Selektiivinen immunoglobuliini A:n puutos: oireet, diagnoosi, hoito

Tunnetuista immuunipuutostiloista yleisin väestössä on selektiivinen immunoglobuliini A:n (IgA) puutos. Euroopassa sen esiintyvyys on 1/400–1/600 henkilöä, Aasian ja Afrikan maissa esiintyvyys on jonkin verran pienempi.

Selektiiviseksi puutteeksi katsotaan tila, jossa seerumin IgA-pitoisuus on alle 0,05 g/l ja immuunijärjestelmän muiden osien kvantitatiiviset indikaattorit ovat normaalit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Selektiivisen immunoglobuliini A:n puutoksen patogeneesi

IgA-puutoksen molekyyligeneettinen perusta on edelleen tuntematon. Oletetaan, että vian patogeneesi johtuu B-solujen toiminnallinen häiriö, mikä näkyy erityisesti IgA:ta ilmentävien B-solujen vähenemisenä tätä oireyhtymää sairastavilla potilailla. On osoitettu, että näillä potilailla monilla IgA-positiivisilla B-lymfosyyteillä on kehittymätön fenotyyppi, joka ilmentää sekä IgA:ta että IgD:tä. Tämä johtuu todennäköisesti niiden tekijöiden puutteesta, jotka vaikuttavat B-solujen IgA:n ilmentymisen ja synteesin toiminnallisiin näkökohtiin. Sekä sytokiinien tuotannon häiriöt että B-solujen vasteen häiriöt immuunijärjestelmän eri välittäjille voivat vaikuttaa tähän. Sytokiinien, kuten TGF-β1:n, IL-5:n, IL-10:n sekä CD40-CD40-ligandijärjestelmän, roolia tarkastellaan.

Useimmat IgA-puutoksen tapaukset ovat satunnaisia, mutta on raportoitu myös perinnöllisiä tapauksia, joissa vika voidaan jäljittää useiden sukupolvien ajalta. Kirjallisuudessa on kuvattu 88 perinnöllistä IgA-puutoksen tapausta. Vian periytymistä on havaittu sekä autosomaalisesti resessiivisesti että autosomaalisesti dominantisti, samoin kuin autosomaalisesti dominantti muoto, jossa ominaisuus ei ilmene kokonaan. 20 suvussa havaittiin samanaikaisesti selektiivinen IgA-puutos ja yhteinen variable-puutos (CVID) eri jäsenillä, mikä viittaa yhteiseen molekyylipuutokseen näissä kahdessa immuunipuutostilassa. Viime aikoina tutkijat ovat yhä vakuuttuneempia siitä, että selektiivinen IgA-puutos ja CVID ovat saman, vielä tunnistamattoman, geneettisen vian fenotyyppisiä ilmentymiä. Koska IgA-puutoksen vaikutuspiirissä olevaa geeniä ei tunneta, tutkitaan useita kromosomeja, jotka saattavat olla osallisina prosessissa.

Päähuomio kiinnitetään kromosomiin 6, jossa sijaitsevat suuren histoyhteensopivuuskompleksin geenit. Jotkut tutkimukset viittaavat MHC-luokan III geenien osallistumiseen IgA-puutoksen patogeneesiin.

Kromosomin 18 lyhyen haaran deleetioita esiintyy puolessa IgA-puutostapauksista, mutta vian tarkkaa sijaintia useimmilla potilailla ei ole kuvattu. Muissa tapauksissa tutkimukset ovat osoittaneet, että kromosomin 18 haaran deleetion sijainti ei korreloi immuunipuutoksen fenotyyppisen vaikeusasteen kanssa.

Selektiivisen immunoglobuliini A:n puutoksen oireet

Vaikka selektiivisen IgA-puutoksen kaltaiset immuunipuutokset ovat yleisiä, tätä vikaa sairastavilla ihmisillä ei usein ole kliinisiä oireita. Tämä johtuu luultavasti immuunijärjestelmän erilaisista kompensoivista kyvyistä, vaikka tämä kysymys on edelleen avoin. Kliinisesti ilmeisen selektiivisen IgA-puutoksen pääasialliset ilmenemismuodot ovat keuhkoputkien ja keuhkojen sairaudet, allergiset sairaudet, ruoansulatuskanavan sairaudet ja autoimmuunisairaudet.

