Infektiivinen endokardiitti ja munuaisvaurio - Hoito

Munuaisvaurion hoito infektiivisessä endokardiitissa riippuu taudinaiheuttajan ominaisuuksista, läppivaurion lokalisoinnista ja vakavuudesta sekä taudin systeemisten ilmentymien esiintymisestä (glomerulonefriitin kehittyessä - munuaisten toiminnan tilasta). Antibakteerinen hoito on infektiivisen endokardiitin etiotrooppinen hoitomenetelmä. Antibakteeristen lääkkeiden käytön pääperiaatteet on esitetty alla.

• On tarpeen käyttää antibakteerisia lääkkeitä, joilla on bakterisidinen vaikutus.
• Kasvillisuuden korkean antibakteerisen lääkkeen pitoisuuden aikaansaamiseksi (mikä on välttämätöntä tehokkaalle hoidolle) on osoitettu, että lääkkeitä annetaan laskimonsisäisesti suurina annoksina pitkän ajan kuluessa (vähintään 4-6 viikkoa).
• Jos potilaan tila on vakava eikä tartuntatauteja aiheuttavasta aineesta ole tietoa, empiirinen hoito tulee aloittaa, kunnes mikrobiologisten verikokeiden tulokset ovat saatavilla.
• Subakuutin infektioisen endokardiitin tai epätyypillisen kliinisen kuvan tapauksessa etiotrooppinen antibakteerinen hoito on suoritettava taudinaiheuttajan tunnistamisen jälkeen.
• Infektiivisen endokardiitin parantumisen jälkeen bakteerilääkkeitä käytetään infektion uusiutumisen estämiseksi tilanteissa, jotka aiheuttavat ohimenevää bakteremiaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Munuaisvaurion empiirinen hoito infektiivisessä endokardiitissa

• Akuutin infektioon liittyvän endokardiitin empiiriseen hoitoon ensisijaisesti käytetään Staphylococcus aureusta, tämän taudin muodon pääasiallista aiheuttajaa, vastaan tehokkaita antibakteerisia lääkkeitä: oksasilliinia laskimoon 2 g 6 kertaa päivässä tai kefatsoliinia 2 g 3 kertaa päivässä 4-6 viikon ajan yhdessä gentamisiinin kanssa annoksella 1 mg/kg 3 kertaa päivässä 3-5 päivän ajan. Jos epäillään resistenttien stafylokokkien tai enterokokkien aiheuttamaa akuuttia infektioon liittyvää endokardiittia, määrätään vankomysiiniä laskimoon 1 g 2 kertaa päivässä ja gentamysiiniä 1 mg/kg 3 kertaa päivässä. Vaihtoehto vankomysiinille, jos munuaistoksisuuden riski on suuri, on rifampisiini laskimoon 300-450 mg 2 kertaa päivässä.
• Natiivin läpän subakuutissa infektiivisessa endokardiitissa ampisilliinia annetaan laskimoon 4 viikon ajan annoksella 2 g 6 kertaa päivässä yhdessä gentamisiinin kanssa annoksella 1 mg/kg 3 kertaa päivässä tai bentsyylipenisilliiniä annoksella 3–4 miljoonaa IU 6 kertaa päivässä yhdessä gentamisiinin kanssa annoksella 1 mg/kg 3 kertaa päivässä.
• Kolmiliuskaläpän subakuutin infektiivisen endokardiitin yhteydessä (huumeriippuvaisilla, jotka ottavat lääkkeitä suonensisäisesti) ensisijainen lääke on oksasilliini 2 g 6 kertaa päivässä yhdessä gentamisiinin 1 mg/kg kanssa 3 kertaa päivässä laskimoon 2–4 viikon ajan. Vaihtoehtoisia lääkkeitä suositellaan myös: kefatsoliini 2 g yhdessä gentamisiinin 1 mg/kg kanssa laskimoon 3 kertaa päivässä 2–4 viikon ajan tai vankomysiini 1 g 2 kertaa päivässä yhdessä gentamisiinin 1 mg/kg kanssa 3 kertaa päivässä laskimoon 4 viikon ajan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Munuaisvaurion etiotrooppinen hoito infektiivisessä endokardiitissa

