Trabekulektomia ja glaukooman hoito

Fistulisoiva kirurgia - trabekulektomia suoritetaan useimmiten silmänsisäisen paineen vähentämiseksi glaukooman potilailla. Trabekulektomia vähentää silmänsisäistä painetta, koska sen aikana se luo silmän sisäosien ja subkonjunktiotilan välisen fistelin suodatuslevyn muodostumisen kanssa.

Cairns raportoi ensimmäisistä toiminnoista vuonna 1968. Useat olemassa olevat tekniikat mahdollistavat suodatintyynyjen luomisen ja ylläpidon toimivassa tilassa, välttäen komplikaatioita.

Kuvaus trabeculectomy

Tällä hetkellä käytetään minkäänlaista alueellista anestesiaa (retrobulbar, peribulbar tai anestesian antaminen tenonkapselin alle). Ehkä paikallinen anestesia käyttäen lidokaiinigeeliä 2%, 0,1 ml lidokaiiniliuosta 1% intrakameraalista ja 0,5 ml lidokaiiniliuosta 1% subkonjunktionaalisesti ylemmästä ajallisesta kvadrantista siten, että muodostuu sidekalvotyyny ylemmän suoran lihaksen yli.

Trabekulektomiaa voidaan parhaiten tehdä ylemmässä raajassa, koska matalat suodatuspatjat liittyvät suurempaan infektiokomplikaatioiden kehittymisen riskiin. Silmäluomea voidaan kääntää alaspäin käyttämällä ylempää suoraa vetovoimaa (musta silkki 4-0 tai 5-0) tai sarveiskalvon vetovoimaa (musta silkki 7-0 tai 8-0 tai vicryl atraumaattisella neulalla).

Konjunktiivinen läppä, jonka pohja on limbus tai kaari, muodostuu Vescottin saksilla ja anatomisilla pinseteillä (ilman hampaita). Kaari, jonka pohja on kaarelle, on edullinen tapauksissa, joissa raajalla on jo aikaisempien toimintojen arpia. Tällainen läppä liittyy todennäköisemmin kystisiin tyynyihin. Kun muodostetaan läppä, jonka pohja on raajan päällä, sidekalvon viilto suoritetaan 8-10 mm: n etäisyydellä limbusista. Sidekalvon ja tenonikapselin viilto tulisi pidentää noin 8-12 mm. Silloin läppä mobilisoidaan etukäteen niin, että se avaa juuren-skleraalisen uran. Kun luodaan läpän pohja holviin, sidekalvo ja kapselikapseli erotetaan toisistaan. Riittää, että limbaalinen peritomi on noin 2 tuntia (6-8 mm). Suorita jälkikäteen tylsä dissektio.

Scleral-läpän tulisi peittää skleraaseen muodostunut fistula, jotta saadaan aikaan vastustuskyky kosteuden ulosvirtaukselle. Neste virtaa scleral-läpän ympäri.

Skleraalisten läppien muodon ja koon eroilla on todennäköisesti vähäinen vaikutus leikkauksen tulokseen. Läpän paksuuden tulisi olla puolesta kahteen kolmasosaan skleraalin paksuudesta. On tärkeää purkaa läppä etupuolelle (noin 1 mm sarveiskalvosta), jotta varmistetaan, että fistula saavuttaa skleraalisen kehän ja sylinterin rungon. Ennen silmämunan avaamista sarveiskalvon paracentesis suoritetaan 30 tai 27G: n kaliiperi- tai terävällä terällä. Sitten kudoslohko leikataan pois corneoscleral-liitoksen alueelta.

Ensinnäkin terävällä terällä tai skalpelillä tehdään kaksi säteittäistä viillettä läpikuultavasta sarveiskalvosta alkaen, ja ne ulottuvat takaisin noin 1-1,5 mm. Radiaaliset leikkaukset on sijoitettu noin 2 mm: n etäisyydelle toisistaan. Niiden liittämiseksi käytä kylpyjen terää tai saksia, erottamalla siten suorakulmainen kankaan kansi. Toiseen menetelmään kuuluu etu- sarveiskalvon viilto, joka on samansuuntainen limbusin kanssa ja kohtisuorassa silmän akseliin, jolloin pääset etukammioon. Käytä kudospoistoa varten Kelly- tai Gass-lyöntiä.

