Septinen sokki gynekologiassa

Yksi vakavimmista komplikaatioista purulentti-septisen prosessin kaikista lokalisointi on septinen (tai bakteeri-myrkyllinen) shokki. Septinen sokki on kehon erityinen reaktio, joka ilmenee vakavien systeemisten häiriöiden kehittymisessä, jotka liittyvät riittävän kudosperfuusion rikkomiseen, joka tulee vastauksena mikro-organismien tai niiden toksiinien käyttöönottoon.

Kuvatkaa ensimmäistä kertaa tämä patologinen prosessi vuonna 1956 Studdiford ja Douglas. Tapahtuman esiintymistiheyden mukaan bakteeri-myrkyllinen sokki on kolmasosassa verenvuotojen ja sydänsairauksien jälkeen ja kuolemantapauksissa - ensimmäisessä. Septisen sokin kanssa kuolee 20-80% potilaista.

Septinen (bakteeri-, endotoksinen, tarttuva ja myrkyllinen) isku voi kehittyä missä tahansa vaiheessa märkivä sairaus, mutta useammin se kehittyy seuraavan paheneminen märkivä prosessin tai leikkauksen aikana, sekä milloin tahansa potilailla, joilla on sepsis.

Näköhäiriöiden ilmaantuvuus potilailla, joilla on sepsis, on 19%.

On huomattava, että gynekologisissa potilailla, joilla on märkivä lantionkierto, septinen shokki esiintyy paljon harvemmin (alle 1%, kun 1980-luvulla tämä komplikaatio havaittiin 6,7%: lla potilaista).

Shock dramaattisesti lisää taudin kulkua ja se on usein potilaiden välittömän kuolinsyy. Septisen sokin potilaiden kuolleisuus on 62,1%.

Gynekologisessa käytöksessä septinen sokki vaikeuttaa sairastuneita sairaaloiden ulkopuolella tapahtuvia abortteja, rajoitettua ja diffuusi peritoniittiä, haavan infektiota. Kuten tiedetään, viime vuosikymmeninä raskauden ja gynekologisten potilaiden purulentti-septisten sairauksien esiintymistiheys kasvaa jatkuvasti. Tämä suuntaus selittyy useilla syy-tekijöillä:

• muutos mikrofloorassa, antibakteerisesti kestävien ja jopa antibioottista riippuvien mikro-organismien muodot;
• monien naisten soluvälin ja humoraalisen immuniteetin muutos johtuen antibioottien, kortikosteroidien ja sytostaattien laaja-alaisesta käytöstä;
• potilaiden lisääntynyt allergia;
• laajaa käyttöönottoa gynekologisessa käytännössä diagnoosi- ja hoitomenetelmiin, jotka liittyvät mahalaukun sisääntuloon.

Myrkyttömien septisten sairauksien kasvun myötä käytännön lääkäri joutuu kohtaamaan yhä useammin septinen sokki, joka on äärimmäinen patologia, joka aiheuttaa kuolevaisvaaraa potilaan elämälle.

Septisen sokin synnytys on nykyään paljon harvemmin. Kuitenkin se on edelleen yksi johtavista paikoista rakenteessa äitiyskuolleisuus kehitysmaissa, eri syistä, pääasiassa taajuus septinen abortti ja synnytyksen jälkeinen endometriitti äitiyskuolleisuus komplikaatioihin abortin Afrikassa on 110 euroa 100000 elävänä syntynyttä lasta. Kehittyneissä maissa septisten komplikaatioiden ilmaantuvuus on huomattavasti pienempi ja yksittäisten nosologioiden määrä voi vaihdella satoja kertoja. Esimerkiksi Yhdysvalloissa äidin kuolleisuus monimutkaisesta abortista on 0,6 / 100 000 elävää syntymää. Endometriitin esiintymistiheys spontaanin lääkityksen jälkeen on keskimäärin 2-5%, keisarileikkauksen jälkeen - 10-30%. Sepsis ja septinen sokki synnytyksissä mukana pienempi kuolleisuus kuin muissa luokissa potilaista (synnytykset - 0-28%, ei-raskaana - 20-50%). Tämä johtuu siitä, että potilaat, joilla on synnytystasoa, ovat yleensä nuorempia kuin muut shokkityypit. Ne ovat vähemmän rasittavat premorbid taustaa n infektion ensisijaista kohtaa sijaitsee lantion - alueen käytettävissä diagnostisia ja kirurgisia toimenpiteitä, mikrofloora on herkkä antibiooteille monenlaisia toimia.

