Sappikivitauti: kirurginen hoito

Kolelitiasiksen oireettomassa kulussa, samoin kuin sileän koliikkia ja harvoin epämiellyttäviä tuskallisia jaksoja, perusteltavin odotus-näkemys. Jos näissä tapauksissa on todisteita, suun kautta otettu lithotripsy on mahdollista.

Kolekystolyyttisen kirurgisen hoidon indikaatiot:

• läsnä on suuria ja pieniä eräitä sappihäiriöitä, jotka ovat yli 1/3 sen tilavuudesta;
• taudin kulku, johon liittyy usein sappikivien kipuja, riippumatta kivien koosta;
• irrotettu sappirakko;
• kolesiitti ja / tai kolangitis;
• yhdistelmä koledosolitiasiksen kanssa;
• gallstone-tauti, jota monimutkaistaa Mirizzi-oireyhtymän kehittyminen;
• sappikivitaudin monimutkaisuus, epämuodostunut pudotus, sappirakon empiema;
• cholelithiasis monimutkaistaa perforaation, tunkeutumisen, fistulan;
• gallstone-tauti, jota vaikeuttaa sappea haimatulehdus;
• gallstone-tauti, johon liittyy yleisen henkilöllisyyden loukkaus
• sappitiehy.

Kirurgiset hoitomuodot: laparoscopic tai avoin cholecystectomy, endoskooppinen sphincterotomy (esitetty choledocholithiasis), kehonulkoinen lithotripsy.

Cholecystectomy. Kun oireeton, sitä ei ole ilmoitettu, koska kirurgian riski on suurempi kuin oireiden tai komplikaatioiden riski. Kuitenkin joissakin tapauksissa laparoskooppisen kolekystektomian hoito katsotaan perustelluksi myös kliinisten ilmentymien puuttuessa.

Kolelitiasiksen oireiden esiintyessä, erityisesti usein, on osoitettu kolekystektomia. Laparoskooppisen variantin tulisi olla edullinen tapausten mahdollisimman suuressa määrässä (vähemmän kipu-oireyhtymä, lyhyempi sairaalahoito, vähemmän traumatismi, lyhyempi leikkauksen jälkeinen aika, parempi kosmeettinen tulos).

Kysymys kolekystektomian ajoituksesta akuutin kolekystiitin kanssa on tähän päivään asti kiistanalainen. Perinteinen viivästynyt (6-8 viikkoa kestäneen) leikkaushoito konservatiivisen hoidon jälkeen ja antibioottien pakollinen määrittäminen akuutin tulehduksen lievittämiseksi. Todisteita on kuitenkin saatu siitä, että laparoskooppisen kolekystektomian mukana on aikaisin (muutamassa päivässä taudin puhkeamisen jälkeen) sama komplikaatioiden taajuus, mutta se voi lyhentää merkittävästi hoidon kestoa.

Leikkauksen seurauksena sappikivet ja niiden muodostumiseen vaikuttavat tekijät poistetaan. Yhdysvalloissa vuosituotanto noin 500 000 kolecystektomyydestä vastaa multimillion dollariliiketoimintaa.

Suurin osa potilaista tekee endoskooppista kolekystektomiaa, joka otettiin käyttöön 1980-luvun lopulla, joka korvasi "avoimen" toimenpiteen. Perinteistä kolekystektomiaa käytetään silloin, kun endoskooppinen leikkaus ei ole mahdollista, joten kirurgiin on oltava perinteisen kolekystektomian taito.

Suunnitellulla perinteisellä kolekystektomyydellä kuolleisuus potilailla, jotka ovat alle 65-vuotiaita, on 0,03% yli 65-vuotiailla potilailla, 0,5%. Perinteinen kolekystektomia on luotettava ja tehokas menetelmä kolelitiasiksen hoidossa. Tarkistaminen sappitiekivistä, korkea ikä (yli 75 vuotta), kiireellistä leikkausta, usein toteuttaa sen rei'itys sappirakon ja sapen peritoniitti, lisäävät häiriöiden riskiä. Riskin vähentämiseksi ehdotettiin varhaisen suunnitellun toimenpiteen taktiikkaa kolelitiasairauksien kliinisissä oireissa erityisesti iäkkäillä potilailla.