Kun suoritetaan iridektoomia, on vältettävä iiriksen juuren ja sylinterin kehon vaurioitumista sekä verenvuotoa. Scleral-läppä ommellaan ensin kahdella yksittäisellä keskeytetyllä ompeleella, joissa on 10-0 nailonia (suorakulmaisen läpän tapauksessa) tai yhdellä ompeleella (jos läppä on kolmion muotoinen).

Slip-soluja käytetään scleral-läpän tiiviyden saavuttamiseen ja kosteuden normaaliin ulosvirtaukseen. Lisää saumoja voidaan käyttää nesteen ulosvirtauksen hallintaan. Scleral-läpän ompelun jälkeen etukammio täytetään parasentesin kautta, ulosvirtaus läpän ympäri. Jos ulosvirtaus näyttää liialliselta tai etukammion syvyys pienenee, liukuvat solmut kiristävät tai lisäävät saumoja. Jos kosteus ei kulkeudu skleraaliläpän läpi, kirurgi voi löysätä liukukappaleita tai ommella tiukasti, jolloin jotkut heistä menevät.

Voimme irrottaa saumat. Ulkopuolelle irrotetut ompeleet voidaan poistaa helposti, ne ovat tehokkaita tulehtuneiden tai hemorragisten sidekalvon tai paksunnetun tenonikapselin tapauksissa.

Kun läppä, jonka pohja on raajan päällä, sidekalvo ommellaan kaksois- tai yksinkertaisella jatkuvalla ompeleella, jossa on absorboituva 8-0 tai 9-0 ommel tai 10-0 nailon. Monet kirurgit haluavat käyttää pyöreitä neuloja. Kaaren pohjalaipalla on tarpeen luoda tiheä sidekalvon ja sarveiskalvon liitos. Tätä varten voit käyttää kahta silmukkaa 10-0 nailonilla tai patjanommella viillon reunoilla.

Kun haava on suljettu, etukammio täytetään tasapainotetulla suolaliuoksella parasentesin läpi käyttämällä 30G: n kanyyliä sidekalvon nostamiseksi ja vuotojen arvioimiseksi. Alemman kaaren alueella voi päästä antibakteerisiin lääkkeisiin ja glukokortikoideihin. Silmälappu levitetään yksilöllisesti potilaan näkökyvyn ja käytetyn anestesiamenetelmän mukaan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Antimetaboliittien sisäinen käyttö

Leikkauksen jälkeisen subkonjunktiviteetin fibroosin vähentäminen, mikä on erityisen tärkeää epäonnistuneen leikkauksen suurella riskillä. Mitomysiini-C ja 5-fluorourasiili. Antimetaboliittien käyttö liittyy suuriin menestyksiin, ja niiden komplikaatioiden esiintyvyys on ensisijainen trabekulektomia ja suuririskinen toiminta. Riski / hyötysuhde tulisi ottaa huomioon jokaisella potilaalla erikseen.

Mitomysiini-C (liuos 0,2-0,5 mg / ml) tai 5-fluorourasiili (liuos 50 mg / ml) levitetään 1-5 minuutin ajan selluloosasienellä, joka on liotettu lääkkeen liuokseen. Koko sieni tai sen koko, joka on halutun kokoinen, sijaitsee episkleraalien yläpuolella. On mahdollista levittää lääke scleral-läppän alle. Konjunktiivinen tenonikerros heitetään sienelle niin, että vältetään mitomysiinin kosketus haavan reunoilla. Levityksen jälkeen sieni poistetaan, koko alue pestään perusteellisesti tasapainoisella suolaliuoksella. Muovilaitteet, jotka keräävät ulosvirtaavan nesteen, korvataan ja hävitetään myrkyllisten jätteiden hävittämistä koskevien sääntöjen mukaisesti.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperatiivinen hoito

Glukokortikoidien paikalliset asennukset (prednisoni 1% liuos 4 kertaa päivässä) poistetaan vähitellen 6-8 viikon kuluttua. Jotkut lääkärit käyttävät ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (2-4 kertaa päivässä 1 kuukauden ajan). Antibakteeristen lääkkeiden nimittämisen tulisi tapahtua 1-2 viikon kuluessa leikkauksesta. Postoperatiivisessa vaiheessa sykloplastisia lääkkeitä käytetään yksittäin potilailla, joilla on matala etukammio tai vaikea tulehdus.

