Hengitysvamma

Hengitysvamma on hengitysteiden, keuhkojen ja koko kehon vaurio, joka johtuu palamistuotteiden hengittämisestä tulipalon aikana.

Hengitysvamma voi olla erillinen tai yhdistetty ihon palovammoihin, mikä pahentaa merkittävästi palovamman kulkua ja huonontaa ennustetta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vauriotekijät, hengitysvajauksen patogeneesi hengitysvajauksessa

Savun haitalliset aineet voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

1. Ilma lämpenee liekin vaikutuksesta.
2. Savun kemialliset komponentit, jotka vaikuttavat hengitysteihin ja keuhkojen parenkyymiin.
3. Palamistuotteet, joilla on systeeminen myrkyllinen vaikutus.

Ääniraon refleksinomaisen sulkeutumisen vuoksi hengitysteiden lämpövaurioita esiintyy yleensä kurkunpään yläpuolella. Jos uhri kuitenkin menettää tajuntansa, kuuman ilman lämpövaikutus alaosiin on mahdollinen.

Hengitysteiden limakalvoja ärsyttävistä savun kemiallisista komponenteista tärkeimpiä ovat akroleiini, suolahappo, tolueenidisisosyanaatti ja typpidioksidi. Näiden aineiden vaikutuksesta esiintyy hengitysteiden limakalvon ärsytystä, nekroosia ja hylkimistä. Limakalvon vaurioitumisen jälkeinen tulehdusreaktio johtaa hengitysteiden seinämien turvotukseen, fibriinin ja polymorfonukleaaristen leukosyyttien häviämiseen keuhkoputkien luumeniin. Nämä prosessit aiheuttavat hengitysteiden tukkeutumista. Myrkyllisten ärsyttävien aineiden tunkeutumissyvyys hengitysteihin riippuu niiden vesiliukoisuudesta. Kun myrkylliset aineet tunkeutuvat keuhkorakkuloihin, pinta-aktiivinen aine ja alveolaariepiteeli tuhoutuvat, jolloin kehittyy alveolaariödeema ja parenkyyminen keuhkojen vajaatoiminta.

Aineista, joilla ei ole merkittävää vaikutusta hengitysteihin ja keuhkojen parenkyymiin, mutta joilla on systeeminen toksinen vaikutus, vaarallisimpia ovat hiilimonoksidi (CO), joka on hiilen epätäydellisen palamisen tuote, ja syaanivetyhappohöyryt (НСN), jotka muodostuvat polyuretaanin palamisen aikana. Hiilimonoksidi aiheuttaa hemistä hypoksiaa muodostaen hemoglobiinin kanssa stabiilin yhdisteen - karboksihemoglobiinin. Lisäksi hiilimonoksidilla on suora toksinen vaikutus keskushermostoon, mikä aiheuttaa vakavaa enkefalopatiaa. Hiilimonoksidimyrkytyksen aiheuttamat keskushermostovauriot voivat kehittyä viiveellä, useita päiviä myrkytyksen jälkeen. Hiilimonoksidin neurotoksisen vaikutuksen mekanismeja ei täysin ymmärretä.

Höyryjen muodossa hengitettynä tunkeutuva syaanihappo estää mitokondrioiden sytokromioksidaasin toimintaa, mikä aiheuttaa vakavaa kudoshypoksiaa ja siihen liittyvää metabolista asidoosia.

Akuutin hengitysvajauksen kehittymismekanismi hengitysvajauksessa sisältää:

• hengitysteiden tukkeutuminen keuhkoputkien seinämien tulehduksellisen turvotuksen vuoksi, hengitysteiden luumenin tukkeutuminen nekroottisilla massoilla, leukosyyttikonglomeraateilla ja fibriinillä,
• keuhkojen parenkyymin akuutti vaurio alveolien myrkyllisen vaurion ja pinta-aktiivisen aineen tuhoutumisen vuoksi,
• keskushengitysvajaus ja kudoshypoksia, jotka johtuvat systeemisestä myrkytyksestä hiilimonoksidilla ja syaanivetyhappohöyryillä.

Uhrilla voi olla yksi ARF:n kehittymismekanismeista, mikä määrittää vastaavan kliinisen kuvan, tai 2-3 mekanismia voi olla läsnä samanaikaisesti.

Kliiniset oireet, diagnostiset kriteerit

Hengitysvamman merkkejä ovat kuiva yskä, kurkkukipu ja useat kuivat vinkuvat äänet auskultaation aikana. Nämä oireet ovat kuitenkin epäspesifisiä, eivätkä ne mahdollista luotettavaa diagnoosia ja hengitysvamman vakavuuden arviointia. Uhrin tajunnan heikkeneminen viittaa myrkytykseen hiilimonoksidilla ja syaanivetyhappohöyryillä.

