Tavallinen keskenmeno: syyt

Geneettiset, anatomiset, endokriiniset, immunologiset ja infektiiviset tekijät erotetaan tavanomaisten raskauden menetysten rakenteessa. Jos suljet pois kaikki edellä mainitut syyt, potilasryhmä pysyy, tavanomaisen keskenmenon alkuperän, josta tuntuu epäselväksi (idiopaattiset keskenmenot). Mukainen C. Coulam et ai. (1996), 80% idiopaattisista keskenmenetyksistä aiheutuu tunnistamattomista immuunihäiriöistä.

Ei ole vakuuttavia todisteita, jotka viittaavat endometrioosiin tavanomaisen keskenmenon syynä ja että endometrioosin lääketieteellinen tai kirurginen hoito vähentää tavanomaisen keskenmenon taajuutta.

Voimassa olevan päivämäärän käsitteitä, lisäksi geneettiset ja osittain tarttuva syyt johtavat epänormaali alkio välilehden, toteutumista vahingollista vaikutusta muiden tekijöiden (anatomiset, hormonaaliset, immunologinen) on luoda epäsuotuisan taustan kehittämiseen geneettisesti täyden munasolun, johtaa ehtyminen varakapasiteetin chorion ja pysäyttämisen kehitys (embryogeneesi). Kriittisissä I- raskauskolmanneksen tunnustaa 6-8 viikkoa (kuolema alkion) ja 10-12 viikko (karkottaminen munasolu).

[1]

Perinnöllisen keskenmenon geneettiset syyt

Luontaisen keskenmenon syiden rakenteessa olevat geneettiset tekijät ovat 3-6%. Yksittäisissä abortin I kolmanneksen aborttien noin 50%: lla on kromosomipoikkeavuuden. Suurin osa niistä (95%) ovat muutokset kromosomien lukumäärä - monosomia (menetys yhden kromosomin), trisomia (kun läsnä on ylimääräinen kromosomi), jotka ovat seurausta virheistä meioosin ja polyploidia (lisäys koostumus kromosomien täydellinen haploidinen set), joka tapahtuu, kun hedelmöitetty munasolu, jossa on kaksi ja lisää spermaa. Satunnaista keskenmenoja useimmiten täyttyvät trisomia - 60% kaikista mutaatioita (enimmäkseen kromosomissa 16 sekä 13, 18, 21, 22), toiseksi korkein taajuus on Turnerin oireyhtymä (kromosomi 45 X0) - 20% jäljellä 15% laskee polyploidian osuutta (erityisesti triploidiinia).

Kun kyseessä on kromosomien lukumäärän abortti vanhempien karyotyyppien tutkimuksessa, eniten sairauksia ei tunnisteta ja sikiön kromosomipoikkeavuuden todennäköisyys seuraavan raskauden aikana on 1%. Sitä vastoin abortin tutkimuksessa parisuhteissa, joilla on tavanomaiset keskenmenon, rakenteellisia muutoksia kromosomeissa (intra- ja interchromosomal) havaitaan 3-6 prosentissa tapauksista. Vanhempien karyotyypin tutkimuksessa 7 prosentissa tapauksista löydettiin tasapainoisia kromosomipoikkeamia. Useimmiten tämä vastavuoroinen translokaatio, jossa segmentin yhden kromosomi on toisen segmentin sijasta ei-homologisen kromosomien sekä mosaicism sukupuolen kromosomeja, kromosomi inversio ja havaitseminen renkaiden muodossa. Tapauksessa tällaisten uudelleenjärjestelyjä yksi pari aikana meioosin monimutkaisia prosesseja pariutumisen ja erottaminen kromosomeja, jolloin tappio (t) tai kaksinkertaistaa (päällekkäisyys) kromosomin alueille sukusoluja. Tämän seurauksena on ns. Epätasapainotettuja kromosomaalisia uudelleenjärjestelyjä, joissa alkio ei ole elinkykyinen tai toimii vakavan kromosomipatologian kantajana. Lapsen todennäköisyys, jolla on epätasapainoisia kromosomipoikkeavuuksia yhden vanhempien läsnä ollessa tasapainotettujen kromosomipoikkeavuuksien karyotyypissä, on 1 - 15%. Erot tietojen välillä liittyvät rakenneuudistuksen luonteeseen, kyseessä olevien segmenttien koon, kuljettajan sukupuoleen, sukututkimukseen.

diagnostiikka

Historia

• Perinnöllisiä sairauksia perheenjäsenten keskuudessa.
• Perinnöllisten synnynnäisten häiriöiden esiintyminen.
• Henkisesti hidastavien lasten syntyminen.
• Läsnäolo avioparissa ja hedelmättömyydestä ja / tai tuntemattomasta alkuperästä johtuvasta hylkäämisestä.
• Perinataalikuolleisuuden epäselvät tapaukset.

Erityiset tutkimusmenetelmät

• Karyotype erityisesti vanhemmat näyttää parit syntymän vastasyntynyt, epämuodostumia lisäksi sairaushistoria keskenmeno, kuten myös tavanomainen keskenmenon raskauden alkuvaiheessa.
• Abortin sytogeneettinen analyysi kuolemantapauksen tai vastasyntyneen kuolleisuuden tapahtuessa.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

Jos vanhemmat määrittävät muutokset karyotyypissä, genetiikan kuuleminen on tarpeen, jotta voidaan arvioida lapsen syntymän vaara patologialla tai tarvittaessa ratkaista oosyytin tai siittiön luovutus.

Potilaan jatkokoulutus

Kun läsnä on pari epänormaali karyotyyppi edes yksi vanhempi on suositeltavaa suorittaa sikiödiagnostiikkaa raskauden aikana - Korionvillusbiopsia tai lapsivesitutkimus - ottaen huomioon korkean riskin poikkeavuuksia sikiössä.