Viime vuosina kotimaiset ja ulkomaiset tutkijat ovat selkeästi määrittäneet sepsiksen ja septisen shokin diagnoosin ja tehohoidon perusperiaatteet.

ICD-10 -koodi

• O08.0 Abortin, ulosteiden ja molaaristen raskauksien aiheuttama sukuelinten ja lantion elinten infektio
• A08.3 Abortin, ektopoottisen ja molaarisen raskauden aiheuttamat iskut
• O41.1 Lonkkamurtumien ja kalvojen infektio
• O75.1 Äidin sokki synnytyksen ja synnytyksen jälkeen
• A.85 Synnytyksen sepsis
• O.86 Muut synnytyksen jälkeiset infektiot
• 086.0 Kirurgisen synnytyshaavan infektio
  • O86.1 Muut sukupuolielinten infektiot synnytyksen jälkeen
  • O86.2 Virtsateiden infektio synnytyksen jälkeen
  • O86.3 Muut urogenitaalisen solun tulehdukset synnytyksen jälkeen
  • O86.4 Tuntemattoman alkuperän hypertermia, joka on ilmennyt synnytyksen jälkeen
  • O86.8 Muut määritetyt synnytysiinfektiot
  • O88.3 Synnynnäinen pyeminen ja septinen embolia

Mikä aiheuttaa septisen sokin?

Syöpäsairauden pääasialliset fokaalit synnytyksissä - kohtu, johon liittyy monimutkainen abortti ja postnataalinen endometriitti, nisäkäsvuoto mastiteetilla, postoperatiivinen haava ja sen supistuminen. Septisen sokin kehittymiselle merkittävimpiä riskitekijöitä ovat monet tekijät:

• Alhainen sosioekonominen asema.
• Immuunijärjestelmän tila.
• Krooniset infektioverkot (urogenitaalinen alue).
• Diabetes mellitus.
• Operatiiviset toimenpiteet (keisarileikkaus).
• Yhteisössä hankittu infektio abortilla.
• Ennenaikainen syntymä.
• Verenvuoto, verenvuoto sokki (placenta previa, istukan tukkeutuminen).
• Intrauterin manipulaatio.
• Anemia.
• Preeklampsia ja eklampsia.

Pääasiallinen aiheuttavia aineita sepsis ja septinen sokki synnytyksissä ovat Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, erilaisia sieniä.

Septinen abortti

Infektio esiintyy useimmiten nousevalla tavalla abortin tai postivakautusjakson aikana. Harvoin havaittiin kalvojen ensisijainen infektio (amnionitti, korioriitti), jonka seurauksena raskaus päättyi. Etiologinen aineet tarttuvan komplikaatioiden taajuuksien abortin lähes samanlainen kuin tulehdussairauksien sisäsynnyttimet Tyypillisiä polymikrobisten ja hallitseva aerobinen-anaerobinen mikrobi -alueella emättimen mikroflooraan.

Tärkeimmät taudinaiheuttajien enterobakteerit (E. Lisää coli), Gram-positiiviset kokit (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, jne.) Ja asporogenous anaerobit (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Joissain tapauksissa (erityisesti kun rikollinen abortti) aine voi olla Clostridium peijhngens.

Synnytyksen endometriitille on ominaista emättimen ja kohdunkaulan, polymorfisen etiologian ylöspäin suuntautuva infektion reitti. Huomattavassa osassa havaintoja (80-90%) nämä ovat aerobisten ja anaerobisten ehdollisesti patogeenisten mikro-organismien yhdistelmiä, jotka tulevat naisten sukupuolielinten normaaliin mikroflooriin. Useimmiten patogeenit ovat enterobakteereja ja enterokokkeja, ja velvoittavat anaerobit ovat bakteereja.

• Fakultatiivisesti anaerobiset bakteerit: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), vähemmän Proteus spp, Klebsiella, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Pakolliset anaerobit: Bacteroides fragilis (40-96%), harvemmin Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) ja muut ovat harvemmin havaittavissa.

Miten septinen sokki kehittyy?

