Sappitiehyen dyskinesioiden diagnosointi

Sappiteiden dyskinesian diagnosointi lapsilla on vaikeaa, joten tarvitaan kattava tutkimus.

Seuraavia menetelmiä käytetään sappiteiden dyskinesian diagnosointiin.

• Kliininen.
• Laboratorio.
• Instrumentaali:
  • ultraäänikolografia;
  • radiokontrastikolografia;
  • pohjukaissuolen intubaatio;
  • radioisotooppi, mukaan lukien maksan ja sapen skintigrafia.

Ultraäänitutkimukset ovat merkittävimpiä lasten sappitiedyskinesian diagnosoinnissa. Niiden avulla voidaan arvioida sappirakon muotoa, kokoa, supistumisen kestoa, sapen erityksen tehokkuutta ja Oddin sulkijalihaksen tilaa sappitiehyiden eritystä stimuloivia aineita annettaessa. Kolekystografiassa (sekä ultraäänellä että röntgenkontrastiaineella) sappirakon muoto, sijainti ja tyhjeneminen muuttuvat dyskinesian tyypistä riippuen.

Hypertensiivisessä muodossa havaitaan hyvin kontrastoitu supistunut rakko, jonka tyhjeneminen on nopeutunut. Hypotonisessa muodossa sappirakko on suurentunut, ja sen tyhjeneminen on hidasta jopa toistuvien stimulanttien annon jälkeen. Ultraääni- ja röntgentutkimusten tulokset vahvistavat sappiteiden toiminnalliset muutokset ja mahdollistavat kehityshäiriöiden, sappikivitaudin ja tulehdusprosessin poissulkemisen. Sappiteiden sävyn ja motorisen toiminnan arvioinnissa pohjukaissuolen ääni on vähemmän informatiivinen, koska metallioliivin lisääminen pohjukaissuoleen itsessään on voimakas ärsyke eikä voi heijastaa sappiteiden todellista toiminnallista tilaa. Laboratoriotutkimus saaduista osista on kuitenkin hyödyllinen, varsinkin jos epäillään tulehdusprosessia.

[ 1 ]

Ultraäänitutkimus

Edut:

• ei-invasiivinen;
• turvallisuus;
• korkea spesifisyys (99%);
• ei tarvitse aiheen erityistä valmistelua;
• nopeita tuloksia.

Tutkimuksen indikaatiot:

• vatsan oireyhtymä;
• keltaisuus;
• tuntuva massa ylävatsassa;
• hepatosplenomegalia.

Sappitiesairauksien ultraäänitutkimukset

Kaikukuvausmerkki	Tulkinta
Suurentunut sappirakko	Hypomotorinen dyskinesia, "pysähtynyt" sappirakko
Sappirakon pienennys	Supistunut sappirakko, hypoplasia
Sappirakon seinämien paksuuntuminen (kerrostuminen, tiivistyminen)	Akuutti kolekystiitti, aktiivinen krooninen kolekystiitti
Sappirakon seinämien muodonmuutos	Synnynnäinen epämuodostuma, perikolekystiitti
Sappirakon seinämään liittyvät fokaaliset leesiot	Kasvain, kolestaasi
Sappirakon liikkuvat fokaaliset muodostumat	Sappirakon kivet
Sappirakon fokaaliset kiinteät muodostelmat ultraääniradalla	"Vaikutuksen kohteena oleva" konkrementti
Yhteisen sappitiehyen laajeneminen	Sappitiehyiden dyskinesia, muut sairaudet
Sappinesteen sappirakon ontelossa	"Kongestiivinen" sappirakko, hypomotorinen dyskinesia, sappirakon empyema
Diagnostiset testit sorbitolilla, magnesiumsulfaatilla, ksylitolilla ja kananmunankeltuaisilla sappirakon liikkuvuuden arvioimiseksi	Voimakkaampi supistuminen viittaa hypermotiliteettiin, heikko supistuminen hypomotiliteettiin (normaalisti sappirakon tilavuuden tulisi pienentyä 50 % 45 minuutin kuluttua).

Röntgentutkimukset

Nämä ovat johtavia tutkimuksia sappirakon ja sappitiehyiden sairauksien diagnosoinnissa.

Lastenlääketieteessä kahta menetelmää on käytetty laajalti:

1. erittyvä laskimonsisäinen kolekysto- ja kolekystokolangiografia;
2. erittävä oraalinen kolekysto- ja kolekystokolangiografia.

Menetelmät perustuvat maksan kykyyn erittää tiettyjä elimistöön johdettuja röntgenpositiivisia aineita ja väkevöidä ne sappirakkoon. Radiopositiivisia aineita voidaan injektoida laskimoon tai ottaa suun kautta. Suun kautta otettuna varjoaine imeytyy suoleen, sitten se pääsee porttilaskimon kautta maksaan, maksasolut erittävät sen sappeen ja sieltä sappirakkoon. Laskimonsisäisessä kolografiassa varjoaine pääsee suoraan verenkiertoon, saavuttaa maksasolut ja erittyy sapen mukana.