Perinnöllisen keskenmenon anatomiset syyt

Tavanomaisen keskenmenon anatomisiin syihin kuuluvat:

• kohtuun synnynnäiset epämuodostumat (kohtu, bicorne, satula, yksisarvinen kohtu, osittainen tai täydellinen kohdunsisäinen ositus);
• hankitut anatomiset virheet;
• kohdunsisäinen syneki (Ashermanin oireyhtymä);
• kohdun limakalvon myoma;
• isthmus-kohdunkaulan vajaatoiminta.

Anatomisten poikkeavuuksien ilmaantuvuus potilailla, joilla on tavanomaiset keskenmeno, vaihtelee välillä 10-16%. Ilmaantuvuus kohdun epämuodostuma, jossa mahdollinen keskenmeno (mutta ei steriiliyden), suhteessa kaikkiin epämuodostumia kohtu on seuraava: Kaksisarvinen kohtu - 37%, satulan muotoinen kohtu - 15%, kohdunsisäinen väliseinän - 22%, koko kaksinkertaistamista kohdun - 11% , yksisarvinen kohtu - 4,4%.

Tavanomaisen keskenmenon diagnoosi

Historia

Kun anatominen patologian kohdun havaitaan usein myöhemmin abortin ja ennenaikaisen synnytyksen, mutta kun istutettu kohdunsisäiseen väliseinän tai lähellä myoma solmun mahdollisen varhaisessa raskauden keskeytykseen.

Iskeeminen-kohdunkaulan vajaatoiminta patognomoninen merkki on raskauden spontaani lopettaminen toisen raskauskolmanneksen aikana tai ennenaikaisen ennenaikaisen synnytyksen tapahtuessa suhteellisen nopeasti ja kivuttomasti.

Kun kohdun epämuodostuma on kiinnitettävä huomiota ohjeita anamneesissa virtsateiden patologian (usein liity synnynnäisiä epämuodostumia kohtu) ja luonne muodostumista kuukautiskierron toiminto (osoittaa Hematometra toimiessaan alkeellisia kohdun sarvi).

Erityiskyselymenetelmät

• Tällä hetkellä, diagnoosi suoritetaan hysterosalpingography, joka mahdollistaa tutkia muoto kohdun ontelon, läsnäolon paljastamiseksi limakalvon alaisten kohdun, kiinnikkeiden, väliseinän, atakzhe määrittää läpäisevyys munanjohtimet. Kohdun patologian diagnostiikassa on järkevää suorittaa hysterosalpingografiaa kuukautisten ja ovulaation aikana, ts. Kuukautiskierroksen ensimmäisessä vaiheessa verenkierron päättymisen jälkeen (syklin 7-9. Päivä). Iskeemisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan diagnosointiin tehdään tutkimus kuukautiskierroksen toisessa vaiheessa (18-20 vrk) kohdun sisäisen kurkun tilan määrittämiseksi. Ennen hysterosalpingografian suorittamista lantion elinten tulehdussairaudet olisi suljettava pois tai käsiteltävä.
• Hysterskooppi viime vuosina on yleistynyt ja on tullut kulta-standardi kohdunsisäisen patologian diagnoosiksi. Kuitenkin, koska korkeammat kustannukset ovat verrattu hysterosalpingografiaan, menetelmää käytetään naisilla, joilla on osoitus intrauterin patologian esiintymisestä ultraäänitutkimuksen (ultraääni) alustavien tietojen perusteella. Kun hysteroscopy mahdollista tutkia kohtu, kohdun limakalvon patologian määrittää luonnetta ja tarvittavat välineet (resektoskoopin) pitää vähävaikutteisten kirurgia - poistaminen kiinnikkeitä, submukoottinen myoma solmu, kohdun limakalvon polyyppi. Kun poistat kohdunsisäinen väliseinän, etusija annetaan hysteroresectoscopy kanssa laparoskooppisten ohjaus, joka estää mahdollisuuden rei'itys kohdun seinämään.
• Ultraääni suoritetaan ensimmäisessä vaiheessa kuukautiskiertoa, jolloin oletettu diagnoosi submukoosisen kohdun kohdun, kohdunsisäinen kiinnikkeistä, ja toisen vaiheen aikana - tunnistaa kohdunsisäinen septumilla ja Kaksisarvinen kohtuun. Tämä menetelmä on erityisen tärkeä raskauden alkuvaiheessa, kun sen herkkyys näiden sairauksien diagnoosissa on 100% ja spesifisyys - 80%. Raskauden jälkeen diagnoosi edellyttää lisää vahvistusta muilla menetelmillä.
• Ulkomaisten tekijöiden osoittavat etu sonogisterografii (transvaginal ultraääni käyttäen muunnin, jossa alustava tuominen kohtuun 0,9% natriumkloridi) ennen hysterosalpingography, koska se mahdollistaa ero diagnoosin välikalvon ja sikiön bicornuate kohtu. Kun sonogisterografii mahdollista paitsi tutkia muoto kohdun ontelon, mutta myös muodon määrittämiseksi pohjan rungon kohtuun. Meidän maassamme tätä menetelmää ei ole käytetty laajalti.
• Joissakin monimutkaisissa tapauksissa lantion elinten MRT: ää käytetään diagnoosin tarkistamiseen. Menetelmällä on mahdollista saada arvokasta tietoa poikkeavuuksien kohtu, mukana epätyypillinen jakautuminen elinten lantioon. Magneettikuvaus on tärkeä kohtuun alkeellisen sarven läsnä ollessa päättää, onko se poistettava. Tarve poistoon alkeellisia kohdunsarvi syntyy, jos yhteydenpito putket ja munasarjat muodostumisen estämiseksi ja sen kehittäminen munasolun. Keskeytys raskauden anatomisten kohdun poikkeavuuksia saattaa johtua epäonnistunut istuttamista munasolu (kohdunsisäisessä väliseinän kohteen submukoottinen solmu fibroidit), kehittymättömät vaskularisaation ja vastaanotto kohdun limakalvon lähellä spatiaaliseen suhteeseen kohdun onteloon (esim., Ontelo muodonmuutos solmu fibroidit) usein samanaikainen ICN ja hormonaaliset häiriöt.

