Karsastusdiagnoosi

Silmämotorisen laitteen tilan arviointiin kuuluu sekä aisti- että motoristen toimintojen tutkiminen.

Strabismuksen diagnosoinnissa on otettava huomioon myös potilaan sairaushistoria.

1. Oireiden alkamisajankohta voi viitata strabismuksen etiologiaan. Mitä aikaisemmin strabismus alkaa, sitä todennäköisemmin se vaatii kirurgista korjausta. Mitä myöhemmin strabismus alkaa, sitä todennäköisemmin sillä on akkommodaatiokomponentti. Aiempien valokuvien arviointi voi olla hyödyllistä strabismuksen tai pakotetun pään asennon dokumentoinnissa.
2. Kulman vaihtelu on tärkeä kriteeri, koska periodinen strabismus viittaa binokulaarisen näön jonkinasteiseen säilymiseen. Vuorotteleva strabismus viittaa symmetriseen näöntarkkuuteen molemmissa silmissä.
3. Yleiskunnossa tai kehityshäiriöissä on merkkejä (esimerkiksi strabismuksen esiintymistiheys lapsilla, joilla on CP-vamma).
4. Synnytyksen historia, mukaan lukien raskausaika, syntymäpaino, kohdunsisäisen kehityksen patologia tai synnytyksen aikainen tilanne.
5. Sukuhistoria on tärkeä, koska strabismus on usein perinnöllinen sairaus, vaikka mitään tiettyä periytymismallia ei ole löydetty. On tärkeää tietää, mitä hoitoa muille perheenjäsenille on annettu.

Aistitoimintojen tutkimukseen kuuluu binokulaarisen näön ja sen vakauden asteen, syvyysnäön (tai stereoskooppisen näön), sen terävyyden, bifoveaalisen fuusion olemassaolon tai puuttumisen, fuusioreservien, toiminnallisen suppression skotooman ja diplopian luonteen määrittäminen.

Moottoritoimintoja tutkittaessa määritetään silmämunien liikkuvuus, poikkeaman suuruus ja eri silmänliikelihasten toimintahäiriöiden aste.

Anamneesia kerättäessä on selvitettävä, missä iässä strabismus kehittyi, sen kehittymisen oletettu syy, vammojen ja aiempien sairauksien esiintyminen, onko toinen silmä aina siristellyt vai oliko molemmissa silmissä vuorotellen poikkeavaa näkökenttää, hoidon luonne ja silmälasien käytön kesto.

Näöntarkkuuden mittaus tulee tehdä sekä silmälasien kanssa että ilman, ja molemmat silmät auki, mikä on erityisen tärkeää nystagmuksen yhteydessä.

Yleisen oftalmologisen tutkimuksen lisäksi käytetään erityismenetelmiä.

Strabismuksen luonteen (yksipuolinen, vuorotteleva) määrittämiseksi on tehtävä fiksaatiotesti: peitä tutkittavan fiksoiva (esimerkiksi oikea) silmä kämmenellä ja pyydä häntä katsomaan kynän päätä tai oftalmoskoopin vartta. Kun poikkeava silmä (vasen) alkaa fiksoida kohdetta, poista kämmen ja jätä oikea silmä auki. Jos vasen silmä jatkaa fiksaatiota kynän päähän, tutkittavalla on vuorotteleva strabismus, mutta jos vasen silmä siristelee uudelleen molempien silmien ollessa auki, strabismus on yksipuolinen.

Strabismuksen tyyppi ja poikkeaman suuruus (strabismuksen kulma) määräytyvät silmän poikkeaman suunnan (konvergentti, divergentti, pystysuora) mukaan.

Strabismuksen kulma voidaan määrittää Hirschbergin menetelmällä. Lääkäri asettaa käsioftalmoskoopin silmään, pyytää potilasta katsomaan oftalmoskoopin aukkoon ja tarkkailee valoheijasteiden sijaintia potilaan molempien silmien sarveiskalvoilla 35–40 cm etäisyydeltä. Kulman koko arvioidaan refleksin siirtymän perusteella siristelevän silmän sarveiskalvon keskeltä suhteessa iiriksen pupillin reunaan ja limbukseen, pupillin keskileveyden ollessa 3–3,5 mm. Konvergentissa strabismuksessa käytetään pupillin ulkoreunaa ja divergentissä strabismuksessa sisäreunaa.

