Syöpäpotilaiden infektiokomplikaatiot

Infektiokomplikaatiot ovat yleisimmät syyt syöpäpotilaiden tehohoitoon ottamiseen. Sekä itse kasvain että sen hoito (kemoterapia, sädehoito, leikkaus) muuttavat vallitsevien taudinaiheuttajien kirjoa (opportunistiset, epätyypilliset taudinaiheuttajat), yleisten infektioiden kliinistä kuvaa (tavanomaisten oireiden puuttuminen tai muutos), infektioprosessin vaikeusastetta (fulminantti sepsis) jne. Artikkelissa kuvataan tärkeimmät erot syöpäpotilaiden infektioiden diagnosoinnissa ja hoidossa. On optimaalista ottaa mukaan erotusdiagnostiikkaan sama erikoislääkäri, joka on suorittanut kasvainten vastaisen hoidon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Erityiset kliiniset tilanteet

Bakteremia

Syöpäpotilaiden bakteremian kehittymisen riski riippuu suoraan neutropenian esiintymisestä ja kestosta. Bakteremian havaitseminen on useimmissa tapauksissa syy alkuperäisen hoidon muuttamiseen. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ja korynebakteerien havaitseminen veriviljelmissä johtuu usein kontaminaatiosta. Immunosuppressiopotilailla (erityisesti potilailla, joilla on keskuslaskimokatetri) nämä ihon saprofyytit voivat kuitenkin aiheuttaa bakteremiaa. Kun koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja viljellään epäilyksen (bakteeriemia tai kontaminaatio) yhteydessä, päätös antibioottihoidon muuttamisesta kliinisesti vakaalla potilaalla voidaan lykätä, kunnes uusintatutkimuksen tulokset on saatu, mikä johtuu patogeenin alhaisesta virulenssista. Toisaalta korynebakteerit ja Staphylococcus aureus ovat erittäin patogeenisiä mikro-organismeja, ja patogeenin kasvun saavuttaminen jopa yhdestä verinäytteestä vaatii vankomysiinin lisäämisen alkuperäiseen antibioottihoitoon.

Jos gramnegatiivinen patogeeni havaitaan, päätös tehdään kliinisen tilanteen perusteella. Jos patogeeni eristetään verinäytteestä, joka on otettu ennen empiirisen antibakteerisen hoidon aloittamista, käytetään alkuperäistä hoito-ohjelmaa, kunnes patogeenin herkkyydestä saadaan tietoa, niin kauan kuin potilaan tila pysyy kliinisesti vakaana. Jos tila pahenee tai gramnegatiivinen patogeeni eristetään verestä empiirisen antibakteerisen hoidon aikana, antibioottihoitoa on muutettava välittömästi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Potilaat, joilla on verisuonikatetrit

Useimmat katetrin kiinnityskohdan infektiot paranevat ilman katetrin poistoa antibiooteilla. Vankomysiini on ensisijainen lääke, kunnes antibioottiherkkyystiedot ovat saatavilla. Tunneli-infektioissa antibioottien lisäksi myös katetrin poisto on tarpeen. Katetriin liittyvää bakteremiaa hoidetaan antibiooteilla; ei-implantoittavien katetrien poisto kliinisesti vakailla potilailla jätetään lääkärin harkintaan. Implantoitavat katetrit voidaan jättää paikoilleen antibioottien annon ja päivittäisten veriviljelyjen ajaksi. Poisto on aiheellista, jos bakteremia jatkuu yli kolme päivää tai jos saman patogeenin aiheuttama bakteremia uusiutuu. Katetrit tulee poistaa myös kaikilta potilailta, joilla on septisen sokin merkkejä, jos havaitaan erittäin resistenttejä taudinaiheuttajia (sieniä, basilleja jne.) tai septistä tromboflebiittiä.

