Nivelrikon radiologinen diagnoosi

Vaikka modernit lääketieteellisen kuvantamisen menetelmät, kuten magneettikuvaus ja röntgentietokonetomografia, ovat kehittyneet nopeasti viime vuosina ja ultraäänidiagnostiikan mahdollisuudet ovat laajentuneet, nivelrikon röntgendiagnostiikka on edelleen yleisin objektiivinen menetelmä nivelrikon hoidon tehokkuuden diagnosoinnissa ja seurannassa. Tämä johtuu menetelmän saatavuudesta, tutkimuksen yksinkertaisuudesta, kustannustehokkuudesta ja riittävästä tiedonsaantikyvystä.

Yleisesti ottaen nivelrikon röntgendiagnostiikka perustuu nivelraon ahtauman, subkondraalisen osteoskleroosin ja osteofyyttien (OF) havaitsemiseen, ja ensisijaisen diagnostisen merkityksen omaavaa on nivelraon ahtautumisaste. Nivelröntgenkuvissa voi näkyä nivelkapselin luutumisalueita (myöhäinen nivelriko). Nivelrikon nodulaarisessa muodossa suurin diagnostinen merkitys on osteofyyttien havaitsemisella, joihin joskus liittyy nivelpintojen vakava vaurio (ns. erosiivinen nivelriko).

Röntgenkuvassa näkyvä niveltila, joka on täynnä rustoa ja nivelnesteen kerrosta, jotka eivät tuota kuvaa röntgenkuvissa, näyttää läpinäkyvämmältä nauhalta nivelpintojen välissä.

Nivelruston kokonaispaksuus röntgenkuvissa määritetään mittaamalla luukasvainten nivelpintojen välisen nivelraon leveys röntgenkuvissa. On huomattava, että nivelraon leveyttä käytetään edelleen ensisijaisena indikaattorina nivelrikon diagnostiikassa, ja WHO ja ILAR suosittelevat polvinivelten standardiröntgenkuvausta suorissa ja lateraalisissa projektioissa ensisijaiseksi menetelmäksi nivelruston muutosten dynamiikan arvioimiseksi lääketutkimusten aikana. Röntgenkuvauksessa näkyvän nivelraon kaventuminen vastaa nivelruston tilavuuden vähenemistä, ja subkondraalinen osteoskleroosi ja nivelpintojen reunoilla olevat osteofyytit katsotaan useimpien tutkijoiden mukaan luukudoksen reaktioksi nivelen mekaanisen kuormituksen lisääntymiseen, joka puolestaan on seurausta degeneratiivisista muutoksista ja nivelruston tilavuuden vähenemisestä. Edellä mainittu on tärkeää paitsi nivelrikon diagnosoinnissa myös taudin etenemisen ja hoidon arvioinnissa.

Ilmoitettuja radiologisia oireita pidetään spesifisinä nivelrikolle ja ne sisältyvät tämän taudin diagnosoinnissa käytettävien radiologisten kriteerien luetteloon yhdessä kliinisten kriteerien kanssa.

Menetelmiä nivelrikon radiologisen diagnostiikan optimoimiseksi

Kuten jo mainittiin, nivelrikon etenemisen arviointimenetelmät perustuvat nivelten röntgenkuvissa näkyvän dynamiikan tunnistamiseen. On otettava huomioon, että nivelrikon röntgenkuvissa näkyvien muutosten dynamiikalle on ominaista hidas nopeus: nivelraon kaventumisnopeus gonartroosipotilailla on noin 0,3 mm vuodessa. Pitkäaikaistutkimusten tulokset polvinivelten nivelrikkopotilailla, jotka saivat ei-hormonaalista tulehduskipulääkehoitoa, eivät osoittaneet taudin radiologista etenemistä kahden vuoden seurannan jälkeen ja eroja hoitoa saaneiden potilasryhmien ja kontrolliryhmän välillä oli minimaalisia. Luotettavien muutosten puuttuminen pitkäaikaistutkimuksissa antaa aiheen olettaa, että nivelrikon röntgenkuvissa näkyvät oireet pysyvät suhteellisen vakaina nivelten tavanomaisessa röntgenkuvauksessa pitkään. Siksi muutosten dynamiikan arvioimiseksi on edullista käyttää herkempiä röntgentekniikoita, joista yksi on nivelten mikrofokusröntgenkuvaus.