Silmän liikkuvuus määritetään siirtämällä kiinnityskohdetta, jota potilas seuraa silmillään, kahdeksaan katseen suuntaan: oikealle, vasemmalle, ylös, alas, ylös - oikealle, ylös - vasemmalle, alas - oikealle, alas - vasemmalle. Samanaikaisen strabismuksen yhteydessä silmät liikkuvat melko täydessä tilavuudessa. Paralyyttisen strabismuksen yhteydessä on suositeltavaa käyttää erityismenetelmiä - koordinaattimittausta ja indusoitua diplopiaa, joiden avulla voidaan tunnistaa vaurioitunut lihas.

Pystysuuntaisessa poikkeamassa strabismuksen kulma määritetään lateraalisissa asennoissa - adduktion ja sieppauksen aikana. Pystysuuntaisen strabismuksen kulman kasvu adduktion aikana osoittaa vinojen lihasten vaurioitumista ja sieppauksen aikana pystysuuntaisten suoralihasten vaurioitumista.

Amblyopian yhteydessä näkökiinnityksen tilaa arvioidaan monobinoskoopilla, joka on yksi strabismuksen tutkimiseen ja hoitoon käytetyistä päälaitteista. Laite on suunniteltu kuten kiinteä Gulstrand-oftalmoskooppi, jonka avulla lapsen pään ollessa kiinteänä voidaan tutkia silmänpohjaa, määrittää näkökiinnityksen tila ja suorittaa hoitotoimenpiteitä. Lapsi katsoo monobinoskoopin kiinnitystangon ("neulan") päätä, jonka varjo heijastuu (silmänpohjaan) kiinnitysalueelle.

Strabismuksen binokulaaristen toimintojen tutkimusmenetelmät perustuvat oikean ja vasemman silmän näkökentän erottamisen periaatteeseen (haploskopia), jonka avulla voidaan tunnistaa siristelevän silmän osallistuminen (tai osallistumattomuus) binokulaariseen näkemiseen. Haploskopia voi olla mekaaninen, värillinen, rasteri jne.

Yksi tärkeimmistä haploskooppisista laitteista on synoptofori. Oikean ja vasemman silmän näkökenttien erottaminen tässä laitteessa suoritetaan mekaanisesti käyttämällä kahta (erillistä kummallekin silmälle) liikkuvaa optista putkea, joiden avulla paritetut testiesineet esitetään kohteelle.

Synoptofori-testikappaleet voivat liikkua (vaakasuunnassa, pystysuunnassa, vääntösuunnassa eli myötä- ja vastapäivään) ja ne voidaan asentaa strabismuskulman mukaisesti. Ne eroavat toisistaan silmäkohtaisten ohjauselementtien osalta, mikä mahdollistaa paritettujen (oikea ja vasen) piirustusten yhdistämisen yhteydessä binokulaarisen fuusion eli fuusion olemassaolon tai puuttumisen ja sen puuttuessa toiminnallisen skotooman olemassaolon (kun yksityiskohta tai koko piirustus siristelevän silmän edessä katoaa). Fuusion läsnä ollessa fuusiovarat määritetään tuomalla testikappaleet (synoptoforin optiset putket) yhteen tai siirtämällä niitä erilleen, kunnes testikappale kaksinkertaistuu. Kun synoptoforiputket tuodaan yhteen, määritetään positiiviset fuusiovarat (konvergenssivarat), kun ne siirretään erilleen, negatiiviset fuusiovarat (divergenssivarat).

Merkittävimmät ovat positiiviset fuusioreservit. Terveillä henkilöillä synoptoforilla testillä nro 2 ("kissa") tutkittuna ne ovat 16 ± 8°, negatiiviset - 5 + 2°, vertikaaliset - 2-4 prismadiopteria (1-2°). Vääntöreservit ovat: insykloreservit (kuvion vertikaalinen meridiaani kallistuu nenää kohti) - 14 ± 2°, ekssykloreservit (kuvion kallistuu ohimoa kohti) - 12 + 2°.