Poskiontelotulehdus

Immunokompetenteilla potilailla hengitystiebakteerit ovat yleensä vastuussa poskiontelotulehduksen kehittymisestä. Neutropeniaa tai muita immuunisuppressiota sairastavilla potilailla gramnegatiiviset patogeenit ja sienet ovat yleisempiä. Jos poskiontelotulehduksessa neutropeniapotilaalla on tarpeen määrätä ensilinjan lääkkeitä neutropenisen infektion hoitoon. Jos paranemista ei tapahdu 3 päivän kuluessa, suositellaan poskionteloiden sisällön terapeuttista ja diagnostista aspiraatiota. Jos sienitauteja havaitaan, hoito suoritetaan suurina amfoterisiini B -annoksina annoksella 1-1,5 mg / (kg x vrk). Jos aspiraatio ei ole mahdollista, hoito määrätään empiirisesti. Kirurginen sanitarinen hoito on välttämätöntä, koska neutropenian taustalla pelkkä lääkehoito johtaa harvoin parantumiseen.

Keuhkoinfiltraatit

Immunosuppressiopotilailla esiintyvät keuhkoinfiltraatit luokitellaan varhaisiksi fokaalisiksi, refraktaarisiksi fokaalisiksi, myöhäisiksi fokaalisiksi ja interstitiaalisiksi diffuuseiksi.

Varhaiset fokaaliset infiltraatit. Varhaiset infiltraatit ilmestyvät ne, jotka ilmestyvät neutropenisen kuumeen ensimmäisen jakson aikana. Infektion aiheuttavat useimmiten bakteeripatogeenit, kuten Enterobacteraceae ja Staphylococcus aureus. Kun fokaalisia infektioita ilmaantuu, on tehtävä vähintään kaksi veri-, virtsa- ja yskösviljelyä.

Refraktaariset fokaaliset infiltraatit johtuvat epätyypillisistä patogeeneistä Legionellasta, Chlamydiasta, Mycoplasmasta, Nocardiasta ja Mycobacterumista sekä virus- ja sienitauteja aiheuttavista taudinaiheuttajista. Monissa tapauksissa diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan invasiivisia toimenpiteitä (BAL, neulanäyte, avoin keuhkobiopsia).

Myöhäisiä fokaalisia infiltraatteja esiintyy empiirisen hoidon seitsemäntenä päivänä tai sen jälkeen potilailla, joilla on jatkuva neutropenia. Yleisin myöhäisiä infiltraatteja jatkuvan neutropenian yhteydessä aiheuttava patogeeni on Aspergillus. Kuten refraktaarisessa keuhkokuumeessa, myöhäiset infiltraatit johtuvat infektiosta (tai superinfektiosta) bakteereilla, viruksilla ja alkueläimillä, jotka ovat resistenttejä alkuperäiselle hoito-ohjelmalle.

Interstitiaaliset diffuusit infiltraatit johtuvat merkittävästä määrästä taudinaiheuttajia. Diffuusinen prosessi heijastaa bakteeri-infektion (Mycobacterium tuberculosis, epätyypilliset mykobakteerit) tai muun luonteen (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) etenemistä. BAL-diagnostiikkaa suositellaan, ja se on erittäin informatiivinen taudinaiheuttajien, kuten Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ja hengitystievirusten, aiheuttamissa infiltratiivisissa keuhkovaurioissa. Yli 2 cm:n läpimittaisilla pesäkkeillä taudinaiheuttaja voidaan havaita 50–80 %:ssa tapauksista, kun taas pienemmissä pesäkkeissä vain 15 %:ssa. Tarkin diagnostinen menetelmä on avoin keuhkobiopsia.

