Sappikivitauti - Kirurginen hoito

Oireettomassa sappikivitaudeissa sekä yksittäisissä sappikoliikkitapauksissa ja harvinaisissa kivuliaissa kohtauksissa odottava lähestymistapa on perusteltuin. Näissä tapauksissa voidaan tarvittaessa tehdä suun kautta tehtävää litotripsiaa.

Kolekystoliaasin kirurgisen hoidon indikaatiot:

• suurten ja pienten kivien esiintyminen sappirakossa, jotka vievät yli 1/3 sen tilavuudesta;
• taudin kulku, johon liittyy usein sappikoliikkikohtauksia, kivien koosta riippumatta;
• vammainen sappirakko;
• sappikivitauti, johon liittyy kolekystiitti ja/tai sappitietulehdus;
• yhdistelmä sappirakon kiveksitulehduksen kanssa;
• sappikivitauti, jota monimutkaistaa Mirizzin oireyhtymän kehittyminen;
• sappikivitauti, johon liittyy vesipöhö, sappirakon empyema;
• sappikivitauti, johon liittyy perforaatio, penetraatio, fistulat;
• sappikivitauti, johon liittyy sappitiehaimatulehdus;
• sappikivitauti, johon liittyy yhteisen sappirakon tukkeuma
• sappitiehyt.

Kirurgiset hoitomenetelmät: laparoskooppinen tai avoin kolekystektomia, endoskooppinen papillosfinkterotomia (aiheutettu koledokolitiaasiin), kehonulkoinen shokkiaalto-litotripsia.

Sappirakon poisto. Sitä ei ole tarkoitettu oireettomille kivien kantajille, koska leikkauksen riski ylittää oireiden tai komplikaatioiden kehittymisen riskin. Joissakin tapauksissa laparoskooppista sappirakon poistoa pidetään kuitenkin perusteltuna, vaikka kliinisiä oireita ei olisikaan.

Sappikivitaudin oireiden, erityisesti usein esiintyvien, yhteydessä on aiheellista suorittaa kolekystektomia. Laparoskooppista vaihtoehtoa tulisi suosia mahdollisimman monessa tapauksessa (lievempi kipuoireyhtymä, lyhyempi sairaalahoitoaika, vähemmän traumaa, lyhyempi leikkauksen jälkeinen aika, parempi kosmeettinen tulos).

Kysymys kolekystektomian ajoituksesta akuutissa kolekystiitissa on edelleen kiistanalainen. Viivästettyä (6-8 viikkoa) kirurgista hoitoa konservatiivisen hoidon jälkeen, jossa käytetään pakollisia antibiootteja akuutin tulehduksen lievittämiseksi, pidetään perinteisenä. On kuitenkin saatu tietoja, jotka osoittavat, että varhaisessa vaiheessa (muutaman päivän kuluessa taudin puhkeamisesta) tehty laparoskooppinen kolekystektomia aiheuttaa saman komplikaatioiden esiintymistiheyden, mutta se mahdollistaa hoitoajan merkittävän lyhentämisen.

Leikkauksessa poistetaan sappikivet ja niiden muodostumiseen vaikuttavat tekijät. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 500 000 kolekystektomiaa, mikä vastaa useiden miljoonien dollarien liiketoimintaa.

Useimmille potilaille tehdään endoskooppinen kolekystektomia, joka otettiin käyttöön 1980-luvun lopulla ja on korvannut "avoimen" leikkauksen. Perinteistä kolekystektomiaa käytetään, kun endoskooppinen leikkaus ei ole mahdollinen, joten kirurgilla on oltava perinteisen kolekystektomian taidot.

Suunnitellussa perinteisessä kolekystektomiassa alle 65-vuotiaiden potilaiden kuolleisuus on 0,03 % ja yli 65-vuotiaiden 0,5 %. Perinteinen kolekystektomia on luotettava ja tehokas menetelmä sappikivitaudin hoitoon. Yhteisen sappitiehyen revisio, korkea ikä (yli 75 vuotta) ja kiireellinen leikkaus, jota usein tehdään sappirakon perforaation ja sappiperitoniitin vuoksi, lisäävät interventioiden riskiä. Riskin vähentämiseksi ehdotetaan taktiikkaa, jossa sappikivitaudin kliinisiin oireisiin, erityisesti iäkkäillä potilailla, tehdään suunnitelmallinen leikkaus varhaisessa vaiheessa.

