ja bronkeseleet.

Infiltratiivisen tuberkuloosin CT-kuvalle on ominaista merkittävä polymorfismi, joka määräytyy parenkyymis-, interstitiaali- ja keuhkoputkirakenteiden vaurioitumisen patologisen prosessin osallistumisasteen mukaan.

Infiltratiivisen tuberkuloosin parenkymaattinen variantti liittyy tuberkuloosi-infektion keuhkoputkien leviämiseen. CT:ssä tämä tuberkuloottisen keuhkokuumeen muoto muodostuu lohkomaisesta lohkomaiseen ulottuvuuteen ulottuvista komplementaatioista. Se esiintyy pääasiassa eksudatiivisena tulehdusreaktiona.

Infiltratiivisen tuberkuloosin interstitiaalisessa variantissa TT-kuvauksessa vallitsee interstitiumin tulehduksellinen tiivistyminen intralobulaarisista suuriin peribronkovaskulaarisiin rakenteisiin. Tyypillistä on pääasiassa tuottava tulehdusreaktio ja horroksinen kulku.

Infiltratiivisen tuberkuloosin varianttien valinta edellyttää eriytettyä lähestymistapaa kemoterapiaan. TT-kuvauksessa havaittu kaseoosikeuhkokuume muodostuu laajojen lohkomaisten ja suurikokoisten leesioiden tyypin asinoosisista, lobaarisista ja lobarisista konsolidaatioista. TT-kuvauksessa havaitut kaseoosi-pneumoniset keuhkomuutokset erottuvat eri tiheyksisistä rakenteista, jotka johtuvat eri vaiheissa olevasta kaseoosista ja eksudatiivisesta tulehduksesta.

TT:n käyttö tuberkuloomien diagnostiikassa toi TT-semiotiikkaa lähemmäksi tämän tuberkuloosimuodon patologista ymmärrystä. Tuberkuloomien tietokonetomografinen semiotiikka sopii homogeenisen, kerroksellisen ja konglomeraatin morfologiseen käsitteeseen, mikä mahdollistaa niiden erottamisen infiltratiivis-pneumonisista vääristä tuberkuloomista. Ympäröivän kudoksen muutokset, jotka havaitaan TT:ssä 99 %:ssa tapauksista, ovat erittäin tärkeitä tuberkuloomien diagnostiikassa.

TT-tietojen mukaan onkalo on keuhkokudoksen tuhoutumisen seurauksena muodostunut ontelo, jonka mitat ovat vähintään 3 mm. Onkaloiden makrorakenteen TT-visualisointi niiden muodostumis- ja korjausvaiheessa, ottaen huomioon kavernoottisen tuberkuloosin morfologiset piirteet, mahdollistaa onkalon erottamisen akuutiksi (muodostumattomaksi), muodostuneeksi ja krooniseksi onkaloksi.

Akuuttia onteloa infiltratiivisessa-pneumonisessa tiivistyksessä pidetään infiltratiivisen tuberkuloosin kavernisaatiovaiheena. Onteloa, jossa on muodostunut seinämä merkittävien fokaalisten ja infiltratiivisten muutosten läsnä ollessa, pidetään infiltraatiovaiheen kavernoottisena tuberkuloosina.

Kroonista kavernoottista tuberkuloosia CT:ssä edustavat variantit, joilla on vallitseva bronkoskleroottinen komponentti, vallitseva peribronkovaskulaarisen interstitiumin fibroosi tai polykavernoottinen tuhoutuneen keuhkon tyyppi.

TT-kuvaus antibakteerisen hoidon aikana antaa kuvan onkalon korjaavien prosessien dynamiikasta.

Keuhkokirroosi kirroottisen tuberkuloosin muotona arvioidaan tuberkuloottisten muutosten (kalkkeutuneet pesäkkeet, rakomainen onkalo, kalkkeutuneet imusolmukkeet) perusteella. Luotettavimpina TT-löydöksissä havaittuina kirroottisen tuberkuloosin merkkinä pidetään keuhkoputkien leviämistä.

Kliinisessä mielessä keuhkoputkituberkuloosilla tarkoitetaan yleensä suurten keuhkoputkien haarojen tuberkuloosia, joka on saavutettavissa endoskooppisella diagnostiikalla. Tässä suhteessa keuhkoputkituberkuloosin röntgendiagnostiikan parantaminen on kiireellinen tarve klinikalle, erityisesti lasten tuberkuloosiklinikoille, joilla on rajalliset mahdollisuudet keuhkofibroskopiaan.