Neutropeninen enterokoliitti

Pitkittynyttä neutropeniaa sairastavilla potilailla on suuri riski sairastua neutropeniseen enterokoliittiin. Tauti johtuu suoliston mikroflooran massiivisesta tunkeutumisesta vaurioituneen limakalvon läpi suoliston seinämään ja edelleen systeemiseen verenkiertoon. Kliininen kuva on usein samanlainen kuin akuutin vatsan oireyhtymässä (kuume, vatsakipu, vatsakalvon oireet, verinen ripuli tai paralyyttinen ileus). Kipu ja jännitys esiintyvät usein umpisuolen projektiossa, mutta voivat olla myös diffuuseja. Neutropenisen enterokoliitin systeeminen infektio on usein leimallista fulminantti kulku, koska sen aiheuttavat erittäin patogeeniset gramnegatiiviset mikro-organismit (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Joskus ensimmäiset merkit enterokoliitin kehittymisestä ovat potilaan tilan nopea heikkeneminen ja septinen sokki. Kirurginen hoito useimmissa tapauksissa vain pahentaa potilaiden tilaa, joten potilaat, joilla on akuutin vatsan oireita neutropenian taustalla, tulisi tutkia kokeneimmalla kirurgilla. Potilaan selviytymismahdollisuudet riippuvat pitkälti diagnoosin oikea-aikaisuudesta ja oikeellisuudesta. Tärkein merkki neutropenisen enterokoliitin kehittymisen diagnosoimiseksi on merkittävä suoliston seinämän paksuuntuminen (sykkyräsuolen, umpisuolen tai nousevan paksusuolen pääteosat) ultraääni- tai tietokonetomografiatietojen perusteella. Lisäksi vatsaontelossa havaitaan joskus kohtalainen määrä vapaata nestettä sairastuneen suolen vieressä ja tulehduksellisen konglomeraatin muodostuminen sykkyräsuolen alueelle. Tämän patologian suhteellisen harvinaisuuden vuoksi radiologin tulisi keskittää radiologin huomio kiinnostuksen kohteeseen ja suoliston seinämän paksuuden mittaamiseen.

Neutropenisen enterokoliitin hoito on pääasiassa konservatiivista. Potilaan tilan vakavuuden vuoksi "toiseen yritykseen" ei usein ole mahdollisuutta, ja empiirisen antibioottihoidon tulisi vaikuttaa koko potentiaalisten taudinaiheuttajien kirjoon. Tässä tilanteessa käytetään useimmiten imipeneemiä + silastatiinia tai meropeneemin tai kefepimin ja metronidatsolin yhdistelmää. Vaikeissa potilastiloissa, joissa on septinen sokki, tähän hoitoon lisätään amikasiinia 15 mg/kg päivässä ja vankomysiiniä 1 g kaksi kertaa päivässä. Paralyyttisen ileuksen kehittyessä nasogastrinen intubaatio on tarpeen dekompression aikaansaamiseksi. On erittäin toivottavaa määrätä sytokiineja (kasvutekijöitä G-CSF), koska neutropenisessa enterokoliitissa normaalin neutrofiilitasojen palauttaminen on tärkeää suotuisan lopputuloksen saavuttamiseksi.

Kirurginen hoito on tällä hetkellä tarkoitettu vain pienelle potilasryhmälle:

• Jatkuva ruoansulatuskanavan verenvuoto neutropenian ja trombosytopenian häviämisen ja hyytymisjärjestelmän korjaamisen jälkeen.
• Suoliston perforaation oireiden esiintyminen vapaassa vatsaontelossa.
• Hallitsemattoman sepsiksen esiintyminen.
• Prosessin kehittyminen, joka neutropenian puuttuessa vaatii kirurgista toimenpidettä (umpilisäkkeen tulehdus, diffuusi peritoniitti).

Suhteellisen vakaalla potilaalla on suositeltavaa lykätä kirurgista hoitoa, kunnes neutropenia häviää, myös rajoittuneen paikallisen peritoniitin, peräsuolen nestekertymän tai epäillyn tukkeutuneen perforaation tapauksissa. Tarvittaessa kirurgiseen toimenpiteeseen kuuluu nekroottisen suolen resektio (useimmiten oikeanpuoleinen hemikolektomia) tai dekompressiivinen ileostomia.

Peräsuolen ja peräaukon tulehdukset

Peräsuolen ja peräaukon infektiot pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla ovat hengenvaarallisia. Intensiivistä kemoterapiaa (tärkein riskitekijä) saavilla potilailla vakavia peräsuolen ja peräaukon infektioita havaitaan noin 5 %:lla tapauksista.

