Multihidus raskaana olevilla naisilla raskauden loppuvaiheessa: ultraäänimerkit, synnytyksen hallinta

Polyhydramnios (hydramnion) on tila, jolle on ominaista lapsiveden liiallinen kertyminen lapsiveteen. Polyhydramniokissa lapsiveden määrä ylittää 1,5 litraa ja voi nousta 2–5 litraan, ja joskus 10–12 litraan tai enemmän. Eri kirjoittajien mukaan tätä sairautta esiintyy 0,6–1,7 %:lla raskaana olevista naisista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Polyhydramnion syyt

Raskauden patologiset tilat, joissa voi esiintyä polyhydramniosta:

• diabetes mellitus;
• akuutit tai krooniset infektiot, erityisesti TORCH-infektiot;
• naisten sukupuolielinten tulehdusprosessit;
• monisikiöraskaus;
• äidin ja sikiön veren isoserologinen yhteensopimattomuus, useimmiten Rh-tekijän mukaan;
• gestoosi;
• sydän- ja verisuonitaudit;
• anemia;
• hemoglobinopatia (α-talassemia);
• sikiön kehityksen poikkeavuudet;
• istukan patologia (korionangiooma).

Polyhydramniosin syistä diabetes mellitus on yksi johtavista paikoista - 25%.

Polyhydramniosin suora etiologinen tekijä on myös infektio. On osoitettu, että istukan ja sikiökalvojen kudosten tulehduksen merkkejä esiintyy 50 %:ssa polyhydramnios-tapauksista.

Eri kirjoittajien mukaan sikiön synnynnäisten epämuodostumien esiintymistiheys polyhydramniosissa vaihtelee melko laajoilla alueilla ja on vähintään 20%.

Yleisimmät polyhydramnioneihin liittyvät synnynnäiset epämuodostumat ovat keskushermoston (anenkefalia, vesipää, mikrokefalia, selkärankahalkion jne.) ja ruoansulatuskanavan (ruokatorven atresia, pohjukaissuolen atresia, paksusuolen atresia, Hirschsprungin tauti, Meckelin divertikkeli, palleatyrä, napatyrä, gastroskiisi jne.) epämuodostumat.

On tunnettua, että polyhydramnion kehittymisen taustalla ovat seuraavat mekanismit:

• lapsiveden komponenttien liikatuotanto lapsiveden epiteelissä ja niiden viivästynyt poisto (TORCH-infektiot, naisten sukupuolielinten tulehdusprosessit);
• liiallinen transudaatio sikiön verisuonten läpi, jota havaitaan vastaanottajasikiöllä verensiirto-oireyhtymässä monisikiöraskauksien tai laajalle levinneen istukan hemangiooman tapauksessa;
• sikiön nielevän lapsiveden mekanismin häiriintyminen tai puuttuminen yhtenä sen määrää säätelevänä mekanismina (sikiön ruoansulatuskanavan synnynnäiset viat);
• nesteen lisätransudaatio sikiön suurten ihovaurioiden läpi (haavainen teratooma ja muut sikiön epämuodostumat).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Polyhydramnion oireet

Akuutti ja krooninen polyhydramnios erotetaan toisistaan. Krooninen polyhydramnios kehittyy vähitellen, ja raskaana oleva nainen yleensä sopeutuu tähän tilaan. Akuutti polyhydramnios on erittäin harvinainen, kehittyy nopeasti, oireet ovat voimakkaampia ja sitä havaitaan joskus monotsygoottisilla kaksosilla ja paljon useammin tartuntataudeissa (erityisesti virusperäisissä) ja sikiön epämuodostumissa, yleensä 16–24 viikolla.

Akuutin ja kroonisen polyhydramnionin vertailevat ominaisuudet

Akuutti polyhydramnios	Krooninen polyhydramnios
Tapahtuu hyvin harvoin	Esiintyy usein
Nesteen nopea kertyminen	Nesteen kertyminen tapahtuu vähitellen
Havaittavissa jopa 20 viikkoa	Se havaitaan raskauden myöhemmissä vaiheissa.
Sikiön poikkeavuuksia havaitaan 100 %:ssa tapauksista	Sikiön epämuodostumia ei aina havaita

Äidin puolella polyhydramnios voi aiheuttaa kohtalaista kohdun suurenemista, lisääntynyttä sikiön motorista aktiivisuutta, hengitysvaikeuksia, vatsavaivoja ja kipua (akuutissa polyhydramniossa). Myöhemmissä vaiheissa polyhydramnios voi aiheuttaa merkkejä uhkaavasta keskenmenosta ja ennenaikaisesta synnytyksestä.

Vatsanpohjan korkeus ja vatsan ympärysmitta ylittävät merkittävästi odotetun raskausiän arvot. Kohtu on jännittynyt, koostumukseltaan kovaelastinen, ja tunnusteltaessa havaitaan vaihteluita. Osia sikiöstä on vaikea tunnustella, sikiö muuttaa helposti asentoaan tunnusteltaessa, sikiön etuosa sijaitsee korkealla pienen lantion suuaukon yläpuolella, sikiön sydänäänet ovat vaimeita ja huonosti kuultavia. Sikiön liiallista motorista toimintaa voidaan havaita. Synnytyksen aikana sikiön virtsarakko havaitaan jännittyneenä emättimen tutkimuksessa supistuksista riippumatta.