Uhrin veren karboksihemoglobiinitasojen testaaminen voi antaa käsityksen hiilimonoksidimyrkytyksen vakavuudesta:

• 10-20% - lievä myrkytys,
• 20-50% - kohtalainen myrkytys,
• yli 50% - vakava myrkytys.

Alhaisten karboksihemoglobiinipitoisuuksien havaitseminen veressä ei kuitenkaan sulje pois hiilimonoksidimyrkytystä, koska tutkimukseen liittyvästä vammasta on kulunut huomattava määrä aikaa, ja 100-prosenttisen hapen hengittäminen analyysiä edeltävässä vaiheessa voi johtaa merkittävän osan karboksihemoglobiinista hajoamiseen.

Ei ole olemassa erityisiä laboratoriotestejä syaanivetyhappohöyryjen myrkytyksen varmistamiseksi. Vaikea metabolinen asidoosi, jota ei voida korjata puskuriliuoksilla, on osoitus HCN-myrkytyksestä.

Veren kaasuanalyysi voi paljastaa hyperkapnian, joka johtuu hengitysteiden tukkeutumisesta, tai hypoksemian, joka johtuu parenkyymisairauteen.

Hengitysvamman röntgenkuvat ovat epäspesifisiä. Kun myrkylliset aineet vaurioittavat keuhkojen parenkyymiä, havaitaan ALI/ARDS:lle ominainen kuva.

Informatiivisin tutkimusmenetelmä savun hengittämisen varmistamiseksi on fibrobronkoskopia, jonka avulla voidaan havaita nokikertymiä hengitysteiden limakalvolla. Yleensä primaarinen fibrobronkoskopia ei mahdollista arvioida limakalvon vaurion vakavuutta, koska se on peittynyt nokikerrokseen. Epäsuora merkki vakavasta hengitysvammasta on hengitysteiden seinämien atonia, noen tiheä kiinnittyminen henkitorven ja keuhkoputkien seinämiin.

Kun limakalvo on puhdistettu noesta 1-2 päivää, fibrobronkoskopialla voidaan arvioida sen vaurioiden vakavuutta. Hengitysteiden palovammoissa on neljä vauriotyyppiä (neljä vaikeusastetta): katarraali, eroosio, haavainen ja nekroottinen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epäillyn hengitysvamman kriteerit

Hengitysvammaa on aina epäiltävä, jos uhri on aiemmin ollut suljetussa, savuisessa tilassa tulipalon aikana. Fyysisiä merkkejä mahdollisesta hengitysvammasta ovat kasvojen palovammat, nokikertymät nenäkäytävissä ja kielellä. Auskultaatio paljastaa kuivaa hengityksen vinkumista keuhkoissa. Akuutti hengitysvajaus hengitysvamman yhteydessä voi kehittyä myöhään, 12–36 tunnin kuluessa palamistuotteiden hengittämisestä. Siksi kaikki hengitysvammaa epäilevät uhrit tulee viedä tehohoitoyksikköön tarkkailuun 24–48 tunniksi hengitysvaikeuksien vakavuudesta riippumatta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ensiapu hengitysvamman sattuessa

Kaikki epäillyt hengitystievammapotilaat tulee sijoittaa tehohoitoon kliinisten oireiden vakavuudesta riippumatta. Jos potilaan tajunnantaso on heikentynyt, tarvitaan verikoe karboksihemoglobiinipitoisuuden määrittämiseksi. Kaikille potilaille tulee tehdä rintakehän röntgenkuvaus, saneeraus- ja diagnostinen fibrobronkoskopia, valtimoveren happi- ja hiilidioksidipitoisuuden määrittäminen sekä happo-emästasapainon määritys kahden ensimmäisen tunnin aikana. Jos potilaalla havaitaan trakeobronkiaalipuun katarraalisia tai erosiivisia vaurioita yhdessä äkillisen munuaisten vajaatoiminnan oireiden ja tajunnantason heikkenemisen puuttumisen kanssa, infuusio-, antibakteerinen ja sumutinhoito on aiheellista 24–48 tunnin ajan. Hengitysteiden limakalvon haavaisten ja nekroottisten vaurioiden havaitseminen bronkoskopian aikana voi toimia indikaationa mekaanisen ventilaation profylaktiselle aloittamiselle.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Infuusiohoito

Eristetyssä hengitysvammassa on tarpeen antaa hengitettyjä potilaita kristalloidiliuoksilla ja glukoosiliuoksilla, jos he saavat tekohengitystä. Koska savun vaikutuksesta vapaalla vedellä on taipumus kertyä keuhkoputkien ja alveolien seinämiin, nesteen määrä on valittava mahdollisimman pieneksi, jotta diureesi on 0,5–1 ml/(kg × h). Lisäksi päivittäinen röntgenseuranta on suoritettava hyperhydraation ja keuhkopöhön estämiseksi.