Kolekystektomian menestys edellyttää kokeneiden avustajien läsnäoloa, kätevää pääsyä, hyvää valaistusta ja mahdollisuuksia intraoperatiiviseen kolangiografiaan. Jälkimmäinen tehdään vain kliinisten, radiologisten ja anatomisten kivun merkkien kanssa sappitiehyssä (choledocholithiasis). Yhteisen sappitiehen avaamisen jälkeen on suositeltavaa suorittaa choledochoscopy, joka vähentää kivien todennäköisyyttä.

Verenvuototyypit eri sairauksien hoitoon sappikivestä kolelitiasikseen.

Menetelmä	Kuvaus	Edut	Puutteet
Cholecystectomy	Sappirakon ja kivien poisto	Se johtaa taudin täydelliseen parantamiseen, estää relapsien, mahdollisuuden kehittää sappirakon syöpä. Menetelmä on optimaalinen akuutin kolekystiitin hoidossa
Endoskooppinen papillosfinkterootomi	Pääsy sappihäiriöön endoskoopin kautta, suun kautta otettu; erikoistyökalujen avulla ne suorittavat sphincteromyomaa ja kiven louhimista tavallisesta sappitieydestä	Diagnoosistandardi koleikolitiasille; sairaalassa oleskelun keston lyhentäminen; lyhyempi toipumisjakso: voidaan käyttää myös akuuttiin kolangiittiin
Shock-wave litotripsy	Suurten energiaaallojen paikallinen syöttö johtaa kivien murskaamiseen	Ei-invasiivinen hoito	Komplikaatiot: sappirakko, akuutti kolekystiitti, haimatulehdus, koledokolyysit mekaanisen keltaisuuden, mikro- ja makroematotion kehittymisen myötä. Maksan hematooma, sappirakko

Laparoskooppiseen manipulaatioon ei käytännössä ole ehdoton vasta-aiheita. Suhteellisten vasta ovat akuutti sappirakon tulehdus, jossa on taudin kesto yli 48 tuntia, peritoniitti, akuutti sappitietulehdus, obstruktiivinen keltaisuus, sisäinen ja ulkoinen sapen fisteli, maksakirroosi, koagulopatia, liukenematon akuutti haimatulehdus, raskaus, sairaalloisen lihavuuden, raskas-keuhkojen sydämen vajaatoiminta.

Laparoscopic cholecystectomy

Yleisen anestesian aikana injektoidaan hiilidioksidin vatsaonteloon laparoskooppi ja instrumentaaliset trocars injektoidaan.

Virtsarakokanava ja sappirakon alukset on varovasti eristetty ja leikattu. Hemostaasille, elektrokoagulaatiolle tai laserille käytetään. Sappirakko eristetään sängystä ja poistetaan kokonaan. Läsnäollessa suuria eristeitä, jotka vaikeuttavat lääkeaineen poistoa edeltävän vatsan seinän läpi, ne jauhettiin sappirakon sisäpuolelle.

tehokkuuden

Laparoscopic cholecystectomy on tehokas 95% potilaista. Toisissa tapauksissa toiminta keskeytetään perinteisellä tavalla. Tätä menetelmää käytetään useimmiten akuuttiin kolekystiittiin (34%), varsinkin jos epämuodostuma on epämuodostunut (83%). Tällaisissa potilailla on suositeltavaa suorittaa laparoskopia ensin ja tarvittaessa mennä suoraan laparotomiin. Akuutissa kolekystiitissa endoskooppien korkea pätevyys on välttämätöntä.