Tavanomaisen raskauden keskenmenon hoito

Kirurginen hoito

Laskimonsisäisen septumin, lymfooman ja synechin submukoivien solmujen läsnä ollessa kirurginen hoito hysteroresectoskoopilla on tehokkain. Seuraavien haittavaikutusten esiintymistiheys tämän hoidon jälkeen on 10% verrattuna 90%: iin ennen leikkausta. Verrattaessa metroplasty suoritti laparotomialla ja transservikaalinen hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) saadut tulokset, jotka osoittavat vähemmän traumaattinen ja tehokkaampia hysteroresectoscopy; Elinkykyisten lasten synnytykseen johtaneiden raskauksien prosenttiosuus oli 68% ja 86%.

Kirurginen irtoaminen kohdunsisäisestä osasta, syneciasta sekä myoman submukosiasta soluista johtaa keskenmenojen poistamiseen 70-80 prosentissa tapauksista. Kuitenkaan sillä ei ole vaikutusta naisiin, joilla on kohdunkaulansyöpä, joilla on normaalia työvoimaa ja toistuvat keskenmenon häiriöt. Todennäköisesti tällaisissa tapauksissa anatominen tekijä ei ole johtava syy, ja on tarpeen etsiä muita syitä keskenmenon.

On osoitettu, että vatsan metroplastian liittyy merkittävä postoperatiivisen hedelmättömyyden riski eikä se paranna myöhemmän raskauden ennustusta. Siksi etusijalle annetaan hysteroskopia ja laparoskooppiset toimet.

Lääkitys

Tehoa kierre suurina annoksina estrogeenin lääkkeiden, Foley katetri kohdun onteloon poistamisen jälkeen toiminta synekiat, kohdunsisäinen väliseinän ei ole osoitettu. On suositeltavaa suunnitella raskaus aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Endometriumin kasvun parantamiseksi suoritetaan syklinen hormonihoito 3 kuukautiskierrossa [14]. Kuluessa 3 kuukausi ensimmäisen 14 päivä kierron tarkoituksenmukaista vastaanotto valmiste, joka sisältää 2 mg 17-beeta-estradioli seuraavan 14 päivä - 2 mg 17-beeta-estradiolia ja 20 mg dydrogesteronia (10 mg dydrogesteronia koostumus yhdistelmävalmisteena plus 10 mg dydrogesteronia erillisessä tabletoidussa muodossa).

Potilaan jatkokoulutus

Kohdunkaulan ominaispiirteet kaksinkertaisen sarveisen kohtuun tai kohtuun kaksinkertaistamiseen (kun kohtu on kaksi syvennystä):

• Raskauden alkuvaiheessa verenvuoto esiintyy usein "tyhjästä" sarveiskalvosta tai kohdun ontelosta johtuen voimakkaasta decidual-reaktiosta; taktiikoiden on oltava samanaikaisesti konservatiivisia ja koostuvat spasmolyyttisten ja hemostaattisten aineiden käytöstä;
• raskauden päättymisen uhka eri aikoina;
• isthmiko-kohdunkaulan vajaatoiminnan kehittyminen;
• sikiön sisäisen kehityksen hidastuminen istukan vajaatoiminnan takia.

Alkuvaiheessa raskauden verenvuodon sopivan sängyn ja polupostelny tilat tehtävä hemostaattisen, spasmolyyttinen ja rauhoittavia lääkkeitä, progestiinit hoito (dydrogesteroni päivittäisenä annoksena 20-40 mg) ja 16-18 viikkoa tiineyden.

[2], [3], [4], [5]

Tavanomaisen keskenmenon endokriiniset syyt

Eri kirjoittajien mukaan keskenmenon endokriiniset syyt ovat 8 - 20%. Merkittävimpiä niistä ovat luteaalivaiheen (NLF) vajaatoiminta, LH: n hypersekretio, kilpirauhasen toimintahäiriö, diabetes mellitus.

Vaikea kilpirauhasen sairaus tai diabetes voivat johtaa toistuviin raskauden keskeytyksiin. Korvaavalla diabetes mellituksella tavanomaisten keskenmenojen riski ei kuitenkaan poikkea väestöryhmän riskeistä.

Samanaikaisesti hypotyreoosin esiintymistiheys väestössä vaatii seulontaa TSH: n tason mittauksella. Potilaiden, joilla on tavanomaiset keskenmenon, havaitaan luteaalivaiheen vajaatoimintaa 20-60%: lla tapauksista ja ultraäänitutkimuksia munasarjojen munasarjasta 44-56%. Kirjallisuuden mukaan yksittäisten hormonaalisten häiriöiden vaikutus tavanomaisen keskenmenon oireyhtymän muodostamiseen on edelleen kiistanalainen. Tutkimukset M. Ogasawara et al. (1997) ei havaittu huomattavia eroja aborttien määrän läsnäollessa NLF ja ilman sitä potilailla, joilla on kaksi tai useampia keskenmenoja varhain historiassa poissulkeminen autoimmuunisairauksien, tarttuva ja anatominen syistä.

Keltaisen ruumiin toiminnan riittämättömyys voi johtua useista epäedullisista tekijöistä:

• FSH: n ja LH: n erittymisen häiriöt kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa;
• aikaisempaan tai päinvastoin, liian myöhään LH-ylijännitteen huippu;
• hypoestrogenismia seurauksena viallisen follikulogeneza.Vse nämä valtiot eivät koske korjausta keltarauhashormonia korvaushoitoon huumausaineiden postovulatory kaudella. Mahdollisille tutkimukset L. Regan et ai., Pokazalidostovernoe useammin keskenmenoja potilailla, joilla liikaeritystä LH 8. Päivänä kuukautiskierron kuin naisilla, joilla normaalin LH veressä (65% ja 12% keskenmenoja, vastaavasti). Vahingollista vaikutusta ennenaikaisen LH-aallon liittyy ennenaikainen paluu toisen meioottisen jako epäkypsä munasolun ja ovulaation, sekä tuotannon induktion androgeenien kotelo- solujen yhdessä vastaanotto rikkomisesta vaikutuksen alaisena progestationaalinen kohdun limakalvon vajaatoiminta. Alustavien vähentäminen ennen ovulaatiota LH GnRH-agonistit ilman lisätoimia, joiden tarkoituksena on jatkaa uudesta raskaudesta ei anna odotettua laskua keskenmenon hinnat.

