Ensisijainen tuberkuloosi - patogeneesi

Primaariseen tuberkuloosiin liittyy imusolmukkeiden, keuhkojen, keuhkopussin ja joskus muiden elinten, kuten munuaisten, nivelten, luiden ja vatsakalvon, vaurioita. Spesifisen tulehduksen alue voi olla hyvin pieni ja pysyä piilossa tutkimuksen aikana. Suuremmilla vaurioalueilla se havaitaan yleensä potilaan kliinisen ja radiologisen tutkimuksen aikana.

Primaarista tuberkuloosia on kolme pääasiallista muotoa:

• tuberkuloosimyrkytys;
• intratorakaalisten imusolmukkeiden tuberkuloosi;
• primaarinen tuberkuloosikompleksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberkuloosimyrkytys

Tuberkuloottinen myrkytys on primaarisen tuberkuloosin varhainen kliininen muoto, jolla on minimaaliset spesifiset vauriot. Se kehittyy ihmisillä, joilla on suhteellisen lieviä immuunijärjestelmän toiminnallisia häiriöitä. Myrkyllisten tuotteiden muodostumisen seurauksena esiintyy ohimenevää bakteremiaa ja tokemiaa, mikä lisää kudosten spesifistä herkistymistä mykobakteereille ja niiden aineenvaihduntatuotteille ja lisää taipumusta voimakkaisiin toksis-allergisiin kudosreaktioihin.

Tuberkuloosimyrkytyksen yhteydessä esiintyvät mykobakteerit esiintyvät pääasiassa imusolmukkeissa, ja ne kerääntyvät vähitellen imusolmukkeisiin aiheuttaen imukudoksen liikakasvua. Tämän seurauksena kehittyy mikropolyadenopatia, joka on tyypillistä kaikille primaarisen tuberkuloosin muodoille.

Tuberkuloottinen myrkytys ilmenee erilaisina toiminnallisina häiriöinä, korkeana tuberkuliiniherkkyytenä ja mikropolyadenopatiana. Primaarisen tuberkuloosin muodossa tuberkuloosimyrkytyksen kesto ei ylitä 8 kuukautta. Se etenee yleensä suotuisasti. Spesifinen tulehdusreaktio laantuu vähitellen, yksittäiset tuberkuloottiset granulomat läpikäyvät sidekudosmuodonmuutoksen. Kalsiumsuoloja kertyy tuberkuloottisen nekroosin alueelle ja muodostuu mikrokalkkiutumia.

Joskus tuberkuloosimyrkytys kroonistuu tai etenee paikallisten primaarisen tuberkuloosin muotojen muodostuessa. Tuberkuloosimyrkytyksen käänteistä kehitystä kiihdyttää hoito tuberkuloosilääkkeillä.

Rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosi

Rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosi on yleisin primaarisen tuberkuloosin kliininen muoto, joka vaikuttaa useisiin rintaontelon imusolmukeryhmiin. Tulehdus kehittyy useimmiten keuhkoputkien ja trakeobronkiaalisten ryhmien imusolmukkeissa, yleensä ilman keuhkokudoksen osallistumista tiettyyn prosessiin. Keuhkoputkien ja keuhkojen imusolmukkeiden tuberkuloottisia vaurioita kutsutaan usein keuhkoputken ja keuhkojen imusolmukkeiden tulehdukseksi.

Mycobacterium tuberculosis -infektion jälkeen imusolmukkeissa kehittyy hyperplastinen reaktio, jonka seurauksena muodostuu tuberkuloottisia granuloomia. Spesifisen tulehduksen eteneminen johtaa imukudoksen asteittaiseen korvautumiseen tuberkuloottisilla granulaatioilla. Kaseoosinekroosin alue voi ajan myötä kasvaa merkittävästi ja levitä lähes koko imusolmukkeeseen. Paraspesifisiä ja epäspesifisiä tulehduksellisia muutoksia esiintyy viereisessä kudoksessa, keuhkoputkissa, verisuonissa, hermorungoissa ja välikarsinan pleurassa. Patologinen prosessi etenee ja vaikuttaa muihin, aiemmin muuttumattomiin välikarsinan imusolmukkeisiin. Paikallisten vaurioiden kokonaismäärä voi olla varsin merkittävä.

