Sappirakon emyema

Tilaa, jossa sappirakkoon kertyy suuri määrä märkäistä eritettä ilman, että sitä on mahdollista päästä ulos, kutsutaan sappirakon empyeemaksi. Bakteeri-infektio ja sappirakon tiehyen tukos vaikuttavat tämän patologian kehittymiseen. Tauti ilmenee voimakkaana kipuna, korkeana kuumeena ja lisääntyvinä myrkytysoireina.

Sappirakon empyema on useimmiten yksi akuutin tulehdusprosessin - kolekystiitin - epäsuotuisista seurauksista. Empyeeman ja märkäisen kolekystiitin tärkein ero on sappitiehyen obstruktiivisen tukkeuman aiheuttama sappinesteen ulosvirtauksen häiriintyminen. Komplikaatiota esiintyy noin 10 %:lla akuuttia kolekystiittia sairastavista potilaista. [ 1 ]

Epidemiologia

Sappirakon empyeeman todellista laajuutta on vaikea jäljittää. Useiden tutkimusten aikana saatujen tietojen mukaan tätä komplikaatiota esiintyy kuitenkin noin 5–15 %:lla kolekystiittipotilaista. Yleisin taudin kehittymisen syy on hoitamaton akuutti kivellinen kolekystiitti.

Sappirakon empyema on yksi akuutin kolekystiitin vakavista komplikaatioista. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat gangrenoottinen kolekystiitti, vesipöhö ja sappirakon puhkeaminen. Perforaatiota esiintyy noin 6–12 %:ssa akuutista kolekystiitista, ja kuolleisuus on 20–24 % (kun taas gangrenoottisessa kolekystiitissa se on 20 %).

Sappirakon empyema vaikuttaa useimmiten yli 50-vuotiaisiin, mutta tautia esiintyy myös nuoremmalla iällä. Iäkkäät ja seniilit potilaat muodostavat noin 45–50 % potilaiden kokonaismäärästä. Miehet ja naiset sairastuvat suunnilleen yhtä usein. [ 2 ]

Syyt sappirakon emyema

Sappirakon empyema ei ole ensisijainen sairaus: se on aina toissijainen ja esiintyy jonkin muun, alkuperäisen sairauden komplikaationa. Empyeman tärkeimmät syyt ovat:

• Sappiteiden akuutit tulehdusprosessit (kolekystiitti kivien muodostumisen kanssa tai ilman), jotka estävät sapen erittymistä ja johtavat sapen pysähtymiseen ja bakteeriflooran lisääntyneeseen kasvuun [ 3 ];
• kasvainprosessit, jotka puristavat sappitiehyettä ja estävät sapen erittymisen.

Empyeman kehittymistä aiheuttavat useimmiten seuraavat mikro-organismit:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bakteroidit;
• Clostridium-mausteet.

Sappirakon empyema kehittyy nopeammin potilailla, jotka kärsivät lihavuudesta, diabeteksesta, immuunipuutoksesta ja hemoglobinopatioista sekä sappikarsinoomasta.

Myös organismin allergisen alttiuden rooli otetaan huomioon patogeneesissä. Bakteerien toksiinien, lääkkeiden ja kemikaalien paikalliset allergiset vaikutukset sappiteihin pahentavat jo ennestään heikentynyttä elimen toimintaa. Loisten aiheuttamat invaasiot (erityisesti opisthorkiaasia) voivat aiheuttaa sappirakontulehduksen kehittymistä, lisätä bakteerien virulenssia, edistää allergisia oireita, liikkuvuushäiriöitä ja sappinesteen kehittymistä. [ 4 ]

Riskitekijät

Sappirakon empyema syntyy akuutin tulehdusprosessin – kolekystiitin – välittömien syiden seurauksena. Muita kehon toimintahäiriöitä, jotka voivat toimia katalysaattoreina – tulehduksen kehittymisen laukaisevina tekijöinä, ei kuitenkaan pidä sivuuttaa. [ 5 ]

Tällaisia riskitekijöitä ovat seuraavat:

• usein esiintyvät tai krooniset otolaryngologiset ja hengityselinsairaudet, mukaan lukien poskiontelotulehdus, keuhkoputkentulehdus, poskiontelotulehdus, keuhkokuume jne.;
• ruoansulatuskanavan krooniset tai akuutit tulehdusprosessit (enterokoliitti, umpilisäkkeen tulehdus, suoliston mikroflooran häiriöt jne.);
• loistaudit, helmintoosi;
• urogenitaalisen järjestelmän infektiot (pyelonefriitti, munasarjojen ooforiitti, kystiitti, prostatiitti jne.);
• sappiteiden dyskinesia, sappirakon sävyn häiriöt, sappikivitauti;
• huono ravitsemus (erityisesti säännöllinen ylensyönti tai paastoaminen sekä mausteisten, rasvaisten ja paistettujen ruokien väärinkäyttö);
• autoimmuunisairaudet;
• kasvaimet;
• valtimoverenpainetauti, diabetes mellitus ja muut patologiat, jotka voivat epäsuorasti häiritä maksan ja sappiteiden verenkiertoa;
• hormonaaliset muutokset, myös raskauden aikana;
• liikalihavuus, aineenvaihduntahäiriöt;
• alkoholin ja tupakan väärinkäyttö;
• vakavat tai usein toistuvat allergiset reaktiot;
• pääasiassa istuva elämäntapa;
• geneettinen alttius.