Mikrofokusröntgenlaitteet käyttävät erityisiä röntgenputkia, joissa on pistemäinen säteilylähde. Kvantitatiivinen mikrofokusröntgenkuvaus, jossa kuvaa suurennetaan suoraan, osoittaa riittävän herkkyyden luurakenteen pienten muutosten havaitsemisessa. Tällä menetelmällä nivelrikon eteneminen ja hoidon vaikutus voidaan tallentaa ja mitata tarkasti suhteellisen lyhyessä ajassa tutkimusten välillä. Tämä saavutetaan standardoimalla tutkimus ja käyttämällä radiografista mittausmenetelmää, mikä parantaa suoraan suurennetuista nivelistä saatujen röntgenkuvien laatua ja mahdollistaa luun rakenteellisten yksityiskohtien tallentamisen, jotka eivät ole näkyvissä standardiröntgenkuvissa. WHO/ILAR suosittelee röntgenkuvauksessa näkyvän nivelraon leveyden mittaamista manuaalisesti Lequesne-menetelmällä suurennuslasin avulla ja röntgenkuvauksessa näkyvän nivelraon leveyden laskemista eri pisteistä. Tällaiset mittaukset osoittavat, että toistuvien mittausten variaatiokerroin on 3,8 %. Mikrotietokoneiden ja kuvankäsittelytekniikan kehitys tarjoaa tarkemman arvion nivelanatomian muutoksista kuin manuaaliset menetelmät. Nivelen röntgenkuvan digitaalinen käsittely mahdollistaa nivelraon leveyden automaattisen mittaamisen tietokoneella. Tutkijan virhe on käytännössä poissuljettu, koska toistettujen mittausten tarkkuuden asettaa järjestelmä itse.

Diagnostisen tehokkuuden, yksinkertaisuuden ja helppokäyttöisyyden näkökulmasta erityisen kiinnostavia ovat maailmanlaajuisesti laajalti käytetyt liikuteltavat röntgendiagnostiikkalaitteet, joissa on moniasentoinen C-kaaren muotoinen teline. Tämän luokan laitteet mahdollistavat potilaan tutkimisen missä tahansa projektiossa muuttamatta hänen asentoaan.

Huomionarvoista on polvinivelten funktionaalisen röntgenkuvauksen menetelmä, jossa otetaan kaksi peräkkäistä polvinivelen röntgenkuvaa potilaan seisoessa suorassa etuprojektiossa pääasiassa tutkittavan raajan varassa (ensimmäinen kuva - täysin suoristetusta polvinivelestä, toinen - 30° kulman fleksiosta). Ensimmäisestä ja toisesta röntgenkuvasta röntgennivelen välisen raon muodostavien luuelementtien ääriviivat siirrettiin paperille ja syötettiin peräkkäin skannerin avulla tietokoneeseen, minkä jälkeen polvinivelen hyaliiniruston vaurioaste määritettiin ensimmäisen ja toisen röntgenkuvan lateraalisen ja mediaalisen pinta-alan suhteen erotuksen perusteella (nivelnivelen nivelrikkoaste arvioitiin Hellgenin mukaan). Normaalisti se oli 0,05 ± 0,007; vaiheessa I - 0,13 ± 0,006; vaiheessa II - 0,18 ± 0,011; vaiheessa III - 0,3 ± 0,03. Normaaliarvojen ja nivelrikon vaiheen I arvojen välillä on merkitsevä ero (p<0,001): vaiheiden I ja II välillä ero on luotettava (p<0,05), nivelrikon vaiheiden II ja III välillä merkitsevä ero (p<0,001).

Saadut tiedot osoittavat, että polvinivelen röntgenkuvaus funktionaalisen röntgenkuvauksen aikana näyttää objektiivisesti polvinivelen nivelrikon vaiheen.

Kuormitetulla funktionaalisella röntgenkuvauksella havaittiin kahdeksalla potilaalla, joilla perinteisellä röntgenkuvauksella ei havaittu patologisia muutoksia, röntgenkuvauksessa olevan nivelraon korkeus laski aluksi. Seitsemällä potilaalla todettiin vakavampi vaurioaste. Näin ollen diagnoosia muutettiin 15 potilaalla (12,9 + 3,1 %).

