Peritoniitti - Hoito

Diffuusissa peritoniitissa leikkauksen valmistelu on aloitettava välittömästi diagnoosin jälkeen. Kiireellinen pakotettu valmistelu on tarpeen, ja se tulisi suorittaa 1,5–2 tunnin kuluessa. Valmisteluun kuuluu subklaavian laskimon punktio ja katetrointi sekä täysi verensiirtohoito keskuslaskimopaineen ja diureesin hallinnassa.

BCC:n palauttamisen alkuvaiheen hoito suoritetaan kolloideilla (pääasiassa hydroksietyylitärkkelyksen - plasmasterilin, 6 ja 10 % HAES-sterilin liuoksilla sekä plasman ja albumiinin liuoksilla); kristalloidien antaminen ei ole suositeltavaa, koska BCC:n lisäämiseksi niitä tarvitaan kolme kertaa suuremmassa tilavuudessa kuin kolloideja.

Peritoniittia sairastavan potilaan tulisi saada preoperatiivisena aikana yhteensä vähintään 1200 ml nestettä, mukaan lukien 400 ml kolloideja, 400 ml tuoretta pakastettua plasmaa tai albumiinia ja 400 ml kompleksista suolaliuosta. Verensiirtohoitoa tulee jatkaa anestesian ja tehohoidon aikana leikkauksen jälkeisenä aikana.

Peritoniittipotilaiden leikkausten tekniset ominaisuudet.

1. Valittu menetelmä on alaleuan laparotomia, joka tarjoaa paitsi riittävän pääsyn revisiolle ja kirurgisille toimenpiteille, myös mahdollisuuden jatkaa viiltoa vapaasti tarvittaessa.
2. Patologisen effuusion aspiraatio vatsaontelosta.
3. Normaalien anatomisten suhteiden palauttaminen vatsaontelon ja lantion elinten välillä akuutilla adheesioiden irtoamisella.
4. Vatsan elinten, mukaan lukien umpilisäkkeen, suoliston silmukoiden, maksan ja pallean alainen tila, pakollinen revisio, jopa ilmeisen "gynekologisen" (kohtu, ulokkeet) keskittymän yhteydessä, toissijaisten muutosten tunnistamiseksi ja poistamiseksi. Märkivän-tuhoavan keskittymän puuttuessa vatsaontelossa on aiheellista avata bursa ja revisio haiman tuhoavan haimatulehduksen poissulkemiseksi.
5. "Gynekologisen" vaiheen tai tilavuuden suorittaminen - kohdun poisto tai lisäkkeiden poisto. Pääperiaate on tuhoavan fokuksen pakollinen täydellinen poistaminen.
6. "Suoliston" vaiheen suorittaminen:
   • Ohutsuolen silmukoiden välisten adheesioiden erottaminen (akuutti), paiseontelon seinämien huolellinen revisio eli suolen seinämän ja sen suoliliepeen tuhoavien muutosten asteen määrittäminen ja niiden poistaminen (suolen seroosi-lihaskerroksen pienet viat poistetaan asettamalla konvergoivia seroosi-seroosi- tai seroosi-lihasompeleita poikittaissuunnassa Vicryl nro 000:lla atraumaattiseen suolistoneulaan). Suolitukoksen estämiseksi, tyhjennys- ja korjausolosuhteiden parantamiseksi sekä ohutsuolen silmukoiden välisen laajan adheesioprosessin tapauksessa leikkauksen lopussa tulisi suorittaa ohutsuolen transnasaalinen intubaatio koettimella.
   • Appendektomia suoritetaan, kun läsnä on toissijaisia märkiviä-infiltratiivisia muutoksia lisäyksessä.
7. Vatsaontelon perusteellinen desinfiointi fysiologisella liuoksella (5 l) lisäämällä dioksidiiniliuosta (10 ml 10-prosenttista liuosta 400 ml:aan fysiologista liuosta). Viime vuosina tähän tarkoitukseen on käytetty laajalti otsonoituja liuoksia: vatsaontelon pesun jälkeen siihen lisätään 10–15 minuutiksi 3 l otsonoitua isotonista liuosta (otsonipitoisuus 6 mg/l), joka on jäähdytetty 10–12 °C:n lämpötilaan. Desinfioinnin jälkeen on aiheellista poistaa desinfiointiliuos kokonaan (aspiraatio). Jos jostain syystä pitkäaikaista epiduraalipuudutusta ei käytetä tai sitä ei suunnitella, on suositeltavaa injisoida 0,5-prosenttista novokaiiniliuosta (200 ml) ohutsuolen suoliliemeen.
8. Vatsan drenaation tulee olla riittävää, jotta patologinen substraatti poistuu kokonaan vatsaontelosta koko tulehdusprosessin ajan. Peritoniitissa on suositeltavaa käyttää vain aktiivista aspiraatio-pesudrenaa. Drenaamisen keskimääräinen kesto peritoniittipotilailla on 4 päivää. Drenaamisen lopettamisen kriteerejä ovat potilaan tilan paraneminen, suolen toiminnan palautuminen ja tulehdusprosessin lievitys vatsaontelossa. Oikein suoritettu aspiraatio-pesudrenaara (putkien sijainti, niiden toiminnan huolellinen seuranta) eli patologisen eritteen täydellinen poistaminen kaikista vatsaontelon osista 4 päivän ajan vapauttaa meidät ohjelmoitujen laparotomioiden käytöstä leikkauksen jälkeisenä aikana. Usein käytetään seuraavia drenaatiputkien asetusmenetelmiä:
   • Päädreenit asetetaan aina transvaginaalisesti (avoimen emättimen kupolin kautta kohdun poiston jälkeen tai takakautuisen kolpotomian avulla kohtu säilytettynä) - on suositeltavaa käyttää kahta 11 mm:n läpimittaista dreeniä;
   • Transvaginaalisen, transabdominaalisen mesogastrisen ja epigastrisen alueen vasta-aukkojen kautta tehtävän hoidon lisäksi suurimman tuhoutumiskohdan kohdalle asetetaan 2-3 ylimääräistä 8 mm:n läpimittaista viemäriä (vatsanontelon tyhjennyslaitteen optimaalinen tyhjiötila on 30-40 cm H2O).
9. Leikkauksen jälkeisten ventraatioiden ja tyrien luotettavaksi ehkäisemiseksi on suositeltavaa ommella vatsan etuseinä erillisillä nailonista tai kaproagista valmistetuilla ompeleilla kaikkien kerrosten läpi kahdella tasolla (vatsakalvo - aponeuroosi ja ihonalainen kudos - iho).
10. Bakteeri-toksisen shokin ehkäisemiseksi leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisten märkivien-septisten komplikaatioiden (haavainfektio, septinen tromboflebiitti, sepsis) estämiseksi kaikille potilaille osoitetaan ihon viillon yhteydessä kerta-annos antibiootteja, jotka vaikuttavat tärkeimpiin taudinaiheuttajiin, ja antibakteerista hoitoa jatketaan leikkauksen jälkeisenä aikana. Käytämme seuraavia antibiootteja:

• penisilliinien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmät, esimerkiksi tikarsilliini/klavulaanihappo (timentiini) 3,1 g;

Tai

• kolmannen sukupolven kefalosporiinit, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) 2 g tai keftatsidiimi (fortum) 2 g yhdessä nitroimidatsolien (klion, metrogyl) kanssa 0,5 g;

Tai

• meropenem (meronem) annoksella 1 g tai tienami annoksella 1 g. Peritoniittipotilaiden leikkauksen jälkeisen hoidon ominaisuudet.

1. Riittävän kivunlievityksen käyttö leikkauksen jälkeisenä aikana. Pitkäaikaista epiduraalipuudutusta käytetään usein kaikilla potilailla, joilla ei ole ehdottomia vasta-aiheita tälle kivunlievitysmenetelmälle. On tunnettua, että epiduraalipuudutus ei ole vain anestesiamenetelmä, vaan myös terapeuttinen menetelmä. Epiduraalipuudutus mahdollistaa itsenäisen hengityksen ylläpitämisen kokonaisuudessaan leikkauksen jälkeisenä aikana. Haavan ja vatsaontelon kivun puuttuessa potilaat kääntyvät aktiivisesti sängyssä, nousevat istumaan aikaisin, hengittävät syvään ja yskivät aktiivisesti limaa, kun taas narkoottisten kipulääkkeiden antaminen, erityisesti 3-4 tunnin välein, heikentyneillä potilailla voi aiheuttaa hengityslamaa ja komplikaatioita hypostaasin tai aspiraatiokeuhkokuumeen muodossa:
   • suoritetaan minimaalisella lääkinnällisellä vaikutuksella;
   • vähentää ääreisverenvuotojen kouristuksia;
   • parantaa verenkiertoa munuaisissa, stimuloi diureesia;
   • parantaa merkittävästi ruoansulatuskanavan motorista evakuointitoimintoa;
   • sillä on rytmihäiriöitä estävä vaikutus;
   • parantaa psyko-emotionaalista tilaa;
   • valikoivasti verenkiertoon vaikuttava pitkäaikainen epiduraalipuudutus, kun sitä käytetään useita päiviä suurten leikkausten jälkeen, on ennaltaehkäisevä toimenpide lantion ja alaraajojen verisuonten tromboosia ja tromboembolisia komplikaatioita vastaan leikkauksen jälkeisenä aikana;
   • taloudellisesti edullista, mikä on tärkeää nykyaikaisissa olosuhteissa.

Jos pitkittyneen epiduraalipuudutuksen menetelmälle on vasta-aiheita, kipua tulisi lievittää narkoottisilla kipulääkkeillä ensimmäisten kolmen päivän aikana, antaen niitä eri väliajoin (4-6-8-12 tuntia). Vaikutuksen tehostamiseksi ja narkoottisten lääkkeiden tarpeen vähentämiseksi ne tulisi yhdistää antihistamiinien ja rauhoittavien lääkkeiden kanssa. On pidettävä mielessä, että narkoottisten ja ei-narkoottisten kipulääkkeiden yhdistetty käyttö on sopimatonta. On vakiintunut tosiasia, että narkoottisten lääkkeiden kipua lievittävä vaikutus analginin ja sen johdannaisten käytön taustalla heikkenee jyrkästi vastakkaisten vaikutusmekanismien vuoksi.