Tilastojen mukaan huomattava määrä akuuttia kolekystiittia, joka voi aiheuttaa sappirakon empyeeman kehittymistä, esiintyy sappikivien taustalla. Sappikivitauti on yksi johtavista taudin kehittymisen riskitekijöistä.

Toinen tekijä, jota asiantuntijat mainitsevat harvoin, on naisen pitkittynyt ja vaikea synnytys, joka voi vahingoittaa sappirakkoa ja lisätä merkittävästi tulehdusprosessin todennäköisyyttä jo synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Virtsarakon vammoja voi esiintyä paitsi synnytyksen aikana, myös jokapäiväisessä elämässä.Tässä tapauksessa lähes kaikki vatsaontelon ja erityisesti oikean hypokondriumin mekaaniset vauriot tulevat vaarallisiksi.

Kompensoimaton diabetes mellitus lisää sappitiehyiden tulehduksen ja vaurioiden riskiä.

Yleisiä edellytyksiä sappirakon toimintahäiriöille voivat olla ravitsemushäiriöt, ruokavalion noudattamatta jättäminen, ylensyönti tai liian harvoin syöminen, paistettujen ja rasvaisten ruokien liiallinen kulutus, alkoholi sekä psykoemotionaaliset, allergiset ja muut negatiiviset ilmiöt, mukaan lukien tartuntataudit.

Käytännössä terveiden vapaaehtoisten tutkimuksessa asiantuntijat totesivat, että sappirakon paastotilavuus korreloi suoraan henkilön painon kanssa. Sappitiehyiden motoristen toimintojen häiriöitä havaittiin kuitenkin vain ylipainoisilla ja suurentuneella sappirakon tilavuudella tyhjään mahaan, mikä viittaa lihavuuden osallisuuteen sappitiehyiden häiriöiden kehittymisessä. Jotkut tutkijat yhdistävät sairauden kehittymisen myös D2-vitamiinin puutteeseen _ja aineenvaihduntahäiriöihin.

Synnyssä

Sappirakon empyema esiintyy sappinesteen virtauksen tukkeutumisen ja infektiokomponentin lisääntymisen taustalla. Tukoksen voi aiheuttaa kivien kiilautuminen virtsarakon kaulaan, sappitiehyen tukkeutuminen tai lähellä olevan kasvainprosessin puristus. Akuutti kolekystiitti on laukaiseva tekijä. [ 6 ]

Sappirakon tulehdus kehittyy, kun infektio pääsee elimistöön verenkierron, imunesteen tai suoliston kautta. Jos sappitiehyiden liikkuvuus on heikentynyt, mikro-organismit voivat päästä suolistosta sappijärjestelmään.

Kivien, mutkien tai tiehyen ahtauman esiintyminen johtaa sappinesteen pysähtymiseen elimessä. Noin 90 %:ssa tapauksista akuutti kolekystiitti johtuu sappikivitulehduksesta. Sappinesteen erittymisen estymisen seurauksena virtsarakon sisäinen paine kasvaa, seinämät venyvät ja paikallinen verenkierto estyy. Myöhemmin, tulehdusprosessin kasvaessa, virtsarakon seinämät nekrotisoituvat tai rikkoutuvat, mikä johtaa vastaavan komplikaation kehittymiseen.

Sappirakon kolekystiitin ja empyeeman monimutkaisessa kehityksessä esiintyvät provosoivat linkit voivat olla:

• pääasiassa eläinrasvojen ja hiilihydraattien kulutus proteiinien ja kasvikuitujen riittämättömän kulutuksen taustalla;
• vähäkalorinen ruokavalio, johon liittyy nopea painonpudotus, syömishäiriöt (vuorotellen paastoa ja ylensyöntiä);
• perinnölliset tekijät, geneettiset perustuslailliset piirteet;
• diabetes mellitus, dyslipoproteinemia;
• maksan, haiman, sappitieinfektioiden, hemolyyttisen anemian, suoliston liikkuvuuden, pitkittyneen parenteraalisen ravitsemuksen patologiat;
• ehkäisyvälineiden, diureettien sekä oktreotidin ja keftriaksonin pitkäaikainen käyttö;
• krooninen alkoholismi, runsas tupakointi, pitkittynyt fyysinen passiivisuus;
• säännölliset stressit ja konfliktit;
• liikalihavuus.

