Systeeminen glukokortikoidihoito keuhkoastman hoidossa

Keuhkoastman hoitoon sopivimpia lääkkeitä ovat prednisoloni- ja triamsinoloniryhmät.

Hyvin vakavissa keuhkoastmatapauksissa ja muiden hoitomenetelmien tehon puuttuessa on suositeltavaa käyttää lyhytvaikutteisia lääkkeitä (prednisoni, prednisoloni, metyyliprednisoloni).

Viitteitä

Systeeminen glukokortikoidihoito suoritetaan vain tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti:

• erittäin vaikea keuhkoastman kulku, johon ei ole vaikuttanut mikään muu hoitomuoto;
• kortikosteroidiriippuvainen keuhkoastma (eli kun potilasta on jo hoidettu glukokortikoideilla pitkään eikä niitä voida tällä hetkellä lopettaa);
• astmaattinen tila (glukokortikoideja annetaan parenteraalisesti);
• kooma keuhkoastmassa (glukokortikoideja annetaan parenteraalisesti);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hoitoprotokolla

Systeemisellä glukokortikoidihoidolla on seuraavat vaikutusmekanismit:

• stabiloi mastosoluja, estää niiden degranulaatiota ja allergia- ja tulehdusvälittäjien vapautumista;
• estää IgE:n (reagiinien) muodostumisen;
• tukahduttaa myöhäistä astmareaktiota, joka johtuu lymfosyyttien ja monosyyttien uudelleenjakautumisen aiheuttaman solun tulehdusreaktion tukahduttamisesta, neutrofiilien kyvyn siirtyä verisuonistosta estämisestä ja eosinofiilien uudelleenjakautumisesta. Myöhäinen astmareaktio alkaa 3–4 tuntia allergeenille altistumisen jälkeen, sen maksimi havaitaan 12 tunnin kuluttua ja kestää yli 12 tuntia; se heijastaa astman etenemismekanismeja. Pitkään (viikkoja ja kuukausia) kestävä keuhkoputkien yliaktiivisuus liittyy myöhäiseen astmareaktioon;
• vakauttaa lysosomaalisia kalvoja ja vähentää keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmää vahingoittavien lysosomaalisten entsyymien vapautumista;
• tukahduttaa histamiinin vasodilatoivaa vaikutusta;
• lisätä keuhkoputkien beeta-adrenergisten reseptorien määrää ja herkkyyttä adrenomimeettien keuhkoputkia laajentaville vaikutuksille;
• vähentää keuhkoputkien limakalvon turvotusta;
• lisätä endogeenisten katekoliamiinien aktiivisuutta;

Solujen läpäisyn jälkeen glukokortikoidit sitoutuvat spesifisiin sytoplasmisiin reseptoreihin muodostaen hormoni-reseptorikompleksin, joka vuorovaikuttaa kromatiinin kanssa solun tumassa. Tämän seurauksena glukokortikoidien vaikutuksia välittävien proteiinien synteesi aktivoituu. Koko prosessi kestää noin 6 tuntia, joten glukokortikoidit eivät pysäytä astmakohtauksia keuhkoastman pahenemisvaiheessa; ne vaikuttavat aikaisintaan 6 tuntia antamisen jälkeen.

Käytetään kolmea glukokortikoidiryhmää:

• prednisoloniryhmä: prednisoloni (0,005 g tabletit; 1 ml ampullit, jotka sisältävät 30 mg lääkettä); metyyliprednisoloni (metyyliprednisoloni, urbatsoni - 0,004 g tabletit);
• triamsinoloniryhmä: triamsinoloni, kenacort, polkortoloni, berlicort (tabletit 0,004 g);
• deksametasoniryhmä: deksametasoni, deksoni, deksatsoni (tabletit 0,0005 g; ampullit laskimonsisäiseen ja lihaksensisäiseen antamiseen 1 ja 2 ml 0,4-prosenttista liuosta, jotka sisältävät vastaavasti 4 ja 8 mg lääkettä).