Perinteisen polvinivelen röntgenkuvausmenetelmän – polvinivelen tutkimisen standardiprojektioissa potilaan ollessa vaakasuorassa asennossa – ohella on olemassa menetelmä, jossa niveltä voidaan tutkia pystysuorassa asennossa. V. A. Popovin (1986) mukaan vaakasuorassa asennossa otettu kuva polvinivelestä ei heijasta nivelen todellista mekaanista tilaa kehon painon kuormituksen alaisena. Hän ehdotti polvinivelen tutkimista ortostaattisessa asennossa, jossa tutkittava raaja on pääasiassa tuettu. S. S. Messich ym. (1990) ehdottivat, että paras asento nivelrikon diagnosoimiseksi on polven 28° koukistus potilaan ollessa pystyasennossa, jossa tutkittava raaja on myös pääasiassa tuettu, koska biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että polvinivelen hyaliiniruston alkuperäinen vaurio havaitaan reisiluun nivelnastojen takaosissa, jotka sijaitsevat 28° kulmassa sagittaalitasossa, koska juuri tässä asennossa rustoon kohdistuu pääasiallinen mekaaninen kuormitus (polvinivelen fysiologinen asento). H. Petterson ym. (1995) esitti tekniikan polvinivelen röntgenkuvaukseen kuormituksen avulla, jossa säären alaosa on 5–10° kulmassa filmin tasoon nähden ja niveltä koukistetaan lisäksi 10–15° kulmassa. Kirjoittajien mukaan tässä asennossa keskisäde on suunnattu tangentin suuntaan sääriluun nivelnastan tasoon nähden ja niveltila näkyy kuvassa oikein.

Siten klassisen radiografian ominaisuuksien kohdennettu käyttö, ottaen huomioon kliiniset ilmenemismuodot, mahdollistaa monissa tapauksissa vahvistaa tai ainakin epäillä polvinivelen nivelside-meniskin kompleksin tietyn rakenteen vaurioita ja päättää potilaan lisätutkimusten tarpeesta muilla lääketieteellisen kuvantamisen keinoilla.

Primaarisen nivelrikon diagnoosin tekemiseen tarvittavat röntgenkuvat

Röntgenkuvassa näkyvän nivelraon kapeneminen on yksi tärkeimmistä röntgenkuvissa todettavista oireista, jolla on suora yhteys nivelrustossa tapahtuviin patologisiin muutoksiin. Nivelen eri osissa näkyvällä nivelraolla on eri leveydet, mikä johtuu nivelruston tilavuuden epätasaisesta pienenemisestä nivelpinnan eri alueilla. WHO:n/ILAR:n suositusten mukaan röntgenkuvauksessa näkyvän nivelraon leveys tulisi mitata kapeimmalta alueelta. Patologisesti muuttuneessa nivelessä tämän alueen uskotaan altistuvan suurimmalle mekaaniselle kuormitukselle (polvinivelessä nämä ovat useimmiten mediaaliset alueet, lonkkanivelessä supermediaaliset, harvemmin superolateraaliset alueet). Suurten nivelten röntgenkuvissa nivelraon mittaamiseen käytettyjä anatomisia maamerkkejä ovat:

• kuperille pinnoille (reisiluun pää ja nivelnastoja) - luun nivelpinnan päätylevyn kortikaalinen kerros;
• koverille pinnoille (lonkkamaljan reuna, sääriluun proksimaaliset nivelnastan osat) - nivelpinnan reuna nivelontelon pohjassa.

Subkondraalinen osteoskleroosi on nivelruston alla sijaitsevan luukudoksen tiivistyminen. Yleensä tämä röntgenkuvissa näkyvä oire on seurausta nivellettyjen, epätasaisten luupintojen välisestä kitkasta toisiaan vasten. Se havaitaan nivelrikon myöhäisissä vaiheissa, kun niveltila kapenee jyrkästi. Tämä oire viittaa nivelruston syvään degeneratiiviseen ja tuhoavaan prosessiin tai jopa sen katoamiseen. Nivelruston eheyden vaurioituminen ennen sen määrällistä vähenemistä voi johtua ruston alla sijaitsevan kortikaalisen ja trabekulaarisen luukudoksen tiivistymisestä. Subkondraalisen luukudoksen tiivistyminen luiden nivelpintojen alueella mitataan kolmesta tasaisesti toisistaan etäisyydellä olevasta pisteestä nivelreunaa pitkin; mittaustuloksista voidaan laskea keskiarvo.

