Transplantaation jälkeiset komplikaatiot

Vasta-aiheet elinsiirtoon

Absoluuttiset vasta-aiheet elinsiirtoon ovat aktiivinen infektio, kasvaimet (lukuun ottamatta maksaan kohdistuvaa maksasolukarsinoomaa ja raskautta). Suhteelliset vasta-aiheet ovat yli 65-vuotiaita, vakavia toimintahäiriöitä ja syömishäiriöitä (mukaan lukien vakava lihavuus), HIV-infektio, moninkertainen elimen vika, aineenvaihduntahäiriöt, suurta todennäköisyys ei-elinsiirroista. Päätös mahdollisesta elinsiirrosta potilaille, joilla on suhteellisia vasta-aiheita, vaihtelee eri lääkärikeskuksissa; HIV-infektoituneissa potilailla, jotka ovat saaneet transplantaatiota, immunosuppressanttien käyttö on turvallista ja tehokasta.

[1], [2]

Hylkääminen elinsiirron jälkeen

Kiinteiden elinten hylkääminen voi olla fulminantti, nopeutettu, akuutti tai krooninen (myöhäinen). Tällaiset hylkäykset jossakin määrin ovat päällekkäisiä ajassa, mutta eroavat histologisessa kuvassa. Hylkäämisen oireet vaihtelevat elimen mukaan.

Fulminantin hyljintä alkaa 48 tunnin kuluessa transplantaatiosta, ja se johtuu olemassa olevista komplementtisidoksisista transplantaattiantigeeneistä (pre-herkistys). Kun esiasennuksen seulonta on todettu, tämä hylkääminen tapahtuu harvoin (1%). Hyperostrooppiseen hyljintään on ominaista pienten alusten tromboosi ja siirtoinfarkti. Mitään hoitoa ei ole vaikutusta, lukuun ottamatta elinsiirtoa.

Nopeutettu hylkääminen alkaa 3-5 päivää transplantaation jälkeen; sen syynä on olemassa olevien, ei-komplementaaristen vasta-aineiden esiintyminen transplantaattiantigeeneille. Nopeutettu hylkääminen on myös harvinainen tapaus. Histopatologisesti sille on tunnusomaista solujen infiltraatit verisuonten muutoksilla tai ilman niitä. Hoito koostuu pulssihoidon nimittämisestä suurilla glukokortikoidien annoksilla tai, jos verisuonistoon liittyy muutoksia, antilymfosyyttisiä lääkkeitä. Käytetty plasmafereesi, joka auttaa nopeasti poistamaan kiertävät vasta-aineet.

Akuutti hylkääminen on siirteen hävitys 6. Päivänä ennen 3. Kuukauden kuluttua siirrosta, ja on seurausta T-välittämä viivästynyt yliherkkyysreaktio allograftiin histokompatibiliteettiantigeeneihin. Tämä komplikaatio on puolet kaikista hylkäämistäpauksista, jotka tapahtuvat 10 vuoden kuluessa. Akuutti hylkäys on ominaista mononukleaaristen solujen tunkeutumisen vaihtelevalla verenvuodon, turvotuksen ja nekroosin vakavuudella. Verisuonten eheys ylläpidetään yleensä huolimatta siitä, että ensisijainen kohde on alusten endoteeli. Akuutti hyljintä usein altistettiin käänteisfaasi kehityksen taustaa vasten intensiivisen immunosuppressiivista hoitoa (esim pulssi glukokortikoideilla ja ALG). Suppression jälkeen hylkimisreaktiota merkittävästi vaurioituneet osat korvataan siirrealueet fibroosin, siirteen tähdettä, jotka toimivat normaalisti, immunosuppressantit annosta voidaan vähentää alhainen, allograftin voi säilyä pitkän aikaa.