• Streptokokki-etiologian (Streptococcus viridans, Strept. bovis) tapauksessa on esitetty seuraavat kaaviot.
  • Jos viridans streptokokin herkkyys on korkea, bentsyylipenisilliiniä määrätään 2–3 miljoonaa yksikköä 6 kertaa päivässä laskimoon 4 viikon ajan tai keftriaksonia 2 g kerran päivässä laskimoon tai lihakseen 4 viikon ajan.
  • Jos streptokokit ovat erittäin herkkiä, tauti on kestänyt yli 3 kuukautta tai esiintyy komplikaatioita, potilaille, joilla ei ole vasta-aiheita aminoglykosidien käytölle, määrätään bentsyylipenisilliiniä 2–3 miljoonaa IU 6 kertaa päivässä + gentamisiinia 1 mg/kg 3 kertaa päivässä laskimoon 2 viikon ajan ja sen jälkeen pelkkää bentsyylipenisilliiniä 2 viikon ajan.
  • Jos havaitaan penisilliiniresistenttejä streptokokkeja, Enterococcus faecalis, E.faecium ja muita enterokokkeja, suositellaan ampisilliinia 2 g 6 kertaa päivässä + gentamisiinia annoksella 1 mg/kg 3 kertaa päivässä tai bentsyylipenisilliiniä 4–5 miljoonaa IU 6 kertaa päivässä + gentamisiinia 1 mg/kg 3 kertaa päivässä tai vankomysiiniä 15 mg/kg (tai 1 g 2 kertaa päivässä) + gentamisiinia 1–1,5 mg/kg 3 kertaa päivässä laskimoon 4–6 viikon ajan.
• Taudin stafylokokki-etiologiassa on ilmoitettu seuraavat lääkkeet.
  • Oksasilliinille herkkä Staphylococcus aureus, koagulaasinegatiiviset stafylokokit: oksasilliinia 2 g laskimoon 6 kertaa päivässä 4 viikon ajan tai oksasilliinia 2 g 6 kertaa päivässä + gentamisiinia 1 mg/kg 3 kertaa päivässä 3–5 päivän ajan, sitten enintään 4–6 viikkoa vain oksasilliinia tai kefatsoliinia 2 g 3 kertaa päivässä + gentamisiinia 1 mg/kg 3 kertaa päivässä 3–5 päivän ajan, sitten enintään 4–6 viikkoa vain kefatsoliinia.
  • Oksasilliiniresistentti Staphylococcus aureus: vankomysiiniä laskimoon 15 mg/kg tai 1 g kaksi kertaa päivässä 4–6 viikon ajan.
• HASEK-ryhmän mikro-organismien aiheuttamiin infektioihin keftriaksonia 2 g päivässä laskimoon tai lihakseen 4 viikon ajan tai ampisilliinia 3 g 4 kertaa päivässä laskimoon 4 viikon ajan + gentamisiinia 1 mg/kg 3 kertaa päivässä.
• Pseudomonas aeruginosan aiheuttamiin infektioihin tobramysiiniä annetaan laskimoon 6 viikon ajan annoksella 5–8 mg/kg vuorokaudessa + tikarsiinia/klavulaanihappoa 3,2 g 4 kertaa vuorokaudessa tai kefepiimiä 2 g 3 kertaa vuorokaudessa tai keftatsidiimia 2 g 3 kertaa vuorokaudessa.

Glomerulonefriitin spesifistä hoitoa infektiivisessä endokardiitissa ei tehdä. Endokardiitin tehokas antibakteerinen hoito johtaa useimmilla potilailla glomerulonefriitin pysyvään remissioon. Glomerulonefriittipotilaiden hoito antibakteerisilla lääkkeillä tulee suorittaa veren komplementtipitoisuuden seurannassa. Jos glomerulonefriittipotilailla on munuaisten vajaatoiminta, joka jatkuu huolimatta infektiivisen endokardiitin riittävästä antibakteerisesta hoidosta, on aiheellista käyttää prednisolonia kohtuullisina annoksina (30–40 mg/vrk). Jos bakteerilääkkeillä ilmenee munuaistoksinen vaikutus, joka ilmenee munuaisten vajaatoimintana, bakteerilääke tulee korvata taudinaiheuttajan herkkyyskirjon mukaisesti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Munuaisvaurion ennuste infektiivisessä endokardiitissa

Infektiivisen endokardiitin yhteydessä glomerulonefriittipotilaiden ennuste määräytyy ensisijaisesti infektion vakavuuden ja vaikeusasteen sekä vähäisemmässä määrin glomerulonefriitin luonteen mukaan. Epäsuotuisa tulos havaitaan useammin uupuneilla ja iäkkäillä potilailla, jos potilaalla on sepsis ja sisäelimiin kehittyy paiseita, sekä vaskuliitin (ihopurppura) kehittyessä. Vaikka munuaisten toiminta heikkenee merkittävästi infektiivisen endokardiitin alkaessa, ennuste riippuu enemmän perussairauden lopputuloksesta kuin nefriitin morfologisesta variantista. Riittävä antibakteerinen hoito infektiiviseen endokardiittiin johtaa useimmilla potilailla glomerulonefriitin paranemiseen. Infektiivisen endokardiitin parantumisen jälkeen glomerulonefriitin kroonisuuteen vaikuttavia tekijöitä voivat kuitenkin olla veren kreatiniinipitoisuus yli 240 μmol/l ja nefroottinen oireyhtymä taudin alussa sekä puolikuu- ja interstitiaalinen fibroosi munuaisbiopsiassa, jos nefrobiopsia on tehty. Tällaisilla potilailla infektioisen endokardiitin hoidon jälkeen virtsatieoireyhtymän jatkuminen ja munuaisten vajaatoiminnan oireiden lisääntyminen ovat mahdollisia.