Synnynnäinen dyskeratoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Synnynnäisen dyskeratoosin (Dyskeratosis congenita) ensimmäisen kuvauksen teki ihotautilääkäri Zinsser vuonna 1906, ja 1930-luvulla ihotautilääkärit Kohl ja Engman täydensivät sitä, joten tämän harvinaisen perinnöllisen patologian toinen nimi on "Zinsser-Kohl-Engmanin oireyhtymä".

Dyskeratosis congenita (syn. Zinsser-Engmann-Cole-oireyhtymä) on harvinainen sairaus, joka periytyy useimmissa tapauksissa X-kromosomiin kytkeytyvällä peittyvällä tavalla, patologinen geeni sijaitsee Xq28:ssa.

Synnynnäisen (synnynnäisen) dyskeratoosin oireet

Tärkeimmät kliiniset oireet ovat poikiloderma, kynsien dystrofiset muutokset, leukoplakia suuontelon ja sukupuolielinten limakalvoilla. Usein havaitaan kämmenten ja jalkapohjien keratoosia, hiusten, hampaiden, luu- ja lihaskudoksen, silmien ja muiden elinten puutoksia. Verenpainemuutoksia esiintyy Fanconin anemiaa muistuttavia ja luuytimen hypoplasiaan liittyviä. Pahanlaatuisten kasvainten kehittyminen on lisääntynyt, myös leukoplakia-alueella. Miehet sairastuvat useammin. Taudin syy on tuntematon. On merkkejä solujen jakautumisprosessien häiriöistä, kromosomien epävakaudesta lisääntyneen sisarkromatidivaihdon yhteydessä sekä katkeamisista lokuksissa 2q33 ja 8q22, mikä viittaa onkogeenin lokalisoitumiseen näissä kohdissa.

On näyttöä luuytimen kantasolujen puutteista ja riittämättömästä immuunivasteesta.

Dyskeratosis congenitan klassinen diagnostinen kolmikko koostuu seuraavista oireista: kasvojen, kaulan ja hartioiden ihon retikulaarinen hyperpigmentaatio, kynsien dystrofia ja limakalvojen leukoplakia. Yhteensä on kuvattu noin 200 synnynnäistä dyskeratoositapausta. Kolme neljäsosaa tapauksista periytyy X-kromosomiin kytkeytyvällä peittyvällä tavalla, loput autosomaalisesti peittyvästi tai autosomaalisesti dominanttisti. Perintötyypin mukaan miesten ja naisten suhde on 4,7:1. On mielenkiintoista, että autosomaalisesti peittyvästi ja autosomaalisesti dominantisti periytyvät tapaukset voivat itse asiassa edustaa X-kromosomiin kytkeytyvää periytymistä, jossa X-kromosomi on epäsymmetrisesti inaktivoitunut naispuolisilla kantajilla, kun vain synnynnäisen dyskeratoosin geenin mutaatiota kantava X-kromosomi on aktiivinen. Yksi synnynnäisen dyskeratoosin geeneistä on sijoitettu Xq28-alueelle ja sitä kutsutaan dyskeriiniksi. Dyskeriinin roolia sitä ilmentävien solujen apoptoosin estämisessä on oletettu.

On tärkeää huomata huomattava ikäero diagnoosin tekohetkellä. Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että synnynnäisen dyskeratoosin autosomissa dominoiva variantti on lievempi kuin X-kromosomiin kytkeytyneet ja autosomissa resessiiviset variantit.

Noin 85 %:lle potilaista kehittyy aplastinen anemia, mikä tekee synnynnäisestä dyskeratoosista toiseksi yleisimmän luuytimen vajaatoiminnan perustuslaillisen muodon Fanconin anemian jälkeen. Ihon ja ihon ulokkeiden muutokset havaitaan useimmiten ensimmäisten 10 elinvuoden aikana, ja kynsimuutokset ovat erityisen tyypillisiä: aluksi ne haurastuvat, niihin muodostuu pitkittäisiä juovia ja ne muistuttavat sienen vaivaamia kynsiä. Iän myötä kynsimuutokset etenevät ja usein toisella elinvuosikymmenellä yksittäiset kynsilevyt häviävät kokonaan, mikä on erityisen tyypillistä viidennelle varpaalle. Verkkomainen depigmentaatio on vaihtelevaa - lyhytaikaisesta harmahtavasta ihon verkkomaisesta kuviosta suuriin, noin 4-8 mm halkaisijaltaan oleviin depigmentaatioalueisiin tummalla hyperpigmentoidulla taustalla. Verkkomainen depigmentaatio on erityisen voimakasta kaulan ja rinnan alueella. Suun limakalvon leukoplakia ilmenee useimmiten toisella elinvuosikymmenellä. Kaikille synnynnäisen dyskeratoosin iho-oireille on ominaista niiden paheneminen iän myötä. Yleensä ektodermaalisen dysplasian merkit ilmenevät useita vuosia ennen sytopenian kehittymistä, joskus synnynnäisen dyskeratoosin diagnoosi tehdään hematologisten muutosten ilmaantumisen jälkeen, vaikka retrospektiivinen analyysi mahdollistaa useimmiten muiden tyypillisten oireiden aikaisemman ilmentymisen tunnistamisen. On huomattava, että on kuvattu myös tapauksia, joissa tyypillisiä ihomuutoksia on ilmaantunut aplastisen anemian kehittymisen jälkeen. Klassisen diagnostisen kolmikon lisäksi synnynnäistä dyskeratoosia sairastavilla potilailla on kuvattu monia ektodermaalisten johdannaisten poikkeavuuksia, jotka joskus antavat hyvin omituisia kliinisiä yhdistelmiä, jotka johtavat potilaat eri erikoisalojen lääkäreille.