Röntgenmenetelmien edut

Oraalinen kolografia:

• menetelmä on fysiologinen;
• mahdollistaa sappitiejärjestelmän morfologian ja toimintojen tutkimisen (motoriset ja keskittymistoiminnot, sappirakon laajenevuus).

Suonensisäinen kolografia:

• helppo suorittaa eikä vaadi erityiskoulutusta;
• lyhentää diagnostiseen aikaan kuluvaa aikaa;
• tarjoaa kontrastisemman kuvan sappitiejärjestelmästä.

Kolografian vasta-aiheet:

• parenkyymiset maksasairaudet; kilpirauhasen liikatoiminta;
• sydänviat dekompensaatiovaiheessa;
• munuaistulehdus;
• yliherkkyys jodille;
• akuutti sappitietulehdus; keltatauti.

Transhepaattista kolangiografiaa käytetään mekaanisen keltaisuuden hoitoon. Laajentuneen intrahepaattisen tiehyen transabdominaalinen punktio tehdään, vesiliukoista varjoaineliuosta annetaan ultraääni- tai läpivalaisukontrollissa ja otetaan sarjaröntgenkuvia. Menetelmää voidaan käyttää terapeuttisiin tarkoituksiin sappiteiden kuormituksen lievittämiseksi.

Retrogradinen endoskooppinen kolangiopankreatografia on luotettavin menetelmä haiman ja sappitiehyiden tutkimiseen yhdistämällä duodenoskopia ja röntgenkuvaus. Menetelmää voidaan käyttää myös terapeuttisiin tarkoituksiin sfinkterotomian suorittamiseen kivien poistolla ja spontaanilla läpikululla (käytetään harvoin lapsilla).

Tietokonetomografia on erittäin informatiivinen ja monipuolinen röntgenkuvausmenetelmä, jonka avulla voidaan ottaa suuri määrä poikkileikkauksia tutkittavasta elimestä ja arvioida sen kokoa, muotoa ja rakennetta.

Radionuklidikoleskintigrafia on diagnostinen menetelmä, joka perustuu sappirakon skintigrafisen kuvan heikkenemiseen radioaktiivisen aineen imeytymisen seurauksena maksasoluihin. Radioaktiivisen lääkkeen (RP) kinetiikka mahdollistaa seuraavien diagnostisten tehtävien ratkaisemisen:

• maksan ja portaalin verenkierron anatomisen ja toiminnallisen tilan arviointi;
• sappijärjestelmän anatomisen ja toiminnallisen tilan arviointi;
• maksan retikuloendoteliaalijärjestelmän tilan arviointi.

Lapsilla tätä menetelmää käytetään vatsakipu-oireyhtymään ja hepatomegaliaan, kun laskimonsisäistä kolografiaa ei voida suorittaa jodipitoisten lääkkeiden suvaitsemattomuuden vuoksi.

Lämpökuvaus perustuu potilaan kehon pinnasta tulevan infrapunasäteilyn tallentamiseen mustavalkoisina tai värikuvina elektronioptisen skannauksen avulla. Menetelmä on vaaraton, ei-invasiivinen, sillä ei ole vasta-aiheita ja se on helppokäyttöinen.

Laparoskooppista diagnostiikkaa käytetään tapauksissa, joissa on tarpeen saada tietoa sappirakon tilasta ja sen verisuonituksesta, tunnistaa vatsaontelon effuusio, perikolekystiitin merkit ja maksan parenkyymin vauriot.

Magneettikuvauskolangiografia (MRI-kolangiografia) mahdollistaa sappirakon ja sappitiehyiden tilan arvioinnin.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pohjukaissuolen intubaatio

Pohjukaissuolen luotausta on viime vuosina kritisoitu sen vaikutuksesta lapsen emotionaaliseen sfääriin. Sappinesteen mikroskooppinen, bakteriologinen ja biokemiallinen tutkimus mahdollistaa kuitenkin sappiteiden muutosten luonteen tarkemman määrittämisen ja sappikivitaudin alttiuden arvioinnin. Pohjukaissuolen luotauksella on myös mahdollista arvioida sappiteiden liikkuvuutta. Tutkimus tehdään aamulla tyhjään vatsaan. Anturin asettamisen jälkeen potilas makaa vasemmalla kyljellä ja mahalaukun sisältö imetään pois. Sitten, kun anturia viedään eteenpäin, potilas asetetaan oikealle kyljelle. Luotaus tehdään fraktioidusti.

• Ensimmäinen vaihe on yhteisen sappitiehyen vaihe. Osa sappesta erittyy koettimen asettamisesta stimulaattorin asettamiseen (osa A). 10–20 minuutissa erittyy 15–20 ml keltaista sappea. Tämä on pohjukaissuolen sisällön ja haiman eritteiden sekoitus.
• Toinen vaihe on Oddin sulkijalihaksen sulkeutumisen vaihe. Tämä on ajanjakso kolereettisen stimulantin antamisesta seuraavan sappinesteen erityksen alkamiseen. Stimulanttina käytetään 25–30 ml 33-prosenttista magnesiumsulfaattiliuosta (0,5–1,0 ml/kg). Vaiheen kesto on 3–6 minuuttia.
• Kolmas vaihe on kystisen tiehyen vaihe. 3–5 minuutissa erittyy 3–5 ml.
• Neljäs vaihe on sappirakon vaihe. 15–25 minuutin kuluessa sappinestettä vapautuu sappirakosta (osa B) 30–50 ml.
• Viides vaihe on maksan kautta tapahtuva. Sappi erittyy vaaleankeltaisena maksatiehyistä (osa C).