tuloksiin

Useimmat tutkimuksista, joissa verrattiin laparoskooppisissa ja "mini" -holetsistektomiya osoitti merkittävää vähenemistä aikaan sairaalassa, elpyminen kesto ja ajoitus elpymisen normaalin toiminnan jälkeen laparoscopic cholecystectomy. Ensimmäiset kaksi indikaattorit laparoskooppisessa cholecystectomy olivat vastaavasti 2-3 päivää ja 2 viikkoa perinteisiä kirurgia - 7-14 päivää ja enintään 2 kuukautta. Muissa tutkimuksissa nämä indikaattorit laparoskooppiselle ja "mini" -kolecystektoiville olivat kuitenkin suunnilleen samoja. Laparoskooppisen tekniikan kustannukset ovat korkeammat, mutta edellä luetelluista eduista johtuen siitä tulee valintamenetelmä. Kliiniset tulokset molempien menetelmien käytöstä ovat samat.

komplikaatioita

Komplikaatioita esiintyy 1,6-8% Laparoskopisen cholecystectomy ja ovat haavan infektio, vahinkoa sappiteiden (0,1-0,9%, keskimäärin 0,5%) ja jättää kiviä. Sappihäiriöiden vaurioitumisnopeus pienenee kirurgin taitojen kanssa, vaikka tämä komplikaatio voi esiintyä kokeneessa kirurgiassa. Laparoskopian koleekystektomian kuolleisuus on alle 0,1%, mikä on edullisesti erilainen kuin perinteisessä menetelmässä.

Shock-wave-litotripsia käytetään hyvin kapeasti, koska sillä on melko kapea indikaatio, useita vasta-aiheita ja komplikaatioita.

Sappikiviä voi hajota elektro-hydraulisilla, sähkömagneettisilla tai pietsosähköisillä ekstrakorporaalisilla iskunvaihdingeneraattoreilla, jotka ovat samanlaisia kuin urologia. Erilaisilla tavoilla iskunvaimentimet keskittyvät yhteen pisteeseen. Potilaan ja laitteen optimaalinen sijainti, niin että maksimaalinen energia on kiven päällä, valitaan ultraäänen avulla. Aallot kulkevat pehmytkudosten läpi vähäisellä energiankestävyydellä, mutta kivi sen tiheyden vuoksi imee energiaa ja murskataan. Lithotriptoreiden suunnittelun parantumisen ansiosta yleinen anestesia ei ole välttämätön menestyksekkääseen prosessiin. Pienet fragmentit kykenevät kulkemaan kystisen ja yhteisen sappitiehen kautta suolistoon, loput voidaan liuottaa oraalisilla sappihapoilla. Shock-aallot aiheuttavat verenvuotoa ja sappirakon seinämän turvotusta, joka lopulta tapahtuu käänteisessä kehityksessä.

tulokset

Nyt on paljon havaintoja sapen paineaalto kivienmurskaus, jonka tulokset vaihtelevat mallista riippuen Lithotripter, klinikoiden ja tutkimusorganisaatio. Sanotaan, että vain 20-25% potilaista sai valintakriteerit, jotka sisältävät läsnä enintään kolme röntgen sappirakon kivet yhteensä halkaisija on 30 mm, toimii sappirakko (cholecystography mukaan) ominaisuus oireita eikä muita sairauksia. Litotritori ohjataan kiville ultraäänikuvaajan avulla. Ahdusvaurioiden polulla ei saa olla keuhkokudos- ja luurakenteita.

Useimmissa tapauksissa iskunvaimentimet menettävät menetetyt kivet, vaikka tietyt laitteet, erityisesti pietsosähköiset, voivat vaatia useampia istuntoja. Pietsosähköinen laite käyttää pietsosähköistä laitetta kuitenkin helpommin potilaille, ja sitä voidaan käyttää avohoidossa. Sappihappojen (ursodeoksikolihapon lisähoitona annoksella 10-12 mg / kg kopioinnissa) lisättiin 6 kuukauden hoidon tehokkuutta 9%: sta 21%: iin. Muissa tutkimuksissa adjuvanttihoito ursodeoksikolihapolla tai kahden hapon yhdistelmä alkoi useita viikkoa ennen toimenpiteen päättymistä ja päättyi 3 kuukautta kaikkien fragmenttien evakuoimisen jälkeen.

