Takayasun oireyhtymä

Takayasun oireyhtymä on aortan ja sen päähaarojen granulomatoottinen tulehdus, joka alkaa yleensä ennen 50 vuoden ikää. Taudin kuvasi ensimmäisenä D. Savon (1856), mutta se sai nimensä japanilaisten silmälääkäreiden työn ansiosta, joista yksi oli M. Takayasu (1908).

Epidemiologia

Takayasun oireyhtymää esiintyy pääasiassa Aasian ja Etelä-Amerikan maissa, mutta lukuisia tautitapauksia on rekisteröity myös muilla maantieteellisillä alueilla maailmassa, mukaan lukien Venäjällä. Takayasun oireyhtymän vuosittainen ilmaantuvuus vaihtelee 0,12–0,63 tapauksesta 100 000 ihmistä kohden. Nuoret ja keski-ikäiset naiset ovat alttiimpia taudille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miten Takayasun oireyhtymä ilmenee?

Takayasun oireyhtymän kululla on tietty vaihe. Taudin varhaisvaiheessa tai sen pahenemisvaiheiden aikana kliiniseen kuvaan kuuluu systeemisen tulehdusprosessin aiheuttamia epäspesifisiä oireita (painon lasku, heikkous, uneliaisuus, lihas- ja nivelkipu, vatsakipu). Usein Takayasun oireyhtymän alussa esiintyy pitkään selittämätöntä kuumetta, kohonnutta veren laskeutumista (ESR) ja anemiaa. Tänä aikana jopa 10 % potilaista ei esitä lainkaan valituksia.

Takayasun oireyhtymän pitkälle edenneessä vaiheessa, progressiivisen tukkeutuvan valtimovaurion seurauksena, esiintyy yksittäisten elinten ja kudosten iskemian merkkejä. Systeemisten tulehdusreaktioiden puuttuminen ei sulje pois aktiivista verisuonitulehdusta, joka johtaa kipuun sairastuneen verisuonen projektiokohdassa tai arkuuteen sen tunnustelun aikana. Verisuonitulehduksen merkkejä ilmenee jo ensimmäisen vuoden aikana taudin alkamisesta. Useimmiten (40 %) havaitaan heikkouden tunnetta, väsymystä ja kipua kyynärvarren ja olkapään lihaksissa, jotka ovat pääasiassa yksipuolisia ja joiden vakavuus lisääntyy fyysisen rasituksen myötä. Kuitenkin 15–20 %:ssa tapauksista havaitaan pulssin puuttumista tai sen täyttymisen ja jännityksen vähenemistä toisessa käsivarressa sekä systolisen verenpaineen epäsymmetriaa olkavaltimoissa.

7–15 %:lla Takayasu-oireyhtymää sairastavista potilaista esiintyy niskakipua, huimausta, ohimeneviä näköhäiriöitä, kohonnutta verenpainetta, hengenahdistusta ja sydämentykytys. 70 %:lla tapauksista yhteisissä kaulavaltimoissa kuullaan systolista sivuääntä, ja 15 %:lla potilaista havaitaan kipua (karotidiinia). Samanlaisia fyysisiä tietoja havaitaan usein vatsa-aortan auskultaation ja palpaation aikana, erityisesti taudin anatomisissa tyypeissä II ja III.

Takayasun oireyhtymän kolmannessa vaiheessa verisuonissa vallitsevat fibroosin merkit, havaitaan verisuonten ahtauma ja verisuonten vajaatoiminnan merkkejä. Tänä aikana, verrattuna taudin varhaisvaiheeseen, esiintyy huomattavasti useammin (50–70 %) ylä- ja alaraajojen ajoittaisen katkokävelyn oireita, sydän- ja verisuonijärjestelmän, aivojen ja keuhkojen vaurioita. Kliinisiä keuhkovaurion oireita esiintyy alle neljänneksellä potilaista. Havaitaan rintakipua, hengenahdistusta, yskää ja harvoin hemoptyysiä.

Potilaat raportoivat kipua käsivarsien proksimaalisten osien lihaksissa, useammin vasemmassa. Käden voima heikkenee vähäisellä fyysisellä rasituksella, levossa tai unen aikana. Joskus kipu leviää vasempaan olkapäähän, alaleukaan, niskaan ja rintakehän vasempaan puoliskoon. 85–90 %:lla Takayasu-oireyhtymää sairastavista potilaista kyynärvarren valtimoiden pulssi katoaa ja olkavaltimoissa mitatussa systolisessa verenpaineessa esiintyy eroja.

Kun verisuonten tulehdusprosessi etenee, sekä yksittäisten elinten tai järjestelmien iskeemisten tapahtumien aiheuttamien kliinisten oireiden esiintymistiheys että vaikeusaste lisääntyvät. Kuitenkin subklaavisten tai kainalovaltimoiden tukkeutumisesta huolimatta kriittistä käsivarren iskemiaa havaitaan harvoin, mikä liittyy ahtauman hitaaseen etenemiseen ja sivuvaltimoiden kehittymiseen.

Luokitus

Takayasu-oireyhtymään liittyvistä verisuonten patologisista muutoksista on ehdotettu useita luokituksia, joiden väliset erot eivät ole perustavanlaatuisia. Tauti jakautuu neljään anatomiseen tyyppiin. Ensimmäiseen tyyppiin liittyy muutoksia aortankaaressa ja siitä haarautuvissa valtimoissa. Tähän varianttiin liittyy usein samanaikainen vaurio vasemmassa solisvaltimossa ja yhteisessä kaulavaltimossa. Toiseen tautityyppiin liittyy rinta- ja/tai vatsa-aortan ja niiden haarojen yksittäisiä vaurioita. Kolmanteen tyyppiin liittyy patologinen prosessi aortankaaressa ja/tai sen haaroissa yhdistettynä muutoksiin rinta- tai vatsa-aortassa. Neljänteen tyyppiin liittyy patologinen prosessi, joka lokalisoituu keuhkojen päärunkoon tai sen haaraan yhdessä (tai ilman sitä) jonkin kolmesta ensimmäisestä variantista kanssa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Miten tunnistaa Takayasun oireyhtymän?

