Gonadien dysgeneesi

Kromosomipoikkeavuuksien aiheuttamaa patologiaa, johon liittyy epänormaali sukurauhasten kehitys alkionkehitysvaiheessa, kutsutaan sukurauhasten dysgeneesiksi. Häiriö muodostuu alkionkehitysvaiheessa ja siihen voi liittyä tiettyjä somaattisia häiriöitä.

Sukurauhasten dysgenees on kromosomipoikkeavuus, johon liittyy yhden X-kromosomin tai sen osan menetys, mikä aiheuttaa ongelmia sukupuolirauhasten kanssa. Tyypillinen häiriö on kivesten tai munasarjojen virheellinen muodostuminen. [ 1 ]

Epidemiologia

Yleisin munasarjojen toiminnan pettäminen on sukurauhasten dysgeneesiä, jota voidaan havaita naispotilailla, joilla on alkeelliset munasarjat, erityisesti Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla. Tätä patologiaa diagnosoidaan noin 1–2 tapauksessa 3000 syntyneestä tytöstä, ja se liittyy kromosomiryhmään 45X. Oireyhtymä liittyy usein mosaiikkityyppeihin – esimerkiksi 45X/46XX tai 45X/46XY – sekä karyotyyppeihin, joissa on epänormaali X-kromosomi (Xdel[Xp-]- tai Xdel[Xq-]-kromosomin toisen haaran osittainen jakautuminen).

Potilailla, joilla on X-kromosomin lyhyen haaran deleetio, on fenotyyppinen ulkonäkö samanlainen kuin Turnerin oireyhtymässä, mutta he ovat hedelmällisiä. X-kromosomin pitkän haaran deleetioon liittyy normaali fysiikka munasarjojen toimintahäiriön taustalla.

Noin 5 prosentilla Turnerin oireyhtymää sairastavista potilaista on monosomia X. Lopuilla on mosaiikkimuotoja. SRY-geenin esiintyminen lisää virilismin ja sukupuolirauhasten kasvainten riskiä. Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla on usein dysgerminoomia ja gonadoblastoomia.

Yli puolessa tapauksista sukupuolirauhasten dysgeneesin diagnoosi tehdään 12-vuotiaana tai myöhemmin ja 20 prosentilla potilaista 16 vuoden iän jälkeen.

Sukupuolirauhasten toimintahäiriöitä diagnosoidaan useimmiten Itä- ja Länsi-Euroopan maista kotoisin olevilla ihmisillä. Afrikassa esiintyvyys on paljon pienempi rodullisten, maantieteellisten ja ympäristöön liittyvien determinismien vuoksi.

Syyt gonadien dysgeneesi

Sukupuolirauhasten dysgeneesin kehittymisen syitä ei täysin ymmärretä. Geneetikot ja gynekologit ympäri maailmaa tutkivat tätä asiaa edelleen. Jo tiedossa olevien tietojen mukaan tauti voi kehittyä seuraavilla mekanismeilla:

• Spontaani geenihäiriö, joka ilmenee epäsuotuisten ulkoisten tai sisäisten tekijöiden vaikutuksesta.
• Geneettinen poikkeavuus, joka johtuu yhden vanhemman viallisista tekijöistä.

Tarkastellaanpa edellä mainittuja syitä tarkemmin.

Geenipoikkeavuuksien tutkimus tehtiin käyttämällä vanhempien biomateriaalia, ja tulokset olivat seuraavat:

• Lähes 5 prosentilla naisista on mutaatioita munasoluissaan. Tällaisissa tilanteissa hedelmöitys johtaa geneettisesti määräytyneeseen poikkeavuuteen tulevan vauvan sukupuolielinten kehityksessä, jota esiintyy 98 prosentissa tapauksista.
• 7–8 prosentilla miehistä on taipumus kehittää geneettisiä vikoja. Riski on suurempi miehillä, joilla on astenozoospermia tai teratozoospermia: 20 prosentilla näistä potilaista on geneettinen vika sukusoluissa, mutta hedelmällisyys säilyy.

Geneettisten poikkeavuuksien aiheuttama sukurauhasten dysgeneesiin voi liittyä kehitysvammaisuutta ja se voi ilmetä vakavassa muodossa.

Vahingossa tapahtuvien tai indusoitujen kehityshäiriöiden osalta näitä esiintyy useimmin ja ne voivat liittyä esimerkiksi seuraaviin tekijöihin:

• Tupakoinnin väärinkäyttö raskauden aikana (tärkein patologinen rooli on hiilimonoksidilla, typpioksidilla ja nitrosamiinilla, jotka johtavat häiriöiden esiintymiseen tulevassa lapsessa noin 13–14 prosentissa tapauksista);
• Alkoholia sisältävien juomien käyttö raskauden aikana;
• Epäsuotuisat ympäristöolosuhteet, altistuminen suurille ionisoivien säteiden annoksille, mikä johtaa vapaiden radikaalien muodostumiseen, jotka vahingoittavat kromosomialueita ja häiritsevät geneettisen materiaalin tasapainoa (tämä tapahtuu 2–10 %:ssa tapauksista);
• Nitraattien, sekä orgaanisten että epäorgaanisten, kulutus (nitraattilannoitteilla käsitellyt hedelmät ja vihannekset satojen lisäämiseksi);
• Pitkittynyt ja/tai voimakas stressi, johon liittyy liiallisia kortikosteroideja ja katekoliamiinia verenkierrossa.

