Selkärangan hyperlordoosi

Hyperlordoosi (selkärangan hyperlordoosi, SH) on tila, jossa selkäranka on kaartunut eteenpäin ekstradimensionaalisesti, mikä johtaa lisääntyneeseen lordoosiin. Lordoosi on selkärangan sisäänpäin kaareutuminen. Hyperlordoosia voi esiintyä selkärangan eri osissa ja sillä voi olla erilaisia syitä.

Kaularangassa hyperlordoosia voi esiintyä huonon ryhdin, kaulanikamien liiallisen rasituksen, vamman tai muiden tekijöiden vuoksi. Tämä tila voi aiheuttaa kaularangan kipua, päänsärkyä, rajoittunutta kaulan liikkuvuutta ja muita oireita.

Lannerangassa hyperlordoosia voivat aiheuttaa lannelihasten hypertonus, lihavuus, raskaus, huono ryhti ja muut tekijät. Oireita voivat olla alaselkäkipu, seisomisen ja liikkumisen vaikeus sekä jopa nikamien välisten välilevyjen kivulias pullistuma.

Syyt hyperlordoosi

Hyperlordoosi (selkärangan epänormaali koveruus) voi johtua useista syistä, ja ne voivat vaihdella riippuen siitä, missä selkärangan osassa sairaus kehittyy. Seuraavat ovat yleisiä hyperlordoosin syitä:

1. Väärä ryhti: Liiallinen lordoosi voi liittyä huonoon ryhtiin, kuten selkärangan käyrään kaula- tai lannerangassa. Tämä voi johtua selkälihasten riittämättömästä vahvistamisesta tai väärästä istuma- tai seisoma-asennosta.
2. Ylipaino ja lihavuus: Ylipaino, erityisesti vatsan alueella, voi aiheuttaa lisärasitusta lannerangalle, mikä voi johtaa hyperlordoosiin.
3. Raskaus: Raskaus voi muuttaa naisen selkärangan muotoa ja asentoa lannerangan lisääntyneen rasituksen ja hormonaalisten muutosten vuoksi.
4. Lihasten hypertonisuus: Lihasjännitys ja hypertonisuus, erityisesti lannealueella, voivat muuttaa selkärangan muotoa ja aiheuttaa HP:tä.
5. Trauma: Vammat, kuten selkärangan murtumat tai nivelsidevammat, voivat aiheuttaa muutoksia selkärangan muodossa.
6. Geneettiset tekijät: Tietyt geneettiset poikkeavuudet tai perinnölliset sairaudet voivat altistaa HP:n kehittymiselle.
7. Erityiset sairaudet: Jotkin sairaudet, kuten selkärankareuma (selkärangan tulehduksellinen sairaus), voivat aiheuttaa HP:tä.
8. Ikääntyminen: Ikään liittyvien selkärangan rappeuttavien muutosten myötä voi kehittyä HP.

Synnyssä

Hyperlordoosin eli selkärangan ylikoveruuden patogeneesi voi vaihdella sen erityisestä syystä ja sijainnista selkärangassa riippuen. Yleisiä mekanismeja, jotka voivat edistää HP:n kehittymistä, ovat kuitenkin seuraavat näkökohdat:

1. Lihasperäinen epätasapaino: Selän, vatsan ja pakaran lihaksilla on tärkeä rooli hyvän ryhdin ylläpitämisessä ja selkärankaan kohdistuvien voimien tasapainottamisessa. Selkärankaa eteenpäin taivuttavien lihasten ja selkärankaa normaalissa asennossa pitävien lihasten välinen epätasapaino voi johtaa hyperlordoosiin.
2. Lihavuus: Ylipaino, erityisesti vatsan alueella, voi rasittaa lannerangan aluetta. Tämä voi edistää HP:n kehittymistä.
3. Raskaus: Raskauden aikana kasvava kohtu ja ryhdin muutokset voivat muuttaa naisen lannerangan muotoa ja johtaa tilapäiseen HP:hen.
4. Liikunnan puute: Pitkäaikainen istuminen tai liikunnan puute voi johtaa selän ja vatsalihasten heikkenemiseen.
5. Vammat ja sairaudet: Selkärangan murtumat, nivelsidevammat, tulehdus ja muut vammat tai sairaudet voivat muuttaa selkärangan rakennetta.
6. Geneettiset tekijät: Jotkin geneettiset poikkeavuudet tai perinnölliset sairaudet voivat lisätä HP:n kehittymisen riskiä.

