Infektiivinen endokardiitti raskauden aikana

Raskauden aikainen infektiivinen endokardiitti on useiden tartuntatautien aiheuttama tulehduksellinen sairaus, jolle on ominaista sydänläppien ja/tai parietaalisen endokardin vaurio ja bakteremia. Raskauden aikaisen infektiivisen endokardiitin aiheuttajat, jotka sijaitsevat läppien läpissä ja/tai parietaalisessa endokardissa, aiheuttavat fibriinistä, verihiutaleista, leukosyyteistä, muista tulehduselementeistä ja immuunikomplekseista koostuvien kasvainten (vegetaatioiden) esiintymistä, jotka muodostavat embolian lähteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa tarttuvaa endokardiittia raskauden aikana?

Etiologia. Yleisimmät infektiivisen endokardiitin aiheuttajat raskauden aikana ovat Streptococcus viridans (jopa 70%), Staphylococcus epidermidis tai Staphylococcus aureus, enterokokit; harvemmin taudin aiheuttavat gramnegatiiviset bakteerit (Salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), muut mikrobikasvustot ja sienet (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Raskauden aikaisen infektiivisen endokardiitin patogeneesissä ohimenevä bakteremia on ensiarvoisen tärkeää. Sitä esiintyy infektoituneille kudoksille tehtävien leikkausten, hammashoitojen, endoskopian ja biopsian, kohdun kaavinnan, synnytystoimenpiteiden (keisarileikkaus, pihdit, manuaalinen anto kohtuonteloon jne.) ja urologisten manipulaatioiden aikana. Bakteremian lähde voi olla myös endogeeninen infektiopesäke, mukaan lukien läppien ja parietaalisen endokardin muuttuneet kudokset.

Läppiin ja sen vaurioittamiin kudoksiin kehittyvä infektio aiheuttaa elimistössä immuunijärjestelmän häiriöitä, joiden seurauksena monet elimet ja järjestelmät vaurioituvat (nefriitti, niveltulehdus, vaskuliitti, hepatiitti jne.). Toinen vauriomekanismi monille elimille on embolia, josta seuraa infarktien kehittyminen (munuaiset, perna, keuhkot, aivot).

Infektiivisen endokardiitin oireet raskauden aikana

Raskaudenaikaista infektiivistä endokardiittia on kaksi kliinistä muotoa: subakuutti (pitkittynyt) ja akuutti. Subakuutti endokardiitti on paljon yleisempi.

Infektiivinen endokardiitti raskaana olevilla naisilla on erittäin vakava ja voi johtaa äidin kuolemaan. Riittävän ja oikea-aikaisen hoidon jälkeen infektiivinen endokardiitti aiheuttaa usein vakavia komplikaatioita (sydämen vajaatoiminta, eri elinten infarkteihin liittyvät emboliat, märkäinen perikardiitti, sydämen sisäiset paiseet, aivovaltimoiden ja vatsa-aortan septiset aneurysmat jne.); hoitamattomana infektiivinen endokardiitti johtaa yleensä kuolemaan. 10–15 %:lla potilaista infektiivinen endokardiitti uusiutuu raskauden aikana.

Raskaudenaikaisen infektiivisen endokardiitin oireet vaihtelevat. Näitä ovat hektinen kuume vilunväristyksineen; hikoilu, erityisesti yöllä; ruokahaluttomuus; nivelkipu; iho-oireet (verenvuoto, petekiaalinen ihottuma, Oslerin imusolmukkeet); petekiat sidekalvolla (Libmanin oire), suun limakalvolla ja kitalaessa; suurentunut perna; munuaisvauriot (fokaalinen tai diffuusi glomerulonefriitti); keuhkot (infarkti, keuhkokuume, keuhkovaskuliitti); keskushermosto (aivoverisuoniembolia, aivopaise, septiset aneurysmat, aivokalvontulehdus, enkefaliitti jne.); merkittävä ESR:n nousu ja hypokrominen anemia.

Infektiivisen endokardiitin pääasiallinen oire raskauden aikana on sydänvaurio sivuäänien ulkonäön tai luonteen muutoksen muodossa, riippuen endokardiitin sijainnista ja aiemman vian esiintymisestä, sydänlihastulehduksen, perikardiitin ja sydämen vajaatoiminnan ilmentymistä.

Luokitus

• Prosessitoiminta: aktiivinen, inaktiivinen.
• Luonnollisten läppien endokardiitti:
  • primaarinen, joka syntyy aiemmin ehjien läppien ensisijaisena sairautena (usein esiintyy suonensisäisten huumeiden käyttäjillä);
  • toissijainen, kehittyy aiemman sydänpatologian taustalla (hankitut sydänviat, synnynnäiset sydänviat, sydänleikkauksen jälkeen, kardiomyopatia, trauma, vieraat esineet).
• Proteesiläpän endokardiitti.
• Lokalisaatio: aorttaläpän, mitraaliläpän, trikuspidaaliläpän, keuhkoläpän, eteisten tai kammioiden endokardi.
• Jännite.
• Läppäsairauden vaihe; sydämen vajaatoiminnan vaihe.
• Komplikaatiot.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostisten testien luettelo

• Täydellinen verenkuva (kohonnut ESR, anemia, leukosytoosi) ja virtsan analyysi (hematuria):
  • veriviljelyt steriiliyden varmistamiseksi (positiivinen veriviljely);
• EKG (rytmi- ja johtumishäiriöt);
• Sydämen kaikukuvaus (kasvillisuuden esiintyminen, venttiilin vajaatoiminnan esiintyminen, systolisen toimintahäiriön merkit);
• rintakehän röntgenkuvaus (sydämen vastaavien osien suurentaminen);
• sydänkirurgin konsultaatio.