Krooninen hylkiminen on elinsiirtohäiriö, usein ilman kuumetta, yleensä kuukausia tai vuosia siirron jälkeen, mutta joskus jopa useita viikkoja. Syitä voi olla erilaisia ja ovat varhaiset vasta-aine-välitteisen hylkiminen, iskemia noin elinsiirrot, reperfuusiovaurion, lääkkeen toksisuus, infektiot, verisuonihäiriöt (hypertensio, hyperlipidemia). Krooninen hylkääminen on kaikkien hylkäystapausten toinen puoli. Lisääntyvissä neointiman koostuu sileiden lihassolujen ja soluväliaineen (ateroskleroosi), vähitellen ajan tukkii suonen luumenin, jolloin iskemia ja fibroosin hajanaisia siirteen. Krooninen hyljintä etenee vähitellen immunosuppressiivisesta hoidosta huolimatta; ei ole todettu tehokasta hoitoa.

Infektio

Immunosuppressantit, elinvaurioihin liittyvät sekundääriset immuunikatastrofit ja kirurginen toimenpide tekevät potilaista alttiimpia infektioille. Harvemmin infektion lähde on siirrettyjä elimiä (esim. Sytomegalovirus).

Yleiset merkit ovat kuumetta, usein ilman merkkejä prosessin lokalisoinnista. Kuume voi olla akuutin hyljinnän oire, mutta siihen liittyy yleensä oksentamishäiriöiden merkkejä. Jos nämä merkit ovat poissa, lähestymistapa on sama kuin muiden tuntemattomien alkuperää olevien fevereiden kanssa; Aika, joka alkaa oireiden ja objektiivisten oireiden jälkeisen transplantaation jälkeen, auttaa erilaistuneessa diagnoosissa.

Ensimmäisen kuukauden transplantaation jälkeen, suurin osa infektioita on syy sairaalaan kasvien ja sienten tartuttaa muita kirurgisia potilaita (esim., Pseudomonas sp aiheuttaa keuhkokuumetta, gram-positiivisia, mikä aiheuttaa haavan infektioita). Suurin huolenaihe kannalta varhaisen aiheuttamien infektioiden ne bakteereja, jotka voivat tartuttaa siirteen tai verisuonisto paikalle ompeleen, joka johtaa kehitystä sienitulehdusten aneurysman tai eroavaisuuksia sauma.

Opportunistiset infektiot ilmenevät 1-6 kuukautta siirron jälkeen (ks. Hoitoa koskeva viite). Infektiot voivat olla bakteeri- (esim., Listerioosi, nocardiosis), viruksen (joita aiheuttavat sytomegalovirus, Epstein-Barrin virus, varicella zoster, hepatiittivirus B, ja C) sieni (aspergilloosi, kryptokokkoosi, infektio Pneumocystis jiroveci) tai loisten (strongyloidiaasi, toksoplasmoosi , trypanosomiasis, leishmaniaasi).

Infektioriski kuuden kuukauden kuluttua vähenee yleiseen väestötasoon noin 80 prosentilla potilaista. Noin 10% potilaista on komplikaatioita aikaisin infektioita, kuten virusinfektioita siirteen metastaattinen infektio (sytomegaloviruksen aiheuttama retiniitti, koliitti) tai viruksen aiheuttamat tuumorit (hepatiitti ja hepatosellulaarinen karsinooma, ihmisen papilloomavirus, tyvisolusyöpä). Jäljellä potilaista kehittyy krooninen hyljintä edellyttää suuria annoksia immunosuppressanttien (5-10%), ja riski kehittää opportunististen infektioiden pysyy jatkuvasti korkeana.

Siirron jälkeen useimmat potilaat saavat antibiootteja infektioriskin vähentämiseksi. Lääkkeen valinta riippuu yksilön riskin ja siirrännäisen tyypistä; hoito sisältää trimetopriimi-sulfametoksatsoli 80/400 mg suun kautta kerran päivässä 4-12 kuukautta infektion estäminen Pneumocystis jiroveci tai virtsatieinfektioiden potilailla, joilla on munuaisen siirto. Neutropeniaa sairastavat potilaat määrittävät kinoloni-antibiootteja (levofloksasiini 500 mg suun kautta tai laskimoon kerran päivässä), jotta estetään Gram-negatiivisen kasviston infektio. Inaktivoitujen rokotteiden nimeäminen siirron jälkeisenä aikana on turvallista; elävien heikennettyjen rokotteiden määräämisriskiä on verrattava niiden potentiaaliseen hyötyyn etenkin potilailla, joilla on alhainen immunosuppressioannos.