Epäsuotuisien tekijöiden kielteisen vaikutuksen erityistä mekanismia sukurauhasten dysgeneesin ja muiden alkion patologioiden kehittymiseen ei täysin ymmärretä.

Riskitekijät

Riskitekijöitä ovat esimerkiksi:

• Epätyydyttävä synnytyshistoria, pitkittynyt toksikoosi ja muut odottavan äidin terveysongelmat;
• Virus-, mikrobi- ja sieniperäiset tartuntataudit raskauden aikana;
• Vakava myrkytys.

Nämä tekijät ovat tärkeitä pääasiassa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Tulevan vauvan muodostumisen aikana dysgeneesin riski pienenee jonkin verran ja häviää kokonaan noin 4–5 raskauskuukauteen mennessä. Tällaisten tekijöiden vaikutuksen havaitseminen on synnytyslääkärin-gynekologin tehtävä. Epäsuotuisien komplikaatioiden ehkäisy tulisi suorittaa hedelmöityksen suunnitteluvaiheessa geneetikon osallistumisella.

Synnyssä

Sukupuolirauhasten dysgeneesin patologian muodostuminen alkaa alkionkehityksen vaiheessa, ja tärkeimmät seksuaaliset ominaisuudet täydentävät muodostumistaan 5-6 raskausviikolla. Koko ensimmäisen kolmanneksen ajan on olemassa fenotyyppisten poikkeavuuksien riski tulevalla vauvalla.

Jotta rauhaset muodostuisivat oikein, tarvitaan kaksi kromosomia: XX tai XY, munasarjasta ja kiveksestä riippuen. Dysgeneesin ilmeneminen tunnistetaan useimmiten X-kromosomin poikkeavuutena. Rauhasten erilaistuminen ei lopu, vaan taudista voi muodostua useita muunnelmia.

Sukurauhasten dysgeneesissä sukupuolirauhaset ovat täysin kehittyneet, useammin naaraspuoliset, mikä eroaa hermafroditismin todellisesta muodosta. Täydet sukurauhaset puuttuvat kokonaan noin 20 prosentissa tapauksista, mikä liittyy hedelmättömyyteen.

Noin puolella potilaista on karyotyyppi 45X, neljänneksellä potilaista on mosaiikkisuutta ilman rakenteellisia muutoksia (46XX/45X) ja toisella neljänneksellä on rakenteellisia muutoksia X-kromosomissa, sekä mosaiikkisuuden kanssa että ilman.

45X-variaatio johtuu kromosomin menetyksestä äidin tai isän gametogeneesin aikana tai virheellisestä mitoosista hedelmöitetyn diploidisen solun varhaisen jakautumisen aikana.

Lyhytkasvuisuus ja muut somaattiset poikkeavuudet johtuvat geneettisen materiaalin menetyksestä X-kromosomin lyhyessä haarassa.

Sukurauhasmassojen muodostuminen tapahtuu, kun X-kromosomin pitkän tai lyhyen haaran geneettistä materiaalia menetetään. Potilailla, joilla on mosaiikkisuutta tai X-kromosomin muutoksia, fenotyyppiset poikkeavuudet voivat vaihdella vaikeusasteeltaan.

Sukurauhasten dysgeneesiin liittyvän osteoporoosin patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Oletettavasti häiriö on suora seuraus X-kromosomin puuttuvasta geneettisestä materiaalista, mikä johtaa osteoblastien epäsäännöllisen matriisin tuotantoon. Samanlainen taustalla oleva syy vahvistetaan X-kromosomin kartoituksella. Lisätekijöinä ovat hormonaaliset häiriöt. Murrosiän edellyttämää estrogeenitasoa ei saavuteta, kortikaalisen luukerroksen kasvu estyy ja trabekulaarisen osan rakenne häiriintyy. Lisäksi kasvuhormonin - insuliinin kaltaisen kasvutekijän - järjestelmä ei aktivoidu potilailla murrosiässä.

Oireet gonadien dysgeneesi

Taudin oireyhtymällä on omat eronsa riippuen sukupuolirauhasten dysgeneesin tyypistä.

Tyypilliselle muodolle on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• Pieni koko, useimmissa tapauksissa enintään 1,55 m;
• Kuukausikierron puuttuminen, murrosiän puuttuminen sinänsä, lisääntymiskyvyn puuttuminen;
• Spontaanin kuukausittaisen verenvuodon esiintyminen minimaalisen munasarjareservin taustalla;
• Hillitty korvien sijainti;
• "Mongolilaiset silmäluomet."
• Värien erottamattomuus (värisokeus);
• Huono kynsien kehitys;
• Aortan muutokset, aortan ahtauma.

Puhtaassa dysgeneesin variantissa ei usein havaita selviä patologisia muutoksia, mutta sukupuolielinten ja rauhasten kehitys on alikehittynyttä. Potilailla on suuri riski sairastua sukupuolielinten neoplastisiin patologioihin - erityisesti dysgerminoomaan ja gonadoblastoomaan, jotka muodostuvat alkionkauden jäännössolurakenteista. Tällaiset neoplastiset prosessit ovat erityisen aggressiivisia, vaikeasti hoidettavia ja radioresistenttejä, joten paranemismahdollisuudet ovat pienet. Ensimmäinen merkki komplikaatioista on viriilioireyhtymä (miesten hiustenlähtö, äänen käheytyminen jne.).