NLP-diagnoosin kullan standardi on histologinen tutkimus endometriumin biopsiksesta syklin toisessa vaiheessa kahden kuukautiskierron aikana.

Muiden ovulaatiomuutosten syiden, kuten hyperprolaktinemian, kilpirauhasen vajaatoiminnan, androgeenien (munasarjojen tai lisämunuaisten) ylijäämän, diagnosointiin olisi liitettävä sopiva hoito.

diagnostiikka

Anamneesi ja fyysinen tutkimus

• Anamneesi. Tekijöitä, jotka täytyy kiinnittää huomiota: myöhään menarche, epäsäännölliset kuukautiset ajanjakso (oligomenorrhea, kuukautisia, äkillinen painonnousu, laihtuminen, hedelmättömyys, toistuva keskenmeno alkuvaiheessa).
• Tutkimus: ruumiinavausominaisuudet, korkeus, ruumiinpaino, hirsutismi, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien vakavuus, striae-läsnäolon leviäminen, nilviäuhojen tutkiminen galaktorealle.
• Toiminnallisen diagnostiikan testit: peräsuolen lämpötilan mittaus kolmen kuukautiskierron aikana.

Erityiset tutkimusmenetelmät

• Hormonaalinen tutkimus:
  • että 1. Vaiheessa kuukautiskierron (päivää 7-8) - määritys FSH, LH, prolaktiini, TSH, testosteroni, 17-hydroksiprogesteroni (17-OP), DHEAS;
  • kuukautiskierroksen toisessa vaiheessa (21-22 vrk) - progesteronin pitoisuuden määrittäminen (progesteronin tason normatiiviset indikaattorit ovat hyvin vaihtelevia, menetelmää ei voida soveltaa ottamatta huomioon muita tekijöitä).
• ultraääni:
  • kuukautiskierroksen ensimmäisessä vaiheessa (5-7. Päivä) - endometrian patologian diagnosointi, munasarjojen munasarjojen munuaisten vajaatoiminta;
  • kuukautiskierroksen toisessa vaiheessa (20-21 vrk) - endometrian paksuuden mittaus (10-11 mm, korreloi progesteronin kanssa).
• Endometriumin biopsia NLF-tarkastusta varten suoritetaan 2 päivää ennen odotettua kuukautiskiertoa (26. Päivänä 28 päivän syklin aikana). Vastaavaa menetelmää käytetään tapauksissa, joissa diagnoosi ei ole selvä. Tutkimalla muutoksia endometriumissa ns. Implantaatioikkunassa, tehdään biopsia kuudennessa päivänä ovulaation jälkeen.

Hoito

Diagnosoitaessa IDLF (peräsuolen lämpötilassa kuvaajat kesto vaihe 2 on pienempi kuin 11 päivä havaittiin vaiheittain lämpötilan nousu, riittämätön sekretorisen muutosta kohdun limakalvon ja kohdun limakalvon biopsia, alhainen progesteronin seerumia) on tunnistaa aiheuttaa sellaisia sairauksia.

Jos NLP liittyy hyperprolaktinemiaan, tehdään aivojen MRI. Vaihtoehtoinen menetelmä on kallon radiografia (turkkilaisen satulan alue).

Ensimmäinen vaihe hyperprolaktinemiassa on aivolisäkkeen adenooman poistaminen, mikä edellyttää kirurgista hoitoa. Ilmeisten muutosten puuttuessa hyperprolactinaemiaa pidetään toiminnallisena ja bromokriptiini on määrätty normalisoimaan prolaktiinin taso. Brukokriptiinin alkuperäinen annos on 1,25 mg / vrk 2 viikon ajan, kun prolaktiinin tasoa on kontrolloitu ilman normalisointia, annosta nostetaan 2,5 mg / vrk. Kun prolaktiinin määrä on selvästi lisääntynyt, aloitusannos on 2,5 mg / vrk. Kun raskaus ilmenee, bromokriptiini on poistettava.

Kun kilpirauhasen vajaatoiminta havaitaan, kilpirauhasen patologian luonne luodaan yhdessä endokrinologin kanssa. Joka tapauksessa levotiroksoniatriumin hoito esitetään päivittäin, annos valitaan erikseen ennen TSH-tason normalisointia. Raskauden alkaessa levotyroksiininatriumia tulee jatkaa. Kysymys raskauden ensimmäisen raskauskolmanneksen raskauden tarkoituksenmukaisuudesta päätetään yhdessä endokrinologin kanssa saatuaan hormonaalisen tutkimuksen tulokset (TSH-taso, vapaa tyroksiini).

NLF-korjaus suoritetaan kahdella tavalla. Ensimmäinen tapa on ovulaation stimulointi, toinen tapa korvaushoito progesteronivalmisteilla.

Ensimmäinen hoitovaihtoehto: klomifeenin ovulaation stimulaatio sitraatin kanssa. Tämä hoitomenetelmä perustuu siihen, että suurin osa luteaalifaasin häiriöistä on asetettu syklin follikulaariseen vaiheeseen. Jatkuva alentunut progesteronin taso 2. Vaiheessa tulee seurauksena häiriintyneestä follikulogenesiasta syklin 1. Vaiheessa. Tämä hyvin menestyvä häiriö korjataan alhaisilla klomifeenisitraattiannoksilla varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa kuin progesteronin nimittäminen syklin 2. Vaiheessa.