Fuusiovarannot riippuvat tutkimusolosuhteista (käytettäessä eri menetelmiä - synoptoforia tai prismaa), testiobjektien koosta, niiden suunnasta (pysty- tai vaakasuora) ja muista tekijöistä, jotka otetaan huomioon hoitotaktiikkaa määritettäessä.

Binokulaarisen näön tutkimiseen luonnollisissa ja vastaavissa olosuhteissa käytetään näkökenttien väri-, polaroid- tai rasterijakoon perustuvia menetelmiä. Tähän tarkoitukseen käytetään esimerkiksi punaisia ja vihreitä valosuodattimia (punainen - toisen silmän edessä, vihreä - toisen edessä), pystysuunnassa ja vaakasuunnassa suuntautuneilla akseleilla varustettuja polaroid-suodattimia sekä molemmille silmille keskenään kohtisuorassa suuntautuneita rasterisuodattimia. Näiden menetelmien avulla voidaan vastata kysymykseen potilaan näön luonteesta: binokulaarinen, samanaikainen (diplopia) vai monokulaarinen.

Belostotsky-Friedmanin nelipisteväritestissä on kaksi vihreää (tai sinistä) ympyrää, yksi punainen ja yksi valkoinen ympyrä. Koehenkilö katsoo punavihreiden lasien läpi: oikean silmän edessä on punainen suodatin ja vasemman edessä vihreä (tai sininen) suodatin. Keskimmäinen valkoinen ympyrä, joka näkyy lasien punaisen ja vihreän suodattimen läpi, havaitaan vihreänä tai punaisena riippuen siitä, kumpi silmä on hallitseva. Oikean silmän monokulaarisella näöllä punaisen lasin läpi koehenkilö näkee vain punaisia ympyröitä (niitä on kaksi), vasemman silmän monokulaarisella näöllä vain vihreitä (niitä on kolme). Samanaikaisella näöllä hän näkee viisi ympyrää: kaksi punaista ja kolme vihreää, binokulaarisella näöllä neljä ympyrää: kaksi punaista ja kaksi vihreää.

Polaroid- tai rasterisuodattimia (ns. Bagolini-laseja) käytettäessä, aivan kuten väriinstrumentissa, on olemassa yhteinen yhdistettävä kohde ja vain oikealle tai vain vasemmalle silmälle näkyvät kohteet.

Binokulaarisen näön tutkimusmenetelmät eroavat toisistaan erottavan ("dissosioivan") vaikutuksen asteen suhteen: se on voimakkaampi värilaitteessa, vähemmän Polaroid-testissä ja rasterilaseissa, koska niissä näköolosuhteet ovat lähempänä luonnollisia.

Rasterilaseja käytettäessä koko ympäröivä tila näkyy kuten luonnollisissa olosuhteissa (toisin kuin punavihreissä värilaseissa), ja rasterien erottava vaikutus ilmenee vain ohuina, keskenään kohtisuorina valojuovina, jotka kulkevat yhteisen pyöreän valonlähteen – kiinnityskohteen – läpi. Siksi eri menetelmillä tutkittaessa samaa potilasta on mahdollista havaita samanaikainen näkö nelipistetestillä ja binokulaarinen näkö – Bagolinin rasterilaseilla. Tämä on muistettava binokulaarisen tilan arvioinnissa ja hoitotaktiikan määrittämisessä.

On olemassa erilaisia syvyysmittauslaitteita ja stereoskooppeja, joiden avulla voidaan määrittää syvyyden ja stereoskooppisen näön tarkkuus ja kynnysarvot (asteina tai lineaarisina arvoina). Tässä tapauksessa tutkittavan on arvioitava tai sijoitettava esitetyt testikohteet oikein syvyyssuunnassa siirrettyinä. Virheaste määrää stereonäön tarkkuuden kulma- tai lineaarisina arvoina.

Konjugoitu divergentti strabismus on okulomotoristen häiriöiden suotuisampi muoto kuin konvergentti strabismus, ja siihen liittyy harvemmin amblyopiaa. Binokulaariset näönhäiriöt ilmenevät lievempänä divergentti strabismus -muotona, ja pääasiassa havaitaan konvergenssivajausta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]