Onnistunut kolekystektomia vaatii kokeneita avustajia, kätevän pääsyn leikkaukseen, hyvän valaistuksen ja mahdollisuuden suorittaa leikkauksen aikainen kolangiografia. Jälkimmäinen tehdään vain, jos yhteisessä sappitiehyessä on kliinisiä, radiologisia ja anatomisia kiviä (kolekolitiaasi). Yhteisen sappitiehyen avaamisen jälkeen on suositeltavaa suorittaa koledokoskopia, mikä vähentää kivien poistumisen todennäköisyyttä.

Sappirakon eri toimenpiteiden vertailuominaisuudet sappirakon kivitaudin hoidossa.

Menetelmä	Kuvaus	Edut	Puutteet
Kolekystektomia	Sappirakon ja kivien poisto	Johtaa täydelliseen paranemiseen taudista, estää uusiutumisia ja sappirakon syövän kehittymisen mahdollisuuden. Menetelmä on optimaalinen akuutin kolekystiitin hoitoon.
Endoskooppinen papillosfinkterotomimi	Sappitiehyisiin päästään suun kautta työnnetyn endoskoopin kautta; erityisillä instrumenteilla suoritetaan sfinkterotomia ja kivi poistetaan yhteisestä sappitiehyestä	Sappirakon kivien diagnostinen standardi; lyhyempi sairaalahoitoaika; lyhyempi toipumisaika; voidaan käyttää myös akuutin sappirakontulehduksen hoidossa
Iskuaaltokivitripsia	Paikallisesti kohdistetut korkeaenergiset aallot murskaavat kiviä	Ei-invasiivinen hoitomenetelmä	Komplikaatiot: sappikoliikki, akuutti kolekystiitti, haimatulehdus, sappikivitauti, johon liittyy mekaanista keltaisuutta, mikro- ja makrohematuriaa, maksan ja sappirakon hematoomia

Laparoskooppisille manipulaatioille ei ole käytännössä mitään absoluuttisia vasta-aiheita. Suhteellisia vasta-aiheita ovat yli 48 tuntia kestävä akuutti kolekystiitti, peritoniitti, akuutti sappitietulehdus, obstruktiivinen keltaisuus, sisäiset ja ulkoiset sappitiefistelit, maksakirroosi, koagulopatia, hoitamaton akuutti haimatulehdus, raskaus, patologinen lihavuus ja vaikea keuhkosydämen vajaatoiminta.

Laparoskooppinen kolekystektomia

Yleisanestesiassa, hiilidioksidin pumppaamisen jälkeen vatsaonteloon, asetetaan laparoskooppi ja instrumentaaliset trokaarit.

Sappirakon tiehyt ja verisuonet eristetään huolellisesti ja katkaistaan. Hemostaattiin käytetään elektrokoagulaatiota tai laseria. Sappirakko eristetään pohjastaan ja poistetaan kokonaan. Jos sappirakossa on suuria kiviä, jotka vaikeuttavat valmisteen poistamista vatsaontelon etuseinämän läpi, ne murskataan sappirakon sisään.

Tehokkuus

Laparoskooppinen kolekystektomia on tehokas 95 %:lla potilaista. Muissa tapauksissa leikkaus tehdään perinteisellä tavalla. Tätä menetelmää käytetään useimmiten akuutissa kolekystiitissa (34 %), erityisesti jos siihen liittyy sappirakon empyema (83 %). Tällaisilla potilailla on suositeltavaa tehdä ensin laparoskopia ja sitten tarvittaessa välittömästi laparotomia. Akuutissa kolekystiitissa tarvitaan erittäin pätevä endoskopisti.