Oireet hyperlordoosi

Hyperlordoosi voi ilmetä monenlaisina oireina sijainnista ja vakavuudesta riippuen. Seuraavat ovat yleisiä oireita

1. Selkäkipu: Yksi yleisimmistä oireista on selkäkipu, erityisesti selkärangan liian koverassa osassa. Esimerkiksi lannerangan hyperlordoosi voi aiheuttaa lannekipua.
2. Ryhdin heikkeneminen: HP voi johtaa ryhdin muutoksiin, kuten selkärangan lisääntyneeseen lordoosiin (koveruuteen). Tämä voi ilmetä vatsan pullistumisena ja pakaroiden taaksepäin roikkumisena.
3. Rajoitettu liikkuvuus: HP voi vähentää selkärangan liikkuvuutta alueella, jolla se on paikallinen, mikä voi johtaa liikkumisrajoitukseen ja vaikeutuneisiin istuma- tai seisoma-asentoihin.
4. Lihaskrampit: Selkärangan liika koveruus voi aiheuttaa epätasaisen kuormituksen selkälihaksille ja laukaista lihaskrampit ja -jännityksen.
5. Jalkakipu: Lannerangan hyperlordoosissa kipu voi levitä jalkoihin ja aiheuttaa epämukavuutta pakaroissa ja reisissä.
6. Neurologiset oireet: Joissakin tapauksissa HP voi painostaa lähellä olevia hermojuuria, mikä voi aiheuttaa neurologisia oireita, kuten puutumista, heikkoutta ja muutoksia tuntemuksissa raajoissa.
7. Päänsärky: Kohdunkaulan selkärangan hyperlordoosi voi aiheuttaa päänsärkyä ja niskakipuja.

Hyperlordoosin oireet voivat olla vakavampia, kun tila pahenee tai kun muita selkäydinsairauksia esiintyy.

Vaiheet

Hyperlordoosilla voi olla eri vaiheita selkärangan muutosten vakavuudesta ja kestosta riippuen. Sen kehitys voidaan yleensä jakaa seuraaviin vaiheisiin:

1. Alkuvaihe:

   • Tässä vaiheessa selkärangan koveruus voi olla lievää ja tuskin havaittavaa.
   • Potilaat voivat kokea lievää jännitystä ja epämukavuutta selän alueella.
   • Oireet voivat olla tilapäisiä ja pahentua liikunnan tai pitkäaikaisen istumisen jälkeen.

2. Keskivaihe:

   • Tässä vaiheessa hyperlordoosi tulee selvemmäksi ja havaittavammaksi.
   • Ryhti voi muuttua ja potilaat voivat havaita vatsan pullistumista ja lisääntynyttä taipumista haluttuun suuntaan.
   • Kipu ja epämukavuus voivat olla voimakkaampia ja pidempään kestäviä.

3. Vaikea vaihe:

   • Tässä vaiheessa hyperlordoosi voi olla merkittävää, ja selkärangan kaarevuus on huomattava.
   • Ryhti voi kärsiä merkittävästi ja potilaat voivat kokea voimakasta selkäkipua ja epämukavuutta.
   • Selkärangan ja viereisten kudosten toimintahäiriöitä voi esiintyä, mikä voi johtaa liikuntarajoitteeseen ja neurologisiin oireisiin.

Hyperlordoosin vaiheet voivat vaihdella potilaan yksilöllisten ominaisuuksien sekä elämäntavan ja lääketieteellisten tekijöiden mukaan.

Lomakkeet

Hyperlordoosi voi ilmetä eri muodoissa riippuen sen sijainnista selkärangassa ja kaarevuuden luonteesta. On tärkeää huomata, että HP voi esiintyä selkärangan eri osissa, ja jokaisella muodolla voi olla omat ominaispiirteensä. Joitakin muotoja on tiivistetty alla:

1. Kohdunkaulan selkärangan hyperlordoosi:

   • Tässä hyperlordoosin muodossa kohdunkaulan selkäranka on kaartunut eteenpäin supramaksimaalisesti.
   • Tämä voi aiheuttaa kaularangan luonnollisen kaarevuuden lisääntymistä (kohdunkaulan lordoosi) ja johtaa kaulan liikkuvuuden rajoittumiseen.
   • Potilaat voivat kokea niskakipua, päänsärkyä ja epämukavuutta.