Ensimmäisessä syklissä klomifeenisitraatin annos on 50 mg / vrk kuukautiskierroksen 5.-9. Päivänä. Tehoa seurataan peräsuolen lämpötilakäyrillä, progesteronitason mittauksella syklin toisessa vaiheessa tai dynaamisella ultraäänellä. Koska ovulaation stimulaation toisessa syklissä ei ole riittävästi vaikutusta, klomifeenisitraatin annosta tulisi nostaa 100 mg: aan päivässä syklin 5.-9. Päivältä. Maksimaalinen annos ovulaation stimulaation kolmannella jaksolla on 150 mg / vrk. Tällainen annoksen suurentaminen on mahdollista vain lääkkeen normaalin siedettävyyden vuoksi (voimakas kipu alhaalla ja alhaalla ja muut munasarjojen hyperstimulaatiot).

Toinen hoitomenetelmä: korvaushoito progesteronivalmisteilla, jotka edesauttavat endometrian täydellistä sekretorista muutosta, mikä antaa tarvittavan vaikutuksen potilailla, joilla on tavallinen raskauden keskenmeno ja turvallinen ovulaatio. Lisäksi viime vuosina on todettu, että progesteronivalmisteiden antamisella ei ole vain hormonaalista vaan myös immunomodulatorista vaikutusta, joka estää immunokompetenteiden solujen hylkimisreaktiot endometriumissa. Erityisesti samanlainen vaikutus on kuvattu dihydrogesteronille annoksella 20 mg / vrk. Korvaushoitoa varten dydrogesteronia käytetään annoksena 20 mg / vrk tai mikronisoitua progesteronia emättimen annoksena 200 mg / vrk. Hoito suoritetaan toinen päivä ovulaation jälkeen (peräsuolen lämpötilan nousun jälkeinen päivä) ja kestää 10 päivää. Raskauden alussa progesteronihoitoa on jatkettava.

Nykyaikaiset tutkimukset eivät ole vahvistaneet ihmisen koriongonadotropiinin tehokkuutta tavanomaisen keskenmenon hoidossa.

Kun hyperandrogenismista (munasarjojen tai lisämunuaisen alkuperä) potilailla, joilla on toistuvia keskenmenoja osoitettu lääkitys iskun androgeenien hyödyllisyydestä ovulaation ja kohdun limakalvon. Jos rikot biosynteesiä lisämunuaisen androgeenien voi virilizuyuschee niiden vaikutusta sikiöön naisen, joten steroidihoidolla suoritetaan etujen sikiölle.

[6], [7], [8]

Munasarjojen alkuperää (polykystiset munasarjat)

Anamnesis, fyysisen ja erikoistutkinnon tulokset

• Anamnesiikka: myöhempi menarhe, kuukautiskierron häiriö oligomenorreen tyypin mukaan (useammin ensisijainen, harvemmin sekundaarinen). Raskaus tapahtuu harvoin normaalisti keskeytyksettä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana raskauksien, pitkien hedelmättömyysjaksojen välillä.
• Tarkastus: hirsutismi, akne, striae, korkea painoindeksi (ei välttämättä).
• Peräsuolen lämpötilan kaaviot: anovulatoriset syklit vuorottelevat sykleillä, joilla on ovulaatio ja NLF.
• Hormonaalinen tutkimus: korkea testosteronitaso, FSH- ja LH-tasot voivat nousta, LH / FSH-suhde on suurempi kuin 3. AU: polykystiset munasarjat.

Hoito

Ei-lääkehoito

Vähentynyt paino - ruokavaliohoito, liikunta.

Lääkitys

• Orlistaatti 120 mg: n annoksella jokaisen pääaterian kanssa. Kurssin kesto määräytyy ottaen huomioon vaikutuksen ja siedettävyyden.
• Alustava testosteronipitoisuuden lasku lääkkeiden kanssa, jotka sisälsivät ciproteroniasetaattia (2 mg) ja EE: tä (35 μg) kolmen kuukautiskierroksen aikana.
• Sykkeen toisen vaiheen (gestageenihoito) ehkäisyn, hormonihoidon ja drogrogesteronin hylkääminen 20 mg: n annoksella kuukautiskierron 16.-25. Päivältä. Koska itsemulointia ei ole, seuraava vaihe on otettu.
• Stimulaatio ovulaation klomifeenisitraattia sisään alkuannos on 50 mg / päivä 5 päivän 9 kuukautiskierron samanaikaisesti progestiineilla (dydrogesteroni 20 mg / päivä alkaen kuudestoista-kahdeskymmenesviides päivä sykli) ja deksametasonia (0, 5 mg).
• Puuttuessa raskauden klomifeenisitraattia annosta nostettiin 100-150 mg / vrk tapaaminen progestogeenin toisen vaiheen aikana ja deksametasonia (0,5 mg). Todettiin, että vaikka deksametasoni vain vähentää taso lisämunuaisen androgeenien, ovulaatio ja käsitys esiintyy merkittävästi useammin hoidossa klomifeenisitraattiin ja deksametasonin kuin käyttämällä vain klomifeenisitraattia [12].
• Suorittaa 3 sykliä ovulaation stimulaatio, ja sitten suositella tauon 3 kuukautiskierron sykliä progestiinin tukea ja jossa käsiteltiin operatiivista hoidossa laparoscopy (munasarjojen kiila resektio, laser höyrystyminen).

Potilaan jatkokoulutus

Äitiys on liitettävä progestiinia enintään 16 raskausviikkoa (Dydrogesteronin 20 mg / vrk tai mikronisoitu progesteroni annoksella 200 mg / vrk), deksametasonia annettiin vain minä kolmanneksella. Seuranta on välttämätöntä iskeemisen ja kohdunkaulan riittämättömyyden ja tarvittaessa leikkauksen korjaamisen oikea-aikaiseen diagnosointiin.