Synnynnäisessä dyskeratoosissa hematopoieettisen aplasian diagnoosin keskimääräinen ikä on noin 8 vuotta, mikä on suunnilleen sama kuin Fanconin anemian pansytopenian ilmenemisikä. Yleisimmät ensimmäiset kliiniset oireet ovat toistuvat nenäverenvuodot etenevän trombosytopenian vuoksi, joka usein edeltää anemian ja neutropenian ilmaantumista useita vuosia. Synnynnäisessä dyskeratoosissa esiintyvän aplastisen anemian hematologisilla ominaisuuksilla ei ole erityisiä piirteitä - pansytopenian ohella havaitaan makrosytoosia ja HbF-pitoisuuden nousua. Jos luuydintutkimus tehdään taudin varhaisvaiheessa, sen solumäärä voi lisääntyä, mutta myöhemmin sytopenian lisääntyessä luuytimen solumäärä väistämättä vähenee.

Synnynnäisessä dyskeratoosissa kaikkien kolmen alkiokerroksen johdannaiset - ento-, meso- ja ektoderma - vaurioituvat. Synnynnäisessä dyskeratoosissa kuvattujen poikkeavuuksien joukossa on mielenkiintoista huomata vaikea etenevä immuunipuutos, joskus yhdistettynä pikkuaivojen hypoplasiaan ( Hoyeraall-Hreidarssonin oireyhtymä), taipumus kehittää maksakirroosia ja maksa- ja keuhkofibroosia sekä alttius pahanlaatuisille kasvaimille. Pahanlaatuisia kasvaimia rekisteröitiin yli 20 synnynnäistä dyskeratoosia sairastavalla potilaalla, useimmiten suunielu ja ruoansulatuskanava vaurioituivat, histologisen tyypin mukaan vallitsevina olivat adenokarsinoomat ja levyepiteelikarsinoomat.

Toisin kuin Fanconin anemia, tutkimukset, joissa selvitettiin solujen herkkyyttä bifunktionaalisille klastogeeneille synnynnäistä dyskeratoosista kärsivillä potilailla (diepoksibutaani, mitomysiini tai typpisinappi), eivät paljasta lisääntynyttä kromosomipoikkeavuuksien määrää, mikä mahdollistaa näiden kahden, joskus fenotyyppisesti samankaltaisen, taudin selkeän erottelun. Luuytimen vajaatoiminnan konservatiivinen hoito synnynnäisessä dyskeratoosissa on erittäin vaikeaa eikä ole toistaiseksi ollut lupaavaa. Joillakin potilailla androgeenien avulla voidaan saavuttaa ohimenevä hematopoieesin paraneminen.

Patomorfologia. Ne paljastavat epidermiksen lievän ohenemisen, lievän hyperkeratoosin, tyvikerroksen epätasaisen pigmentaation, dermiksessä - melanofagien määrän lisääntymisen, jotka usein sijaitsevat perivaskulaarisesti retikulaarisen kerroksen papillaarisessa ja yläosassa, joskus niitä esiintyy myös ihonalaiskudoksessa.

Dermiksen yläosassa havaitaan lymfohistiosyyttisiä luonteeltaan nauhamaisia tai fokaalisia infiltraatteja. V.G. Kolyadenko ym. (1979) havaitsivat kollageenikuitujen rakenteen häiriintymisen niiden homogenisaation ja elastisten kuitujen pirstoutumisen muodossa.

Synnynnäisen dyskeratoosin hoito

Kokemukset allogeenisesta luuydinsiirrosta synnynnäisessä dyskeratoosissa ovat ristiriitaisia: siirteen kiinnittyminen on mahdollista valtaosalla potilaista, mutta epätavallisen korkea kuolleisuus GVHD:hen eli maksan, munuaisten ja keuhkojen veno-okklusiiviseen sairauteen rajoittaa tämän menetelmän käyttöä. Todennäköisesti suuriannoksinen sädehoito ja käänteishyljintäreaktio kiihdyttävät meso- ja endodermin vaurioituneiden kudosten luonnollista kehitystä, koska synnynnäistä dyskeratoosia sairastavilla potilailla on kuvattu veno-okklusiivista sairautta ja idiopaattista maksakirroosia sekä idiopaattista interstitiaalista keuhkokuumetta taudin luonnollisen kehityksen variantteina ja allogeenisen luuydinsiirron ulkopuolella. Toinen este onnistuneelle luuydinsiirrolle on mahdollinen sisaruksen käyttö luovuttajana, joka myös kärsii dyskeratosis congenitasta, mutta jolla ei ole vielä ilmennyt taudin oireita.

[ 1 ], [ 2 ]