2. Lannerangan hyperlordoosi:

   • Lannerangan hyperlordoosille on ominaista lisääntynyt koveruus lannerangan alueella.
   • Tämä voi aiheuttaa vatsan pullistuman eteenpäin ja muuttaa ryhtiäsi.
   • Oireita voivat olla lannekipu, jalkojen kipu, erityisesti alaselän rasituksessa, ja rajoittunut liikkuvuus.

3. Rintarangan hyperlordoosi:

   • Rintarangan hyperlordoosi on harvinaisempi ja sille on ominaista lisääntynyt koveruus rintakehän alueella.
   • Tämä voi johtaa pullistuneeseen rintakehään ja ryhdin muutoksiin.
   • Oireita voivat olla kipu rintakehän alueella ja rajoittunut liike.

4. Selkärangan muiden osien hyperlordoosi:

   • Hyperlordoosia voi kehittyä myös selkärangan muissa osissa, kuten takaraivossa, rinta- tai ristiluussa.
   • Oireet ja muutosten luonne voivat vaihdella lokalisoinnista riippuen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Hoitamattomana tai hoitamattomana hyperlordoosi voi johtaa monenlaisiin komplikaatioihin ja ongelmiin. Komplikaatiot voivat riippua HP:n vakavuudesta, sen sijainnista ja muista riskitekijöistä. Seuraavassa on joitakin mahdollisia komplikaatioita:

1. Kipu ja epämukavuus: HP voi aiheuttaa kipua selässä, niskassa, alaselässä tai muissa selkärangan osissa. Se voi olla jatkuvan epämukavuuden ja epämukavuuden lähde.
2. Liikkuvuusrajoitukset: HP:hen liittyvä lisääntynyt selkärangan kaarevuus ja ryhdin muutokset voivat rajoittaa potilaan liikkuvuutta. Tämä voi vaikeuttaa päivittäisten tehtävien ja toimintojen suorittamista.
3. Elinten ja järjestelmien toimintahäiriöt: Kaularangan hyperlordoosi voi painaa alueen verisuonia ja hermoja, mikä voi aiheuttaa päänsärkyä, huimausta ja muita oireita. Lannerangan hyperlordoosi voi puristaa hermojuuria ja aiheuttaa jalkojen kipua.
4. Selkärangan epämuodostumat: Vakavissa HP-tapauksissa voi esiintyä selkärangan rakenteellisia muutoksia, jotka voivat johtaa nikamien epämuodostumiin ja siirtymiin.
5. Muiden sairauksien paheneminen: HP voi pahentaa olemassa olevia selkäydinsairauksia, kuten välilevytyriä tai skolioosia, ja lisätä muiden lääketieteellisten ongelmien kehittymisen riskiä.
6. Pysyvät ryhdin muutokset: Jos yleislääkärin vastaanotolla ei hoideta riittävästi tai hän on pitkään, potilaalle voi kehittyä pysyviä ryhdin muutoksia ja selkärangan epämuodostumia.

Diagnostiikka hyperlordoosi

Hyperlordoosin diagnosointiin kuuluu useita lääketieteellisiä toimenpiteitä ja testejä tämän tilan olemassaolon ja luonteen tarkka määrittämiseksi. Jos epäilet hyperlordoosia tai sinulla on tähän sairauteen liittyviä oireita, on tärkeää käydä lääkärissä, joka voi suorittaa seuraavat toimenpiteet sen diagnosoimiseksi:

1. Sairaushistoria: Lääkäri aloittaa keräämällä sairaushistorian ja kysymällä kysymyksiä oireistasi, sairauksistasi, aiemmista toimenpiteistäsi tai leikkauksistasi sekä sairauksien esiintymisestä suvussa.
2. Lääkärintarkastus: Lääkäri suorittaa lääkärintarkastuksen, johon kuuluu ryhtitutkimus sekä selkärangan muodon ja asennon arviointi. Hän voi myös suorittaa erilaisia testejä selkärangan liikkuvuuden arvioimiseksi ja HP:n oireiden tunnistamiseksi.
3. Radiografia: Selän, kaulan tai muun selkärangan röntgenkuvia voidaan käyttää selkärangan visualisointiin ja HP:n esiintymisen ja luonteen määrittämiseen. Röntgenkuvien avulla voidaan arvioida nikamien käyriä ja kulmia.
4. Tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus (MRI): Nämä edistyneemmät koulutustekniikat mahdollistavat selkärangan, mukaan lukien sen rakenteen ja ympäröivien kudosten, yksityiskohtaisemman tutkimisen. Niitä voidaan käyttää komplikaatioiden tarkempaan diagnosointiin ja arviointiin.
5. Muut testit: Joissakin tapauksissa voidaan tarvita lisätestejä, kuten elektromyografiaa (EMG) tai verikokeita, jotta voidaan sulkea pois muut HP:n oireita jäljittelevät sairaudet.

Kun diagnoosi on vahvistettu, lääkäri voi laatia hoitosuunnitelman, joka voi sisältää fysioterapiaa, kuntoutusta, ryhtiä korjaavia harjoituksia, kivunlievitystä ja muita hoitomuotoja.

Hoito hyperlordoosi

Hyperlordoosin hoito riippuu sen vakavuudesta, sijainnista ja oireista sekä potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista. Hoidon tavoitteena on vähentää selkärangan kaarevuutta ja lievittää oireita. Tässä on joitakin yleisiä hoitoja:

1. Fysioterapia: Fysioterapialla on tärkeä rooli HP:n hoidossa. Fysioterapian asiantuntija voi suunnitella harjoitusohjelman selkälihasten vahvistamiseksi, ryhdin korjaamiseksi ja selkärangan joustavuuden lisäämiseksi. Harjoituksiin voi sisältyä kortikaalisten lihasten (pakarat, vatsa) venyttely ja vahvistaminen.
2. Kiropraktiikka: Kiropraktikot voivat käyttää erilaisia tekniikoita, kuten hierontaa, manuaalista manipulaatiota ja venyttelyä, auttaakseen palauttamaan normaalin selkärangan linjauksen.
3. Joissakin tapauksissa määrätään korsetteja tai ortoottisia tukia selkärangan oikean asennon ylläpitämiseksi ja siihen kohdistuvan rasituksen vähentämiseksi. Ortoosit voivat olla tilapäisiä tai pysyviä tilanteesta riippuen.
4. Kivunhoito: Lääkärisi voi suositella kipua ja tulehdusta lievittäviä lääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä (NSAID), lihasrelaksantteja tai muita kipulääkkeitä. Kivunhoito voi olla tilapäistä epämukavuuden lievittämiseksi hoidon aikana.
5. Elämäntapamuutokset: Potilaille voidaan antaa suosituksia elämäntapamuutoksista, kuten istuma- ja seisoma-asennon parantamisesta, selän rasituksen vähentämisestä, normaalin painon ylläpitämisestä ja aktiivisesta liikunnasta.
6. Kirurginen hoito: Harvinaisissa tapauksissa, joissa hyperlordoosi aiheuttaa vakavia komplikaatioita eikä sitä voida hoitaa konservatiivisesti, leikkaus voi olla tarpeen. Tämä voi sisältää selkärangan säätöjä, selkärangan fiksaatiota tai muita toimenpiteitä, joilla pyritään palauttamaan normaali asento.

Hyperlordoosin korjaamiseen tarkoitetut harjoitukset voivat auttaa vahvistamaan selkälihaksia, parantamaan ryhtiä ja vähentämään selkärangan kaarevuutta. On kuitenkin tärkeää keskustella lääkärin tai fysioterapeutin kanssa ennen minkään harjoituksen aloittamista varmistaaksesi, että se on turvallista juuri sinun tilallesi. Tässä on joitakin harjoituksia, joista voi olla hyötyä:

1. Harjoitukset vatsalihasten vahvistamiseksi:

   • Makaa selälläsi, koukista polviasi ja aseta jalat lattialle.
   • Jännitä vatsalihaksiasi hieman nostamalla päätäsi ja hartioitasi lattiasta.
   • Pidä asento muutaman sekunnin ajan ja palaa sitten hitaasti lähtöasentoon.
   • Toista harjoitus 10–15 kertaa.