Lisämunuaisen hyperandrogenismin (puberteerinen ja post-puberteerinen adrenogenaalinen oireyhtymä)

Adrenogenaalinen oireyhtymä (ACS) on perinnöllinen sairaus, joka liittyy lisämunuaiskuoren hormonien synteesin rikkomiseen johtuen useiden entsyymijärjestelmien synteesistä johtuvista geenien tappioista. Tauti periytyy autosomaalisesti-recessively mutanttisten geenien siirtämisestä molemmilta vanhemmilta, jotka ovat terveitä kantajia.

90%: ssa tapauksista adrenogenaalinen oireyhtymä aiheutuu CYP21B-geenin mutaatioista, mikä johtaa 21-hydroksylaasin synteesin rikkomiseen.

Anamnesis, fyysisen ja erikoistutkinnon tulokset

• Anamnesiikka: myöhemmin menarhe, kuukautiskierto on jonkin verran pitkänomainen, oligomenorrea, spontaani raskauden keskeytys ensimmäisen kolmanneksen aikana, voi olla lapsettomuus.
• Tarkastus: akne, hirsutismi, android -tyyppinen rakenne (leveät hartiat, kapea lantio), klitorisen hypertrofia.
• Peräsuolen lämpötilan kaaviot: anovulatoriset syklit vuorottelevat sykleillä, joilla on ovulaatio ja NLF.
• Hormonaalinen tutkimus: korkea 17-OP, DHEAS.
• Ultrasound: munasarjat eivät muutu.

Patognomoninen merkki raskauden ulkopuolella on 17-OP: n veriplasman pitoisuuden lisääntyminen.

Tällä hetkellä suoritetaan ACTH-testi diagnosoimalla lisämunuaisen hyperandrogenismin piilevä, ei-klassinen muoto. Tätä näytettä varten käytetään syattteenia - synteettistä polypeptidiä, jolla on endogeenisen ACTH: n ominaisuudet, so. Stimuloimalla lisämunuaisissa steroidihormonien synteesin alkuvaiheista kolesterolista.

Määritystä sinaktenom (ACTH analoginen): n / k tuodaan olake 1 ml (0,5 mg) sinaktena aikaisemmin määritetty alkuperäisestä määrästä 17-OP, ja aamulla kortisolin 9 tunnin plasmanäytettä. Verinäytteet suoritetaan 9 tuntia injektion jälkeen 17-OP: n ja kortisolin tasolle. Lisäksi määritysindeksi ( D ) lasketaan kaavalla:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Kortisoli / 17-OP - 0,018 × Kortisoli / 17-OP

Jos kerroin D on pienempi tai yhtä suuri kuin 0,069, tämä osoittaa, että ei ole lisämunuaista hyperandrogenismia. Kun kerroin D on yli 0,069, on oletettava, että hyperandrogenismia aiheuttaa lisämunuaisen häiriö.

Lääkitys

21-hydroksylaasin puutteen vuoksi hyperandrogenismin hoitoon perustuvat glukokortikoidit, joita käytetään hillitsemään androgeenien liiallista erittymistä.

Potilaan jatkokoulutus

Toiminnan vuoksi androgeenien virilizuyuschim äidin sikiöön aikana diagnoosin lisämunuaisen hyperandrogenismi deksametasonikäsittelyn alkuannos on 0,25 mg annettuna ennen raskautta ja jatkoi yksilöllisesti valittu annos (0,5-1 mg) koko raskauden. Naisilla, joilla toistuvaan keskenmenoon kärsivät lisämunuaisen hyperandrogenismista, peruuttaa hoito epäkäytännöllinen, koska taajuus abortteja puuttuessa hoidon saavuttaa 14%, jatkaen - 9%.

Ottaen huomioon, että potilaat, joilla on adrenogeenialtis-oireyhtymä, voivat siirtää tämän geenin sikiölle, syntymän diagnoosi on välttämätön: raskauden 17-18 viikolla on määrätty äidin verikokeessa 17-OP: n sisällön määrittämiseksi. Korkealla veren hormonipitoisuudella määritetään sen pitoisuus amyotrooppisessa nesteessä. Jos 17-OP: n pitoisuus amnioottifluidissa lisääntyy, adrenogeeni-oireyhtymää sikiössä diagnosoidaan. Valitettavasti amnionesteessä olevan 17-OP: n tason osalta on mahdotonta määrittää adrenogeeni-oireyhtymän vakavuutta (lievä tai yksinäinen raskas muoto). Vanhempien on päätettävä raskauden ylläpitämisestä tässä tilanteessa.

Jos lapsen isä - geeni operaattorin adrenogenitaaliseen oireyhtymä ja suvussa syntymän tätä oireyhtymää sairastaville lapsille, potilas ilman lisämunuaisen hyperandrogenismista deksametasonia saaneiden edun sikiön (estää virilization naispuolisten sikiöiden) annoksella 20 mcg / painokilo, enintään 1,5 mg / vrk 2-3 vastaanottoa aterian jälkeen. Klo 17-18 viikko sen jälkeen, kun päätös sukupuoli sikiön ja geenin ilmentyminen adrenogenitaaliseen oireyhtymä (tulosten perusteella lapsivesipiston) hoitoa tulee jatkaa loppuun asti raskauden, jos sikiö - tyttö lisämunuaisen oireyhtymä. Jos sikiö - poika tai tyttö, ei kantavan geenin adrenogenitaaliseen oireyhtymä, deksametasoni voidaan peruuttaa.

Jos nainen, jolla on tavallinen raskauden keskenmeno, kärsii lisämunuaisen hyperandrogenismista, hoito deksametasonilla suoritetaan koko raskauden ajan ja se kumotaan vain synnytyksen jälkeen. Kolmantena päivänä syntymän jälkeen deksametasonin annos pienenee asteittain (0,125 mg joka kolmas päivä), kunnes täydellinen vieroitus on syntymäajan jälkeen.