Tässä suhteessa on tarpeen suorittaa säännöllisiä peräaukon ja peräsuolen alueen tutkimuksia. Laajojen pehmenemis- ja maseraatiopesäkkeiden esiintyminen on syy välittömään antianaerobisen hoidon määräämiseen (keftatsidiimi + metronidatsoli tai monoterapia karbapeneemeilla). Potilaille ei tehdä digitaalista peräsuolen tutkimusta, koska se lisää infektion leviämisriskiä ja verenvuotoriskiä. TT-tutkimus on hyödyllinen, jos epäillään infektion leviämistä lantion rakenteisiin. Kirurgisen hoidon indikaatioita ovat infektion eteneminen riittävästä antibioottihoidosta huolimatta, ilmeinen kudosnekroosi tai fluktuaation ilmaantuminen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka

Historiaa käytetään tietyn infektion kehittymisen riskitekijöiden nopeaan tunnistamiseen. Infektiokomplikaatioiden esiintyminen aiempien samankaltaisten hoitojaksojen aikana ennustaa niiden kehittymisriskiä tietyn sairaalahoidon aikana. Esimerkiksi klostridiaalisen koliitin historian tulisi edellyttää lisätutkimuksia (ulosteen testi Clostridium difficile -toksiinin varalta) kuumeen ja ripulin sattuessa. Aiempi invasiivinen kandidiaasi tai aspergilloosi voi ennustaa infektion uusiutumista seuraavan neutropeniajakson aikana.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Lääkärintarkastus

Standarditutkimusten (auskultaatio, vatsan tunnustelu jne.) lisäksi tarvitaan perusteellinen kaikkien kehon alueiden tutkimus. Tutkitaan suuontelo ja nielu (haavaumat stomatiittia, hammasperäinen infektio, paiseet pään ja kaulan kasvaimissa), aiemmin tehtyjen biopsioiden ja muiden invasiivisten manipulaatioiden alueet, väliliha (paraprotiitti, paiseet), kynsilevyjen alueet ja viereiset kudokset (panaritium). On muistettava, että immuunisuppression taustalla tyypilliset infektion merkit (punoitus, kovettuminen, turvotus jne.) ovat heikosti ilmaistuja jopa merkittävän kudosvaurion (flegmonin) tapauksessa.

Laboratoriotutkimus

Vähimmäisdiagnostiikka, riippumatta muihin käyttöaiheisiin tehdyistä testeistä:

• täydellinen verenkuva valkosolujen määrällä,
• biokemiallinen verikoe (glukoosi ja kokonaisproteiini, bilirubiini ja kreatiniini, urea, maksaentsyymit),
• virtsaviljely ennen antibakteerisen hoidon määräämistä,
• veriviljely ennen antibakteerisen hoidon määräämistä (verinäytteet on otettava vähintään kahdesta pisteestä kustakin täyden veren luumenista, jos sellainen on, ja ääreislaskimosta)
• patologisten eritteiden (ysköksen, mädän) ja mahdollisesti infektoituneiden pesäkkeiden materiaalin kylvö (imetään ihonalaisen selluliitin alueelta).

Instrumentaalinen tutkimus

Rintakehän röntgenkuvaus. Keuhkovaurion oireiden ilmetessä TT on parempi vaihtoehto, koska se voi havaita keuhkokuumeen 50 %:lla potilaista, joilla ei ole muutoksia tavanomaisessa röntgenkuvauksessa.

Vatsan elinten ultraäänitutkimus valitusten ja anamneesin tietojen (ripuli, vatsakipu) läsnä ollessa.

Infektion diagnosoinnin ja hoidon ominaisuudet erilaisissa kliinisissä tilanteissa

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Potilaat, joilla ei ole vaikeaa neutropeniaa

Potilailla, joilla ei ole vaikeaa neutropeniaa (neutrofiilit > 0,5x109 ^/ l) ja jotka eivät saa konservatiivista kasvainten vastaista ja sytostaattista hoitoa:

• alhainen immunosuppressioaste,
• tartuntakomplikaatioiden normaali tai hieman lisääntynyt vakavuus,
• tavanomainen patogeenien kirjo, joka riippuu kasvaimen sijainnista ja kirurgisesta toimenpiteestä,
• tartuntaprosessin kliininen kuva on normaali,
• hoito- ja tutkimustaktiikat ovat tyypillisiä,
• Infektioiden riskitekijöitä ovat onttojen elinten tukkeutuminen ja estekudoksen eheyden häiriintyminen.