Patogeneesin septisen sokin synnytyksissä olennaisesti voi erottaa päävaiheet septisen sokin muita verestä. Kuitenkin useat tekijät voivat nopeuttaa kieli OPA kehittämisessä sepsiksen ja septisen sokin synnytyksen. Kun itse kehitystä raskauden liittyy tulehdusreaktio trofoblasti hyökkäystä. Raskauden aikana, lisääntynyt leukosyyttien, tasot proinflammatoristen sytokiinien, pitoisuus hyytymistekijöiden (fibrinogeenin, tekijä VIII), taso D-dimeerin, C-reaktiivinen proteiini aktivoi komplementtijärjestelmän, vähentynyt aktiivisuus fibrinolyyttisen järjestelmän tasolla proteiini C ja S, hemoglobiini ja punasolujen määrä . Muuttaa toiminto verisuonten endoteelisolujen läpäisevyyden suuntaan kasvaa.

Monimutkainen raskauskausi, esimerkiksi gestosi, nämä muutokset edistyvät ja kehittävät niin sanottua äidin tulehdusvasetta SSRM: n muunnelmana. Leukosytoosi, puukottaa siirtyminen kasvua välittäjäaineiden septisen sokin, hyytyminen muutoksia, heikentynyt elintoiminnot vakavia pre-eklampsia ja eklampsia voi merkittävästi estää ajoissa diagnoosi sepsis. Useimmiten se esiintyy tilanteissa, joissa potilaalle annetaan pitkäaikainen tuuletus. Tämän vuoksi antibiootterapia on tarkoitettu sepsiksen, jolla on pitkäaikainen tuuletus vaikean gestisoitumisen ja eklampsian estossa.

Tavallisen raskauden kehittymiselle tarvitaan myös tietty immunosuppressio. Erityisen tärkeä on urogenitaalisen solun alkuvaiheen infektio. Nämä muutokset edistävät tarttuvan prosessin kehittymistä ja etenemistä ja estävät merkittävästi sepsiksen oikea-aikaista diagnosointia erityisesti synnytyksen jälkeen.

Septisen sokin oireet

Septisen sokin diagnosoimiseksi on otettava huomioon kliininen kuva:

• lisääntynyt kehon lämpötila,
• hengenahdistus,
• takykardia,
• lisääntyminen ja kohtuun arkuus,
• märkivä purkaus emättimestä,
• purulentti purkautuminen kohtu,
• verenvuoto.

Septisen sokin diagnoosi

• Leukosyyttien määrä ja leukosyytti-kaava (leukosytoosi, stab-shift).
• C-reaktiivinen proteiini (lisääntynyt).
• Procalsitoniinitesti (lisääntynyt)

NON-arvon arvioimiseksi on tarpeen määrittää:

• hemoglobiini, erytrosyytit (väheneminen),
• verihiutaleiden määrä, APTT, INR, fibrinogeeni, D-dimeerintaso (ICE-merkkejä),
• bilirubiini, ACT, AJIT, AP (lisäys),
• urea, plasman kreatiniini (kasvu),
• elektrolyytit (elektrolyyttihäiriöt),
• glukoosin pitoisuus veressä (hypo- tai hyperglykemia),
• verikaasut (p02, pCO2),
• CBS (metabolinen asidoosi)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentaalinen tutkimus

Lantion elinten ultraäänitulo mahdollistaa muodostumien läsnäolon pienessä lantiossa, koiran koon arvioimiseksi ja vieraiden sulkeutumisen esiintymiseksi sen onteloon.

CT tai MRI voi havaita lantion suon septisen tromboflebiitin, pienen lantion absessiot, munasarjasyvennyksen tromboosi.

Keuhkojen röntgen voi paljastaa ARDS-merkkejä. Bakteerologisia tutkimuksia käytetään kylvämisen eteotrooppiseen hoitamiseen erottavasta kohdusta, käyttöhaasta, verestä ja virtsasta. Riittävän hoidon taktiikan valitsemiseksi on äärimmäisen tärkeää havaita merkkejä sepsiksestä, PON: sta ja septisestä sokkosta yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaisesti ajoissa.

Lääkärin tulee olla huolissaan siitä, että yksittäisten elinten ja järjestelmien toiminta ei aina selviä, varsinkin synnytyksen jälkeen tai leikkauksen jälkeen. Inflammaattisen reaktion kliiniseen vakavuuteen voi vaikuttaa ennalta ehkäisevä antibioottihoito, infuusioterapia ja kipulääkkeet tai keisarileikkaus. Siksi usein vain septisen prosessin yleistymisen oire ja PNS: n kehittyminen voivat olla tietoisuuden rikkominen tai maksan, munuaisten, keuhkojen,

Septisen sokin hoito

Sepsiksen ja septisen sokin intensiivinen hoito synnytyksessä ei käytännössä poiketa tämän patologian yleisesti hyväksytyistä periaatteista. Siksi hyvin harvat kokeita ja käytännön ohjeita, korkeatasoinen näyttöä septisen sokin on synnytyksen Painopiste on ennaltaehkäisy ja riittävän arvioi työtään abortin ja jälkeisessä kohdun limakalvon.