Riippuen sairastuneiden rintakehän sisäisten imusolmukkeiden koosta ja tulehdusprosessin luonteesta, tauti jaetaan yleensä infiltratiiviseen ja kasvainmaiseen muotoon. Infiltratiivisella muodolla tarkoitetaan pääasiassa imusolmukkekudoksen hyperplastista reaktiota, johon liittyy vähäistä likaantumista ja perifokaalista infiltraatiota. Kasvainmuotoon liittyy voimakas likaantuminen imusolmukkeessa ja hyvin heikko infiltratiivinen reaktio ympäröivissä kudoksissa.

Rintaontelon sisäisten imusolmukkeiden komplisoitumaton tuberkuloosi etenee usein suotuisasti, erityisesti varhaisen diagnoosin ja oikea-aikaisen hoidon yhteydessä. Perifokaalinen infiltraatio häviää, kalkkeutumia muodostuu koteloituneiden massojen kohdalle, imusolmukekapseli hyalinisoituu ja kehittyy fibroosisia muutoksia. Kliininen toipuminen ja tyypillisten jäännösmuutosten muodostuminen tapahtuu keskimäärin 2-3 vuotta taudin alkamisen jälkeen.

Monimutkainen tai etenevä rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi voi johtaa keuhkokudoksen spesifiseen vaurioon. Prosessin imusolmuke-hematogeeninen ja bronkogeeninen yleistyminen havaitaan potilailla, joilla on eteneviä immuunijärjestelmän häiriöitä, jotka syventyvät tuberkuloosin taustalla. Useammin tämä tapahtuu taudin myöhäisessä havaitsemisessa ja riittämättömässä hoidossa.

Primaarinen tuberkuloosikompleksi

Primaarinen tuberkuloosikompleksi on vakavin primaarisen tuberkuloosin muoto, joka vaikuttaa sekä primaariseen tuberkuloosikompleksiin että taudinaiheuttajaan ja johon liittyy korkea virulenssi ja merkittävä soluimmuniteetin heikkeneminen.

Primaarinen tuberkuloosikompleksi on primaarisen tuberkuloosin paikallinen kliininen muoto, jossa erotetaan kolme spesifisen vaurion osaa: primaarinen vaikutus perifokaalisen reaktion kanssa, alueellisen imusolmukkeen tuberkuloosi ja niitä yhdistävä tuberkuloottisen lymfangiitin vyöhyke.

Primaarinen tuberkuloosikompleksi, johon liittyy keuhkojen ja rintakehän sisäisten imusolmukkeiden vaurioita, voi kehittyä kahdella tavalla. Massiivisessa ilmateitse tarttuvassa virulenttien mykobakteerien tuberkuloosi-infektiossa primaarinen keuhkoinfektio ilmenee asinoosisena tai lobulaarisena kotelokeuhkokuumeena, johon liittyy perifokaalinen tulehdusvyöhyke, kohdassa, josta bakteerit pääsevät keuhkokudokseen. Tartunta lokalisoituu keuhkojen hyvin ilmastoiduissa tiloissa, yleensä subpleuraalisesti. Tulehdusreaktio leviää imusuonten seinämiin. Mykobakteerit tuberkuloosissa tunkeutuvat imusolmukkeisiin imunesteen mukana. Mykobakteerien kulkeutuminen johtaa imukudoksen hyperplasiaan ja tulehduksen kehittymiseen, joka lyhytaikaisen epäspesifisen eksudatiivisen vaiheen jälkeen saa spesifisen luonteen.

Näin muodostuu kompleksi, joka koostuu keuhkojen vaurioituneesta alueesta, spesifisestä lymfangiitista ja tuberkuloosin aiheuttaman tulehduksen vyöhykkeestä alueellisissa imusolmukkeissa.