[9], [10], [11]

Sekaän genesis (munasarjojen ja lisämunuaisten) hyperandrogenismi

Anamnesis, fyysisen ja erikoistutkinnon tulokset

• Anamneesi: myöhemmin menarhe, kuukautisten epäsäännöllisyys oligomenorrean tyypissä (useammin ensisijainen, harvemmin toissijainen), amenorrea, trauma, aivojen aivotärähdys ovat mahdollisia. Raskaus tapahtuu harvoin normaalisti keskeytyksettä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana raskauksien, pitkien hedelmättömyysjaksojen välillä.
• Fyysinen tutkimus: hirsutismi, akne, striae, acanthosis nigricans, korkea painoindeksi, valtimonopeus.
• Peräsuolen lämpötilan kaaviot: anovulatoriset syklit vuorottelevat sykleillä, joilla on ovulaatio ja NLF.
• Hormonaalinen tutkimus: korkeat testosteroni-, FSH- ja LH-tasot voivat olla suurentuneet, yli 3-vuotiaiden LH / FSH-suhde, DHEAS: n, 17-OP: n korkea taso voi olla hyperprolaktinemia.
• Ultrasound: polykystiset munasarjat.
• Electroencephalography: aivojen bioelektrisen aktiivisuuden muutokset.
• Hyperinsulinemia, lipidimetabolian häiriö (korkea kolesteroli, alhainen ja hyvin matala tiheys lipoproteiineja), glukoositoleranssin aleneminen tai veren glukoosipitoisuuden nousu.

Hoito

Ei-lääkehoito

Vähentynyt ruumiinpaino (vähäkalorinen ruokavalio, liikunta).

Lääkitys

Ensimmäinen vaihe - insuliiniresistenssin läsnäollessa suosittelee metformiinin nimittämistä 1000-1500 mg: n vuorokausiannoksessa insuliinin herkkyyden lisäämiseksi.

Toinen vaihe - disturbancies kuukautiskierron ja korkea testosteronin esitetty vaatimusten kanssa antiandrogeeninen vaikutus, joka sisälsi syproteroniasetaatti (2 mg) ja etinyyliestradioli (35 g) ja 3 kuukausi.

Kolmas vaihe on ovulaation stimulaatio myöhempää gestageja tukemalla (järjestelmä on kuvattu yllä) ja deksametasonin käyttö päivittäisessä annoksessa 0,25-0,5 mg.

Hyperprolaktinemian ja kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä on asianmukaista lääkityskorjausta suoritettava ovulaation stimulaation sykleissä. Raskauden alussa bromokriptiini on peruutettava, kun levotyroksiinia jatketaan.

Ovulaation tehottomalla stimuloinnilla on ratkaistava kysymys ovulaation suorista indusoijista, polycystisten munasarjojen kirurgisesta hoidosta tai in vitro -hedelmöityksestä.

Potilaan jatkokoulutus

Potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä raskauden vaikeuttaa usein kohonnut verenpaine, nefropatia, hypercoagulation, ja siksi pakollinen verenpaineen, hemostasiogram varhainen raskaus ja korjaus esiintyvät häiriöt (tarvittaessa), verenpainelääkkeet, verihiutaleiden toimintaa estävien aineiden ja antikoagulantteja. Progestiinia lääkkeitä annetaan ennen 16viikko raskauden - BIT-rogesteron 20 mg / päivä tai mikronisoitu progesteroni annoksella 200 mg / päivä 2 jaettuna annoksena.

Kaikki hyperandrogeeniset naiset edustavat riskiryhmää iskeemisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan kehittymiselle. Kohdunkaulan tilan seuranta olisi suoritettava raskauden 16. Viikolta, tarvittaessa iskeemisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan kirurgisesta korjauksesta.

Tavanomaisen keskenmenon immunologiset syyt

Nyt tiedetään, että noin 80% kaikista aiemmin selittämistä raskauden toistuvista menetyksistä (geneettisten, anatomisten ja hormonaalisten syiden poissulkemisen jälkeen) liittyy immuunijärjestelmän häiriöihin. Erota autoimmuuni- ja alloimmuunihäiriöt, jotka johtavat tavanomaiseen raskauden keskenmenoon.

Autoimmuuniprosesseissa immuunijärjestelmän aggression aiheuttaja on äidin kehon kudokset, so. On immuunivastetta suunnattu omia antigeenejä vastaan. Tässä tilanteessa sikiö kärsii taas äidin kudosten vaurioista.

Alloyimmuuni häiriöissä naisen immuunivaste kohdistuu isältä saatujen alkioiden ja sikiöantigeenien suhteen ja mahdollisesti vierasta äidin kehoon.

Saat autoimmuunisairaudet, yleisin sairastavilla potilailla vakinainen keskenmeno, kuuluu läsnäolo seerumin-en tifosfolipidnyh, antithyroid, tumavasta autovasta. Näin ollen todettiin, että 31% naisista, joilla on uusiutuva keskenmenoja havaitaan autovasta-aineita tyroglobuliiniin, kilpirauhasen peroksidaasi (kilpirauhasen mikrosomaalinen [kilpirauhasen peroksidaasi] autovasta-aineet ); näissä tapauksissa spontaanin keskenmenon riski raskauden ensimmäisellä kolmanneksella kasvaa 20 prosenttiin. Tavanomaisten raskauden keskenmenojen vuoksi antinukleaaristen ja kilpirauhasen vastaisten vasta-aineiden esiintyminen osoittaa, että lisätutkimuksia on tarpeen tunnistaa autoimmuuniprosessi ja todentaa diagnoosi.

Yleisesti tunnistettu autoimmuunisairaus, joka johtaa alkion / sikiön kuolemaan, on tällä hetkellä antifosfolipidisyndrooma (APS).

Alloimmuunisairaudet

Tällä hetkellä, jotta alloimmuuni, jotka johtavat hylkääminen sikiön, läsnäolo pari ovat korkea (enemmän kuin 3) määrä major histocompatibility complex yhteisen järjestelmän antigeenejä (havaitaan usein liittyvät avioliitot); äidin seerumin estävän tekijän vähäisyys; kasvanut luonnollisten tappajasolujen (NK-solut CD56, CD16) pitoisuus äidin endometrissa ja ääreisveressä sekä raskauden ulkopuolella että raskauden aikana; suuret pitoisuudet eri sytokiinien määrästä endometriumiin ja seerumiin, erityisesti y-interferoniin, kasvainekroositekijään a, interleukiineihin 1 ja 2.