Hoitomenetelmä ME Gershwinin (1984) mukaan:

• pahenemisvaiheessa aloita suurilla annoksilla (esimerkiksi 40–80 mg prednisolonia päivässä);
• oireiden lievittymisen jälkeen annosta pienennetään hitaasti (5–7 päivän aikana) ylläpitoannokseen, esimerkiksi 50 %:lla joka päivä;
• krooniseen (pitkäaikaiseen) hoitoon käytä alle 10 mg:n prednisolonin vuorokausiannosta;
• ota lääke päivän ensimmäisellä puoliskolla;
• hoidon alussa jaa päivittäinen annos 2-3 annokseen;
• jos tarvitaan yli 7,5 mg prednisolonia päivässä, kokeile jaksottaista hoitoa (esim. 15 mg prednisolonia joka toinen päivä 7,5 mg:n sijaan päivässä);
• Prednisolonin päivittäisen oraalisen annoksen pienentämiseksi osa suun kautta otettavasta lääkkeestä voidaan korvata bekotidin inhalaatiolla, koska 6 mg prednisolonia vastaa aktiivisuudessaan 400 mg bekotidiä.

VI Trofimov (1996) suosittelee glukokortikoiditabletihoidon aloittamista vuorokausiannoksella 20–40 mg prednisolonia tai 16–32 mg metyyliprednisolonia, triamsinolonista 2/3–3/4 vuorokausiannoksesta. Potilaan tulee ottaa aamulla aamiaisen jälkeen, loput lounaan jälkeen (ennen klo 15.00) glukokortikoidituotannon vuorokausirytmin ja elimistön kudosten ja solujen herkkyyden mukaisesti. Potilaan tilan merkittävän paranemisen jälkeen (astmakohtausten puuttuminen 7–10 päivän ajan) glukokortikoidiannosta voidaan pienentää ½ tabletilla 3 päivän välein, ja kun 10 mg prednisolonin annos tai vastaava annos toista lääkettä on saavutettu, ¼ tabletilla 3 päivää ennen hoidon täydellistä lopettamista tai ylläpitoannoksen (yleensä 1,1/2 tablettia) säilyttämistä. Jos potilas on saanut glukokortikoideja pitkään (yli 6 kuukautta), annosta tulee pienentää hitaammin: ½–¼ tablettia 7–14 päivän tai pidemmän ajan.

On suositeltavaa yhdistää glukokortikoidien oraalinen anto niiden inhalaatiomuotojen käyttöön, mikä mahdollistaa suun kautta otettavien lääkkeiden terapeuttisten ja ylläpitoannosten merkittävän pienentämisen.

Jos glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö on tarpeen vaikean astman hallintaan, on suositeltavaa käyttää vuorottelevaa hoito-ohjelmaa (kaksinkertainen vuorokausiannos joka toinen päivä kerran päivässä aamulla), mikä vähentää lisämunuaisten lamaantumisen ja systeemisten sivuvaikutusten kehittymisen riskiä. Prednisoloni- ja triamsinoloniryhmän suun kautta otettavien glukokortikoidien lyhyt puoliintumisaika mahdollistaa vuorottelevan hoito-ohjelman käytön. On korostettava, että vuorotteleva glukokortikoidien anto-ohjelma on yleensä hyväksyttävä, kun päivittäinen anto on jo parantanut astman kulkua ja vähentänyt prednisolonin vuorokausiannosta 5–7,5 mg:aan päivässä; jos tila kuitenkin pahenee, on tarpeen palata lääkkeen päivittäiseen antoon. Hyvin vaikeassa astmassa vuorotteleva hoito-ohjelma on tehoton; glukokortikoideja on käytettävä päivittäin ja jopa kaksi kertaa päivässä.

Yhdysvaltain kansallisen sydän-, keuhko- ja veriinstituutin (National Heart, Lung, and Blood Institute) ja WHO:n yhteisraportin "Bronchial Asthma. Global Strategy" mukaan lyhyt hoitojakso suun kautta otettavilla glukokortikoideilla (5–7 päivää) voidaan käyttää "maksimihoitona" potilaan astman kulun hallitsemiseksi. Tätä hoitojaksoa voidaan käyttää joko hallitsemattoman astman hoidon alussa tai aikana, jolloin potilas havaitsee tilansa asteittaista heikkenemistä. Lyhyillä hoitojaksoilla (alle 10 päivää) ei yleensä havaita sivuvaikutuksia, ja glukokortikoidit voidaan lopettaa heti lyhyiden hoitojaksojen jälkeen.