Oireet sappirakon emyema

Sappirakon empyeeman kehittymisen perusoireita ovat voimakkaat, terävät kivut oikeassa hypokondriossa, jyrkkä lämpötilan nousu ja myrkytysoireet. Nämä oireet kehittyvät usein akuutin kolekystiitin hienovaraisempien oireiden taustalla.

Voit epäillä, että akuuttiin kolekystiittiin on liittynyt empyema seuraavien tyypillisten oireiden perusteella:

• huomattava kivun lisääntyminen;
• jyrkkä lämpötilan nousu 39-40 asteeseen;
• joskus – kovakalvon ja näkyvien limakalvojen keltaisuus;
• äkillinen äärimmäisen heikkouden tunne;
• pahoinvointi, oksentelu.

Oikean hypokondriumin vatsan tunnustelussa on usein mahdollista havaita sappirakon suurentuminen ja jännittyminen ilman oireiden lievittymistä. Tunnustelun aikana potilas huomaa kivun lisääntymistä.

Pienimmätkin ensimmäiset merkit patologian pahenemisesta vaativat potilaan välittömän lähettämisen kirurgiseen osastoon kiireellistä diagnoosia ja jatkohoitotaktiikan määrittämistä varten. [ 7 ]

Maksa- ja sappitiesairauksista kärsivien ihmisten tilan heikkenemistä tulisi arvioida erityisen huolellisesti. Ensimmäisten epäilyttävien oireiden ilmetessä, jotka viittaavat taudin pahenemiseen, on kiireellisesti hakeuduttava lääkärin hoitoon eikä missään tapauksessa saa lääkitä itseään. Erityisesti ja ehdottomasti vasta-aiheisia:

• tarjota potilaalle ruokaa ja alkoholijuomia;
• aseta lämmitystyyny vatsan alueelle;
• pese vatsa ja suolet;
• määrätä itse mitään lääkkeitä.

Tällaisia oireita voidaan kutsua epäilyttäviksi:

• äkillinen kuume, vilunväristykset;
• kiinnostuksen menetys ruokaan;
• lisääntynyt kipu maksan projektioalueella;
• äkillinen heikkous;
• hikoilu, suun kuivuminen;
• pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyminen syömisen aikana.

Vakavissa tapauksissa, kun komplikaatioita ilmenee, ilmenee vakavan myrkytysoireita, mukaan lukien tajunnan menetys. Verenpaine laskee jyrkästi ja vatsalihakset jännittyvät. [ 8 ]

Kun kehittyy komplikaatio, kuten sappiperitoniitti, potilaalla on voimakasta vatsakipua, joka saa hänet ottamaan niin sanotun "alkio" -asennon ja vetämään polviaan rintaansa vasten. Sydämen syke nousee 100-120 lyöntiin minuutissa ja hengitys kiihtyy.

Vakava myrkytys ilmenee vatsan pingotuksena ja ihon jyrkkänä kalpeutumisena. Jos potilas ei ole saanut lääkärin apua, hän siirtyy uupumusvaiheeseen: tajunta samentuu, iho muuttuu keltaiseksi ja reaktiot ympäröiviin ärsykkeisiin katoavat. Tällaista tilaa voidaan kutsua terminaaliseksi: ilman hoitoa seuraa kuolema. [ 9 ]

Sappirakon empyeeman tärkeimmät oireet ovat seuraavat lisääntyneet oireet:

• terävä, jatkuva, pitkittynyt kipu maksan projektioalueella;
• vatsakalvon ärsytyksen merkkejä, lisääntynyttä kipua syvään hengitettynä, yskimällä ja millä tahansa motorisella aktiivisuudella;
• jännitystä ja kipua maksan alueen tunnustelussa;
• jyrkkä ja voimakas lämpötilan nousu;
• lisääntynyt hikoilu;
• kovakalvon kellastuminen;
• verenpaineen alentaminen;
• tajunnan lamautuminen.

On syytä huomata, että diabetesta tai immuunipuutostiloja sairastavilla potilailla kliininen kuva voi olla epäselvä. Siksi tällaisia potilaita on seurattava erityisen huolellisesti.

Lisäoire on Murphyn oire, jota testataan seuraavasti:

• aseta vasen käsi kylkikaaren reunalle oikealle puolelle siten, että toinen ja neljäs sormi ovat Kerrin pisteessä (sappirakon projektiossa vatsan etuseinämässä - oikean kylkikaaren ja oikean suoralihaksen ulkoreunan leikkauspiste);
• Potilasta pyydetään ottamaan syvään henkeä, ja hengityksen yläosassa henkilö tuntee terävän kivun maksan alueella (Murphyn oire on positiivinen).