Yleensä havaitaan normokromista normosyyttistä anemiaa, kohtalaista trombosytoomaa ja hypergammaglobulinemiaa. Erityisen tyypillistä on ESR:n nousu, jonka aste riippuu taudin tulehdusaktiivisuudesta. Kuitenkin kolmasosalla potilaista ESR voi pysyä normaalirajoissa tulehdusaktiivisuuden kliinisistä oireista huolimatta. Virtsakokeissa havaitaan kohtalaista proteinuriaa (enintään 1 g/vrk) ja mikrohematuriaa. CRP-pitoisuuden nousua havaitaan 60–70 %:ssa tapauksista. Silmätutkimuksessa havaitaan näöntarkkuuden heikkenemistä, usein toispuolista, ja näkökenttien menetystä.

Instrumentaalinen tutkimus

Yksi Takayasu-oireyhtymää sairastavien potilaiden tärkeimmistä instrumentaalisista tutkimusmenetelmistä on angiografia. Sen tulokset ovat tärkeitä sekä diagnoosin vahvistamiseksi että tulehdusprosessin dynamiikan ja esiintyvyyden arvioimiseksi. Angiografian mukaan keuhkovaltimon muutoksia esiintyy lähes 60 %:lla potilaista. Sen lohko- ja subsegmentaalisten haarojen ahtauma ja/tai tukkeuma on vallitsevaa, erityisesti oikean keuhkon ylälohkoa vertä syöttävien haarojen. Keuhkovaltimoiden hypertensio, keuhkorungon laajentuma ja aneurysmat sekä yksittäiset kliinisesti keuhkoemboliaa muistuttavat muutokset ovat harvinaisia. Angiografian tulokset eivät mahdollista erottaa aktiivisen tulehdusprosessin esiintymistä tai puuttumista keuhkovaltimon seinämässä. Näihin tarkoituksiin on edullista käyttää TT- ja MRI-angiografiaa. Ultraääniangio-dopplerografia on tutkimuksessa tärkeämpi.

Takayasun oireyhtymän diagnoosi voidaan tehdä American College of Rheumatologyn luokittelukriteerien ja muiden kirjoittajien ehdottamien kriteerien mukaisesti.

Miten Takayasun oireyhtymää hoidetaan?

Takayasun oireyhtymän hoitoon kuuluu prednisoloni (1 mg/kg ruumiinpainoa päivässä, enintään 60 mg/päivä), jonka avulla 60 %:lla potilaista saavutetaan remissio ja lääkeannosta pienennetään. Prednisolonille refraktaarisilla potilailla käytetään metotreksaattia, syklofosfamidia ja atsatiopriinia. Metotreksaatti (17,5 mg/viikko) yhdessä pienten prednisoloniannosten kanssa mahdollistaa 81 %:lla potilaista remission saavuttamisen, glukokortikosteroidien annoksen nopeamman pienentämisen ja pidemmän remission ylläpitämisen. Tulehdusprosessin lievittämiseksi käytetään kuukausittaisia metyyliprednisolonin ja syklofosfamidin pulssihoitokuureja. Valtimon seinämän pitkäaikaisen tulehduksen vuoksi sen keston tulisi olla vähintään 6–9 kuukautta.

Valtimoiden proliferatiivisten muutosten vähentämiseksi käytetään asetyylisalisyylihappoa (annoksella 100 mg/vrk) ja statiineja. Ylläpitohoidon kesto glukokortikosteroideilla riippuu tärkeimpien kliinisten oireiden dynamiikasta, akuutin vaiheen indikaattoreista (ESR, CRP) ja on yleensä vähintään 2–5 vuotta.

Takayasun oireyhtymän kirurginen hoito

Aortan ja pääverisuonten kirurginen toimenpide on toivottavaa suorittaa viiden ensimmäisen vuoden aikana diagnoosin jälkeen. Sen käyttöaiheet ovat valtimon lumenin kaventuminen 70 % tai enemmän yhdessä iskemian kanssa. Kuitenkin, jopa näiden tilojen läsnä ollessa, leikkaus tulisi suorittaa Takayasu-oireyhtymän inaktiivisessa vaiheessa.

Ennuste

Takayasun oireyhtymässä viidentoista vuoden eloonjäämisaste on 80–90 %. Yleisimmät kuolinsyyt ovat aivohalvaus (60 %) ja sydäninfarkti (noin 25 %), harvemmin aortan aneurysman repeämä (5 %). Sepelvaltimotaudissa kuolleisuus sydänsairauden oireiden alkamisesta kahden ensimmäisen vuoden aikana on 56 %. Takayasun oireyhtymällä on epäsuotuisa ennuste potilailla, joilla on komplikaatioita, kuten retinopatia, valtimoverenpainetauti, aortan vajaatoiminta ja aortan aneurysma. Potilailla, joilla on kaksi tai useampi näistä oireista, kymmenen vuoden eloonjäämisaste diagnoosin jälkeen on 58,6 %, ja useimmat kuolemantapaukset tapahtuvat taudin ensimmäisten viiden vuoden aikana.

[ 15 ]