Munuaisten vajaatoiminta

Glomerulaarisuodatusnopeus alenee 30 - 50% kuuden kuukauden kuluessa elinsiirron jälkeen 15-20%: lla potilaista. Yleensä he myös kehittävät hypertensioa. Nämä häiriöt ovat tyypillisimpiä suolen siirteiden vastaanottajille (21%) ja ovat vähiten ominaisia sydämen ja keuhkojen elinsiirroissa (7%). Sen kiistaton osuus on munuais- ja diabetogeeninen vaikutuksia kalsineuriinin estäjä, sekä munuaissiirto noin aivohalvaus osan, ennen transplantaatiota munuaisten vajaatoimintaa tai hepatiitti C käyttö munuaistoksisten lääkkeiden. Alun alentamisen jälkeen glomerulaarinen suodatusnopeus tavallisesti stabiloidaan tai pienenee hitaammin; Kuoleman riski kuitenkin kasvaa nelinkertaiseksi, ellei munuaissiirtoa ole jäljellä. Munuaisten vajaatoiminta transplantaation jälkeen voidaan estää kalsineuriini-inhibiittoreiden varhaisella peruuttamisella, mutta turvallinen minimiannos ei ole tiedossa.

Onkologiset sairaudet

Pitkäaikainen immunosuppressio lisää taajuuden kasvainten virusten aiheuttamien, erityisesti suomuinen (okasolusyöpä) ja tyvisolusyöpä, lymfoproliferatiiviset tauti (enimmäkseen B-solu non-Hodgkin-lymfooma), anogenitaalialueen (mukaan lukien kohdunkaulan) syöpä, Kaposin sarkooma. Hoito on sama kuin potilailla, joille ei ole tehty siirtoa; heikkolaatuisten kasvain vähentäminen tai keskeyttäminen immunosuppressiohoitoa ei yleensä tarvita, mutta aggressiivisia kasvaimia tai lymfoomat suositellaan. Tällä hetkellä tutkimme mahdollisuutta verensiirron osittain HLA-asiaa sytotoksiset T-lymfosyytit mahdollista hoitoa varten joitakin muotoja lymfoproliferatiivinen sairaus. Tällaiset potilaat ovat suositeltavia luuytimen biopsiaa.

Muut transplantaation komplikaatiot

Immunosuppressantit (erityisesti kortikosteroidit ja inhibiittorit kalsineuriinin) lisäävät luun resorptiota ja lisää osteoporoosin potilailla, joilla on samanlainen riski ennen siirtoa (esim., Vähäisemmän fyysisen aktiivisuuden, tupakan ja alkoholin, tai ennestään munuaisten toimintahäiriö). Vaikka niiden tarkoitus, eikä rutiini, rooli ehkäisyssä näiden komplikaatioiden voi olla D-vitamiinin, bisfosfonaatit tai muut antiresorptiivisen huumeita.

Lasten ongelma on kasvun häiriintyminen, pääasiassa pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seurauksena. Tätä komplikaatiota voidaan kontrolloida glukokortikoidiannoksen asteittaisella pienentämisellä vähimmäistasolle, joka ei salli siirron hylkäämistä.

Systeeminen ateroskleroosi voi johtua hyperlipidemian aiheuttamasta kalsineuriinin ja glukokortikoidien inhibiittoreiden käytöstä; se ilmenee yleensä yli 15 vuotta munuaisensiirron jälkeen.

Tartuntatauti-taudin (GVHD-siirto vs. Isäntätauti) tapahtuu, kun luovuttajan T-lymfosyyttien aktiivisuus kohdistuu vastaanottajan omiin antigeeneihin. BTPX vaikuttaa ensisijaisesti vastaanottajan hematopoieettisiin kantasoluihin, mutta voi myös vaikuttaa vastaanottajan ohutsuolen maksaan ja siirtoon