Neutropeniapotilaat

Immunosuppression aste neutropeniapotilailla riippuu veren neutrofiilien määrästä:

• <1,0x109 ^/ l - lisääntynyt,
• <0,5x109 ^/ l - korkea,
• <0,1U109 ^/ l - erittäin korkea.

Vaarallisin on yli 10 päivää kestävä neutropenia <0,1x109 ^/ l. Potilas kokee vakavampia infektiokomplikaatioita, taudinaiheuttajan kiihtyneempää leviämistä (bakteremiaa ja fungemiaa esiintyy paljon useammin), ja "banaalien" infektioiden seuraukset voivat olla katastrofaalisia. Esimerkiksi gramnegatiivisessa infektiossa kahden päivän viive antibioottien määräämisessä johtaa yli 50 %:n potilaista kuolemaan. Tartunnanaiheuttajat ovat useimmiten bakteereja, pääasiassa grampositiivisia, sieniä, ja pitkittyneen neutropenian yhteydessä sienitauteja aiheuttavien taudinaiheuttajien osuus kasvaa.

Tartuntaprosessin kliininen kuva on epätyypillinen, ja sitä hämärtää yskän, liman ja röntgenkuvissa näkyvien muutosten puuttuminen keuhkokuumeessa, pyurian puuttuminen virtsatieinfektioissa ja pleosytoosi aivokalvontulehduksessa, massiiviset flegmonit ilman voimakasta kovettumaa ja punoitusta jne. Ainoa infektion oire, jota havaitaan yhtä usein kuin potilailla, joilla ei ole neutropeniaa, on kuume. Tässä suhteessa neutropeniassa kuume on riittävä peruste antibioottien määräämiselle.

Kuumeisessa neutropeniassa neutrofiilitaso on <0,5x109 ^/ l tai <1,0x109 ^/ l, ja sillä on taipumus laskea nopeasti. Hoito- ja tutkimustaktiikat liittyvät läheisesti edellä kuvattuihin ominaisuuksiin (ks. anamneesi, kliininen tutkimus, laboratorio-/instrumentaalitutkimukset).

Neutropenian taustalla olevan infektion hoito edellyttää laaja-alaisten bakteerilääkkeiden pakollista antamista, joilla on bakterisidinen vaikutus vaarallisimpiin taudinaiheuttajiin. Kuumeettomia neutropeniapotilaita, joilla on infektion kaltaisia oireita, hoidetaan myös bakteerilääkkeillä.

Hoitotaktiikoiden tärkeimmät erot neutropenian läsnä ollessa ja ilman sitä

Todisteet tartunnasta	Ilman neutropeniaa	Neutropenian kanssa
Bakteriologisesti dokumentoitu (patogeeni tunnistettu)	Antibioottihoito patogeenin herkkyysspektrin mukaan	Laajakirjoiset antibiootit, joilla on pakollinen teho Pseudomonas acidovoransia vastaan + antibioottihoito resistenttiin taudinaiheuttajaan
Kliinisesti dokumentoitu (infektion fokuksen tunnistaminen)	Todennäköisimpään taudinaiheuttajaan kohdistuva antibioottihoito	Laajakirjoiset antibiootit, joilla on pakollinen teho Pseudomonas acidovoransia vastaan +/- antibioottihoito, joka kohdistuu todennäköisimmin resistenttiin patogeeniin
Tuntemattoman alkuperän kuume (lähdettä ja taudinaiheuttajaa ei ole tunnistettu)	Antibioottihoidon määrääminen vain kliinisen tai bakteriologisen vahvistuksen jälkeen infektiosta tai potilaan erittäin vakavassa tilassa	Empiirinen laajakirjoinen antibioottihoito, jolla on pakollinen teho Pseudomonas acidovoransia vastaan