Sappinäytteen tulokset analysoidaan: määritetään sapen erityksen dynamiikka ja sapen virtausnopeus jokaisessa luotausvaiheessa. Mikroskooppisella tutkimuksella määritetään kolesterolikiteiden, kalsiumbilirubinaatin määrä, leukosyyttien, epiteelin ja loisten läsnäolo. Sappinäytteet kylvetään erityiselle alustalle. Mikrobiflooran kasvun yhteydessä määritetään sen herkkyys antimikrobisille lääkkeille. Sappinäytteistä B ja C biokemiallisella tutkimuksella määritetään kokonaiskolesterolin, vapaiden sappihappojen ja niiden konjugaattien, bilirubiinin, siaalihappojen, C-reaktiivisen proteiinin, kokonaisproteiinin, lysotsyymin, lipidien ja entsyymiaktiivisuuden (laktaattidehydrogenaasi, alkalinen fosfataasi, kreatiinikinaasi jne.) pitoisuudet. Näiden indikaattoreiden muutoksilla on suuri diagnostinen merkitys. Kokonaisbilirubiinin ja kolesterolin pitoisuuksien nousu viittaa kolestaasiin; kolesterolin nousu ja samanaikainen sappihappojen lasku - sapen kolloidisen stabiilisuuden häiriintymiseen. Kun sappirakon pitoisuuskyky häiriintyy, sapen lipoproteiinikompleksi pienenee. Kokonaisproteiinin pitoisuuden nousu sapessa viittaa tulehdusprosessiin sappiteissä. Kristallografiamenetelmä perustuu useiden aineiden kykyyn häiritä kiteytymiskeskuksia tulehdusolosuhteissa haaroittuneiden kiteiden muodostuessa (arviointi suoritetaan sappinesteen B ja C osissa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritmi sappiteiden liikkuvuushäiriöiden luonteen määrittämiseksi

Vaihtoehto 1.

Pohjukaissuolen intubaation aikana arvioidaan seuraavat asiat:

1. motoristen taitojen luonne;
2. sulkijalihaksen sävy.

Jos pohjukaissuolen äänitutkimuksen tulokset eivät anna selkeää vastausta sappirakon liikkuvuuden luonteesta, tehdään sappirakon ultraäänitutkimus ja toiminnallinen testi.

Vaihtoehto 2.

1. Ultraääni, suun kolekystografia:
2. arvioida sappirakon liikkuvuutta;
3. Sulkijalihaksen sävyn tila on edelleen tuntematon.

Jos sappirakon stimulaatioon ja sen hypermotiliteettiin liittyy kipua, jota kouristuslääkkeet lievittävät, voidaan olettaa sulkijalihasten kohonnut verenpaine.

Sappirakon hidas tyhjeneminen voi tapahtua:

1. sen hypokinesian kanssa yhdessä sulkijalihasten normaalin tai vähentyneen sävyn kanssa;
2. normaalilla motiliteetilla tai hyperkinesia yhdistettynä lisääntyneeseen sulkijalihaksen sävyyn (ilmenee antispasmodisena kipuna).

Sappirakon nopeutettu tyhjeneminen on mahdollista:

1. hyperkinesian kanssa yhdessä normaalin tai heikentyneen sulkijalihaksen sävyn kanssa;
2. hyperkinesian yhteydessä lisääntyneeseen sulkijalihaksen sävyyn (ilmenee antispasmodisena kipuna).

Sappiteiden toimintahäiriöissä ei ole muutoksia yleisissä ja biokemiallisissa verikokeissa.

Toissijaisia sappirakon toimintahäiriöitä havaitaan seuraavissa tiloissa:

1. somatostatiini- ja somatostatiinihoito;
2. tiukka pitkäaikainen ruokavalio mahalaukun ja pohjukaissuolen sairauksiin (gastriitti, peptinen haava), mikä johtaa "laiskan" sappirakon kehittymiseen;
3. pohjukaissuolen limakalvon dystrofia tai atrofia (atrofinen duodenitis), mikä johtaa koletsystokiniinin synteesin vähenemiseen;
4. istuva elämäntapa, liikalihavuus, epäsäännölliset ateriat, pitkät aterioiden väliset ajat;
5. systeemiset sairaudet - diabetes, maksakirroosi, keliakia, myotonia, dystrofia;
6. sappirakon ja sen ontelossa olevien kivien tulehdussairaudet;
7. korkea estrogeenipitoisuus veren seerumissa (kuukautiskierron toisessa vaiheessa);
8. leikkauksen jälkeiset olosuhteet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]