Vaiheet

Jotkut gastroenterologit puhuvat sappitiesairauksien vaiheittaisen kehittymisen mahdollisuudesta. Puhumme seuraavista vaiheista:

1. Toimintahäiriö →
2. Dyskoli →
3. Sappirakontulehdus →
4. Empyema tai kolelitiaasi → empyema.

Samaan aikaan tällaista levinneisyysluokitusta ei yleisesti hyväksytä, koska on olemassa muita patogeneettisiä tekijöitä, jotka voivat olla yhtä merkittäviä tekijöitä sappirakon empyeeman kehittymisessä. [ 10 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Sappirakon empyema on vakava vaara potilaille, sillä se voi jopa johtaa kuolemaan komplikaatioiden kehittymisen vuoksi. Voimakas venytys elimen seinämien atrofisten prosessien taustalla johtaa niiden perforaatioon. Perforaatio eli repeämä on kolmenlaista:

• läpimurto vatsaonteloon, johon liittyy sappiperitoniitin kehittyminen edelleen;
• subakuutti läpimurto paikallisen paiseen kehittymisen kanssa;
• kolekystointestinaalisen fistulan kehittyminen.

Perforaation kliininen kuva on sama kuin akuutin kolekystiitin aikana. Potilaiden yleistila arvioidaan kuitenkin paljon vakavammaksi, eikä konservatiivinen hoito tehoa. Ensimmäisten patologisten oireiden ilmaantumisen jälkeen vatsakipua ja kuumetta havaitaan useiden päivien ajan. Potilaat kieltäytyvät syömästä. Diffuusin peritoniitin kehittymisen jälkeen diagnoosi selvenee. [ 11 ]

Jos tarttuva komponentti pääsee verenkiertoelimistöön, potilaille kehittyy yleistynyt sepsis, joka on myös todellinen uhka elämälle.

Lääkärit pitävät kuitenkin sappirakon empyeeman tärkeimpänä komplikaationa kuolion kehittymistä eli elinkudoksen nekroosia (kuolemaa). Useimmiten tietyt elimen osat, esimerkiksi pohja, ovat alttiita nekroosille. Koko virtsarakon nekroosi on harvinaista. [ 12 ]

Joten yleisimmät sappirakon empyeman aiheuttamat ongelmat ovat:

• virtsarakon kudoksen nekroosi;
• perforaatio (reiän muodostuminen, elinten seinämien repeäminen sappiperitoniitin kehittyessä);
• sepsis (bakteeriflooran pääsy verenkiertoon, mikä johtaa systeemisen tulehdusreaktion kehittymiseen ja sitä seuraaviin vaurioihin kaikissa tai useimmissa elimissä).

Usean elimen vajaatoiminta puolestaan johtaa kuolemaan. [ 13 ]

Diagnostiikka sappirakon emyema

Akuuttia kolekystiittia sairastavien potilaiden oikean hypokondriumin lisääntynyt kipu kohonneen ruumiinlämmön taustalla antaa aiheen epäillä sappirakon empyema-komplikaation esiintymistä. Diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin myös diagnostiikkaa - ensinnäkin patologian syiden selvittämiseksi ja oikean hoitotaktiikan valitsemiseksi.

Anamneesin aikana lääkäri tarkentaa, kuinka kauan sitten tietyt sappirakon empyeemaan tyypilliset sairaudet havaittiin. Sitten lääkäri suorittaa tunnustelun: empyeemassa on yleensä kohtalaista kipua oikeassa hypokondriumissa. Myös Murphyn oire tarkistetaan, jolle on ominaista tahaton hengityksen pidättäminen sisäänhengityksen aikana oikean hypokondriumin painalluksen hetkellä. Sappirakon empyeemapotilailla tämä oire antaa positiivisen reaktion.

Jos tauti on edennyt pitkälle, lääkäri voi tuntea erittäin kivuliaan ja laajentuneen sappirakon.

Lisäksi potilaalle määrätään laboratoriokokeita:

• Yleinen kliininen verikoe sappirakon empyemasta paljastaa lisääntyneen leukosyyttien määrän (yli 15x109 ^/ l), leukosyyttikaavan siirtymisen vasemmalle (jopa antibioottihoidon taustalla). Samanlaisia muutoksia on tyypillistä gangrenoottiselle kolekystiitille.
• Veren biokemia osoittaa, että maksaentsyymit ovat viitealueella. Tämä auttaa erottamaan sappirakon empyeeman sappiteiden distaalisten segmenttien obstruktiivisesta leesiosta. Mutta tässä tilanteessa voi olla poikkeus säännöstä: joskus sappirakon suurentuminen empyeeman taustalla painaa yhteistä tai maksan sappitiehyettä. Tähän voi liittyä alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen ja bilirubiinipitoisuuden nousu.
• Mikrobiologinen testaus voi havaita bakteremian, ja antibioottiherkkyystestaus auttaa määräämään oikein sopivat bakteerilääkkeet.