Antibakteerinen hoito

Yleisin hengitystrauman komplikaatio, joka vaikuttaa taudin vakavuuteen ja kuolleisuuteen, on keuhkokuume. Keuhkojen päivittäinen röntgenkuvaus on tarpeen. Antibakteerinen hoito tulee aloittaa heti, kun keuhkoihin ilmestyy infiltraatteja ja kliinisiä keuhkokuumeen oireita. Useimmiten hengitystraumassa esiintyvät keuhkokuumeet johtuvat grampositiivisista mikro-organismeista. Gramnegatiivinen infektio liittyy yleensä myöhemmin ja on sairaalassa hankittu. Mikrobiologinen tutkimus ysköksestä tai keuhkohuuhtelu on suositeltavaa mikro-organismien viljelmän eristämiseksi ja herkkyyden määrittämiseksi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sumutinhoito

Sumutinhoito tulee aloittaa heti, kun potilas on otettu sairaalaan. Joissakin tapauksissa inhalaatiohoito voi lievittää kehittyvää hengitysteiden tukkeumaa.

Kirjoittajien käyttämä sumutinhoito-ohjelma sisältää m-antikolinergisen lääkkeen, inhalaatioon tarkoitetun glukokortikoidin ja mukolyyttisen aineen:

• Asetyylikysteiini 200 mg 2-3 kertaa päivässä.
• Ipratropiumbromidi (Atrovent) 0,025% inhalaatioliuos - 2 ml.
• Budesonidi (Benaport) - inhalaatiosuspensio 0,5 mg/ml - 2 ml.
• Ambroksoli - inhalaatioliuos 7,5 mg/ml - 2 ml Beeta-adrenergisten agonistien käyttö on yleensä tehotonta. Glukokortikoidien parenteraalinen käyttö on tehotonta, ja lisäksi ne lisäävät infektiokomplikaatioiden esiintymistiheyttä.

Hengityksen tuki hengitysvajauksessa

Akuutti hengitysvajaus kehittyy noin 30 prosentissa hengitysvammoista.

Hengitysteiden tukkeutuminen liittyy ensisijaisesti tulehduksellisen turvotuksen, ei bronkospasmin, kehittymiseen. Tämä selittää ARF:n kehittymisen viivästymisen jopa 12–36 tuntiin.

On suositeltavaa suorittaa trakeaalinen intubaatio suuren halkaisijan omaavalla putkella (vähintään 7,5 mm), jotta varmistetaan hengitysteiden kätevin sanitaatio, vähennetään putken tukkeutumisen todennäköisyyttä detrituksen vuoksi ja varmistetaan kuituoptisen bronkoskopian turvallisuus.

Trakeostomian tarkoituksenmukaisuudesta keskustellaan edelleen. Trakeostomian puolesta puhuvat mm. trakeobronkiaalisen puun helpotettu sanitaatio ja palovamman aiheuttaman kurkunpään lisätrauman poissulkeminen. Hengitysvamman yhteydessä tehtävään trakeostomiaan liittyy kuitenkin huomattavasti suurempi määrä komplikaatioita - henkitorven repeämiä ja ahtaumia, jotka johtuvat vaurioituneen limakalvon äärimmäisestä haavoittuvuudesta.

Kun aloitetaan tekohengitys ja valitaan optimaalinen tila, on tarpeen määrittää obstruktiivisten ja parenkymaalisten muutosten vakavuus tietyllä potilaalla. Tämä onnistuu kätevimmin graafisen hengitysmonitorin avulla. On suositeltavaa määrittää hengitysteiden vastus, peO2/FiO2-suhde ja "latentti" PEEP (auto-PEEP).

Vaikeissa obstruktiivisissa sairauksissa tarvitaan tilavuuskontrollilla varustettua ventilaatiota, jossa sisäänhengitys-uloshengityssuhde on 1:4–1:5 ja hengitystiheys enintään 11–12 minuutissa. PaCO2-kontrolli on välttämätöntä – vaikeat obstruktiiviset sairaudet voivat johtaa voimakkaaseen hyperkapniaan, joka paradoksaalisesti lisääntyy hengitystiheyden ja minuutin hengitystilavuuden lisääntyessä.

Hengitysvamman aiheuttaman parenkyymisydämen vajaatoiminnan mekaanisen ventilaation periaatteet eivät eroa ALI/ARDS:n mekaanisesta ventilaatiosta.