Sarveiskalvon siirto (keratoplasty)

Keratoplastiikka (sarveiskalvotransplantaatio) on sarveiskalvon leikkauksen pääosa. Sarveiskalvon transplantaatiolla on erilainen kohdeasetus. Toimen päätavoite on optinen, eli kadonneen näkemyksen palauttaminen. On kuitenkin olemassa tilanteita, joissa optista tavoitetta ei voida saavuttaa kerralla, esimerkiksi vakavien palovammojen, syvähaavojen, jotka eivät paranna keratiittia pitkään. Näiden potilaiden läpinäkyvän elinsiirron ennakointi on kyseenalaista. Näissä tapauksissa keratoplastia voidaan suorittaa terapeuttiseen tarkoitukseen, toisin sanoen elpymään nekroottista kudosta ja säästämään silmää elimistöön. Toisessa vaiheessa optinen keratoplasty suoritetaan rauhallisella sarveiskalvolla, kun ei ole infektiota, liiallista vaskularisaatiota eikä oksastetta ympäröi sarveiskalvon hajoavaa kudosta. Nämä kaksi erilaista sarveiskalvonsiirtoa, jotka eroavat kohdepoikkeamasta, eivät eroa toisistaan varsinaisen kirurgisen tekniikan suhteen. Siksi kliinisessä käytännössä tapaukset, joissa terapeuttisen keratoplastian jälkeen siirto on ohimenevää, ei ole harvinaista, ja potilaalla on samanaikaisesti sekä terapeuttinen että optinen tulos.

Melioratiivinen sarveiskalvotransplantaatio (keratoplasty) on siirto, jota tehdään maaperän parantamiseksi valmistelevana vaiheena seuraavalle optiselle keratoplastialle. Joissa maankuoren tarkoitus toiminta tuotettaessa fistelien ja muita vikoja sarveiskalvon. Voidaan katsoa, että melioratiiviset ja tektoniset toimet ovat sarveiskalvonsiirron lajikkeita.

Sarveiskalvon kosmeettinen elinsiirto (keratoplasty) suoritetaan sokeille silmille, kun on mahdotonta palauttaa näkökykyä, mutta se on sekava kirkkaalla valkoisella paikalla sarveiskalvoon. Tällöin kurkku leikataan asianmukaisella halkaisijalla ja defektin korvataan läpinäkyvällä sarveiskalvolla. Jos kehällä on valkoisia alueita, joita ei ole kuvattu piilotusvyöhykkeellä, ne maskataan maskuliinilla tai nokea tatuointimenetelmällä.

Taittokarsinoiden siirto (keratoplasty) tehdään terveillä silmillä silmän optiikan muuttamiseksi, jos potilas ei halua käyttää silmälaseja ja piilolinssejä. Toimintojen tarkoituksena on muuttaa koko läpinäkyvän sarveiskalvon muoto tai vain sen pinnan profiili.

Kirurgisen tekniikan perustavanlaatuisten erojen perusteella sarveiskalvon kerrostettu ja transplantaatio eristetään.

Kerroksellinen sarveiskalvotransplantaatio (keratoplasty) suoritetaan tapauksissa, joissa läpinäkyvyys ei vaikuta sarveiskalvon syviin kerroksiin. Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa. Hämärtyneen sarveiskalvon pinnallinen osa on katkaistu ottaen huomioon sameuden syvyys ja niiden pintarajat. Tuloksena oleva vika korvataan läpinäkyvällä sarveiskalvolla, jolla on sama paksuus ja muoto. Runkorakennetta vahvistetaan solmukohtien avulla tai yhdellä jatkuvalla ompeleella. Keskitetysti sijoitettuja pyöreitä siirtoja käytetään optiseen kerrostuneeseen keratoplastiikkaan. Eri tyyppisiä lääketieteellisiä kerros-kerroksen siirtoja voidaan tuottaa sekä sarveiskalvon keskelle että kehäalueelle sen tuhoamisen vyöhykkeellä. Siirteen voi olla pyöreä ja toinen muoto.