Seuraavia tutkimuksia pidetään pakollisina:

• kliiniset veri- ja virtsakokeet;
• virtsan diastaasi;
• veren biokemia, johon sisältyy kokonaisbilirubiinin ja fraktioiden, kokonaisproteiinin, glukoosin, amylaasin, kokonaiskolesterolin, ALAT:n, ASAT:n, alkalisen fosfataasin ja GGT:n määritys);
• verikokeet HIV:lle, RW:lle, virusmarkkereille;
• veren lipidispektrin arviointi aterogeenisyyskertoimen määrityksellä.

Instrumentaalinen diagnostiikka koostuu pääasiassa ultraäänitutkimuksesta. Sappirakon empyema voi ilmetä erilaisina kaikukuvan muunnelmina. Yleisimpiä ultraäänilöydöksiä ovat voimakkaat ja joskus epätasaiset rakenteelliset häiriöt, muuttunut kaikukuvaus ja elinten seinämien paksuus – sekä kehän ympärillä että paikallisesti. Havaitaan suurentunut sappirakko ja nesteen kertyminen sappirakon limakalvoille. Sappineste on heterogeenistä ja voi sisältää hiutaleita, sakkaa ja kaasumaisia kuplia. [ 14 ]

Ultraäänitutkimusta suoritettaessa on otettava huomioon, että sappirakon empyeeman yhteydessä kaikukuva voi muuttua melko nopeasti. Tavallinen tutkimus tehdään konveksianturilla. Toimenpiteen jälkeen lääkäri täyttää diagnostisen protokollan, jossa hän kuvaa kaikki sappirakon parametrit ja muutokset (sijainti, muoto, koko, seinämien kunto, sulkeumat, ontelon sisältö, ympäröivän kudoksen kunto).

Endoskooppista tutkimusta – erityisesti retrogradista kolangiopankreatografiaa – ei tehdä, jos epäillään empyemaa, jotta ei hukattaisi aikaa ja kirurginen hoito aloitettaisiin mahdollisimman pian.

Lisäksi voidaan määrätä röntgentutkimus, joka koostuu oikean hypokondrion yleiskuvauksesta ja laskimonsisäisestä kolekystografiasta. Harvemmin käytetään magneettikuvausta, jonka avulla voidaan saada suora kuva sappitiehyistä ja haiman kanavista.

Differentiaalinen diagnoosi

Sappirakon empyema on ensin erotettava saman elimen vesipöhöstä. Vesipöhö kehittyy sappirakon tiehyen täydellisen tai osittaisen tukkeutumisen seurauksena, minkä seurauksena limaa ja eritettä kertyy sappirakon onteloon. Vesipöhö ilmenee sappinesteen poistumisen loppumisen jälkeen. Sappirakon pääoireita ovat sappirakon kaulan tai tiehyen tukkeutuminen kivellä bakteeriflooran alhaisen virulenssin taustalla. Sappirakko imee sapen komponentteja, mikrobit kuolevat, sappirakon sisältö värjäytyy ja limaiseksi muuttuu. Potilaiden fyysisessä tutkimuksessa on mahdollista tunnustella laajentunut, venynyt, kivuton sappirakko ja sen pohja. Virulentissa infektiossa sappirakon seinämät paksuuntuvat ja onteloon muodostuu mätää.

Erotusdiagnostiikan pääasiallinen menetelmä on edelleen ultraäänitutkimus. Elimen luumenissa tutkitaan tiheitä kaikurakenteita, jotka voivat liikkua kehon asennon muuttuessa. Ultraääni lähettää melko luotettavaa tietoa - noin 96-98%.

Lisädifferentiaalidiagnostiikka suoritetaan rei'itetyn haavauman, akuutin umpilisäkkeen tulehduksen, akuutin suolitukoksen, oikeanpuoleisen keuhkokuumeen, virtsatietulehduksen, sydäninfarktin (kolekystokardiaalinen oireyhtymä) sekä sappitietulehduksen, gangrenoottisen tai märkivän kolekystiitin yhteydessä.

Samankaltaisia kliinisiä oireita omaavien sairauksien poissulkemiseksi on mahdollista käyttää seuraavia erotusdiagnostisia menetelmiä:

• maksan toimintakokeet;
• haiman entsyymitasojen mittaukset;
• vatsan ultraäänitutkimus;
• kolekystokiniinitestit jne.

Hoito sappirakon emyema

Sappirakon empyeeman hoidon pääkomponentit ovat kiireelliset kirurgiset dekompressiotoimenpiteet ja kolekystektomia. Lääkkeiden määrääminen on apumenetelmä, mukaan lukien antibioottihoito.