Gonadien dysgeneesin sekamuoto ilmenee oireina, kuten:

• Tainnutus;
• Infantiilit sukupuolielimet;
• Kuukausikierron puute;
• Sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöt (usein - sydänviat);
• Rintakehän konfiguraatiohäiriöt (ei kaikilla potilailla).

Sekamuoto on suhteellisen harvinainen, eikä sen oireyhtymä ole spesifinen. [ 2 ]

Ensimmäiset merkit

Sukurauhasten dysgeneesin yleisiä kliinisiä oireita pidetään seuraavina:

• Vastasyntyneiden jalkojen, käsien, ylävartalon ja kaulan alueen lymfedeema;
• Kasvun puute;
• Tanakkarakenteinen;
• Suurentuneet tynnyrinmuotoiset rinnat, laajalle asettuneet rintarauhaset (usein sisäänvedettyneillä nänneillä);
• Toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien myöhäinen muodostuminen ja kuukautiskierron alku;
• Ulkoisten sukupuolielinten hypoplasia normaalilla klitoriksen koolla;
• Merkittävä kohdun hypoplasia, emättimen venymä ja ahtaus;
• Lyhytkaulainen, matala karvankasvun raja;
• Tyypillinen kasvotyyppi ("vanhuus");
• Alaleuan kehityshäiriö, kitalaen kaartuminen, hampaiden epämuodostuma;
• Silmäluomien hyperpigmentaatio;
• Yläluomen roikkuu, strabismus, epikantus;
• Äännetyt poikittaiset kohdunkaulan taitokset;
• Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet (selkärangan kaarevuus, osteoporoosi);
• Sydän- ja verisuonitaudit, urogenitaaliset patologiat.

Vaiheet

Sukupuolinen erilaistuminen on tietty vaiheiden ja prosessien järjestys. Hedelmöityksen yhteydessä muodostuva kromosomipohjainen sukupuoli määrää sukurauhasten sukupuolen, joka puolestaan määrää fenotyyppisen sukupuolen kehittymisen, jonka mukaan miehen tai naisen urogenitaalinen järjestelmä muodostuu. Alkionkehityksen missä tahansa vaiheessa tapahtuvat epäonnistumiset johtavat sukupuolisen erilaistumisen häiriintymiseen.

Ensimmäisessä vaiheessa tapahtuu kromosomaalisten sukupuolten muodostuminen. Sitten, noin 40. tiineyden päivään asti, alkiot kehittyvät saman skenaarion mukaisesti, jolloin muodostuu erilaistumattomia sukurauhasia.

Toisessa vaiheessa erilaistumattomat sukurauhaset muuttuvat munasarjoiksi tai kiveksiksi. Fenotyyppinen sukupuolikehitys johtaa edelleen miehen ja naisen virtsa- ja sukupuolielinten muodostumiseen. Sisäisten sukupuolielinten muodostuminen tapahtuu Müllerin ja Wolffin tiehyistä, jotka sijaitsevat lähellä toisiaan alkionkehityksen alkuvaiheessa. Eri sukupuolten ulkoiset sukupuolielimet ja virtsaputki muodostuvat yhteisestä elementistä: virtsa- ja sukupuolielinten poskiontelosta, sukupuolielinten tuberkuloosista, poimuista ja turvotuksista.

Miesfenotyypin muodostuminen tapahtuu hormonien vaikutuksesta: hormonit ovat aineita, jotka estävät Müllerin tiehyitä, ja testosteroni, joka on alkion kivesten erityksen tuote. Kivesten puuttuessa fenotyyppinen sukupuoli kehittyy naaraslinjoja pitkin.

Lomakkeet

Neljä sukurauhasten dysgeneesin tyyppiä tunnetaan:

• Tyypillinen dysgeneesi (Šereshevski-Turnerin oireyhtymä) on selvä vika, täydellinen seksuaalinen alikehittyminen. Kohtu ja munanjohtimet ovat alikehittyneet. Sukurauhasilla on ohuiden yhdistävien säikeiden ulkonäkö, mikä viittaa 45X-karyotyyppiin. Potilaiden pituus on alle 1,5 metriä, hampaiden muodostumisessa on puutteita, strabismusta ja "mongolialaista poimua". Keho on tanakka, lyhyt kaula peittyy ihopoimuihin. Tyypillisiä oireita ovat alipaino, raajojen turvotus, kallon ja kyynärnivelen epämuodostumat, korvien ja rintakehän muodon muutokset, nännien epäsymmetria ja painaumat. Kehossa voi esiintyä hyperpigmentaatiota ja ulkonevia lapaluita. Usein potilailla on sydän- ja verisuoni-, tuki- ja liikuntaelimistön sekä virtsatiejärjestelmän häiriöitä. Toissijaisia seksuaalisia ominaisuuksia ei ole. Sukupuolikromatiinin vähenemistä tai puuttumista havaitaan. Imeväisillä "vanhan miehen kasvot" pidetään tyypillisenä merkkinä.
• Lievä dysgeneesin aiheuttaa 45X/46XX-geneettinen mosaiikkisuus. Kromosomipoikkeavuuden suuruus määrää oireiden voimakkuuden ja sen läheisyyden Shereshevsky-Turnerin oireyhtymän ilmenemismuotoihin. Oikean kromosomijoukon vallitsevuus helpottaa kliinistä kuvaa. Potilailla on useammin normaali kasvu, ja seksuaalisten ominaisuuksien kehittyminen on mahdollista normaalin kuukautiskierron taustalla. Sukupuolielinten kehitys on kuitenkin epätäydellistä.
• Puhdas sukurauhasten dysgeneesin aiheuttaa karyotyyppi 46XX tai 46XY (täydellinen dysgenees, Swyerin oireyhtymä), ja sille on ominaista eunuchoidisen fysiikan (leveät rinnat kapenevan lantion taustalla) naispuolisten piirteiden hallitsevuus. Kasvu on keskimääräistä tai jopa korkeaa, sukupuolieroja ei havaita, mutta seksuaalista infantiilisuutta esiintyy ilman merkittäviä elinten anatomian häiriöitä. Lisääntymisrauhaset näyttävät kuituisilta radailta, joissa on riittävästi sukusoluja. Oireyhtymään liittyy usein lisääntynyt kasvainten muodostumisriski sukurauhasissa, minkä seurauksena rauhaset poistetaan. Patologia havaitaan vasta murrosiässä: rintarauhaset ovat pieniä tai näyttävät pieniltä hylkeiltä. Havaitaan sukupuolielinten hypoplasiaa ja vähäistä hiustenlähtöä. Voi olla niukkaa kuukautisvuotoa, kuten kuukautisia.
• Sekamuotoinen dysgeneesi on tyypillinen hermafroditismin ilmentymä. On olemassa karyotyyppi 45X/46XY, jota edustaa sekä mies- että naisfenotyyppi. Gonosomissa on virheellinen muutos, johon liittyy monitasoinen geneettinen sukupuolisolufenotyyppi. Y- ja X-kromosomien täydellisessä puuttumisessa tai inaktiivisuudessa havaitaan erilaistumattoman sukurauhaskasvuston kudoksen muodostumista. Patologiset oireet havaitaan heti lapsen syntymän jälkeen. Ulkoiset sukupuolielimet ovat sekoittuneet: hypertrofisen klitoriksen taustalla on suurentuneet kivespussin tyyppiset häpyhuulet, ja murrosiän edetessä vallitsevat miespuoliset oireet (verisuolen oireyhtymä), kuten kasvojen karvat ja äänen karheneminen. Rintarauhaset ovat alikehittyneet, kohdun ja munanjohtimien hypoplasiaa on. Patologia voi muistuttaa tyypillistä dysgeneesiä, mutta sisäelinten vikoja havaitaan harvoin.

Näin laaja valikoima dysgeneesin muotoja johtuu tiettyjen tekijöiden kielteisestä vaikutuksesta geneettisten fenotyyppisten rakenteiden muodostumiseen, jotka määrittävät sukupuoli-identiteetin tai sukupuolielinten rauhasryhmän kehityksen. Vialliset sukurauhaskudokset kuolevat ja muuttuvat sidekudoselementeiksi, jotka eivät kykene tuottamaan ja kehittymään miehen sukusoluja. [ 3 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Luuston kasvuhäiriöitä havaitaan yli 95 prosentissa sukurauhasten dysgeneesin tapauksista. Kasvun hidastuminen alkaa kohdunsisäisellä kaudella, mutta tulee selvemmäksi 10–12 vuoden iän jälkeen.

Murrosiän kehityksen puuttuminen on tyypillistä, vaikka osittaista murrosikää havaitaan joskus mosaiikkisen karyotyypin vaihtelun tapauksissa, ja yksittäisissä tilanteissa on mahdollista itsenäinen raskaus.

Raajojen lymfedeema, jota esiintyy vastasyntyneillä, häviää muutamassa päivässä tai kuukaudessa. Mutta jopa vanhemmalla iällä turvotus voi ilmaantua uudelleen tietyissä kuormituksissa (juoksu, hypotermia). Tämä johtuu imusuoniston virheellisestä kehityksestä. Vaikeissa tapauksissa kirurgin apua voidaan tarvita: potilaille tehdään pallolaajennus.

30 %:lla sukurauhasten toimintahäiriöistä kärsivistä potilaista diagnosoidaan sydänvikoja (useammin vasemmanpuoleisia) imusuonijärjestelmän virheellisen muodostumisen vuoksi. Yleisimmät patologiat ovat aortan koarktaatio, aorttaläpän kaksiliuskainen sulkeuma ja aorttaläpän juurilaajentuma. Oikea-aikaisessa diagnoosissa määrätään usein leikkaus vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Suhteellisen lievissä tapauksissa havaitaan sydämen toimintahäiriöitä: kohonnut verenpaine, mitraaliläpän prolapsi.

Kuulon heikkenemistä havaitaan usein kuuloelimissä. Neurosensorinen tai konduktiivinen kuulonalenema kehittyy usein lapsuudessa ja yli 35-vuotiailla aikuisilla. Lapsuuden kuulo-ongelmat johtavat usein heikkoon psykomotoriseen kehitykseen: puhetaidot ja älykkyys heikkenevät.

Munuaisvaurioita havaitaan noin puolella sukupuolirauhasten dysgeneesiä sairastavista potilaista. Elinten epäsäännöllinen muoto, niiden yhteenkasvaminen, hypoplasia, epätyypillinen lokalisaatio - kaikki nämä viat voivat ajan myötä johtaa korkeaan verenpaineeseen ja edistää tarttuvien virtsatiesairauksien kehittymistä.