Resistentin gramnegatiivisen flooran aiheuttaman infektioprosessin yhteydessä peruslääkkeen ja aminoglykosidin (amikasiini 15 mg/kg kerran vuorokaudessa laskimoon) yhdistelmä on mahdollinen. Vaikeissa limakalvovaurioissa tai epäillyssä katetrisepsiksessä vankomysiiniä määrätään 1 g kaksi kertaa vuorokaudessa laskimoon. Antibakteerisen hoidon jatkomuutokset on toivottavaa tehdä yhteistyössä kasvainten vastaisen hoidon suorittaneen asiantuntijan kanssa.

Toimintojen algoritmi yleisimmin esiintyvissä kliinisissä tilanteissa

Kliininen tilanne	Tutkimus ja hoito
Neutropeninen kuume, joka jatkuu laajakirjoisesta antibioottihoidosta (3–7 päivää) huolimatta ilman tunnistettua infektiopesäkettä	Uudelleenarviointi Empiirisen sienilääkityksen lisääminen (amfoterisiini B 0,5–0,6 mg/kg päivässä tai flukonatsoli 400 mg päivässä). Jos flukonatsolia on käytetty aiemmin, se on korvattava amfoterisiini B:llä.
Kuumeen paluu 14 tai useamman päivän alunmukaisen tehokkaan hoidon jälkeen (ilman tunnistettua infektiolähdettä)	Erittäin epäilyttävä sieni-infektio Määrää empiirinen hoito amfoterisiini B:llä annoksella 0,5–0,6 mg/kg päivässä Tee TT Jos epäilet homeinfektiota, määrätään BAL ja koepala Jos diagnoosi vahvistetaan, amfoterisiini B:tä suurina annoksina (1,0–1,5 mg/kg päivässä)
Jatkuva tai toistuva kuume ilman tunnistettua keskittymistä neutrofiilitason palautumisen taustalla	Mahdollinen hepatospleeninen kandidiaasi. Vatsan elinten ultraääni- ja/tai tietokonetomografiatutkimus. Jos pesäkkeitä havaitaan, on aiheellista ottaa perkutaaninen neulabiopsia bakteriologisen tutkimuksen kera.
Grampositiivinen mikro-organismi verestä, joka on otettu ennen empiirisen antibioottihoidon aloittamista	Lisää vankomysiini
Gramnegatiivisten mikro-organismien näytteet verestä ennen empiirisen antibioottihoidon aloittamista	Jos potilaan tila on vakaa, on tarpeen jatkaa alkuperäistä antibioottihoitoa; kliinisen epävakauden sattuessa on tarpeen korvata keftatsidiimi (jos sitä käytettiin aluksi) karbapeneemeilla ja lisätä aminoglykosidi. Hoito-ohjelman muuttaminen patogeenien herkkyyskirjon mukaan tulee suorittaa bakteriologisen laboratorion tietojen saamisen jälkeen.
Empiirisen antibioottihoidon aikana löydetty grampositiivinen mikro-organismi verestä	Lisää vankomysiini
Empiirisen antibioottihoidon aikana löydetty gramnegatiivinen mikro-organismi verestä	Epäillään resistenttiä taudinaiheuttajaa (käytetystä antibioottihoidosta riippuen). Jos keftatsidiimia on alun perin käytetty, korvaa se karbapeneemeilla ja lisää aminoglykosidi. Jos karbapeneemeja on käytetty alun perin, todennäköisin taudinaiheuttaja voi olla Pseudomonas. Siprofloksasiinia ja trimetopriimia tulee määrätä. Hoitoa muutetaan edelleen herkkyystietojen perusteella.
Nekroottinen ientulehdus	Jos alkuvaiheen hoidossa käytettiin keftatsidiimia tai kefepiimiä, anaerobisten patogeenien todennäköisyys on suuri . Mahdolliseen anaerobiseen patogeeniin vaikuttamiseksi on tarpeen korvata hoito karbapeneemeilla tai lisätä metronidatsoli hoitoon.
Poskiontelotulehduksen merkit	Poskionteloiden vuoto diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin Gramnegatiivinen infektio (Enterobacteriaceae tai Pseudomonas) on todennäköinen, ja yli 10 päivän neutropenian yhteydessä homeinfektio on todennäköisempi.