TT-kuvauksessa keuhkoputkien tuberkuloosi diagnosoidaan joko tuberkuloottisiin keuhkovaurioihin ja intraluminaalisiin imusolmukkeisiin liittyvänä prosessina tai erillisenä prosessina, joka johtaa toissijaisiin muutoksiin. TT-diagnostiikka perustuu tietoihin keuhkoputken seinämän tiheydestä ja ääriviivoista, sen luumenin tilasta, intraluminaalisten sulkeumien esiintymisestä sekä ympäröivän keuhkokudoksen ja välikarsinan tilasta.

Spiraali-TT:n avulla on voitu soveltaa volumetrisen kuvanmuunnoksen menetelmiä - kaksiulotteisia ja volumetrisia. Ohjelmat mahdollistavat virtuaalisten visualisointitekniikoiden suorittamisen, erityisesti virtuaalisen bronkoskopian, jonka avulla voidaan arvioida keuhkoputkien seinämien, intraluminaalisten ja peribronkiaalisten rakenteiden spatiaalisia suhteita.

Tuberkuloosin radionuklididiagnostiikka

Tuberkuloosin radionuklididiagnostiikka mahdollistaa toiminnallisten ja anatomisten häiriöiden tunnistamisen erilaisissa patologisissa tiloissa alkuvaiheessa, kun se on vaikeaa muilla menetelmillä. Perinteiset kliiniset, radiologiset ja toiminnalliset tutkimusmenetelmät eivät aina mahdollista selventää ventilaatio-perfuusiohäiriöiden patogeneesiä, karakterisoida yksityiskohtaisesti keuhkojen mikrokiertoa, arvioida keuhkoputkien limakalvojen puhdistumaa ja kallonsisäisten imusolmukkeiden toimintaa. Näiden ongelmien ratkaisemiseksi käytetään radionuklideilla merkittyjä lääkkeitä. Käytetään radiometrisiä laitteita (skannereita ja gammasuihkekameroita). Gammakameroiden avulla voidaan saada paitsi staattista myös dynaamista tietoa tutkittavan elimen toiminnasta. Laitteet on varustettu videotallennus- ja tietokoneanalyysijärjestelmillä, joiden avulla visualisoidaan elinten muutoksia ja saadaan tutkittavan elimen dynaamiset ominaisuudet graafisen kuvan muodossa. Tutkimuksen kesto riippuu tavoitteista (1-15 min).

Hengityshäiriön vakavuus ja skintigrafinen kuva riippuvat patologisen prosessin morfologisista muutoksista, esiintyvyydestä ja kestosta. Skintigrafialla havaitut häiriöt voivat olla selvempiä kuin radiologisesti määritetyt muutokset keuhkoissa.

Keuhkojen alueellista verenkiertoa ja ventilaatiota arvioidaan käyttämällä elimen analogista kuvaa sekä tallentamalla kvantitatiivisesti radioaktiivista säteilyä kussakin keuhkossa ja erityisesti "kiinnostuksen kohteena olevilla alueilla" tietokoneella. Tietokoneohjelmat mahdollistavat saatujen tietojen tarkemman tulkinnan.

Radionukliditutkimusten fysiologinen luonne, niiden suhteellinen yksinkertaisuus ja mahdollisuus suorittaa toistuvia tutkimuksia potilaan hoidon aikana mahdollistavat menetelmien käytön tuberkuloosin ekstrapulmonaalisten muotojen diagnosoinnissa.

Kohde

Radionuklididiagnostisia menetelmiä käytetään selvittämään ventilaatio-perfuusiohäiriöiden patogeneesiä, arvioimaan limakalvojen puhdistumaa, keuhkojen mikrokiertoa ja välikarsinan imusolmukkeiden toimintaa.

Radionuklidimenetelmät mahdollistavat munuaisten toiminnallisen tilan (tubulaarisen erityksen, glomerulaarisen suodatuksen, urodynamiikan, verisuonten ja parenkyymin tilan), niiden topografian, virtsanjohtimien supistuvan kyvyn tutkimisen; niitä käytetään potilaan hoidon tehokkuuden seurantaan.

Luukudostutkimus suoritetaan luukudoksen rakenteen ja sen tuhoutumiskohtien tunnistamiseksi, patologisen prosessin esiintyvyyden arvioimiseksi ja luukudoksen palauttamiseksi murtumien ja radikaalien korjaavien leikkausten jälkeen.

Indikaatiot

Menetelmiä käytetään patologisen prosessin esiintyvyyden, lokalisoinnin ja aktiivisuuden asteen selvittämiseen, elinten toimintahäiriöiden alueiden tunnistamiseen tuberkuloosin diagnosoinnin aikana, kirurgisen hoidon indikaatioiden määrittämiseen sekä hoidon tehokkuuden ja leikkauksen tulosten dynaamiseen arviointiin.