Osteofyytit ovat rajattuja, erimuotoisia ja -kokoisia patologisia luukasvaimia, joita esiintyy luukalvon tuottavan tulehduksen yhteydessä luiden nivelpintojen reunoilla - tyypillinen röntgenkuvauksessa näkyvä oire nivelrikolle. Nivelrikon alkuvaiheessa ne näyttävät terävyyksiltä tai pieniltä (jopa 1-2 mm) luumuodostelmilta nivelpintojen reunoilla ja nivelten omien nivelsiteiden kiinnityskohdissa (polvinivelissä - sääriluun nivelnastojen välisten kyhmyjen reunoilla, ristisiteiden kiinnityskohdissa; lonkkanivelissä - reisiluun pään kuopan reunoilla, sen mediaalipinnalla, reisiluun pään omien nivelsiteiden kiinnityskohdissa).

Nivelrikon vaikeusasteen kasvaessa ja nivelraon kaventuessa osteofyyttien koko kasvaa, ne saavat erilaisia muotoja "huulten" tai "harjanteiden" muodossa, suoraviivaisia tai "reheviä" luukasvuja leveällä tai kapealla tyvellä. Tässä tapauksessa nivelpää ja -kuoppa voivat merkittävästi kasvaa halkaisijaltaan, massiivistua ja "litistyä". Osteofyyttien lukumäärä voidaan laskea erikseen tai yhteensä molemmissa nivelissä, ja niiden koot voidaan määrittää tyven leveyden ja pituuden perusteella. Osteofyyttien lukumäärän ja koon muutokset ovat herkkä indikaattori nivelrikon etenemisestä ja sen hoidon tehokkuuden seurannasta.

Röntgenlöydöksiä ei vaadita primaarisen nivelrikon diagnosoinnissa

Nivelen ympärillä oleva reunaluuvika. Vaikka RD Altman ym. (1990) määrittelivät tämän röntgenlöydöksen, joka voi esiintyä nivelrikossa, "nivelpinnan eroosioseksi", termi "periartikulaarinen reunaluuvika" on parempi, koska näille röntgenkuvissa havaittaville muutoksille ei ole tarkkaa histologista karakterisointia. Reunaluuvika voi esiintyä myös nivelrikon varhaisvaiheissa, ja niiden ilmaantuminen voi johtua nivelkalvon tulehduksellisista muutoksista. Samanlaisia muutoksia on kuvattu suurissa nivelissä ja käsien nivelissä. Tyypillisesti nivelrikossa nämä vauriot ovat kooltaan pieniä, ja niiden tyvessä on osteoskleroosialue. Toisin kuin nivelreumassa havaitut todelliset eroosiot, joissa ei ole skleroottisia muutoksia tyvessä ja jotka usein havaitaan nivelen ympärillä olevan osteoporoosin taustalla, nivelen ympärillä olevaa reunaluuvikata ympäröivä luukudos ei ole harvinaista nivelrikossa.

Subkondraaliset kystat muodostuvat luukudoksen imeytymisen seurauksena alueilla, joilla on korkea nivelen sisäinen paine (nivelpinnan suurimman kuormituksen kohdassa). Röntgenkuvissa ne näyttävät rengasmaisilta trabekulaarisen luukudoksen vikoilta subkondraalisessa luussa, jossa on selkeästi määritelty skleroottinen reunus. Useimmiten subkondraaliset kystat sijaitsevat nivelraon kapeimmassa osassa ja esiintyvät taudin pahenemisvaiheessa. Ne ovat tyypillisiä lonkkanivelten nivelrikolle ja niitä voi esiintyä sekä reisiluun päässä että lonkkamaljan katossa. Subkondraalisten kystojen muutosten dynamiikkaa arvioidaan niiden lukumäärän ja koon perusteella.

Nivelen sisäiset kalkkeutuneet kondroomat muodostuvat nekroottisen nivelruston alueilta ja voivat olla myös luukudoksen palasia (osteofyyttejä) tai niitä voi olla tuottanut nivelkalvo. Ne ovat yleensä kooltaan pieniä, sijaitsevat luiden nivelpintojen välissä tai luun epifyysien puolella, ovat erimuotoisia (pyöreitä, soikeita, pitkänomaisia) ja niillä on epätasainen, täplikäs rakenne, joka johtuu kalsiumia sisältävien aineiden kertymisestä rustoon. Yleensä nivelessä ei ole enempää kuin 1-2 kondromaa.

Polvinivelessä polvitaipeen kuopassa sijaitseva seesamiluu (fabella) voidaan sekoittaa kalkkeutuneeseen kondroomaan, joka myös muuttaa muotoaan, sijaintiaan ja kokoaan polvinivelen nivelrikossa. Fabella-luun epämuodostuma on yksi polvinivelen nivelrikon oireista.