2. Rintalihasten venytysharjoitukset:

   • Seiso suorassa, nosta kätesi ylös ja purista kämmeniä kevyesti yhteen lukkoon.
   • Nosta kädet kevyesti ylöspäin samalla työntäen rintakehää eteenpäin ja nostaen päätäsi ylöspäin.
   • Pidä tätä asentoa muutaman sekunnin ajan ja palaa lähtöasentoon.
   • Toista harjoitus useita kertoja.

3. Selän vahvistavat harjoitukset:

   • Makaa vatsallasi, ojenna kätesi vartaloasi pitkin ja nosta ylävartaloasi ylöspäin käyttämällä vain selkälihaksiasi.
   • Pidä asento muutaman sekunnin ajan ja palaa hitaasti lähtöasentoon.
   • Toista harjoitus useita kertoja.

4. Ryhdin korjaus:

   • Istu tuolilla suoralla selkänojalla.
   • Nosta päätäsi, suorista hartiasi ja pidä asento samalla, kun yrität pitää hartiasi eteenpäin.
   • Pysähdy säännöllisesti tarkistaaksesi ja ylläpitääksesi oikeaa selän ryhtiä.

5. Harjoitukset pakaroiden vahvistamiseksi:

   • Makaa selälläsi, koukista polviasi ja aseta jalat lattialle.
   • Nosta pakarat ylöspäin puristamalla niiden lihaksia.
   • Pidä yläasento muutaman sekunnin ajan ja laske sitten pakarat hitaasti alas.
   • Toista harjoitus useita kertoja.

On tärkeää suorittaa harjoitukset huolellisesti ja oikealla tekniikalla vammojen ja pahenemisen välttämiseksi. Jos koet kipua tai epämukavuutta harjoitusten aikana, lopeta ne ja ota yhteyttä lääkäriin. Fysioterapia kokeneen ammattilaisen ohjauksessa voi olla erittäin hyödyllistä hyperlordoosin hoidossa.

Ennaltaehkäisy

Hyperlordoosin eli selkärangan ylikoveruuden ehkäisyyn kuuluvat toimenpiteet selkälihasten vahvistamiseksi, oikean ryhdin ylläpitämiseksi ja sairastumisriskin vähentämiseksi. Tässä on joitakin ennaltaehkäisyyn liittyviä suosituksia:

1. Liikunta ja fyysinen aktiivisuus:

   • Säännölliset selän, vatsan ja pakaran lihasten vahvistamiseen tähtäävät harjoitukset auttavat ylläpitämään tervettä ryhtiä ja vähentävät hyperlordoosin riskiä. Sisällytä ryhtiä korjaavia harjoituksia osaksi liikuntaasi.
   • Uinti, jooga ja pilates voivat myös olla hyödyllisiä selkälihasten vahvistamisessa ja ryhdin parantamisessa.

2. Oikea istuminen ja seisominen:

   • Säilytä oikea ryhti istuessasi ja seistessäsi. Pysy suorassa, nosta päätäsi, suorista hartiasi ja pysy pystyssä.
   • Käytä tuoleja, joissa on hyvä selkänojan tuki ja pehmusteet oikean ryhdin varmistamiseksi istuessasi pitkiä aikoja.

3. Työpaikan ergonomia:

   • Jos työskentelet tietokoneella tai vietät paljon aikaa työpöytäsi ääressä, varmista, että työpisteesi on ergonomisesti oikein järjestetty. Tähän sisältyy oikea työpöydän ja näytön korkeus sekä mukava tuoli, jossa on selkänoja.

4. Keskipaino:

   • Seuraa painoasi ja pyri normaaliin BMI:hin (painoindeksi). Vältä selkärangan liiallista rasitusta, joka voi pahentaa hyperlordoosia.

5. Oikea nostaminen ja kantaminen:

   • Kun nostat raskaita esineitä, koukista polvista ja käytä jalkojasi, älä selkääsi. Tämä auttaa välttämään selän kaareutumista ja selkärangan rasitusta.

6. Aktiivisen elämäntavan noudattaminen:

   • Säännöllinen liikunta ja aktiivinen elämäntapa auttavat vahvistamaan lihaksia ja parantamaan ryhtiä. Pyri olemaan aktiivinen joka päivä.

7. Ryhdin hallinta lapsilla:

   • Jos sinulla on lapsia, tarkkaile heidän ryhtiään jo pienestä pitäen. Mene lääkäriin, jos epäilet, että lapsellasi on huono ryhti.