Luovuttaja-aineena käytetään pääasiassa ihmisen ruumis silmän sarveiskalvoa. Terapeuttista lamelli- sarveiskalvon sopivaa materiaalia säilynyt eri tavoin (jäädytys, kuivaus, varastointi formaliinissa, hunaja, erilaiset ariemuitsevat, seerumin gamma-globuliini ja t. D.). Jos siirto on turbidly liitetty, voidaan suorittaa toinen toimenpide.

Sarveiskalvon end-to-end sarveiskalvotransplantaatio (keratoplasty) tehdään useimmiten optisella tarkoituksella, vaikka se voi olla sekä kosmeettinen että kosmetiikka. Toimen ydin koostuu potilaan mutaisen sarveiskalvon keskiosan läpiviennistä ja vian korvaamisesta läpinäkyvällä siirrännällä luovuttajan silmästä. Vastaanottajan ja luovuttajan sarveiskalvon katkaisu tehdään pyöreällä putkimaisella veitsi-trefiinillä. Kirurgisessa sarjassa on trefineja, joiden leikkauskruunun halkaisija on 2 - 11 mm.

Historiallisessa näkökulmassa saavutettiin edullisesti keratoplastisen kerroksen hyviä tuloksia käyttämällä pienten halkaisijoiden siirtoja (2-4 mm). Tätä toimenpidettä kutsuttiin osittain keratoplastialla ja siihen liittyi Cyrram (1905), Elshniga (1908) ja VP Filatov (1912).

Sarveiskalvon suuri halkaisija (5 mm) kutsutaan välisumman läpitunkeva keratoplasty. Läpinäkyvä elinsiirtoa engraftmentti suuri ensimmäistä kertaa onnistuneet NA Puchkovskaya (1950-1954) - opiskelija Filatov. Massa onnistunut korvaaminen suurten sarveiskalvon levyn oli mahdollista vasta, kun toiminta mikrokirurgisen tekniikoita ja hienoimpia atraumaattisen ommelta. Uusi suunta silmäkirurgiassa - jälleenrakentamiseen etu- ja takaosiin perusteella vapaan kirurgisen lähestymistavan, jossa laaja avaamalla trepanation sarveiskalvon. Näissä tapauksissa keratoplastian tuottavat yhdessä muiden toimenpiteiden, kuten leikkely kiinnikkeiden ja palauttaa etukammioon, iiris ja aseta muovi oppilas kaihileikkausta, keinotekoisten linssit, vitrektomian linssi ja lyuksirovannogo poistamalla vieraita esineitä jne

Keratoplastian suoritettaessa tarvitaan potilaan hyvä anestesia-valmistelu ja kirurgin erittäin huolellinen manipulointi. Lievän lihasjännityksen ja potilaan epätasaisen hengityksen voi johtaa linssin menetykseen haavaan ja muihin komplikaatioihin, joten lapsilla ja ahdistuneilla aikuisilla hoito suoritetaan yleisanestesiassa.

Poikittais sarveiskalvon siirto (keratoplasty), jossa siirretyn sarveiskalvon halkaisija on yhtä kuin vastaanottajan sarveiskalvon halkaisija, kutsutaan kokonaisuudeksi. Optista tarkoitusta käytettäessä tätä käytäntöä ei käytännössä käytetä.

Keratoplastisen biologinen tulos arvioidaan transplantoidun siirteen tilalla: läpinäkyvä, läpikuultava ja samea. Toimen toiminnallinen tulos ei riipu pelkästään siirteen läpinäkyvyydestä vaan silmän optisen hermoston laitteiston turvallisuudesta. Läpinäkyvän transplantaation läsnä ollessa näkyvyys on vähäinen johtuen postoperatiivisen astigmatismin esiintymisestä. Tältä osin on tärkeää noudattaa astigmatismin intraoperatiivisen ehkäisyn toimenpiteitä.

Paras tulos saadaan hiljaisilla silmänhuollon toimenpiteillä, joilla ei ole paljon aluksia. Toiminnan vähimmäiset toiminnalliset parametrit havaitaan kaikentyyppisissä palovammoissa, pitkäaikaisissa paranemushoidoissa ja voimakkaasti verisuonistetuissa leukomoissa.

