Systeemisen skleroderman hoito

Systeemisen skleroderman hoidon perustana on penisillamiinin (kupreniilin) antifibroottista vaikutusta omaavien lääkkeiden määrääminen yhdessä valtimoiden vasodilataattoreiden ja verihiutaleiden vastaisten aineiden kanssa. Sydänvaurioon liittyvän systeemisen skleroderman hoidossa on osoitettu happihoidon, hitaiden kalsiumkanavan salpaajien ja ACE:n estäjien tehokkuus.

Systeemiseen skleroosiin liittyvän keuhkovaltimon hypertension hoito on erittäin vaikea tehtävä, koska sille on ominaista pieni lääkevalikoima. Hoito koostuu yleisistä toimenpiteistä, lääkkeistä ja joissakin tapauksissa kirurgisesta hoidosta.

Yleisten suositusten tarkoituksena on minimoida haitalliset ulkoiset vaikutukset PAH-potilailla. Potilaita kehotetaan välttämään mahdollisesti vaarallisia oireita, kuten vaikeaa hengenahdistusta, pyörtymistä ja rintakipua. Vain oireettomalla tasolla on mahdollista harjoittaa riittävää fyysistä kuntoa. On välttämätöntä välttää fyysistä rasitusta lishin ottamisen jälkeen ja korkeissa lämpötiloissa. Koska hypoksia voi pahentaa vasokonstriktiota, PAH-potilaiden on suositeltavaa välttää hypobaarista hypoksiaa, jota esiintyy 1500–2000 metrin korkeudessa, mikä vastaa lentämistä. Siksi potilaita kehotetaan joko välttämään lentämistä tai saamaan happihoitoa lennon aikana.

Suun kautta otettavien antikoagulanttien käytön perusperiaatteet PAH-potilailla perustuvat sekä perinteisten laskimotromboembolian riskitekijöiden, kuten sydämen vajaatoiminnan, liikunnan puutteen, tromboosille altistavan hematogeenisen trombofilian että mikroverenkierron ja keuhkovaltimoiden tromboottisten muutosten olemassaoloon.

Diureettihoito voi parantaa potilaan tilaa, mutta niiden käytöstä ei ole tehty erityisiä satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia. Tuoreiden tietojen mukaan 49–70 % potilaista käyttää diureetteja. Keuhkovaltimon hypertensiossa ei ole määritelty ensisijaista diureettiryhmää, joten lääkäri voi valita diureetin ja sen annoksen tietyssä kliinisessä tilanteessa. Diureettihoitoa saavien potilaiden elektrolyyttitasot, jotka heijastavat munuaisten toimintaa, tulee seurata.

PAH-potilailla tulisi käyttää happihoitoa happisaturaation ylläpitämiseksi jatkuvasti yli 90 %:ssa. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole näyttöä pitkäaikaisen happihengityksen hyödyllisistä vaikutuksista.

Perinteisten vasodilataattoreiden, kuten kalsiumkanavasalpaajien, käyttö perustuu keuhkovaltimoiden vastuksen vähenemiseen, mikä johtaa keuhkovaltimon paineen laskuun. Suurten kalsiumkanavasalpaaja-annosten on kuitenkin osoitettu olevan suotuisia kliinisiä ja prognostisia vaikutuksia potilailla, joilla on positiivinen vaste akuuttiin vasodilataattoreilla tehtävään testiin, mikä havaitaan vain 10–15 %:lla keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on käytetty pääasiassa nifedipiiniä ja diltiatseemia. Niiden valinta riippuu sykkeestä: suhteellisen bradykardian yhteydessä tulee määrätä nifedipiiniä, alkuvaiheen takykardian yhteydessä diltiatseemia. Näiden lääkkeiden suurin teho havaitaan määrättäessä lääkkeitä suurilla annoksilla: nifedipiinin vuorokausiannoksen tulisi olla 120–240 mg, diltiatseemin 240–720 mg. Kalsiumkanavasalpaajien käyttöä rajoittavia tekijöitä ovat systeeminen hypotensio sekä säärien ja jalkaterien turvotus. Digoksiinin ja/tai diureettien lisääminen joissakin tapauksissa auttaa vähentämään kalsiumkanavasalpaajien sivuvaikutuksia.

Prostasykliiniä tuottavat pääasiassa endoteelisolut, ja se on voimakas endogeeninen vasodilataattori. Prostasykliinin on osoitettu aiheuttavan selektiivistä keuhkojen vasodilataatiota (keuhkoverisuonten vastuksen ja keuhkovaltimon paineen alenemista) potilailla, joilla on keuhkofibroosista johtuva sekundaarinen keuhkoverenpainetauti. Prostasyklinaarin pitkäaikainen laskimonsisäinen käyttö pidentää kahden vuoden eloonjäämisaikaa 80 prosenttiin verrattuna perinteisen hoidon 33 prosenttiin, parantaa potilaiden elämänlaatua, lisää rasituksen sietokykyä ja vähentää keuhkoverenpainetaudin ilmenemismuotoja.

Prostasykliinin kliininen käyttö liittyy sen stabiilien analogien synteesiin, joilla on erilaiset farmakokineettiset mutta samankaltaiset farmakodynaamiset ominaisuudet. Eniten kokemusta on kertynyt epoprostenolin käytöstä. Beraprost on ensimmäinen stabiili prostasykliinin analogi suun kautta otettavaksi. Maassamme prostanoidiryhmästä käytetään vain prostaglandiini E1:tä - alprostadiilia (vasaprostania) keuhkovaltimon hypertension hoitoon.

Endoteliini-1 on pääasiassa endoteelisolujen tuottama peptidi, jolla on voimakkaita vasokonstriktorisia ja mitogeenisiä ominaisuuksia sileissä lihassoluissa. Endoteliini-1 aiheuttaa keuhkojen ja systeemistä vasokonstriktiota vaikuttamalla sileisiin lihassoluihin, aiheuttaen niiden kouristuksia ja seinämän hypertrofiaa, ja sillä on negatiivinen inotrooppinen vaikutus. Bosentaani on ensimmäinen endoteliinireseptorien antagonistien luokkaan kuuluva lääke, jonka on satunnaistetuissa tutkimuksissa pulmonaalihypertensiota sairastavilla potilailla osoitettu parantavan rasituksen sietokykyä, toimintakykyä, hemodynamiikkaa ja sydämen kaikukuvausparametreja. Bosentaani on ensisijainen lääke pulmonaalihypertensiota ja prostanoidi-intoleranssia sairastaville potilaille. Lääkettä suositellaan FC III- ja IV-PAH-potilaiden hoitoon Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Euroopassa sitä suositellaan vain potilaille, joilla on FC III ja PAH, johon liittyy SSc ilman merkittävää keuhkofibroosia.

Sildenafiili on tehokas, selektiivinen suun kautta otettava cGMP-fosfodiesteraasi-5:n estäjä. Sen vaikutus perustuu solunsisäiseen pGMP:n kertymiseen, mikä johtaa sileiden lihassolujen relaksaatioon ja lisääntymisen estymiseen. Sildenafiilin hyödyllisiä vaikutuksia on osoitettu potilailla, joilla on SSc:hen liittyvä keuhkovaltimon hypertensio. Systeemisen skleroosin hoitoa sildenafiililla tulisi harkita potilailla, joilla on keuhkoverenpainetauti ja joilla muut lääkehoidot eivät ole tehonneet.