Jännitys angina pectoris: diagnoosi

Angina pectoriksen diagnoosiin viittaa tyypillinen rintakipu, joka lisääntyy fyysisen rasituksen myötä ja vähenee levossa. Potilaat, joilla rintakipu kestää yli 20 minuuttia tai ilmenee levossa, tai joilla on ollut pyörtyminen tai sydänpysähdys, luokitellaan akuutiksi sepelvaltimo-oireyhtymäksi. Rintakipua voi aiheuttaa myös ruoansulatuskanavan häiriöt (esim. gastroesofageaalinen refluksi, ruokatorven kouristus, dyspepsia), kylkiluun rustotulehdus, ahdistuneisuus, paniikkikohtaus, hyperventilaatio ja erilaiset sydänsairaudet (esim. perikardiitti, mitraaliläpän prolapsi, supraventrikulaarinen takykardia, eteisvärinä), vaikka sepelvaltimoiden verenkierto ei muuttuisi.

Tutkimus. Jos tyypillisiä oireita esiintyy, määrätään EKG. Koska angina pectoriksen oireet häviävät nopeasti levossa, EKG:n tekeminen kohtauksen aikana on hyvin harvinaista, lukuun ottamatta rasituskoetta. Jos EKG tehdään kohtauksen aikana, on mahdollista nähdä ohimenevälle iskemialle tyypillisiä muutoksia: segmentin vajoama (tyypillinen muutos), segmentin nousu isoviivan yläpuolelle, I-aallon korkeuden lasku, heikentynyt intraventrikulaarinen johtuminen tai johtuminen His-haaraa pitkin ja rytmihäiriöiden kehittyminen (yleensä kammioperäinen lisälyönti). Kohtausten välillä EKG-tiedot (ja yleensä vasemman kammion toiminta) levossa ovat normaalirajoissa noin 30 %:lla potilaista, joilla on tyypillinen angina pectoriksen historia, jopa kolmen suonen sairauden tapauksissa. Lopuissa 70 %:ssa tapauksista EKG heijastaa sydäninfarktin historiaa, hypertrofian esiintymistä tai epäspesifisiä muutoksia segmentin T-aallossa (ST-T). Lepo-EKG:n muutokset (ilman lisätutkimuksia) eivät vahvista eivätkä kumoa diagnoosia.

Tarkempia testejä ovat rasituskokeet EKG:llä tai sydänlihaskuvauksella (esim. sydämen kaikukuvaus, radionuklidikuvaus) ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Näitä testejä tarvitaan diagnoosin vahvistamiseksi, taudin vakavuuden arvioimiseksi, potilaan sopivan fyysisen aktiivisuuden tason määrittämiseksi ja ennusteen arvioimiseksi.

Ensin määrätään ei-invasiivisia testejä. Luotettavimmat testit sepelvaltimotaudin diagnosoimiseksi ovat rasituskaikukardiografia ja sydänlihaksen perfuusiofotoniemissiotietokonetomografia eli PET. Nämä testit ovat kuitenkin kalliimpia kuin yksinkertainen rasitus-EKG.

Jos potilaalla on normaali lepo-EKG ja hän sietää rasitusta, käytetään rasituskoetta EKG:llä. Miehillä, joilla on angina pectoriksen kaltaisia rintakipuja, EKG:llä tehdyn rasituskokeen spesifisyys on 70 % ja herkkyys 90 %. Naisilla herkkyys on samanlainen, mutta spesifisyys on alhaisempi, erityisesti alle 55-vuotiailla naisilla (< 70 %). Naisilla on kuitenkin todennäköisemmin lepo-EKG-poikkeavuuksia kuin miehillä, jos sepelvaltimotautia ei ole (32 % vs. 23 %). Vaikka herkkyys on korkea, EKG:llä tehty rasituskoe saattaa jättää huomiotta vakavan sepelvaltimotaudin (jopa vasemman päävaltimotaudin tai kolmen suonen sairauden yhteydessä). Potilailla, joilla on epätyypillisiä oireita, negatiivinen EKG:llä tehty rasituskoe yleensä sulkee pois angina pectoriksen ja sepelvaltimotaudin; positiivinen tulos voi viitata sydänlihaksen iskemiaan tai sen puuttumiseen ja vaatii lisätutkimuksia.

Lepo-EKG:n muuttuessa rasitus-EKG:ssä havaitaan usein vääriä positiivisia segmenttimuutoksia, jolloin sydänlihaksen visualisointi on tarpeen rasituskokeen taustalla. Voidaan käyttää rasituskokeita, joissa on fysikaalista tai farmakologista (dobutamiinilla tai dipyridamolilla) kuormitusta. Visualisointivaihtoehdon valinta riippuu asiantuntijan teknisistä kyvyistä ja kokemuksesta. Visualisointimenetelmät auttavat arvioimaan vasemman kammion toimintaa ja vastetta rasitukseen, tunnistamaan iskemian, infarktin ja elinkykyisen kudoksen alueet sekä määrittämään riskialttiiden sydänlihaksen pinta-alan ja tilavuuden. Rasituskaikukardiografia mahdollistaa myös iskemian aiheuttaman mitraaliläppävuotojen määrittämisen.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on iskeemisen sydänsairauden standardidiagnostiikkatyökalu, mutta se ei ole aina välttämätön diagnoosin vahvistamiseksi. Tätä testiä käytetään ensisijaisesti sepelvaltimotaudin vakavuuden ja leesioiden sijainnin arvioimiseen, kun revaskularisaatio on mahdollinen [perkutaaninen pallolaajennus (PCA) tai sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG)]. Angiografiaa voidaan käyttää myös silloin, kun sepelvaltimoiden anatomian tuntemus on välttämätöntä työkyvyn ja elämäntapamuutosten määrittämiseksi (esim. työn lopettaminen tai urheilun harrastaminen). Verenkierron estymistä pidetään fysiologisesti merkittävänä, kun ontelon halkaisija on pienentynyt yli 70 %. Tämä pieneneminen korreloi suoraan angina pectoriksen esiintymiseen, kun siihen ei liity valtimoiden kouristuksia tai tromboosia.

Intravaskulaarinen ultraäänitutkimus visualisoi sepelvaltimon rakenteen. Varjoainekuvauksen aikana sepelvaltimoon työnnetään katetrin kärkeen asetettu ultraääniluotain. Tämä tutkimus antaa enemmän tietoa sepelvaltimoiden anatomiasta kuin muut menetelmät. Intravaskulaarista ultraääntä käytetään, kun valtimovaurion luonne on epäselvä tai kun sairauden ilmeinen vakavuus ei vastaa oireita. Pallolaajennuksen aikana käytettynä se varmistaa stentin optimaalisen sijoituksen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]