Infektiivisen endokardiitin diagnosointi raskauden aikana

Diagnoosi perustuu pääasiassa tyypillisiin kliinisiin tietoihin, taudinaiheuttajan havaitsemiseen veressä ja läppien kasvillisuudessa (tavanomaisella tai transesofageaalisella sydämen kaikukuvauksella). Kylvöverinäytteet tulee ottaa kolme kertaa päivässä ja eri laskimoista. Kylvötulos voi olla negatiivinen sieni-endokardiitin tapauksessa sekä 1-2 viikon (joskus 2-3 päivän) antibakteerisen hoidon jälkeen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Raskaudenhallinnan taktiikat

Infektiivinen endokardiitti on osoitus raskaudenkeskeytyksestä riippumatta raskauden keskeytyksestä. Raskaudenkeskeytyksen ei kuitenkaan tulisi koskaan olla hätätilanne. Sekä keinotekoinen abortti että kaikki myöhemmällä kaudella tehtävät toimenpiteet (lapsivesiruiske, keisarileikkaus) voidaan suorittaa vain riittävän antibakteerisen hoidon taustalla ja vasta ruumiinlämmön normalisoitumisen (harvoissa tapauksissa merkittävän kuumeen laskun jälkeen) ja potilaan tilan vakaan paranemisen jälkeen.

Infektiivistä endokardiittia sairastavat synnytykset tulisi suorittaa luonnollisen synnytyskanavan kautta ja lopettaa synnytyspihtien käyttöön. Antibakteerista hoitoa jatketaan synnytyksen aikana. Infektiivinen endokardiitti raskauden aikana on yksi niistä sairauksista, joita pidetään keisarileikkauksen vasta-aiheena. Siksi vatsaonteloon synnytykseen tulisi turvautua vain äidin ehdottomista (elintärkeistä) syistä (istukan eturauhanen, kohdun repeämän uhka jne.).

Infektiivisen endokardiitin hoitoon raskauden aikana kuuluu pitkäaikaisen, suuren antibioottiannoksisen käytön lisäksi antikoagulanttien, vieroitus- ja oireenmukaisten lääkkeiden sekä joskus glukokortikoidien käyttö.

Kirurginen hoito suoritetaan:

• lääkehoidon tehottomuuden tapauksessa, keinotekoisten läppien endokardiitin tapauksessa, taudin uusiutuessa;
• IE:n komplikaatioissa (tuhoutuminen, perforaatio, läppien kärkien repeämä, jänteen repeämät, sydämen sisäiset paiseet, Valsalvan sinuksen septinen aneurysma, toistuvat emboliat, märkivä perikardiitti, suurten kasvillisuuksien aiheuttama läppien tukkeutuminen).

Infektiivisen endokardiitin antibioottihoidon periaatteet raskauden aikana

Hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain (heti diagnoosin jälkeen), ja lääkkeet määrätään aluksi empiirisesti. Empiirisen hoidon optimaalinen yhdistelmä on penisilliiniantibiootit + gentamiini tai kefalosporiini. Veriviljelytulosten saamisen jälkeen määrätyt antibiootit voidaan vaihtaa.

Alkuhoidon tulee olla laskimonsisäistä ja massiivista (suuret antibioottiannokset).

Antibakteerisen hoidon tulee olla pitkäaikaista - vähintään 4 viikkoa ja hyvän tehon omaavaa. Joissakin tapauksissa (keinotekoisen läpän, mitraaliläpän, kahden tai useamman läpän vaurio, pitkittynyt taudin kulku hoidon alussa) antibioottien käyttöä tulee jatkaa jopa 6 viikkoa tai jopa pidempään.

Jos kliinistä paranemista ei havaita kolmen päivän kuluessa, antibioottikuuri tulee vaihtaa. Tehokkaan hoidon aikana antibioottikuuri tulee vaihtaa kolmen viikon välein.

Miten ehkäistä infektiivinen endokardiitti raskauden aikana?

Infektiivisen endokardiitin ehkäisy tulisi suorittaa synnytyksen aikana (menetelmästä ja komplikaatioista riippumatta) tai raskauden keinotekoisen keskeyttämisen yhteydessä potilailla, joilla on keinotekoiset sydänläpät, monimutkaisen synnytyksen tai keisarileikkauksen yhteydessä potilailla, joilla on hankittuja ja synnynnäisiä sydänvikoja, kardiomyopatia, Marfanin oireyhtymä, mitraaliläpän myksomaattinen rappeuma.

Ennaltaehkäisyyn: ampisilliini 2 g + gentamisiini 1,5 mg/kg laskimoon tai lihakseen 30–60 minuuttia ennen synnytystä tai raskauden keskeyttämistä ja 8 tuntia sen jälkeen.