Tarttuvia oireita

Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että hengitystieinfektiot ovat yleisempiä potilailla, joilla on IgA-puutos ja vähentynyt tai puuttuva erittyvä IgM. On mahdollista, että vain IgA-puutoksen ja yhden tai useamman IgG-alaluokan yhdistelmä, jota esiintyy 25 %:lla tapauksista IgA-puutospotilailla, johtaa vakaviin keuhkoputkien ja keuhkojen sairauksiin.

Yleisimmät IgA-puutokseen liittyvät sairaudet ovat ylä- ja alahengitysteiden infektiot. Tällaisissa tapauksissa infektioiden aiheuttajina ovat pääasiassa matalapatogeeniset bakteerit: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, jotka usein aiheuttavat näillä potilailla välikorvatulehduksen, poskiontelotulehduksen, sidekalvotulehduksen, keuhkoputkentulehduksen ja keuhkokuumeen. On raportteja, että IgA-puutoksen kliiniseen ilmenemiseen tarvitaan yhden tai useamman IgG-alaluokan puutos, jota esiintyy 25 %:ssa IgA-puutostapauksista. Tällainen puutos johtaa vakaviin keuhkoputkien ja keuhkojen sairauksiin, kuten usein esiintyvään keuhkokuumeeseen, krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen, krooniseen keuhkoputkentulehdukseen ja bronkiektasiaan. Epäsuotuisimmaksi katsotaan IgA- ja IgG2-alaluokkien yhdistetty puutos, jota valitettavasti esiintyy useimmin.

Selektiivistä IgA-puutosta sairastavat potilaat kärsivät usein erilaisista sekä tarttuvista että ei-tarttuvista ruoansulatuskanavan sairauksista. Niinpä Gardia Lamblia -infektio (giardiaasi) on yleinen näillä potilailla. Myös muut suolistoinfektiot ovat yleisiä. Todennäköisesti paikalliseen immuniteettiin kuuluvan erittävän IgA:n väheneminen johtaa useammin esiintyviin infektioihin ja mikro-organismien lisääntymiseen suoliston epiteelissä sekä usein esiintyviin uusintainfektioihin riittävän hoidon jälkeen. Kroonisen suolistoinfektion seurauksena on usein lymfoidihyperplasia, johon liittyy imeytymishäiriöoireyhtymä.

Ruoansulatuskanavan vauriot

Laktoosi-intoleranssi on myös yleisempää selektiivisessä IgA-puutoksessa kuin väestössä yleensä. IgA-puutokseen liittyvät erilaiset ripulit, nodulaarinen lymfaattinen hyperplasia ja malabsorptio ovat yleensä vaikeasti hoidettavia.

Keliakian ja IgA-puutoksen yleinen yhteys on huomionarvoinen. Noin yhdellä 200:sta keliakiaa sairastavasta potilaasta on tämä immunologinen vika (14,26). Tämä yhteys on ainutlaatuinen, koska gluteenienteropatian ja minkään muun immuunipuutoksen välistä yhteyttä ei ole toistaiseksi tunnistettu. IgA-puutoksen yhdistelmää on kuvattu myös ruoansulatuskanavan autoimmuunisairauksiin. Yleisiä sairauksia ovat krooninen hepatiitti, sappirakkokirroosi, pernisioosi anemia, haavainen paksusuolitulehdus ja enteriitti.

Allergiset sairaudet

Useimmat lääkärit uskovat, että IgA:n puutokseen liittyy lähes kaikkien allergisten oireiden lisääntynyt esiintyvyys. Näitä ovat allerginen nuha, sidekalvotulehdus, urtikaria, atooppinen ihottuma ja keuhkoastma. Monet asiantuntijat väittävät, että näiden potilaiden keuhkoastma on hoitoresistentimpi, mikä voi johtua astman oireita pahentavien tartuntatautien yleistymisestä. Tästä aiheesta ei kuitenkaan ole tehty kontrolloituja tutkimuksia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmuunipatologia

Autoimmuunisairaus ei vaikuta ainoastaan IgA-puutospotilaiden ruoansulatuskanavaan. Usein näillä potilailla on nivelreuma, systeeminen lupus erythematosus ja autoimmuunisytopenioita.