Perushoitoalueet:

• komplikaatioiden ehkäisy perforaation muodossa jne.;
• ehdoton elimen poistaminen.

Hoidon ensimmäinen vaihe on sappirakon hätädekompressio, joka on välttämätön ympäröivien kudosten puristusasteen vähentämiseksi. Jos potilaalla on hemodynaaminen epävakaus tai leikkaukselle on vasta-aiheita (samanaikaiset vakavat sairaudet), voidaan suorittaa sappirakon maksadrenaasio röntgenvalvonnassa, jonka tarkoituksena on poistaa eritettä ja mätää elimestä. Tämä toimenpide mahdollistaa sappitiehyiden dekompression, mikä johtaa potilaan hyvinvoinnin nopeaan ja merkittävään paranemiseen. Tällainen toimenpide ei kuitenkaan voi taata täydellistä voittoa sairaudesta eikä septisten komplikaatioiden ehkäisyä. Tämän vuoksi, jos leikkaukselle ei ole vasta-aiheita, on välttämätöntä suorittaa kolekystektomia - mutta vasta hemodynaamisten parametrien vakautumisen jälkeen.

Leikkauksen ja sappirakon poiston jälkeen on tärkeää suorittaa tukihoitoa, mukaan lukien antibioottihoito. Tämän vaiheen tulisi jatkua, kunnes lämpötila-indikaattorit normalisoituvat ja veren leukosyyttien määrä vakautuu. Antibiootit määrätään sappinesteestä inokuloidun viljelmän antibioottiresistenssitutkimuksen tulosten perusteella. [ 15 ]

Potilaiden jatkohoitoon kuuluvat järkevän ruokavalion noudattaminen, liikunta ja infektiopesäkkeiden puhdistaminen. Tärkeä rooli on avohoidon havainnolla, sitä seuraavalla parantola- ja lomakeskittymällä sekä psykologisella kuntoutuksella.

Lääkkeet

Lääkehoito alkaa välittömästi leikkauksen jälkeen, johon liittyy sappirakon poisto. Tällainen hoito voi sisältää seuraavat toimenpiteet:

• Infuusiohoito myrkytyksen poistamiseksi ja vesi-elektrolyytti- ja energiavajeen palauttamiseksi.
• Antibakteerinen hoito:
  • Siprofloksasiinia suun kautta 500–750 mg kaksi kertaa päivässä kymmenen päivän ajan.
  • Doksisykliiniä suun kautta tai laskimonsisäisesti tiputuksena: Ensimmäisenä päivänä käytetään 200 mg/vrk, sitten 100–200 mg/vrk sairauden vakavuudesta riippuen kahden viikon ajan.
  • Erytromysiiniä otetaan suun kautta ensimmäisenä päivänä 400–600 mg, sitten 200–400 mg kuuden tunnin välein. Hoidon kesto voi olla yhdestä kahteen viikkoon. Tabletit otetaan aterioiden välillä.

Haittavaikutusten ja sivuvaikutusten välttämiseksi antibioottihoidon aikana (dysbakterioosi, mykoosi) määrätään Intrakonatsolin oraaliliuos 400 mg/vrk kymmenen päivän ajan.

• Suun kautta otettavat kefalosporiinit – esimerkiksi kefuroksiimi 250–500 mg kaksi kertaa päivässä aterioiden jälkeen kahden viikon ajan.
• Oireellisia lääkkeitä käytetään käyttöaiheiden mukaan:
  • Sisapridia (maha-suolikanavan yläosan motiliteettia lisäävä gastroprokineettinen lääke) otetaan 10 mg enintään 4 kertaa päivässä, tai Debridatea 100–200 mg enintään 4 kertaa päivässä tai Meteospasmilia 1 kapseli kolme kertaa päivässä vähintään kahden viikon ajan.
  • Hofitol 2 tablettia kolme kertaa päivässä ennen aterioita tai Allochol 2 tablettia enintään 4 kertaa päivässä aterioiden jälkeen vähintään kuukauden ajan.
  • Polyentsyymivalmisteet, 1-2 annosta ennen aterioita kolmen viikon ajan, useiden viikkojen ajan.
  • Antasidit, yksi annos 1,5–2 tuntia aterian jälkeen.
  • Kivunlievittimet, kouristuksia estävät lääkkeet riippuen vaaditusta kliinisestä vaikutuksesta.

Hoidon mahdollisista sivuvaikutuksista yleisimpiä ovat ulosteen epävakaisuus, vatsakipu, ihon kutina ja lisääntynyt kaasunmuodostus. Tällaiset oireet vaativat sekä lääkkeiden että ruokavalion korjaamista.