Tällä hetkellä tutkitaan alkuvaiheen tekijöitä, jotka johtavat raskauden alkuvaiheen vaurioitumiseen ja tapoja korjata edellä mainitut sairaudet. Ei ole yksimielisyyttä hoitomenetelmistä. Eräiden tutkijoiden mukaan aktiivinen immunisointi donori-lymfosyyttien kanssa ei ole merkittävää vaikutusta, muut kirjoittajat kuvaavat merkittävää positiivista vaikutusta tällaisella immunisaatiolla ja hoidolla immunoglobuliineilla.

Tällä hetkellä yksi raskauden alkuvaiheissa olevista immunomoduloivista aineista on progesteroni. Erityisesti tutkimukset ovat osoittaneet, että dydrogesteronin rooli on 20 mg: n vuorokausiannoksena naisilla, joilla on tavanomaiset keskenmenon raskauden ensimmäisellä kolmanneksella lisääntyneellä CD56-solujen tasolla endometriumissa.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Geneettisesti määritetty trombofilia

Trombofiiliset tilat, jotka johtavat tavanomaiseen keskenmenon syntymiseen raskauden aikana, sisältävät seuraavat geeniteknisesti määritellyn trombofilia-muodot.

• Antitrombiinin puute III.
• Mutaatiotekijä V (Leidenin mutaatio).
• Proteiinin C. Puute
• Proteiinin S. Puute
• Protrombiinigeenin G20210A mutaatio.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Trombofiliaa koskevien harvinaisten syiden tunnistamista koskeva tutkimus on tarpeen tapauksissa, joissa:

• perheen historiassa - tromboembolia 40 vuoden ikäisenä sukulaisilta;
• luotettavat juonis- ja / tai valtimotromboosin episodit jopa 40 vuoden iässä;
• toistuvat tromboosit potilaassa ja lähimmäisensä;
• tromboemboliset komplikaatiot raskauden ja synnytyksen jälkeen käytettäessä hormonaalista ehkäisyä;
• toistuva raskauden, synnytyksen, kohdunsisäisen kasvun hidastumisen, istukan tukkeutuminen;
• pre-eklampsian, HELLP-oireyhtymän varhainen puhkeaminen.

Tavanomainen keskenmenon tartuntavaara

Tarttuvan tekijän rooli tavanomaisen keskenmenon syynä on laajalti keskusteltu. On tunnettua, että primäärivalmisteena raskauden alkuvaiheessa on yhteensopimaton elämä, johon liittyy alkionvaurioita, mikä johtaa satunnaiseen spontaaniin keskenmenon. Kuitenkin todennäköisyys, että tartunta uudestaan samana aikana ja tulos toistuvassa raskauden menetyksessä, on vähäpätöinen. Lisäksi mikro-organismeja, jotka aiheuttavat tavanomaisen keskenmenon, ei löydy tällä hetkellä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmilla naisilla, joilla on tavanomaiset keskenmeno ja kroonisen endometritin esiintyminen, havaitaan esiintyvyys 2-3: n tai useamman pakollisen anaerobisen mikro-organismin ja viruksen lymfometrissä.

Mukaan VM Sidelnikova et ai., Naisille, joilla on uusiutuva raskauden menetys, raskaus diagnoosi on krooninen kohdun limakalvon histologisesti todennetaan 73,1% tapauksista ja 86,7%: iin havaittiin pysyvyys opportunistisia patogeenejä kohdun limakalvolla, joka tietenkin voi aiheuttaa aktivointi immunopatologisista prosessien . Mixed pysyviä virusinfektio (herpes simplex -virus, Coxsackie A, Coxsackie B enteroviruksia 68-71, sytomegalovirus), jos potilaalla on vakinainen keskenmenon huomattavasti useammin kuin naisilla, joilla oli normaali synnytyskanavan historiaa. Karl Kohut et ai. (1997) osoittivat, että prosenttiosuus tulehdusmuutoksia kohdun limakalvolla ja decidual kudos primaarisessa toistuvaan keskenmenoon on huomattavasti korkeampi kuin naisilla keskenmenon, joilla on ollut vähintään yhden nopean toimituksen.

Bakteerien ja virusten kolonisaatiota kohdun limakalvon tulee yleensä johtuvat epäonnistumisesta immuunijärjestelmän ja ei-spesifinen suojaava voimia organismin (komplementtijärjestelmän, fagosytoosia) kokonaan poistaa tarttuva aine, ja samalla sen jakelu rajoitus johtuu aktivoitumisesta T-lymfosyyttien (T-auttajasolujen, luonnolliset tappajasolut) ja makrofagit. Kaikissa edellä mainituissa tapauksissa on pysyvyys mikro-organismien, tunnettu siitä, että mukana on pesäke krooninen tulehdus mononukleaaristen fagosyyttien, luonnolliset tappajasolut, auttaja-T-solujen, syntetisoimalla eri sytokiineja. Ilmeisesti tämä tila estää kohdun limakalvon luomalla paikallista immunosuppression preimplantaation tarvittava aika muodostaa suojaavan esteen ja estää hylkääminen ulkomaisten puoli hedelmää.

Tässä yhteydessä raskaus naisilla, joilla on tavanomaiset keskenmeno, olisi jätettävä pois kroonisen endometriitin diagnoosista. Tämän diagnoosin määrittämiseksi tai poissulkemiseksi käytetään endometriumin biopsiaa 7.-8. Päivänä kuukautiskierron aikana histologisella tutkimuksella, PCR: llä ja aineen bakteriologisella tutkimuksella kohtuontelosta. Diagnoosin tarkistamisen yhteydessä krooninen endometriitti hoidetaan lantion tulehdussairauden hoidossa noudatettavien standardien mukaisesti.