IgA-puutospotilailla esiintyy yli 60 %:ssa tapauksista anti-IgA-vasta-aineita. Tämän immuuniprosessin etiologiaa ei täysin ymmärretä. Näiden vasta-aineiden esiintyminen voi aiheuttaa anafylaktisia reaktioita, kun näille potilaille annetaan IgA:ta sisältäviä verituotteita, mutta käytännössä tällaisten reaktioiden esiintymistiheys on melko alhainen ja noin 1/1 000 000 annettua verituotetta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Selektiivisen immunoglobuliini A:n puutoksen diagnosointi

Lasten humoraalista immuniteettia tutkittaessa on melko yleistä havaita alentunut IgA-taso normaaleilla IgM- ja IgG-indikaattoreilla. Ohimenevä IgA-puutos on mahdollinen, jolloin seerumin IgA-pitoisuudet ovat yleensä 0,05–0,3 g/l. Tätä tilaa esiintyy useimmiten alle 5-vuotiailla lapsilla ja se liittyy immunoglobuliinisynteesijärjestelmän kypsymättömyyteen.

Osittaisessa IgA-puutoksessa seerumin IgA-taso, vaikka se onkin ikään liittyviä vaihteluita alhaisempi (alle kahden sigman poikkeama normista), ei silti laske alle 0,05 g/l. Monilla potilailla, joilla on osittainen IgA-puutos, syljen erittämän IgA:n pitoisuudet ovat normaalit ja he ovat kliinisesti terveitä.

Kuten edellä todettiin, selektiivinen IgA-puutos määritellään seerumin IgA-tasoksi, joka on alle 0,05 g/l. Tällaisissa tapauksissa havaitaan lähes aina sekretoorisen IgA:n lasku. IgM:n ja IgG:n pitoisuudet voivat olla normaalit tai harvemmin kohonneet. Yksittäisten IgG-alaluokkien, erityisesti IgG2:n ja IgG4:n, väheneminen on myös yleistä.

[ 14 ]

Selektiivisen immunoglobuliini A:n puutoksen hoito

IgA-puutokselle ei ole spesifistä hoitoa, koska ei ole olemassa lääkkeitä, jotka aktivoivat IgA:ta tuottavia B-soluja. Teoriassa seerumin IgA:n tai IgA:ta sisältävän plasman infuusio voi tilapäisesti korjata IgA-puutoksen, mutta on otettava huomioon anafylaktisten reaktioiden kehittymisen suuri riski herkistyneillä potilailla, joilla on anti-IgA-vasta-aineita. Potilaille, joilla on vaikea infektiosairaus IgA-puutoksen taustalla, johon liittyy IgG-alaluokkien puutos tai spesifisen vasta-ainevasteen väheneminen bakteeri- ja rokoteantigeeneille, on osoitettu annettavaksi laskimonsisäisesti immunoglobuliinia, jonka IgA-pitoisuus on minimaalinen tai se puuttuu kokonaan lääkkeestä.

IgA-puutospotilailla ei-tarttuvia sairauksia hoidetaan samalla tavalla kuin terveillä potilailla. Esimerkiksi systeemistä lupus erythematosusta ja IgA-puutosta sairastavat potilaat reagoivat hyvin immunosuppressiiviseen hoitoon. IgA-puutosta ja astmaa sairastavia potilaita hoidetaan standardihoitojen mukaisesti. Hoitoresistenssi on kuitenkin yleisempää tällaisilla potilailla, mahdollisesti samanaikaisten infektioiden kehittymisen vuoksi.

Ennuste

Yleensä taudin ennuste on suotuisa; hengenvaarallisia komplikaatioita kehittyy harvoin.

[ 15 ]