Tulokset

Useimmat laparoskooppista ja "mini"-kolekystektomiaa vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet merkittävää sairaalahoidon keston, toipumisajan ja normaaliin toimintaan palaamisen ajan lyhenemistä laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen. Laparoskooppisen kolekystektomian kaksi ensimmäistä indikaattoria olivat 2–3 päivää ja 2 viikkoa, kun taas perinteisessä leikkauksessa ne olivat 7–14 päivää ja jopa 2 kuukautta. Muissa tutkimuksissa nämä indikaattorit laparoskooppisessa ja "mini"-kolekystektomiassa olivat kuitenkin suunnilleen samat. Laparoskooppisen tekniikan kustannukset ovat korkeammat, mutta lueteltujen etujen vuoksi siitä on tulossa ensisijainen menetelmä. Molempien tekniikoiden kliiniset tulokset ovat samat.

Komplikaatiot

Komplikaatioita esiintyy 1,6–8 %:ssa laparoskooppisista kolekystektomiatapauksista, ja niitä ovat haavainfektio, sappitiehyiden vaurio (0,1–0,9 %, keskimäärin 0,5 %) ja kivien retentio. Sappitiehyiden vaurion esiintyvyys vähenee kirurgin taitojen kasvaessa, vaikka tämä komplikaatio voi esiintyä jopa kokeneilla kirurgeilla. Laparoskooppisen kolekystektomian kuolleisuus on alle 0,1 %, mikä on suotuisa verrattuna perinteiseen tekniikkaan.

Iskuaalto-litotripsiaa käytetään hyvin rajoitetusti, koska sillä on melko kapea käyttöaihealue, useita vasta-aiheita ja komplikaatioita.

Sappikivet voidaan pilkkoa sähköhydraulisilla, sähkömagneettisilla tai pietsosähköisillä kehonulkoisilla iskuaaltogeneraattoreilla, jotka ovat samanlaisia kuin urologiassa käytetyt. Iskuaallot kohdistetaan yhteen pisteeseen eri tavoin. Potilaan ja laitteen optimaalinen asento, jossa kiveen kohdistuu mahdollisimman paljon energiaa, valitaan ultraäänellä. Aallot kulkevat pehmytkudoksen läpi minimaalisella energiahäviöllä, mutta kivi tiheytensä vuoksi absorboi energian ja hajoaa. Litotriptorien suunnittelun parannusten ansiosta yleisanestesia ei ole tarpeen onnistuneen toimenpiteen kannalta. Pienet fragmentit pääsevät sappirakon ja yhteisen sappitiehyen läpi suolistoon, loput voidaan liuottaa suun kautta otettujen sappihappojen avulla. Iskuaallot aiheuttavat sappirakon seinämän verenvuotoa ja turvotusta, jotka häviävät ajan myötä.

Tulokset

Tällä hetkellä sappitiehyiden shokkiaaltokivien poistosta on tehty paljon havaintoja, ja tulokset vaihtelevat kivenmurtajamallin, klinikan ja tutkimuksen organisoinnin mukaan. Raporttien mukaan vain 20–25 % potilaista täytti valintakriteerit, joihin kuuluvat enintään kolmen röntgensäteilyä läpäisevän sappikiven esiintyminen, joiden kokonaisläpimitta on enintään 30 mm, toimiva sappirakko (kolekystografian mukaan), tyypilliset oireet ja muiden samanaikaisten sairauksien puuttuminen. Kivenmurtaja kohdistetaan kiviin ultraääniskannerin avulla. Keuhkokudos ja luurakenteet eivät saa olla shokkiaaltojen tiellä.

Useimmissa tapauksissa paineaallot onnistuvat rikkomaan kiviä, vaikka jotkut laitteet, erityisesti pietsosähköiset laitteet, saattavat vaatia useita hoitokertoja. Potilaat sietävät kuitenkin pietsosähköisellä laitteella tehtävää litotripsiaa paremmin, ja sitä voidaan käyttää avohoidossa. Kun sappihappoja (ursodeoksikoolihappoa annoksella 10–12 mg/kg päivässä) annettiin lisäksi suun kautta, hoidon tehokkuus 6 kuukauden kohdalla nousi 9 prosentista 21 prosenttiin. Muissa tutkimuksissa adjuvanttihoito ursodeoksikoolihapolla tai näiden kahden hapon yhdistelmällä aloitettiin useita viikkoja ennen toimenpidettä ja lopetettiin 3 kuukautta kaikkien fragmenttien poistamisen jälkeen.