Toinen tärkeä sukurauhasten dysgeneesin seuraus on potilaiden ulkoisten ja muiden ominaisuuksien aiheuttamat psykologiset ja käyttäytymishäiriöt. Usein sairastunut henkilö eristyy ikätovereistaan jo nuorena, minkä vuoksi hänellä on vaikeuksia sosiaalistua. [ 4 ]

Seuraukset potilaille, joilla on sukurauhasten XX-dysgenees:

• Heikentyneen estrogeenituotannon vuoksi rintarauhaset eivät kehity, kohtu ei toimi ja kuukautiskierto puuttuu ennen estrogeenihoitoa;
• Progesteronia ei tuoteta, kuukausikierto on epävakaa, kunnes progestiinihoito aloitetaan;
• Koska sukurauhaset eivät pysty tuottamaan munia, nainen ei voi tulla raskaaksi yksinään.

Diagnostiikka gonadien dysgeneesi

Diagnostiset toimenpiteet suorittaa gynekologi yhteistyössä lääketieteellisen geneetikon kanssa: diagnostinen prosessi ei yleensä ole kovin vaikea. Asiantuntijat arvioivat silmämääräisesti tuki- ja liikuntaelimistön, ulkoisten sukupuolielinten ja rauhasten kehitystä ja tekevät lisäksi geneettisiä testejä. He suorittavat lantion elinten ja munuaisten ultraäänitutkimuksen ja arvioivat sydämen toimintaa EKG:lla. He tekevät sukurauhasten laparoskooppisen tutkimuksen, koepalan, kromatiinitason ja hormonaalisen taustan laadun mittauksen.

Varhaislapsuudessa sukurauhasten toimintahäiriö tunnistetaan käsien ja jalkojen lymfedeemasta, kaulan poimuista, matalasta hiusrajasta, liiallisista niskakyhmyn ihopoimuista, kilpirauhasrintojen leveistä nänneistä ja alipainosta syntymässä. Lisäksi potilailla on tyypillisen muotoiset kasvot, joissa on pienentynyt leuka, epikantus, liian pienet tai epäsäännöllisen muotoiset korvat, roikkuvat silmäluomet ja niin sanottu "kalan suu". Joka toisella potilaalla on IV-kätköjen lyheneminen ja joka 4–5. potilaalla aortan koarktaatio.

Liitännäissairauksiin kuuluvat munuaisten epämuodostumat, hyperpigmentaatio, kynsien hypoplasia, kuulon heikkeneminen, autoimmuunisairaudet ja kilpirauhasen vajaatoiminta.

Vielä muutama vuosi sitten sukupuolikromatiinitestejä tehtiin X-kromosomin häiriintymisen arvioimiseksi. Nämä ovat spesifisiä Bara-soluja, jotka ovat syntyneet yhden X-kromosomin inaktivoitumisen seurauksena. Potilaat, joilla oli kromosomi 45X, ohjattiin kromatiininegatiiviseen sarjaan. Mutta vain puolet potilaista, joilla on sukurauhasten dysgeneesiä (henkilöt, joilla on karyotyyppi 45X, huomattava mosaiikkisuus ja rakenteellisia häiriöitä), voidaan ohjata samaan sarjaan. Siksi diagnostisen tarkkuuden saavuttamiseksi tällaista analyysia on välttämättä täydennettävä karyotyyppitutkimuksella.

Seerumin follikkelia stimuloivan hormonin taso, joka on koholla varhaislapsuudessa, laskee sitten normaaliarvoihin ja nousee 9 vuoden iän jälkeen kastraattien tyypillisille arvoille. Samanaikaisesti myös seerumin luteinisoivan hormonin pitoisuudet nousevat ja estradiolipitoisuudet laskevat. Noin 2 %:lla 45-kertaista variaatiota sairastavista ja 12 %:lla mosaiikkipotilaista munasarjoissa on riittävästi follikkeleita säännöllisen kuukautisvuotoon. Ja minimaalisilla vaurioilla potilaat joskus tulevat raskaaksi, vaikka heidän lisääntymiskautensa on yleensä lyhyt.

Instrumentaalista diagnostiikkaa edustaa useimmiten radiografia, ultraääni, elektrokardiografia.

Selkärangan sivun muutoksia voidaan seurata röntgenkuvissa:

• Alikokoinen ensimmäinen kaulanikama;
• Nikamarungon poikkeavuudet;
• Skolioosi.

Joillakin sukupuolirauhasten kehityshäiriöistä kärsivillä potilailla on myös synnynnäinen lonkkadysplasia. Joissakin tapauksissa hampaiden kasvuhäiriöt vaativat oikomishoidon erikoislääkärin apua.

Osteopenian eli osteoporoosin muodostumisesta sukupuolirauhasten dysgeneesiä sairastavilla on melko paljon tietoa. Potilailla on lisääntynyt luunmurtumien esiintyvyys, erityisesti ranteessa, selkärangassa ja reisiluun kaulassa. Luuston laitteiston muutokset tapahtuvat varhaislapsuudessa: enimmäkseen kortikaalinen kerros vaurioituu, mikä tapahtuu hitaiden luunsisäisten aineenvaihduntaprosessien taustalla. Aikuisuudessa luunsisäinen aineenvaihdunta lisääntyy merkittävästi.

Differentiaalinen diagnoosi

Tyypillinen sukurauhasten dysgeneesi on erotettava:

• Sekamuotoisesta patologiasta, kun toisella puolella on kives ja toisella puolella on sukupuolirauhasten massa;
• Puhtaasta dysgeneesin variantista, kun molemmilla puolilla on sukurauhasratoja normaalin karyotyypin, riittävän kasvun ja primaarisen amenorrean taustalla;
• Noonanin oireyhtymästä, autosomaalisesti dominantisti periytyvästä patologiasta, johon liittyy ihon taittumista kaulassa, lyhytkasvuisuutta, synnynnäisiä sydänvikoja, kyynärvarsien valgus-kaarevuutta ja muita synnynnäisiä poikkeavuuksia normaalin sukurauhasen ja karyotyypin taustalla.