Ennaltaehkäisy on tärkeää selän terveyden ylläpitämiseksi ja kivun ja epämukavuuden ehkäisemiseksi.

Ennuste

Hyperlordoosin ennuste riippuu sen vakavuudesta, sijainnista, hoidon tehokkuudesta ja ryhtiä korjaavien suositusten noudattamisesta. Useimmissa tapauksissa hyperlordoosia voidaan hoitaa onnistuneesti, ja monet ihmiset voivat saavuttaa merkittävää parannusta selässään ja ryhdissään. Ennuste voi kuitenkin riippua myös seuraavista tekijöistä:

1. Hoidon aloittamisaika: Hoidon ja fysioterapian varhainen aloittaminen voi auttaa palauttamaan normaalin ryhdin nopeammin ja tehokkaammin.
2. Suositusten noudattaminen: On tärkeää noudattaa lääkärin ja fysioterapeutin suosituksia harjoituksista ja ryhdin korjaustekniikoista. Säännöllinen liikunta ja oikea istuma- ja seisoma-asento voivat parantaa ennustetta.
3. Tilan vakavuus: Vaikeassa hyperlordoosissa tai komplikaatioissa, kuten selkärangan epämuodostumissa tai neurologisissa oireissa, ennuste voi olla epäsuotuisampi ja leikkaus voi olla tarpeen.
4. Jatkuva ponnistus: HP saattaa vaatia jatkuvaa seurantaa ja ponnisteluja normaalin ryhdin ylläpitämiseksi. Hoitamaton hyperlordoosi voi johtaa tilan uusiutumiseen ja pahenemiseen.
5. Yksilölliset ominaisuudet: Ennuste voi riippua myös yksilöllisistä tekijöistä, kuten iästä, yleisestä terveydentilasta ja muiden lääketieteellisten ongelmien esiintymisestä.

Lääkärin suositusten noudattaminen ja säännölliset käynnit erikoislääkäreillä voivat auttaa hallitsemaan hyperlordoosin ja saavuttamaan hyviä tuloksia. Asianmukaisella hoidolla ja lääkityksellä potilaat voivat usein parantaa ryhtiään ja vähentää oireita.

Luettelo joistakin auktoritatiivisista kirjoista traumasta ja ortopediasta

1. "Campbellin operatiivinen ortopedia" Kirjoittajat: S. Terry Canale, James H. Beaty Julkaisuvuosi: 2016
2. "Rockwoodin ja Greenin murtumat aikuisilla" Kirjoittajat: Charles A. Rockwood Jr., Paul Tornetta III, Robert W. Bucholz Julkaisuvuosi: 2020
3. "OKU: Ortopedisen tiedon päivitys Tekijät: American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Vuosi: Päivitetään säännöllisesti
4. "Essentials of Musculoskeletal Care" Kirjoittajat: John F. Sarwark, MD, John M. Flynn, MD Julkaisuvuosi: 2016
5. "Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction" Kirjoittajat: Bruce D. Browner, Jesse B. Bruce D. Browner, Jesse B. Jupiter, Alan M. Levine Julkaisuvuosi: 2020
6. "Ortopedisen kirurgian periaatteet" Kirjoittajat: Sam W. Wiesel, John N. Delahay Julkaisuvuosi: 2012
7. "Ortopedinen fyysinen arviointi" Kirjoittaja: David J. Magee Julkaisuvuosi: 2013
8. "Atlas of Human Anatomy" Tekijät: Frank H. Netter, MD Vuosi: Useita painoksia, viimeisin vuonna 2022.
9. "Operatiiviset tekniikat ortopedisessa kirurgiassa" Kirjoittajat: Sam W. Wiesel, MD, Joseph D. Zuckerman, MD Julkaisuvuosi: Useita painoksia
10. "Turekin ortopedia: periaatteet ja niiden soveltaminen" Kirjoittaja: Stuart L. Weinstein Julkaisuvuosi: 2020

Käytetty kirjallisuus

Traumatologia: kansallinen käsikirja. Toimittanut GP Kotelnikov, SP Mironov. 4. painos, tarkistettu | Mironov Sergei Pavlovich, Kotelnikov Gennadi Petrovitš, 2022