6 ja 12 kuukautta toimenpiteen jälkeen kivet tuhoutuivat ja poistuivat kokonaan 40–60 %:ssa ja 70–90 %:ssa tapauksista. Tämä luku oli vielä korkeampi yksittäisten, enintään 20 mm läpimittaisten kivien, suurenergisen litotripsian ja lisälääkityksen yhteydessä. Sappirakon normaali supistuminen aterioiden jälkeen (yli 60 %) liittyi myös parempiin hoitotuloksiin. Kuten kolekystektomia, sappitiehyiden shokkiaaltolitotripsia ei poista dyspeptisiä häiriöitä (ilmavaivoja, pahoinvointia). Viiden vuoden kuluessa sappihappohoidon päättymisestä kivet ilmestyivät uudelleen 30 %:ssa tapauksista, ja 70 %:ssa tapauksista uusiutuminen oli kliinisesti ilmeistä. Sappikivien uusiutumiseen liittyy sappirakon epätäydellinen tyhjeneminen ja suhteettoman suuri deoksikolihapon osuus sappihappovarastoissa.

Joissakin klinikoissa röntgenkuvissa näkyvää kalkkeutumisen reunaa ei pidetä litotripsian vasta-aiheena, mutta toimenpiteen tehokkuus tällaisissa tapauksissa on pienempi.

Komplikaatiot

Sappitiehyen shokkiaaltokivien murskaamisen komplikaatioita ovat maksakoliikki (30–60 %), ihon petekiat, hematuria ja haimatulehdus (2 %), jotka liittyvät kivienpalasten tukkeutumiseen yhteisessä sappitiehyessä.

Kehonulkoista iskuaaltokivitripsiaa käytetään seuraavissa tapauksissa:

• Sappirakossa on enintään kolme kiveä, joiden kokonaishalkaisija on alle 30 mm.
• Kivien esiintyminen, jotka "kelluvat" suun kautta tapahtuvan kolekystografian aikana (kolesterolikivien tyypillinen merkki).
• Toimiva sappirakko, kuten oraalisella kolekystografialla osoitetaan.
• Sappirakon supistuminen 50 % skintigrafian mukaan.

On otettava huomioon, että ilman lisähoitoa ursodeoksikolihapolla kivien muodostumisen toistumisen esiintymistiheys on 50%. Lisäksi menetelmä ei estä sappirakon syövän kehittymisen mahdollisuutta tulevaisuudessa.

Perkutaaninen kolekystolitotomia

Menetelmä kehitettiin analogisesti perkutaanisen nefrolitotomian kanssa. Oraalinen kolekystografia suoritetaan välittömästi ennen toimenpidettä. Yleisanestesiassa ja läpivalaisun ja ultraäänen ohjauksessa sappirakko katetroidaan vatsaontelon kautta, sappirakon laajentamisen jälkeen asetetaan jäykkä kirurginen kystoskooppi ja kivet poistetaan, tarvittaessa tuhoamalla ne kontaktielektrohydraulisella tai laserlitotripsialla. Menetelmän avulla voidaan poistaa kiviä toimimattomasta sappirakosta sen katetroinnin jälkeen ultraääniohjauksessa. Kivien poistamisen jälkeen sappirakkoon jätetään pallollinen katetri, joka täytetään. Tämä varmistaa dreneerauksen ja minimoi sappinesteen vuotamisen riskin vatsaonteloon. Katetri poistetaan 10 päivän kuluttua.

Tulokset

Menetelmä oli tehokas 90 %:lla 113 potilaasta. Komplikaatioita ilmeni 13 %:lla, eikä kuolemaan johtaneita tuloksia ollut. Keskimääräisen 26 kuukauden seuranta-ajan aikana kivet uusiutuivat 31 %:lla potilaista.

Endoskooppinen papillosfinkterotomia on tarkoitettu ensisijaisesti sappirakon kivien hoitoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]