Seuraukset

Mahdollisia raskauden komplikaatioita:

• oksentelu (36 %:lla raskaana olevista naisista);
• keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen uhka;
• myöhäinen spontaani keskenmeno, ennenaikainen synnytys (7,3 %);
• epänormaali sikiön asento (6,5 %);
• sikiön ahdinko;
• kohdunsisäisen kasvun hidastumisoireyhtymä;
• myöhäinen gestoosi (5-20%);
• kalvojen ennenaikainen repeäminen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polyhydramnion diagnosointi

Raskaana olevan naisen valitusten huolellisen tutkimisen ja ulkoisen synnytystutkimuksen suorittamisen lisäksi polyhydramnion tunnistamiseksi on erittäin tärkeää suorittaa ultraäänitutkimus.

Tällä hetkellä on olemassa kaksi päämenetelmää lapsiveden määrän mittaamiseksi ultraäänellä:

• Lapsiveden indeksin (AFI) määrittäminen on "kultainen standardi". AFI:n määrittämiseksi kohtuontelo on jaettava neljään neljännekseen. Sitten kussakin neljänneksessä määritetään sikiön osista vapaan lapsiveden taskun syvyys. Neljän arvon summa on AFI. Oligohydramnios diagnoosi tehdään tapauksissa, joissa AFI on alle 5 %. Polyhydramniosille on ominaista AFI-arvojen nousu yli 97,5 %.

• Sikiön nestetaskun koon määritys, jossa ei ole pieniä sikiön osia eikä napanuoran silmukoita. Tasku mitataan kahdessa keskenään kohtisuorassa tasossa. Normi on 2–8 cm, rajatila 1–2 cm; <1 cm on lapsiveden puutos , >8 cm on lapsiveden puutos. Ultraääni auttaa diagnosoimaan sikiön kehityshäiriöitä, joita esiintyy usein tässä lapsiveden patologiassa.

Lisätutkimusmenetelmä polyhydramnionille on kolmoistesti (α-fetoproteiinin, istukkagonadotropiinin ja vapaan estriolin pitoisuuden määritys raskaana olevan naisen veriseerumissa 16-18 viikolla), jonka avulla voidaan epäillä sikiön epämuodostumia ja istukan patologiaa. Prolaktiinitasojen lasku tietyn raskausiän normaaliin verrattuna on myös polyhydramnion diagnostinen merkki.

Ottaen huomioon polyhydramnion tarttuvan synnyn mahdollisuuden sekä äidin ja sikiön veren iso-serologisen yhteensopimattomuuden tärkeän roolin polyhydramnion kehittymisessä, on suositeltavaa suorittaa tutkimus TORCH-infektion ja Rh-tekijän ja hemolysiinien vasta-aineiden varalta ABO- tai Rh-konfliktissa.

[ 12 ], [ 13 ]

Polyhydramnion hoito

Raskaana olevat naiset, joilla on diagnosoitu polyhydramnios, joutuvat sairaalahoitoon ja heille tehdään perusteellinen tutkimus sen esiintymisen syyn selvittämiseksi (krooninen infektio, sikiön epämuodostumat, diabetes mellitus, Rh-tekijän herkistyminen jne.). Polyhydramnion hoito riippuu havaitun patologian luonteesta. Jos sikiön epämuodostumat ovat elämän kanssa yhteensopimattomia, raskaus keskeytetään.

Akuutin polyhydramnion patogeneettisesti perustellun hoidon rinnalla suoritetaan antibioottihoito (rovamysiini jne.), ja joskus lapsivesipunktio, jossa osa lapsivedestä poistetaan (tällaisen toimenpiteen tehokkuus on melko alhainen ja komplikaatioiden todennäköisyys on korkea). On muistettava, että lapsivesipunktio ei ole terapeuttinen toimenpide. Sen toteuttamisen jälkeen lapsiveden määrä palautuu nopeasti. On olemassa tietoja polyhydramnion hoidosta indometasiinilla (25 mg 6 tunnin välein), vaikka tämä voi sisältää sikiön valtimotiehyen ennenaikaisen sulkeutumisen riskin.

Synnytyksen kulku ja hallinta polyhydramnionilla

Mahdollisia synnytyksen komplikaatioita polyhydramniosin kanssa:

• virheasento;
• kalvojen ennenaikainen repeämä;
• napanuoran silmukoiden ja sikiön pienten osien prolapsi lapsiveden repeämisen aikana;
• synnytyksen heikkous (kohdun ylikuormituksen, supistuvan aktiivisuuden vähenemisen vuoksi);
• istukan ennenaikainen irtoaminen (lapsenesteen nopean repeämisen vuoksi);
• verenvuoto synnytyksen jälkeen ja synnytyksen alkuvaiheessa (kohdun hypotensio ylivenytyksestä johtuen).

Siksi synnytyksen aikana on tarpeen ehkäistä edellä kuvattuja komplikaatioita.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä sikiön tilaan, koska perinataalisten tappioiden taso polyhydramniosissa on kaksi kertaa suurempi. Myös vastasyntyneet vaativat erityistä huomiota, kun otetaan huomioon kohdunsisäisen infektion, synnynnäisten epämuodostumien ja hemolyyttisen taudin mahdollisuus.