Vasta-aiheet

Veriyskä, keuhkoverenvuoto, korkea ruumiinlämpö, akuutti psykoosi, raskaus, imeväiset (enintään vuoden ikä).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Menetelmät ja tulosten tulkinta

Keuhkojen ventilaatioskintigrafia radioaktiivisella ^133Xe:llä.

Kaasu ruiskutetaan inflaatiohengityksellä spirografiin (suljettu potilas-spirografijärjestelmä) liitetyn kumisuukappaleen avulla. Trakeobronkiaalisen kanavan avoimuus määritetään, ja tutkitaan kaasumaisen 133Xe:n täyttö- ja sekoittumisaika sekä puoliintumisaika ^{trakeobronkiaalisesta} tilasta. Keuhkoihin kohdistuva säteilykuorma ei ylitä 0,06 mSv:tä, gamma-kvanttisäteilyn energia on 81 keV, puoliintumisaika on 5,27 päivää ja biologinen puoliintumisaika on noin minuutti.

Keuhkojen perfuusion skintigrafia

^133Xe:n vesiliuosta annetaan laskimoon pidättämällä hengitystä syvään sisäänhengitettynä. Menetelmän avulla voidaan karakterisoida radiofarmaseuttisen lääkkeen "diffuusion" nopeutta - tunkeutumisnopeutta kapillaarikerroksen kalvojen läpi keuhkojen ja henkitorven alveoleihin. Tietojen perusteella arvioidaan keuhkojen kapillaarikerroksen perfuusiota, havaitaan piileviä keuhkolaajentuman muotoja ja määritetään sen lokalisaatio. 133Xe:n vesiliuoksen fysikaalis-kemialliset ominaisuudet ^ovat samat kuin kaasumaisen ksenonin.

Alueellinen keuhkoverenkierron gammakuvaus

Lyhytikäisiä lääkkeitä käytetään: teknetiumia ( ^99mTc ) tai indiumia ( ^113mIn ). Tekniikka perustuu keuhkojen kapillaarikerroksen "mikroembolisaatioon" ja sen tarkoituksena on määrittää keuhkojen mikrokiertohäiriöiden lokalisointi, esiintyvyys ja aktiivisuusaste. Keuhkoihin kohdistuva säteilykuorma on 0,057 mSv. Gamma- ^99mTc -kvanttien säteilyenergia on 140 keV, puoliintumisaika on 6 tuntia. ^113mIn:n energia on 393 keV, puoliintumisaika on 1,7 tuntia ja säteilykuorma on 0,005 mSv.

^{Jodilla ( 131I} ) merkityn albumiiniaggregaatin käyttö vaatii kilpirauhasen "salpausta", koska radioaktiivinen jodi irtoaa albumiinista ja kilpirauhaseen joutuessaan sillä on merkittävä säteilyvaikutus siihen. Kaksi päivää ennen tutkimusta ja viikon ajan sen jälkeen potilas ottaa Lugolin liuosta 4-5 tippaa kaksi kertaa päivässä. ^131I:n säteilyenergia on 360 keV, puoliintumisaika on 8,2 päivää. Säteilykuorma on 1,8 mSv ja erotuskyky on pienempi kuin muita radioaktiivisia isotooppeja käytettäessä.

Keuhkoputkien aerosoliskintigrafia ^99mTc: llä leimattujen makropartikkelien avulla

Tutkimuksella selvitetään keuhkoputkien limakalvojen puhdistumaa, arvioidaan hoidon tehokkuutta ja määritetään keuhkojen ja keuhkoputkien kirurgisten toimenpiteiden tarkoituksenmukaisuus. Lääke annetaan ultraääni-inhalaattorilla (hiukkaskoko 10–50 μm). Yhden inhalaation aikana annetaan 2–3 ml radiofarmaseuttista suspensiota, jonka aktiivisuus on 300–400 MBq.

Tutkimuksen avulla voimme tunnistaa kahdenlaisia mukosiliaarisen puhdistuman häiriöitä prosessin akuutissa tai kroonisessa kulussa. Kompensaatiovaihe: normaalit arvot (lääkkeen tasainen jakautuminen trakeobronkiaalipuussa ja sen lähes täydellinen eliminaatio 1 tunnin kuluessa). Dekompensaatiovaiheessa rekisteröidään vyöhykkeet, joissa lääkeaineen sisäänotto on vähentynyt keuhkoputken puussa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikaatiot

Tuberkuloosin radionuklididiagnostiikka on täynnä erilaisia allergisia reaktioita radiolääkkeille.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]