Uudet keuhkoinfiltraatit neutropenian häviämisen jälkeen	Vanhoissa infektiopesäkkeissä voi ilmetä tulehdusreaktion "ilmentymä". Jos potilaalla ei ole oireita - tarkkailu, jos oireita on - BAL ja koepala taudinaiheuttajan tunnistamiseksi.
Diffuusi infiltraatit	Jos potilas käyttää glukokortikoideja - epäillään Pneumocystis carinii -bakteerin aiheuttamaa keuhkokuumetta. Mahdolliset hengitystievirusten, bakteeriperäisen keuhkokuumeen ja ei-tarttuvien syiden aiheuttamat infektiot (verenvuoto, ARDS, kemoterapia- ja sädehoidon myrkyllisyys). On erittäin toivottavaa suorittaa BAL kiireellisesti.
Akuutti vatsakipu	Erotusdiagnoosiin kuuluvat neutropenian ulkopuolella havaitut sairaudet (kolekystiitti, umpilisäkkeen tulehdus jne.) ja neutropeninen enterokoliitti . Suolistobakteeriston ja anaerobisten patogeenien tuhoamiseksi tarvitaan antibioottihoitoa (keftatsidiimi tai kefepiimi + metronidatsoli tai imipeneemimonoterapia). Tarvittaessa kirurginen toimenpide.
Perirektaalinen infektio	Suoliston bakteerikannan ja anaerobisten patogeenien torjumiseksi tarvitaan antibioottihoitoa (keftatsidiimi tai kefepiimi + metronidatsoli tai imipeneemimonoterapia). Tarvittaessa kirurginen toimenpide.
Selluliitti katetrin asettamisalueella	Todennäköisimmin grampositiivisia taudinaiheuttajia - ihon asukkaita (mahdollisesti resistenttejä) Vankomysiiniä on lisättävä
Infektio katetria pitkin (tunneliitti)	Todennäköisimmin grampositiivisia patogeeneja - ihon asukkaita (mahdollisesti resistenttejä) Katetrin poistaminen ja vankomysiinin lisääminen on tarpeen
Märkiminen (vuoto) katetrin ympärillä	Puhdista reunat ja poista erite. Lähetä erite bakteriologiseen tutkimukseen. Tarvittaessa poista katetri ja aloita antibioottihoito.
Aspergilluksen tai Mycobacteriumin aiheuttama paikallinen katetritulehdus	Katetrin poisto, paikallinen hoito. Ihonalaisen tunnelin ympärillä olevan kudoksen poisto voi olla tarpeen. Infektiolääkitys patogeenista riippuen.
Katetriin liittyvä bakteremia	Lisää tarvittava antibiootti. Poista katetri, jos havaitaan erittäin resistentti patogeeni (Mycobacterium, Candida albicans). Poisto on aiheellista myös, jos bakteerilääkitykselle on resistenttiä ja/tai hemodynaaminen epävakaus on oireeton.
Uudet infiltraatiopesäkkeet neutropenian aikana	Mahdollisesti resistentit bakteerit tai homesienet. Jos BAL-materiaali tai yskös ei ole informatiivinen, empiirinen hoito amfoterisiini B:llä suurina annoksina (1–1,5 mg/kg päivässä).

Potilaat, joilla on limakalvovaurioita

Limakalvovaurioita sairastavilla potilailla on alhainen immunosuppressioaste, samanaikaisen neutropenian kehittyminen on mahdollista, infektiokomplikaatioiden vakavuus lisääntyy, koska vaurioitunut limakalvo on suuri "haavapinta", joka joutuu kosketuksiin erittäin patogeenisten mikro-organismien ja ympäristön (suun eritteet, ulosteet jne.) kanssa. Patogeenien spektri riippuu vaurioalueesta; suun limakalvon vaurioituessa havaitaan pääasiassa grampositiivisia patogeenejä, suoliston limakalvon vaurioituessa - gramnegatiivisia ja anaerobisia patogeenejä.