Suurella todennäköisyydellä kehittää varhaisia komplikaatioita (vaskularisoituja ja sakeutettuja suodatintyynyjä) suositellaan toistamaan 5-fluorourasiilin (5 mg 0,1 ml liuoksessa) toistuvia subkonjunktiviteettejä ensimmäisten 2-3 viikon aikana.

Sormenpaine silmämunalle sklera- tai sarveiskalvon alaosassa suljetun alemman silmäluomen kautta, sekä pistepaine skleraaliläpän reunalla kostutetulla puuvillapyyhkeellä voi olla käyttökelpoinen suodatuslevyjen nostamiseksi ja silmänsisäisen paineen alentamiseksi varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa, erityisesti ompeleiden laserlyysin jälkeen.

Ompeleiden hajoaminen ja löystyvien ompeleiden poistaminen ovat välttämättömiä suurelle silmänsisäiselle paineelle, tasaiselle suodatuslevylle ja syvälle etukammioon. Ennen laserseurannan suorittamista on tarpeen suorittaa gonioskopia varmistaakseen, että sklerostomiikka on auki ja että sen luumenissa ei ole kudosta tai verihyytymää. Ompeleiden hajoaminen ja irrotettujen ompeleiden poistaminen tulee tehdä 2-3 viikon kuluttua leikkauksesta, tulos voi olla onnistunut jopa kuukauden kuluttua leikkauksesta mitomysiini-C: n saamiseksi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trabekulektomian komplikaatiot

komplikaatio	hoito
Konjunktiiviset reiät	Kissetny sauma kierre 10-0 tai 11-0 pyöreällä ("verisuonten") neulalla
Varhainen suodatus	Jos etukammio on matala tai tasainen, mutta linssi ei ole kosketuksissa sarveiskalvon kanssa, käytä sykloplegisiä valmisteita, pienennä kuormitusta ja välttää Valsalvan ottamista. Jos linssin ja sarveiskalvon välillä on kosketus, etukammion kiireellinen palauttaminen on välttämätöntä. Kiinnitä ompeleet skleraläppään
Korioidinen effuusio (koroidi irtoaminen)	Havaitseminen, sykloplastiset lääkkeet, glukokortikoidit. Viemäröinti on osoitettu runsaalla effuusiolla, joka liittyy matalaan etukammioon.
Suprahoroidi verenvuoto
intraoperatiivista	Yritä tarttua silmiin ja täytä varovasti korroosio. Intravenoosinen mannitoli ja asetatsolamidi.
leikkauksen jälkeinen	Tarkkailu, silmänsisäisen paineen ja kivun hallinta. Viemäröinti on nähtävissä 7–10 päivän kuluttua, jos matalat etukammio ja sietämätön kipu jatkuvat
Virheellinen virtaussuunta	Lääkehoito - intensiivisesti ajankohtaiset sykloplegiset lääkkeet ja mydiatiat, paikalliset ja suun kautta otettavat nesteenvaimentimet ja osmoottiset diureetit. Pseudofakisissa silmissä - hyaloidotomia, jossa on neodymium YIG -laseria tai etu-vitrektoomia etukammion läpi Phakic-silmissä - phacoemulsification ja anterior vitrectomy. Vitrectomy kautta pars plana
Tyynyjen kapselointi	Ensimmäinen havainto. Suppressantteja sisältävä neste kohonneessa silmänpaineessa. Harkitse mahdollisuutta käyttää 5-fluorourasiilia tai kirurgista tarkistusta
Myöhäiset fistulan suodatuspatjat	Pieniä vuotoja, antibakteeristen lääkkeiden seurantaa ja paikallista käyttöä. Jos vuoto on pitkäaikainen - kirurginen tarkistus (sidekalvon muovi)
Krooninen hypotensio	Makulopatia ja näön menetys - subkonjunktivaalinen veri tai leikkauksen läpän kirurginen tarkistus
Tulehdussuodatinpatjat, endoftalmiitti	Infektiotyynyt ilman silmänsisäisten rakenteiden osallistumista - voimakkaiden antibakteeristen lääkkeiden tehokas käsittely, jolla on laaja vaikutus. Infektiotyynyt, joilla on kohtalainen solujen reaktio etusegmentillä - intensiivinen paikallinen hoito vahvoilla antibakteerisilla lääkkeillä. Infektiotyynyt, joilla on etusegmentin voimakas soluvaste tai lasiaisen rungon osallistuminen: näytteenotto lasiaiseen kehoon ja antibakteeristen lääkkeiden käyttöönotto suonensisäisesti

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]