Lisäksi ilmateitse tarttuvan tuberkuloosimykobakteerit voivat tunkeutua keuhkoputken ehjän limakalvon läpi keuhkoputken ympärillä oleviin imusuonten punoksiin ja edelleen keuhkojuuren ja välikarsinan imusolmukkeisiin, joissa kehittyy spesifinen tulehdus. Viereisissä kudoksissa esiintyy epäspesifinen tulehdusreaktio. Seurauksena olevat häiriöt johtavat lymfostaasiin ja imusuonten laajenemiseen.

Lymfogeeninen retrogradinen kehitysreitti on mahdollinen. Kun tulehdus leviää imusolmukkeesta viereisen keuhkoputken seinämään, mykobakteerit voivat tunkeutua keuhkokudokseen keuhkoputken kautta. Mykobakteerien pääsy keuhkokudokseen aiheuttaa tulehdusreaktion, joka yleensä vaikuttaa terminaalibronkioliin, useisiin acinuksiin ja lohkoihin. Tulehdus saa nopeasti spesifisen luonteen: muodostuu juustomainen nekroosialue, jota ympäröivät granulaatiot. Näin ollen rintakehän sisäisten imusolmukkeiden vaurioitumisen jälkeen muodostuu primaarisen tuberkuloosikompleksin keuhkokomponentti.

Primaarisessa tuberkuloosikompleksissa havaitaan laajalle levinneitä spesifisiä, voimakkaita paraspeerisiä ja epäspesifisiä muutoksia. Taudin hyvänlaatuinen kulku on kuitenkin edelleen taipumus. Paraneminen tapahtuu hitaasti. Primaarisen tuberkuloosikompleksin varhainen diagnosointi ja riittävän hoidon aloittaminen oikea-aikaisesti edistävät positiivista tulosta.

Primaarisen tuberkuloosikompleksin käänteisen kehityksen myötä perifokaalinen infiltraatio häviää vähitellen, rakeistus muuttuu sidekudokseksi, sakeusmassat tihenevät ja kyllästyvät kalsiumsuoloilla. Muodostuvan leesion ympärille kehittyy hyaliinikapseli. Vähitellen keuhkokomponentin tilalle muodostuu Ghon-leesio. Ajan myötä Ghon-leesio voi luutua. Imusolmukkeissa vastaavat korjausprosessit tapahtuvat jonkin verran hitaammin ja päättyvät myös kalkkeutumisten muodostumiseen. Lymfangiitin paranemiseen liittyy peribronkiaalisten ja perivaskulaaristen kudosten sidekudosten tiivistyminen.

Ghon-keskittymän muodostuminen keuhkokudokseen ja kalkkeutumisten muodostuminen imusolmukkeisiin on morfologinen vahvistus primaarisen tuberkuloosikompleksin kliinisestä parantumisesta, joka tapahtuu keskimäärin 3,5–5 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen.

Vaikeaa immuunipuutosta sairastavilla potilailla primaarinen tuberkuloosi etenee joskus kroonisesti, aaltoilevasti ja tasaisesti. Imusolmukkeissa havaitaan hitaasti muodostuvien kalkkeutumien ohella uusia kaseos-nekroottisia muutoksia. Patologiseen prosessiin osallistuu vähitellen uusia imusolmukeryhmiä, ja havaitaan toistuvia lymfohematogeenisen leviämisen aaltoja, jotka vaurioittavat aiemmin muuttumattomia keuhkojen osia. Hematogeenisen leviämisen pesäkkeitä muodostuu myös muihin elimiin: munuaisiin, luihin, pernaan.

Kaikissa primaarisen tuberkuloosin muodoissa tuberkuloosiprosessin käänteinen kehitys ja kliininen paraneminen tapahtuvat useimpien mykobakteerien kuoleman ja niiden poistumisen seurauksena elimistöstä. Jotkut mykobakteerit kuitenkin muuttuvat L-muodoiksi ja säilyvät jäännöstuberkuloosin jälkeisissä pesäkkeissä. Muuttuneet ja lisääntymiskyvyttömät mykobakteerit säilyttävät epästeriilin tuberkuloosin vastaisen immuniteetin, mikä varmistaa ihmisen suhteellisen vastustuskyvyn eksogeeniselle tuberkuloosi-infektiolle.