Sarveiskalvon transplantaation (keratoplastia) - osa suurempaa biologisena ongelmia elinten ja kudosten. On huomattava, että sarveiskalvo on poikkeus muihin siirrettäviin kudoksiin. Hänellä ei ole verisuonia, ja on erotettu verisuonten suolikanavasta silmänsisäisen nesteen silmissä, mikä selittää suhteellisen eristettyinä immuuni sarveiskalvon toistamaan onnistuneesti keratoplastia ilman tiukkaa yhteensopivuuden luovuttajan ja vastaanottajan.

Luovuttajan materiaalin vaatimukset tunkeutumaan keratopiastian huomattavasti suurempi kuin silloin, kun vesirajan. Tämä johtuu siitä, että läpi siirteen sisältää kaikki sarveiskalvon kerrokset. Niistä on erittäin herkkä kerros elinolojen muuttuessa. Tämä - sisäkerros yhden rivin takana sarveiskalvon epiteelisolut, joilla on erityinen, glia-alkuperää. Nämä solut kuolevat aina ensin, eivätkä ne pysty täydelliseen regenerointiin. Leikkauksen jälkeen, kaikki rakenteet ovat vähitellen korvataan luovuttajan sarveiskalvon kudoksen vastaanottaja sarveiskalvon kuin taka-epiteelisolujen, jotka elävät, joka tarjoaa vain elämän siirteen, tunkeutuva keratoplastian siksi joskus kutsutaan alalla elinsiirtojen taka-rivi epiteelisolukerroksesta. Tämä selittää korkeat laatuvaatimukset luovuttajan materiaali tunkeutumaan keratoplastian ja mahdollisimman varovasti suhteessa takapintaan sarveiskalvon lainkaan manipulointia leikkauksen aikana. Läpäisemiseksi keratopiastian käyttäen kuolleen sarveiskalvon pidetään enintään 1 päivä sen jälkeen, kun luovuttaja kuoleman ilman säilyttämiseksi. Siirrettyjen sarveiskalvon myös säilynyt erityinen ympäristöissä, mukaan lukien käyttö alhaisen ja erittäin alhaisissa lämpötiloissa.

Suurissa kaupungeissa järjestetään erityisiä silmäpankkien palveluja, jotka ottavat luovuttajan materiaalin keräämisen, säilyttämisen ja valvonnan nykyisen lainsäädännön vaatimusten mukaisesti. Sarveiskalvon säilyttämismenetelmiä jatkuvasti parannetaan. Avunantoa, hepatiittia ja muita infektioita on ehdottomasti tutkittava luovuttajan materiaalin avulla; suorittamaan luovuttajan silmän biomikroskopiaa sarveiskalvon patologisten muutosten sulkemiseksi pois, jotta löydettäisiin kirurgisten toimenpiteiden seuraukset silmän etuosaan.

Sarveiskalvon siirto (keratoplasty) ja hylkäysreaktio

Tiedetään, että päärooli onnistumiselle istuttamisen aplogennyh elimissä ja kudoksissa (mukaan lukien sarveiskalvon) leikkiä niiden yhteensopivuus elinten ja kudosten vastaanottajan geenien HLA II luokan (erityisesti DR) ja antigeenejä HLA-B I-luokan sekä pakollisia immunosuppressio. Kun täydellinen yhteensopivuus DR ja B-geenit ja pitämällä toiminnan jälkeen riittävä immunosuppressiivinen hoito (optimaalinen keino tunnustettu syklosporiini A) on suuri todennäköisyys luovuttajan juurtumista läpinäkyvä sarveiskalvo. Huolimatta tällaisesta optimaalisesta lähestymistavasta ei kuitenkaan ole takeita menestyksestä kokonaisuudessaan; Lisäksi se ei ole aina mahdollista (myös taloudellisista syistä). Kuitenkin monet kliinisiä tapauksia tunnetaan joissa ilman erityistä valintaa luovuttajan ja vastaanottajan ilman asianmukaista immunosuppressiohoitoa läpi siirteen sienellä täysin läpinäkyviä. Tämä tapahtuu useimmiten silloin, kun keratoplastisen tuotettu suonettoman kaihi, poikkeamatta reunuksesta (yksi "immuuni" silmä vyöhyke), jos kaikki tekniset käyttöolosuhteissa. On myös muita tilanteita, joissa immunologisen konfliktin todennäköisyys leikkauksen jälkeen on erittäin korkea. Ensinnäkin se viittaa jälkeisen polttaa kuha, syvä ja pitkäaikainen parantavaa haavaumat sarveiskalvon, runsaasti vascularized kuha, muodostivat taustalla diabeteksen ja siihen liittyvien infektioiden. Tässä yhteydessä erityisen merkittäviä hankkia ennen leikkausta immunologisia menetelmiä ennustaa riskiä hylkimisreaktion, ja leikkauksen jälkeinen seuranta (jatkuva seuranta).