Diagnoosi tehdään välittömästi syntymän jälkeen tai murrosiässä, kun amenorrea havaitaan synnynnäisten kehityshäiriöiden taustalla.

Noonanin oireyhtymä on patologia, jolla on fenotyyppisiä piirteitä sukurauhasten dysgeneesistä ja normaalista kromosomityypistä. Oireyhtymä periytyy autosomaalisesti dominanttisti tai se johtuu kahdennentoista kromosomin pitkässä haarassa sijaitsevan epänormaalin geenin ilmentymisestä.

Puhtaan sukupuolirauhasten dysgeneesin ja Noonanin oireyhtymän erilaistumisen ja diagnoosin piirteet on esitetty seuraavassa taulukossa:

Oire	Sukurauhasten dysgeneesiä	Noonanin oireyhtymä
Ulkonäkö	Tyypillistä sukurauhasten dysgeneesille.	Muistuttaa esiintymistä sukurauhasten dysgeneesissä
Sydänviat	Pääasiassa vasemmanpuoleiset sydänviat, aorttastenoosi	Oikeanpuoleiset sydänviat, keuhkovaltimon ahtauma
Älyllinen kehitys	Useammin normaali	Häiriintynyt lähes joka toisella potilaalla
Syntymäpituus	Normaalin alapuolella	Norma
Lopullinen kasvu	Normaalin alapuolella	Normaaliarvon alapuolella joka toisella potilaalla
Sukurauhaset	Sukurauhasten dysgeneesiä	Norma
Sukupuoli	Naaras	Mies ja nainen
Karyotyyppi	On tapahtunut muutos	Norma

Hoito gonadien dysgeneesi

Odotetussa murrosiän vaiheessa aloitetaan estrogeenikorvaushoito, joka on välttämätön rintarauhasten, ulkoisten ja sisäisten sukupuolielinten kehityksen stimuloimiseksi. Estradiolin ensimmäisen vuoden aikana tuki- ja liikuntaelimistön kehitys noin kaksinkertaistuu, mutta kasvu ei useimmissa tapauksissa saavuta absoluuttista normia.

Sukurauhaskasvaimet ovat harvinaisia potilailla, joilla on 45X-variaatio, toisin kuin potilailla, joilla on Y-kromosomin mosaiikkisuus. Tämän vuoksi sukurauhaskasvainten poistaminen on suositeltavaa kaikissa viriilisisyndrooman tapauksissa.

Pääasialliset hoitotavoitteet:

• Kasvun tehokkuuden kasvu;
• Säännöllisten kuukautisten alkaminen, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien muodostuminen;
• Samanaikaisten patologioiden hoito, kehityshäiriöiden korjaus;
• Luuston sairauksien (erityisesti osteoporoosin) ehkäisy.

Tällä hetkellä kasvun normalisointiin käytetään rDNA-tekniikalla saatua rekombinanttikasvuhormonia. Maassamme käytetään usein lääkkeitä, kuten Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen ja Rastan. Nykyaikainen kasvun korjaushoito on seuraava: lääke pistetään ihon alle joka päivä illalla annoksella 0,05 mg per kilogramma päivässä. Hoito lopetetaan, kun potilaan luustoikä on 15 vuotta ja kasvu hidastuu jopa 2 cm vuodessa. Pitkäaikainen kasvua stimuloiva hoito murrosiän aikana johtaa parempaan loppukasvuun. Hoitoa seuraa lasten endokrinologi, ja seuranta toistetaan kuuden kuukauden välein.

Estrogeenikorvaushoitoa määrätään jäljittelemään mahdollisimman hyvin riittävää sukupuolikehitystä. Normaalisti rintarauhasten kehitys alkaa noin 10 vuoden iässä, minkä jälkeen alkaa ensimmäinen kuukausittainen vaste. Ennen estrogeenihoidon määräämistä gonadotrooppiset hormonit arvioidaan sen varmistamiseksi, ettei spontaani murrosikä ole mahdollinen. Jos gonadotropiinit ovat koholla, aloitetaan estrogeenihoito.

Normaaliarvoisilla LH- ja FSH-arvoilla tehdään kohdun ja lisäkkeiden ultraäänitutkimus. Hoito suoritetaan ottaen huomioon estrogeenin annosriippuvainen vaikutus luuston kypsymiseen: pienet annokset stimuloivat luuston kasvua ja suuret annokset estävät sitä. On havaittu, että estradiolin korvaava käyttö 12 vuoden iästä alkaen ei vaikuta haitallisesti potilaiden lopulliseen kasvuun kasvuhormonihoidon taustalla. Sallittua on käyttää suun kautta otettavia valmisteita, ihon läpi otettavia aineita (laastareita, geelejä jne.). Aloitusannos voi olla kymmenesosa tai kahdeksasosa aikuisen estradiolimäärästä, ja annosta voidaan suurentaa edelleen 24 kuukauden aikana.