Kirurginen hoito

Kolekystektomia on kirurginen toimenpide, jossa poistetaan sappirakko, elin, joka varastoi maksassa tuotettua sappinestettä ja osallistuu ruoansulatusprosessiin.

Kolekystektomia on pakollinen hoitomuoto sappirakon empyeeman kehittymisessä, ja leikkauksen on oltava kiireellinen hengenvaarallisten komplikaatioiden välttämiseksi. Viime vuosina toimenpide on tehty pääasiassa laparoskooppisesti käyttäen laparoskooppia (erityinen laite, jossa on videokamera) ja erityisiä instrumentteja. [ 16 ]

Laparoskooppiseen kolekystektomiaan liittyy harvoin komplikaatioita, vaikka harvinaisissa tapauksissa niiden kehittymisen todennäköisyys on edelleen olemassa. Mahdollisia komplikaatioita ovat seuraavat:

• verenvuoto, verihyytymät;
• ongelmia sydän- ja verisuonijärjestelmän kanssa;
• infektio;
• lähialueiden elinten (esim. ohutsuolen, maksan) vaurioituminen;
• haimatulehdus;
• keuhkokuume.

Komplikaatioiden riski riippuu suurelta osin henkilön yleisestä terveydentilasta ja akuutin kolekystiitin kehittymisen alkuperäisistä syistä.

Leikkaukseen valmistautuminen sisältää seuraavat vaiheet:

• hematologisten parametrien ja elintärkeiden elinten tilan arviointi;
• hematologisten parametrien vakauttaminen.

Kaikki valmistelutoimet on suoritettava enintään kahden tunnin kuluessa.

Kolekystektomia suoritetaan yleisanestesiassa (laskimonsisäisesti). Itse leikkaus tehdään minimaalisesti invasiivisella laparoskooppisella tai perinteisellä avomenetelmällä.

Laparoskooppisessa leikkauksessa kirurgi tekee vatsanpeitteisiin 2–4 pistoa. Yhteen pistoon työnnetään videokameralla varustettu erityinen putki: lääkärillä on mahdollisuus katsoa leikkaussaliin asennettua monitoria ja ohjata jäljellä olevien pistojen kautta vatsaonteloon työnnettyjä kirurgisia instrumentteja. Sappirakon tähystysleikkaus kestää noin 1,5–2 tuntia.

Joskus laparoskopia ei ole mahdollista, ja kirurgin on suoritettava leikkaus avoimella sappirakon kautta. Toimenpide on seuraava. Vatsaontelon oikeaan osaan, lähempänä kylkikaarta, lääkäri tekee 3–10 cm:n pituisen viillon, nostaa kudosta vapauttaakseen maksan ja poistaa sitten sappirakon. Kontrollikolangiografian jälkeen laitetaan ompeleet. Avoimen kolekystektomian kesto on puolitoista–kaksi tuntia. [ 17 ]

Potilas pysyy leikkaussalissa tai teho-osastolla, kunnes anestesian vaikutus loppuu. Sitten hänet siirretään tavalliselle vuodeosastolle, jossa toipuminen jatkuu.

Laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen potilas voidaan kotiuttaa kolmantena tai neljäntenä päivänä hänen tilastaan riippuen. Kotiutuksen indikaatiot ovat seuraavat: potilas voi syödä ja juoda, liikkua itsenäisesti, hänen yleisterveytensä on tyydyttävä eikä hänellä ole komplikaatioita.

Avoimen kolekystektomian jälkeen potilas pysyy sairaalassa hieman pidempään, kunnes hän toipuu riittävästi.

Sappirakon empyemaan liittyvän kolekystektomian jälkeinen leikkauksen jälkeinen aika liittyy välttämättä antibioottihoitoon. Antibiootteja määrätään, kunnes veren leukosyyttien määrä vakautuu: aluksi antibakteerisia aineita annetaan laskimonsisäisinä infuusioina, sitten siirrytään suun kautta otettavaan lääkkeeseen.

Ensimmäisten päivien aikana potilaalle suositellaan vuodepotilasta, mutta potilaan tulisi säännöllisesti yrittää nousta ylös, mikä on välttämätöntä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden (kuten keuhkokuumeen, kiinnikkeiden jne.) ehkäisemiseksi. Syöminen on kiellettyä, kunnes kaasut ovat poistuneet: yleensä kaasut alkavat poistua 24–48 tuntia leikkauksen jälkeen. Tämän jälkeen voit syödä vähitellen, aloittaen soseutetuista keitoista ja nestemäisestä perunamuusista vedessä. Jonkin ajan kuluttua ruokavalioon lisätään nestemäisiä puuroja, soseutettuja vihanneksia ja lihaa.