Niistä potilaista tarkoitetut keratoplastia, erityisesti usein henkilöt, joilla on heikentynyt immuniteetti. Esimerkiksi vain 15-20%: lla jälkeisen polttaa kaihi paljastavat normaalia immunologisia parametreja. Merkkejä sekundaarinen immuunipuutos osoittavat enemmän kuin 80%: lla potilaista: puoli heistä - pääasiassa systeeminen poikkeavuuksia 10-15% - valikoiva paikallisia muutoksia, noin 20% - Yhdistetyt häiriö paikallisen ja systeemisen immuniteetin. On kiistatonta, että tietty vaikutus kehitykseen johdetun immuunikato on paitsi vakavuus ja luonne kärsii polttaa, mutta leikkaus tehdä aikaisemmin. Potilailla, jotka aiemmin tehtiin keratoplastia tai muu toiminta on ammuttu silmät normoreaktivnye henkilö löytyi noin 2 kertaa vähemmän, ja yhdistetyt häiriöt immuniteetin näillä potilailla havaittiin 2 kertaa useammin kuin aiemmin toiminut potilailla.

Sarveiskalvon transplantaatio voi johtaa siihen, että immuunijärjestelmän häiriöt pahentuvat, jotka havaittiin ennen toimenpidettä. Immunopatologisia oireet ovat voimakkaimmillaan, kun tunkeutuva keratopiastian (suhteessa vesiviivan), reoperation (samalla tai toisen silmän), ilman riittävää immunosuppressiivista hoitoa, ja immunoterapiassa.

Ennustaa tuloksia korjaavassa ja optinen keratoplastia on erittäin tärkeää, että ohjauskanava muutosten suhde immunoregulatorisia alapopulaation T-soluja. Asteittaista veren CD4 ⁺ lymfosyyttien (auttaja) ja CD8 tason vähentäminen ⁺ -soluja (suppressori) ja kohoaminen CD4- / CD8-indeksi edistää systeemisen kudosspesifisen autoimmuniteetin. Sydämen sarveen kohdistuvien autoimmuunireaktioiden ilmentymisen (ennen tai sen jälkeen) lisääntymistä liittyy tavallisesti epäedulliseen lopputulokseen. Hyväksytty testi on prognostista "jarrutus" leukosyyttimigraatioon kosketukseen sarveiskalvon antigeenien in vitro (in RTML) osoittaa kasvua spesifinen sellulaarinen immuunivaste (immunologisen keskeinen tekijä siirto). Sen havaittiin eri taajuuksilla (4-50%), riippuen edeltävän koskemattomuuden häiriöt, kirjoita keratoplastian luonne edeltävä ja sen jälkeinen konservatiivinen hoito. Huipusta on tavallisesti havaittu 1-3 viikkoa leikkauksen jälkeen. Biologisen oksastevasteen riski tällaisissa tapauksissa lisääntyy merkittävästi.

Seerumin vastaisten vasta-aineiden testaus (RIGA) ei ole kovin informatiivinen, mikä ilmeisesti johtuu spesifisten immuunikompleksien muodostumisesta.