Kahden vuoden kuluttua siirrytään tytöille tarkoitettuihin vastaaviin annostuksiin: 2 mg estradiolia päivässä, 0,1 mg ihon läpi annettavana versiona, 2,5 mg estradiolidipropionaattia kuukaudessa intravenoosisesti tai lihakseen annettavana injektiona. Progesteroni aloitetaan kahden vuoden kuluttua estrogeenin käytön aloittamisesta, ennen kuukautisten alkua.

Synteettisten ehkäisyvälineiden käyttö on ei-toivottavaa.

Aikuisuudessa munasarjojen riittävää toimintaa jäljitellään määräämällä korvaavia estrogeenisiä ja progesteronivalmisteita. Konjugoitujen tai luonnollisten estrogeenien käyttöä suositellaan:

• Premariini annoksella 0,625-1,25 mg päivässä;
• Estrofeeni annoksella 2 mg päivässä.

Progesteronia sisältäviä lääkkeitä käytetään lisänä syklisen hoidon 15. päivästä 25:

• Medroksiprogesteroniasetaatti 5–10 mg päivässä;
• Noretisteroni 1-2 mg päivässä.

Yhdistelmälääkkeitä, jotka sisältävät luonnollisia estrogeeneja ja gestageenejä (Divina, Cycloprogynova), on sallittu määrätä syklisen järjestelmän mukaisesti.

Synteettisten estrogeenia sisältävien lääkkeiden tai etinyyliestradiolia sisältävien ehkäisyvalmisteiden käyttöä ei suositella. Lopeta estrogeenien ja progestiinien käyttö odotetun vaihdevuosien iässä (50 vuoden iästä alkaen) tai jatka pelkän estrogeenin käyttöä osteoporoosin ehkäisemiseksi. Kalsiumia (1000–1200 mg päivässä) otetaan profylaktisesti samaan tarkoitukseen.

Sukurauhasten toimintahäiriöiden hormonikorvaushoitoon liittyy usein ei-toivottuja sivuvaikutuksia, kuten:

• Kipu rintojen alueella;
• Pahoinvointi, lisääntynyt ruokahalu, vatsakipu;
• Kohdunkaulan liman määrän muutokset;
• Väsymyksen tunne, yleinen heikkous;
• Lihaskouristukset raajoissa;
• Painonnousu, turvotus;
• Lisääntynyt tromboosiriski.

Mahdollisista sivuvaikutuksista huolimatta korvaavien lääkkeiden käyttö sukupuolirauhasten toimintahäiriöihin on kuitenkin terapeuttinen välttämättömyys, jota kansainväliset lääketieteen asiantuntijat tukevat. [ 5 ]

Fysioterapiahoito

Fysioterapia ei ole lopullinen hoitomuoto sukupuolirauhasten toimintahäiriöön. Tämä lisähoito auttaa kuitenkin parantamaan potilaiden hyvinvointia ja tehostaa muita hoitoja.

• Akupunktiopisteet nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapia - ilmakylpyjen ottaminen vähintään 18 °C:n lämpötilassa.
• Hydroterapia (kastelu, hieronnat, sadekuurot, havupuu-, kontrasti- ja salviakylvyt).
• Balneoterapia (hiilidioksidi-, helmi-, happi-, radon-, jodobromikylvyt).
• Magnesiumin, litiumin ja bromin endonasaalinen elektroforeesi.

Kaulusalueen magneettiterapiaa määrätään verenkierron kiihdyttämiseksi, paineen normalisoimiseksi verisuonissa ja aivolisäke-hypotalamusjärjestelmän toiminnan parantamiseksi. Menettelyt toistetaan päivittäin 12-15 päivän ajan.

Lisäksi määrätään fysioterapiaa ja hierontaa trofian ja hermojohtavuuden parantamiseksi, tuki- ja liikuntaelimistön vahvistamiseksi. Harjoitellaan yleistä hierontaa, raajojen ja kasvuvyöhykkeiden vaivaamista, kaulusvyöhykkeen ja selkärangan lihasten hierontaa.

Yrttihoito

Fytoestrogeenit ovat luonnollisia aineita, joita esiintyy useissa yrteissä ja joilla on estrogeenisiä ominaisuuksia. Tällaisten luonnollisten estrogeenien pääasialliset lähteet ovat soija ja soijapohjaiset tuotteet. Fytoestrogeenit ovat rakenteellisesti samankaltaisia kuin estradioli ja sitoutuvat estrogeenireseptoreihin.

Toinen ryhmä aineita, jotka ovat hyödyllisiä sukurauhasten dysgeneesissä, ovat kasvihormonit. Nämä ovat lääkekasvien komponentteja, joilla ei ole estrogeenisiä vaikutuksia, mutta jotka vaikuttavat myönteisesti kuukautiskierron laatuun. Fytohormoneja esiintyy sellaisissa yrteissä kuin cimicifuga, malbrosia, raconticin ja niin edelleen. On olemassa useita apteekkivalmisteita, joiden koostumus koostuu yksinomaan kasvikomponenteista:

• Climadinon (sisältää 20 mg cimicifuga-uutetta, otetaan 1 tabletti kaksi kertaa päivässä);
• Remens (edustettuna viidellä kasvikomponentilla, otettuna 30 tippaa kahdesti päivässä);
• Mastodinon (saatavilla tsimitsifugan, basilistnikovidnyi-varrenlehden, alppivioletin, katkeran groudannikin, kirjavan kasatnikin ja tiikerililjan uutteina, ja sitä otetaan 30 tippaa kaksi kertaa päivässä).