Tartuntaprosessin kliininen kuva on yleinen. Vakavan vaurion yhteydessä havaitaan useammin systeemisten infektioiden (streptokokkioireyhtymä, sokki neutropenisessa enterokoliitissa) fulminantti kulku, mikä johtuu suuresta määrästä taudinaiheuttajia ja toksiineja vereen.

Hoito- ja tutkimustaktiikat liittyvät edellä kuvattuihin ominaisuuksiin (ks. anamneesi, fyysinen tutkimus, laboratorio-/instrumentaalitutkimus). Jos suuontelon, suunielun ja ruokatorven limakalvojen vaurioissa on merkkejä ja infektio vaatii sijoitusta tehohoitoon, on perusteltua lisätä vankomysiini ensilinjan antibakteeriseen hoitoon. Vaikean systeemisen infektion kehittyessä suoliston limakalvon vakavien vaurioiden taustalla määrätään aggressiivisin antibakteerinen hoito: karbapeneemit + aminoglykosidit + vankomysiini +/- sienilääke.

Glukokortikoideja saavat potilaat

Glukokortikoideja saavilla potilailla on korkea immunosuppressioaste, ja infektiokomplikaatiot ovat erityisen vakavia. Lääkkeiden pitkäaikaiskäytössä, jopa suhteellisen pieninä annoksina (8-16 mg deksametasonia päivässä), infektiokomplikaatioiden kehittymisen todennäköisyys kasvaa merkittävästi. Infektion aiheuttajia ovat useimmiten hiiva- ja homesienet.

On mahdollista, että tavanomaisella tartuntaprosessilla on vain vähän oireita; lääkärin on oltava valppaana diagnosoimaan "epätavallisia" infektioita.

Hoito- ja tutkimustaktiikat liittyvät läheisesti edellä kuvattuihin ominaisuuksiin (ks. anamneesi, fyysinen tutkimus, laboratorio-/instrumentaalitutkimukset). Jos infektioprosessin epätavallisia oireita ilmenee, on erittäin suositeltavaa ottaa mukaan erikoislääkäri, jolla on kokemusta epätyypillisten infektioiden hoidosta (hematologi, infektiotautien erikoislääkäri).

Potilaat pernan poiston jälkeen

Splenektomoituilla potilailla on korkea immunosuppressio kapseloituneita bakteereja vastaan, ja penisilliinien profylaktinen käyttö lisää resistenttien patogeenien esiintymisen riskiä.

Splenektomian jälkeen kapseloituneiden taudinaiheuttajien aiheuttamat infektiot ovat epätavallisen vakavia ja johtavat nopeasti kuolemaan.

Potilaiden tutkimustaktiikka on tavanomaista, on toivottavaa saada tietoa penisilliinien profylaktisesta käytöstä. Kapseloituja bakteereja vastaan tehokkaita valmisteita määrätään ehdottomasti: kefalosporiineja, makrolideja, trimetopriimia + sulfametoksatsolia. Penisilliinejä käytetään vain ilman profylaktista hoitoa.

Potilaat elinsiirron ja kemoterapian jälkeen

Kemoterapiaa (fludarabiini, kladribiini, alemtutsumabi) ja allogeenista luuydinsiirtoa saaneilla potilailla on erittäin korkea immunosuppressioaste, erityisesti soluimmuniteettiin nähden, joka jatkuu kuukausia ja vuosia hoidon jälkeen. Hoidon jälkeen potilaalla on suuri riski sairastua patogeenille tyypillisiin opportunistisiin infektioihin, mikä on kuitenkin epätavallista elvytystä tekevälle lääkärille.

Hoidon ja tutkimuksen aikana on suositeltavaa ottaa mukaan erikoislääkäri, jolla on kokemusta opportunististen infektioiden hoidosta aivan alkuvaiheessa.