Septinen abortti

Manipulointi:

• Kohdun ontelon curettage poistaa sikiönmunan tartunnan saaneita jäännöksiä, huuhtelemalla kohtu antiseptisellä liuoksella.

Antibioottiterapia:

Tällä hetkellä antibakteeristen lääkkeiden ennaltaehkäisevä käyttö abortin aikana on pakollista.

Kun septinen abortti havaitaan, käytetään seuraavia järjestelmiä:

• amoksisilliini + klavulaanihappo 1,2 g laskimonsisäisesti 3-4 kertaa päivässä,
• tikarciliini + klavulaanihappoa 3,2 g: lla suonensisäisesti 4 kertaa päivässä,
• karbapeneemejä (esim. Imipeneemi + cilastatiini tai meropeneemi) 0,5 g laskimoon 4 kertaa päivässä.

Vaihtoehtoiset järjestelmät:

• kefalosporiinit sukupolvien II-III (1,5 g kefuroksiimi-laskimonsisäisesti 3 kertaa päivässä, keftriaksoni 2,0 g suonensisäisesti kerran päivässä 1) ja metronidatsoli 500 mg suonensisäisesti 3 kertaa päivässä,
• klindamysiini 900 mg suonensisäisesti 3 kertaa päivässä ja gentamysiini 5-6 mg / kg laskimoon tai intramuskulaarisesti yhdelle annolle,
• 400 mg laskimonsisäisesti kahdesti vuorokaudessa ja metronidatsolia 500 mg laskimoon 3 kertaa päivässä.

Kun C havaitaan, määrätään penisilliinivalmisteita suurina annoksina - 10-20 miljoonaa yksikköä päivässä.

Synnytyksen jälkeinen ja postoperatiivinen endometriitti

Kauselaiheen aikana profylaksia varten on esitetty yksi ainoa intraoperatiivinen (napanuoran kiinnittymisen jälkeen) yksi terapeuttisen annoksen laaja-spektrinen antibiootti:

• kefalosporiini I-II-sukupolvi (kefatsoliini, kefuroksiimi),
• aminopenisilliinit ja beetalaktamaasi-inhibiittorit (ampisilliini + sulbaktaami, amoksisilliini + klavulaanihappo).

Ennaltaehkäisevä antaminen vähentää synnytyksen aiheuttamien komplikaatioiden riskiä 60-70%: lla.

Synnytyksen jälkeen ja postoperatiivisessa endometriitissa, kun poistetaan kohdun sisältö ja pestään kohtu antiseptisellä liuoksella, käytetään seuraavia antibioottiterapiajärjestelmiä:

• amoksisilliini + klavulaanihappo 1,2 g laskimonsisäisesti 3-4 kertaa päivässä,
• kefalosporiinit sukupolvien II-III (1,5 g kefuroksiimi-laskimonsisäisesti 3 kertaa päivässä, keftriaksoni 2,0 g 1 suonensisäisesti kerran päivässä) ja metronidatsoli 500 mg suonensisäisesti 3 kertaa päivässä,
• klindamysiini 900 mg laskimoon 3 kertaa päivässä ja gentamysiini 5-6 mg / kg laskimoon tai intramuskulaarisesti yhdelle annolle.

Kun tehottomuus tyhjennys kohdun roskien pesu desinfiointiaineella ja antibioottien määrääminen herättää kysymyksen kohdun poisto yhdessä putkien on ratkaisevia riita.

Jos sepsislähde on suppuratiivista mastiteettia, postoperatiivisen haavan tukkeutumista, sen jälkeen tyhjennys, sen tyhjennys ja kuivatus näkyvät laajasti.

Muuten poistamisen jälkeen ensisijainen lähde tartunnan, vuonna tehohoitoa septisen sokin synnytyksissä noudattamaan periaatteita kehittämän kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden hoitoon ja sepsis ja septinen sokki kokonaisuutena.