Kansanlääkkeistä seuraavat ovat erityisen suosittuja:

• Valkosipulimarmeladia valmistetaan 2 tl:sta murskattua raaka-ainetta ja 250 ml:sta kiehuvaa vettä. Anna hautua kannen alla 24 tuntia. Ota saatu seos päivän aikana aterioiden jälkeen jaettuna kolmeen annokseen.
• Paimenen kukkaron tinktuura valmistetaan suhteessa 1 osa kasvia ja 10 osaa vodkaa. Lääkettä annetaan hautua 14 päivän ajan, 35 tippaa kolme kertaa päivässä.
• Mandžurian aralia-uute valmistetaan 1 tl:sta murskattua kasvin raaka-ainetta ja 1 litrasta kiehuvaa vettä. Hauduta 10 minuuttia, ota 1 rkl. Enintään viisi kertaa päivässä.

Kirurginen hoito

Laparoskopia suoritetaan sukurauhasten visualisoimiseksi ja sen päättämiseksi, onko sukurauhasten poisto tarpeen.

Gonadektomia tehdään, jos sukurauhasista löytyy kehittymätöntä kudosta. Jos lobulaarisessa ovokestikulaarisessa sukurauhasessa on kypsää munasarjakudosta, suoritetaan erottaminen ja munasarjakomponentin säilyttäminen. Kirurgisen toimenpiteen tekninen puoli määräytyy sukurauhasen rakenteen mukaan. Tarvittaessa suoritetaan feminisoiva plastiikka.

Kirurgien ei kuitenkaan aina tarvitse valita munasolun osittaista poistoa leikkauksen jälkeisen histologisen diagnoosin, sukupuolirauhasten säilyttämisen ja sukupuolirauhasten erilaistumattomien alueiden poistamisen perusteella. Gonadektomia on paljon yleisempi menetelmä munasolun osittaisen sukurauhasen pahanlaatuisuuden lisääntyneen riskin vuoksi. Tilastojen mukaan pahanlaatuisia prosesseja, kuten dysgerminoomia, seminoomia ja gonadoblastoomia, diagnosoidaan lähes 3 %:lla potilaista.

Ennaltaehkäisy

Koska sukurauhasten dysgeneesin taustalla olevia syitä ei ole täysin selvitetty, asiantuntijat eivät ole vielä kehittäneet selkeää järjestelmää taudin ehkäisemiseksi. Spesifistä ehkäisyä ei tähän mennessä ole. Lääkärit neuvovat noudattamaan seuraavia yleisiä sääntöjä:

• Tulevien vanhempien tulisi pidättäytyä alkoholin käytöstä, tupakoinnista ja vielä enemmän huumeiden käytöstä.
• Odottavan äidin tulisi kiinnittää huomiota ravitsemukseen. On tärkeää suosia luonnollista, tuoretta ja ravitsevaa ruokaa ilman kemiallisia lisäaineita. Ihannetapauksessa ruokalistaa säätää erikoistunut ravitsemusterapeutti.
• On tarpeen omistaa riittävästi aikaa fyysiselle aktiivisuudelle (1-2 tuntia päivässä, johon osallistuvat kaikki lihasryhmät).
• Raskauden aikana naisten on tärkeää välttää kosketusta kemikaalien ja säteilyn kanssa. Jos ammatilliseen toimintaan liittyy riskitekijöitä, on tarpeen vaihtaa työpaikkaa jo ennen raskauden suunnittelua.
• Raskaana olevan naisen tulisi välttää virus-, mikrobi- ja sieni-infektioita.
• Stressaavia ja psykoemotionaalisia tilanteita tulisi välttää mahdollisuuksien mukaan.
• Jo raskauden suunnitteluvaiheessa sinun tulisi käydä geneetikolla arvioimaan sikiön poikkeavuuksien todennäköisyyttä.

Ennuste

Oikea-aikainen diagnoosi, täydellinen tutkimuskurssi ja sitä seuraava lääkärin valvonta, kattava hoito kaikilla saatavilla olevilla ja suositelluilla lääkkeillä mahdollistavat sukupuolirauhasten dysgeneesiä sairastavien potilaiden elää lähes täyden ja aktiivisen elämän ilman kotimaisia, psykologisia ja sosiaalisia ongelmia.

Kokonaisennuste eliniälle katsotaan tyydyttäväksi, jos potilaalla ei ole vakavia sydän- ja verisuoniperäisiä epämuodostumia.

Potilaiden kasvu on usein lyhyempää kuin väestössä keskimäärin, jopa kasvuhormonihoidolla. Myös elinajanodote voi olla lyhyempi, mutta säännöllisellä lääkärin valvonnalla ja ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä elinajanodote pidentyy merkittävästi.

Ennusteen laatuun vaikuttavat suoraan:

• Hoidon aloittamisen ajoitus;
• Hormonikorvaushoidon annosten riittävyys;
• Lääkkeiden oikea valinta;
• Potilaiden noudattaminen lääkäreiden suosituksia.

Varhaisen kuntoutuksen avulla potilaalla, jolla on sukupuolirauhasten toimintahäiriö, voi olla normaalisti muodostunut kohtu, rinnat ja kuukautiset. Luonnollinen itsenäinen raskaus on harvinaista: avustettuja lisääntymismenetelmiä suositellaan.

Käytetty kirjallisuus

Lisääntymisendokrinologia. Opas lääkäreille. AV Dreval, 2014.

Lähtötilanne ja kliininen endokrinologia. Kirja 2 - David Gardner, Dolores Schobeck