Keratoplastin tulosten immunologinen ennustaminen on mahdollista sytokiinien tutkimuksen perusteella. Leikkauksen ja / tai seerumin IL-1b: n havaitseminen (ennen tai jälkeen leikkauksen jälkeen) (joka vastaa antigeenispesifisen soluvasteen muodostumisesta) liittyy oksastusaineen uhkaan. Kyynelnesteen sytokiini havaittiin vain ensimmäinen 7-14 päivää leikkauksen jälkeen, ja kaikki potilaat eivät (noin 1/3) - on sen seerumi voi paljastaa paljon kauemmin (ja 1-2 kuukautta) ja useammin (jopa 50%: ssa tapauksista kerroksen kerroksen jälkeen, jopa 100% - keratoplastian jälkeen), erityisesti riittämättömällä immunosuppressiivisella hoidolla. Huono prognostiset merkki havaitseminen on myös kyynelnesteiden tai muu seerumin sytokiinien - tuumorinekroositekijä-a (IL-1 tehosteainetta tiedetään aiheuttavan tulehdusta, sytotoksinen reaktioita). Nämä tosiseikat olisi otettava huomioon hoidon tehon kontrolloimisessa ja immunosupressanttien käytön keston määrittämisessä, jotka estävät proinflammatoristen sytokiinien muodostumisen.

Vaikka immuunipuutos potilailla, joilla on läpitunkeva haavoja ja palovammoja silmien voi aiheuttaa prostaglandiinien liikatuotannon, tukahduttaa erityksen IL-2 (yksi tärkeimmistä indusoijat immuunivasteen), ja siitä riippuvaisia IFN-y, toimien IL-2 (valmistus Roncoleukin) tai stimulantteja sen tuotteet sarveiskalvon transplantaatio on vasta-aiheinen, koska ne voivat aiheuttaa sytotoksisten lymfosyyttien, mikä lisää riskiä siirteen.

Selvä vaikutus lopputulokseen keratoplastia on interferoni potilaan tila. Pitoisuuden lisäämistä IFN-seerumin (jopa 150 pg / ml tai enemmän), havaittiin jokaisessa viidennessä post-polttaa potilailla, joilla on kaihi ja 1,5-2 kertaa enemmän transplantaation jälkeen poltettu sarveiskalvoa (kuluessa 2 kuukausi), on havaittu olevan haitallisia tuloksia keratoplastia . Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia tietojen kanssa haitallisia patogeenisia ylituotanto merkitys interferonien ja vasta-interferoni (erityisesti yhdistelmä-DNA-ja ₂ -interferoni-reoferon) elinsiirron aikana muiden elinten ja kudosten. Immunopatologisia johtuvat vaikutukset kyky interferonien kaikenlaisten ilmentymisen tehostamiseksi molekyylien HLA I luokan (IFN-a, IFN-P, IFN-y) ja II luokka (IFN-gamma) edistää IL-1, ja sen vuoksi, IL-2, mikä osaltaan näin ollen sytotoksisen lymfosyytin aktivaation, autoimmuunireaktiot ja kehitteillä biologisia siirteen reaktio, minkä jälkeen sen opasiteetti.

Epäonnistuminen kohtalainen laatimiseen interferonit (erityisesti IFN-a, IFN-b), m. E. Pitoisuuksilla tarvitaan suojaa piilevä, kroonisten infektioiden (usein pahentavat olosuhteet immunosuppressiivista hoitoa), sekä ylituotanto interferoni haitallisesti vaikutus keratoplastin tuloksiin. Esimerkkinä on hepatiitti B -viruksen kanssa infektoituneiden potilaiden havainnointi, joille INF: n puute on erityisen ominaista. Tässä ryhmässä sarveiskalvotransplantaatin hylkimisreaktio oli 4 kertaa tavallisempi kuin infektoimattomilla potilailla. Nämä havainnot viittaavat siihen, että potilailla, joilla on virhe sopivalla interferonogenesis sen lievä stimulaatio (aktivoida virustentorjuntaa tasolla koko elimistöön) ilman ei-toivottuja saada immunopatologisia reaktioita. Tällainen kohtelu voidaan toteuttaa yhdessä immunosuppressiivista hoitoa ja oireenmukaista aineet pehmeällä immunomodulaattorit systeemisiä (mutta ei paikallinen!) Niiden soveltaminen.