Ennaltaehkäisy

Akuutti kolekystiitti, jota vaikeuttaa sappirakon empyema, on yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan sairauksista. Siksi ennaltaehkäisevien toimenpiteiden on ensisijaisesti pyrittävä estämään elimen tulehdussairauden kehittyminen. Näin ollen akuutin kolekystiitin esiintymisen laukaisee useimmiten infektio. Tartuntatauteja aiheuttavat aineet pääsevät sappirakkoon useilla tavoilla:

• veren kanssa;
• suolistosta;
• imusuonten kautta.

Imusuonten ja verenkierron mukana infektio tunkeutuu virtsarakkoon, jos maksan suojaava toiminta on häiriintynyt. Jos sappitiehyiden motorinen toiminta on häiriintynyt, mikrobit voivat päästä sisään suolistosta. Tulehdusprosessi kehittyy virtsarakon motorisen toiminnan ja sappiretention häiriintymisen taustalla.

Sappinesteen pysähtyminen johtuu kivien läsnäolosta, sappitiehyen venymisestä ja mutkittelevuudesta tai sen kapenemisesta. Sappikivitaudeissa akuutin tulehdusprosessin esiintyvyys on jopa 90%. Kiven tukkeutuessa tiehyessä sappinesteen pääsy suolistoon tulee mahdottomaksi, minkä seurauksena virtsarakon sisäinen paine kasvaa, seinämät venyvät ja verenkierto häiriintyy, mikä johtaa tulehdusreaktion alkamiseen.

Mitä voidaan tehdä akuutin kolekystiitin ja sappirakon empyeeman kehittymisen riskin vähentämiseksi? Lääkärit antavat seuraavat suositukset:

• syö osittain, 5-6 kertaa päivässä, ilman ylensyöntiä tai paastojaksoja;
• välttää rasvaisia, paistettuja, suolaisia ja liian mausteisia ruokia;
• päästä eroon huonoista tavoista, kuten tupakoinnista ja alkoholin juomisesta;
• johtaa aktiivista elämäntapaa (istumatyöt edistävät pysähtyneisyyden muodostumista);
• seurata painoasi ja ehkäistä lihavuuden kehittymistä.

Tässä on joitakin ruokia, joita suositellaan poistettavaksi ruokavaliosta, erityisesti tapauksissa, joissa sappirakon empyeeman kehittymiselle on riskitekijöitä:

• paistettu, mausteinen, suolainen, liian hapan ja rasvainen ruoka;
• kuumat kastikkeet ja mausteet (mukaan lukien majoneesi, adžika, sinappi, piparjuuri);
• raskasta kermaa ja smetanaa, suuri määrä voita;
• pavut, herneet;
• kahvi, alkoholijuomat, kaakao, sooda;
• suklaa, karkit, leivonnaiset;
• happamat hedelmät, karkeakuituiset vihannekset.

On tärkeää hoitaa viipymättä kaikki ruoansulatuskanavan patologiat, urogenitaalisen järjestelmän infektiot ja korva-, nenä- ja kurkkutautien sairaudet. Jos epäilyttäviä oireita ilmenee, on otettava yhteyttä lääkäriin mahdollisimman pian.

Ennuste

Sappirakon empyema voi olla kohtalokas, jos potilas ei saa ajoissa lääkärinhoitoa ja leikkausta. Hyvästä ennusteesta voidaan puhua vain, jos patologia havaitaan ajoissa eikä potilaalla ole perforaatiota, nekroottisia tai septisiä komplikaatioita. Peritoniitin ja yleistyneen sepsiksen kehittyessä ennuste pahenee jyrkästi.

Yleensä patologian lopputulos riippuu usein potilaan iästä ja yleisestä terveydentilasta.

Oikea-aikainen ja varhainen hoito varmistaa suotuisan ennusteen: hoito päättyy potilaan täydelliseen toipumiseen ja paluuseen tavanomaiseen aktiiviseen toimintaan. [ 18 ]

Erityiseen riskiryhmään kuuluvat iäkkäät ja seniilit potilaat sekä immuunipuutostilat ja vakavat samanaikaiset sairaudet (esimerkiksi dekompensoitunut diabetes mellitus): etenevä empyema tällaisilla potilailla voi aktivoida septisten komplikaatioiden kehittymistä, jotka ovat monimutkaisia hengenvaarallisia tiloja. Lisäksi elimen seinämien vakava venytys ja atrofiset prosessit voivat aiheuttaa niiden repeämisen (perforaation), minkä jälkeen muodostuu sappiperitoniitti.

Leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin liittyy myös jonkin verran riskiä: leikattu sappirakon empyema voi monimutkaistua haavainfektion, verenvuodon ja subhepaattisen paiseen kehittymisen vuoksi. Oikea-aikainen lääketieteellinen hoito pätevän kirurgisen ja sitä seuraavan korjaavan hoidon muodossa mahdollistaa kuitenkin taudin ennusteen suotuisan saavuttamisen.