6 ja 12 kuukauden kuluttua menettelyn jälkeen kivien hävittäminen ja täydellinen evakuointi saavutettiin 40-60 ja 70-90% tapauksista. Tämä luku oli jopa korkeampi yksittäisillä kivillä, joiden halkaisija oli jopa 20 mm, korkea lithotripsy-energia ja ylimääräinen lääkehoito. Sappihäiriön tavanomainen supistuminen syömisen jälkeen (ejektiofraktio yli 60%) liittyi myös parempaan hoitotulokseen. Kuten koleekystektomia, sapen rytmihäiriöiden lithotripsy ei poista dyspeptisiä häiriöitä (ilmavaivat, pahoinvointi). 5 vuoden kuluessa sappihappojen hoidon lopettamisesta 30 prosentissa tapauksista kivet ilmestyivät uudelleen, ja 70 prosentissa tapauksista relapsit ilmenivät kliinisesti. Solutulehduksen toistuminen liittyy sappirakon epätäydelliseen evakuointiin ja epäsuorasti suuri osa desoksikolihappoa sappihappoepessa.

Joissakin klinikoissa röntgenkuvauksen kalkkeuman kehä ei ole litistripyssin vasta-aihe, mutta menetelmän tehokkuus on pienempi tällaisissa tapauksissa.

komplikaatioita

Komplikaatiot sapen paineaalto kivienmurskaus ovat maksan koliikki (30-60%), verenpurkaumat iholla, verta virtsassa, ja haimatulehdus (2%), joka liittyy okkluusio sappitiehyessä kivi fragmentteja.

Ylivoimainen sokki-aaltolitotripsia käytetään seuraavissa tapauksissa:

• Sappihäiriöiden läsnäolo on enintään kolme kiveä, joiden kokonaishalkaisija on alle 30 mm.
• Läsnäoloa "ponnahtaa ylös" oraalisen kolesystrofian aikana (ominaispiirre kolesterolikivistä).
• Toiminnallinen sappirakko oraalisen kolekystrofian mukaan.
• Sappihäiriön väheneminen 50% scintigrafian mukaan.

On otettava huomioon, että ilman lisäkäsittelyä ursodeoksikolihapolla kivenmuodostuksen toistumistiheys on 50%. Lisäksi menetelmä ei estä mahdollisuutta kehittää sappirakon syöpä tulevaisuudessa.

Perkutaaninen kolesystolyytomi

Menetelmä kehitettiin analogisesti perkutaanisen nefrolitotomian kanssa. Välittömästi ennen manipulointia suoritetaan oraalinen kolesystografia. Nukutuksessa ja fluoroskopiassa ja ultraääni transperitoneal kanyloidaan sappirakon, kun työtahdin syötetään cystoscope ja kova toiminnassa kivet poistetaan tuhoamalla ne kosketuksen kautta tai sähköhydraulisen kivienmurskaus laser tarvittaessa. Menetelmän avulla poistaa kivet siitä toimimattoman sappirakon jälkeen kanyylin ultraääniohjauksessa. Poistamisen jälkeen sappikiviä poistua katetrin ilmapallo täytetään. Tämä tarjoaa kuivatus riski on minimaalinen vuodon sapen vatsaonteloon. 10 päivän kuluttua katetri poistetaan.

tulokset

90 prosentilla 113 potilaasta menetelmä oli tehokas. Komplikaatioita syntyi 13%, ei ollut tappavia tuloksia. Kun keskimääräinen seuranta oli 26 kuukautta, kivet toistuivat 31 prosentilla potilaista.

Endoskooppinen papillofosfatteriotomi on osoitettu ensisijaisesti koleikolitiasikseen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]