Jos glukokortikoidilääkkeiden suun kautta ottamiseen on vasta-aiheita (eroosiva gastriitti, mahahaava ja pohjukaissuolihaava), Kenolog-40:tä (pitkävaikutteinen triamsinolonilääke) voidaan käyttää lihaksensisäisesti annoksella 1-2 ml (40-80 mg) kerran 4 viikossa.

Injektioiden määrä hoitojaksoa kohden ja injektioiden väliset välit määritetään yksilöllisesti, mutta valitettavasti pitkittyneellä hoidolla vaikutuksen kesto lyhenee ja useammin annettavat injektiot ovat tarpeen. Jotkut kortikosteroidiriippuvaisesta keuhkoastmasta kärsivät potilaat käyttävät glukokortikoidien systemaattisen oraalisen annon sijaan Kenalogia lihaksensisäisesti 3-4 viikon välein.

Vakavissa pahenemisvaiheissa, vakavissa astmakohtauksissa, jotka uhkaavat astman kehittymistä, on usein tarpeen antaa suuria glukokortikoidiannoksia laskimoon lyhyin väliajoin. Uskotaan, että glukokortikoidien optimaalinen pitoisuus plasmassa saavutetaan antamalla hydrokortisonihemisukkinaattia annoksella 4-8 mg/kg tai prednisolonia annoksella 1-2 mg/kg 4-6 tunnin välein. Glukokortikoidien laskimonsisäinen tiputus on tehokkaampaa, ja sitä voidaan antaa 1-4 kertaa päivässä potilaan tilasta riippuen. Yleensä glukokortikoidien laskimonsisäisten tiputusinfuusioiden hoitojakso optimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi on 3-7 päivää, minkä jälkeen glukokortikoidihoito lopetetaan ja annosta pienennetään vähitellen 1/4 alkuperäisestä vuorokausiannoksesta lisäämällä inhaloitavia glukokortikoideja.

Glukokortikosteroidiriippuvaisessa keuhkoastmassa glukokortikoidihoitoa ei voida lopettaa kokonaan; prednisolonin 5–10 mg:n vuorokausiannos on varsin tehokas.

Glukokortikoidihoito raskaana oleville naisille, joilla on astma

Useimmat keuhkolääkärit pitävät systeemistä oraalista glukokortikoidihoitoa vasta-aiheisena raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana sikiön epämuodostumien suuren riskin vuoksi. Inhaloitavia glukokortikoideja voidaan käyttää astman hoitoon (enintään 1000 mikrogrammaa päivässä) koko raskauden ajan, koska niiden systeemiset sivuvaikutukset ovat vähäisiä ja sikiön kuoleman riski hypoksian vuoksi astmakohtausten aikana on suuri.

Pieniä glukokortikoidiannoksia voidaan tarvittaessa antaa suun kautta II-III raskauskolmanneksella yhdessä inhaloitavien glukokortikoidien kanssa. Vaikeissa astmakohtauksissa ja astmaattisessa tilassa on aiheellista antaa glukokortikoideja laskimoon.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Systeemisen glukokortikoidihoidon sivuvaikutukset:

• liikalihavuus, pääasiassa rinnassa, vatsassa, kaularangassa, kuunmuotoisen, hyperemisen kasvon ulkonäkö;
• psykoosi, emotionaalinen labiilisuus;
• oheneminen, kuiva iho, violetinvioletit raskausarvet;
• akne, hirsutismi;
• lihasten surkastuminen;
• osteoporoosi, mukaan lukien selkärangan osteoporoosi (selkärangan murtumat ovat mahdollisia);
• mahanesteen liikatuotanto ja lisääntynyt happamuus, mahan ja pohjukaissuolen haavaumien kehittyminen;
• hyperglykemia (steroididiabetes mellitus);
• valtimoverenpainetauti;
• natriumin kertyminen elimistöön, turvotus;
• takaosan subkapsulaarinen kaihi;
• tuberkuloosiprosessin aktivointi;
• lisämunuaisten vajaatoiminta.

Glukokortikoidien äkillinen lopettaminen pitkäaikaisen käytön jälkeen, erityisesti suurina annoksina, johtaa vieroitusoireyhtymän nopeaan alkamiseen, joka ilmenee seuraavasti:

• keuhkoastman paheneminen, astmakohtausten uusiutuminen, astmaattisen tilan mahdollinen kehittyminen;
• merkittävä verenpaineen lasku;
• äkillinen heikkous;
• pahoinvointi, oksentelu;
• nivelkipu, lihaskipu;
• vatsakipu;
• päänsärky.

Glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten kehittymisen ja kortikosteroidiriippuvuuden vähentämiseksi on suositeltavaa:

• yritä käyttää pienempiä annoksia lääkettä;
• yhdistää hoito Intalin inhalaatioihin;
• määrätä lyhytvaikutteisia lääkkeitä (prednisoloni, urbatsoni, polkortoloni) ja älä käytä pitkävaikutteisia glukokortikoideja (kenalog, deksatsoni jne.);
• määrätä glukokortikoidia päivän ensimmäisellä puoliskolla, anna suurin osa päivittäisestä annoksesta aamulla niin, että lääkkeen pitoisuus veressä osuu samaan aikaan endogeenisen kortisolin suurimman vapautumisen kanssa;
• Lääkkeen ylläpitoannos (1,5–2 tablettia) on suositeltavaa antaa jaksottaisesti (eli ottaa kaksinkertainen ylläpitoannos kerran aamulla, mutta joka toinen päivä). Tämä antotapa vähentää lisämunuaisten toiminnan heikkenemisen ja sivuvaikutusten kehittymisen mahdollisuutta;
• Kortikosteroidiriippuvuuden vähentämiseksi prednisolonin annoksen pienentämisen ja ylläpitoannosten vaihtamisen yhteydessä ota etiolia 0,1 g 3 kertaa päivässä (verenpaineen hallinnassa), glykyrritsaa 0,05 g 2-3 kertaa päivässä suun kautta. Nämä lääkkeet stimuloivat lisämunuaisia. Kortikosteroidiriippuvuuden vähentämiseksi voit käyttää myös valkoihoisen dioscorean tinktuuraa 30 tippaa 3 kertaa päivässä;
• käytä RDT:tä yhdessä akupunktion kanssa;
• Suun kautta otettavan glukokortikoidihoidon sivuvaikutusten ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi on suositeltavaa korvata osa annoksesta inhaloitavilla glukokortikoideilla;
• käytä plasmafereesiä, hemosorptiota.

Yksi vakavimmista systeemisen glukokortikoidihoidon komplikaatioista on osteoporoosi. Sen ehkäisyyn ja hoitoon käytetään kilpirauhasen C-soluhormonia kalsitoniinia - kalsitriiniä, miakalsikkia - sisältäviä lääkkeitä. Kalsitriiniä määrätään 1 U ihon alle tai lihakseen päivittäin kuukauden ajan tauoilla joka 7. päivä (25 injektion kuuri) tai 3 U joka toinen päivä (15 injektion kuuri). Miacalcikia (lohen kalsitoniinia) annetaan ihon alle tai lihakseen 50 U (4 viikon kuuri). Miacalcikia voidaan käyttää myös nenäsumutteena 50 U joka toinen päivä 2 kuukauden ajan, minkä jälkeen pidetään kahden kuukauden tauko. Kalsitoniinihoito tulee suorittaa yhdessä suun kautta otettavan kalsiumglukonaatin kanssa annoksella 3-4 g/vrk. Kalsitoniinivalmisteet edistävät kalsiumin kulkeutumista luukudokseen, vähentävät osteoporoosin oireita, niillä on tulehdusta estävä vaikutus, ne vähentävät mastosolujen degranulaatiota ja kortikosteroidiriippuvuutta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]