2. Antibakteerinen hoito on merkittävässä roolissa taudin lopputuloksessa. Jos taudin aiheuttaja tiedetään, suoritetaan kohdennettua hoitoa. Valtaosassa tapauksia käytetään kuitenkin empiirisesti laajakirjoisia antibiootteja, jotka vaikuttavat tärkeimpiin taudinaiheuttajiin (anaerobit, gramnegatiiviset enterobakteerit ja grampositiiviset mikro-organismit). Hoito suoritetaan suurimmilla kerta- ja päivittäisillä annoksilla, ja hoidon kesto on 7-8 päivää.

Kliinisessä käytännössä seuraavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä käytetään onnistuneesti peritoniitin hoitoon:

• monoterapia beetalaktaamiantibiooteilla ja beetalaktamaasin estäjillä - TIK/KK (timetiini) kerta-annoksena 3,1, vuorokausiannos - 12,4 g;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit yhdessä nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) + metronidatsoli tai keftatsidiimi (Fortum) + metronidatsoli (kefotaksiimi kerta-annoksena 2 g, päivittäin - 6 g, kuuri - 48 g; keftatsidiimi kerta-annoksena 2 g, päivittäin - 6 g, kuuri - 48 g; metronidatsoli kerta-annoksena 0,5 g, päivittäin - 1,5 g, kuuri - 4,5 g);
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi linkomysiini + gentamisiini (netromysiini) tai klindamysiini + gentamisiini (netromysiini) (linkomysiini kerta-annoksena 0,9 g, päivittäin - 2,7 g, kuuri - 18,9 g; klindamysiini kerta-annoksena 0,9 g, päivittäin - 2,7 g, kuuri - 18,9 g; gentamisiini vuorokausiannoksena 0,24 g, kuuri - 1,68 g; netromysiini vuorokausiannoksena 0,4 g, kuuri - 2 g laskimoon);
• meroneemimonoterapia, esimerkiksi: meroneemi kerta-annoksena 1 g, päivittäin - 3 g, kuurina - 21 g; tienami kerta-annoksena 1 g, päivittäin - 3 g, kuurina - 21 g.

3. Infuusiohoito.

Infuusioiden määrä on yksilöllinen ja määräytyy keskuslaskimopaineen luonteen ja diureesin määrän mukaan. Omien tutkimustemme tiedot viittaavat siihen, että annetun nesteen määrän tulisi olla 35–40 ml/kg ruumiinpainoa päivässä, edellyttäen, että munuaisten toiminta säilyy. Jos ruumiinlämpö nousee yhden asteen, annetun nesteen määrää tulee lisätä 5 ml/kg päivässä. Näin ollen annetun nesteen kokonaismäärä päivässä, kun virtsaamistarve on normaali ja vähintään 50 ml/h, on keskimäärin 2,5–3 litraa.

Useiden elinten toimintahäiriöiden korjaamiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana sekä infuusioiden määrä että infuusionesteen laatu ovat tärkeitä.

Kolloidien (400–1000 ml/vrk) antaminen on aiheellista – pääasiassa oksietyylitärkkelys-plasmasteryyli-, 6 ja 10 % HAES-steryyli-liuokset, proteiinivalmisteet (jäädytetyn plasman ja albumiinin liuokset) nopeudella 1–1,5 g natiivia proteiinia painokiloa kohden (prosessin vaikeissa tapauksissa proteiiniannosta voidaan nostaa 150–200 g:aan/kuiva); jäljelle jäävä tilavuus korvataan kristalloideilla. Vaikeassa anemiassa (Hb 80–70 g/l ja alle) käytetään tuoretta (enintään 2 päivää säilytettyä) punasolumassaa.

Vaikeissa tautitapauksissa annettavan nesteen määrää voidaan lisätä 4-6 litraan (hypervolemiatila) säätelemällä virtsaamista (pakotettu diureesi). Jälkimmäinen suoritetaan V. K. Gostishchevan ym. (1992) menetelmän mukaisesti: annamme 1000 ml kristalloideja, 500 ml 3-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta ja 400 ml reopolyglusiinia, sitten 40-60-80 mg lasixia, sitten 1000-1500 ml proteiinivalmisteita (albumiinia, plasmaa, aminohappoliuoksia) ja seuraamme diureesia tunneittain.

Tärkeimpien infuusionesteiden tiedot esitetään tämän monografian taulukossa 9.

4. Suoliston stimulointi.

Jos riittävää vaikutusta ei ole, on aiheellista käyttää muita liikkuvuutta parantavia aineita (proserin, kalimin, ubretidi).

Suoliston pareesin hoidossa hypokalemian korjaamisella on myös tärkeä rooli. Haluamme kiinnittää erityistä huomiota seuraavien sääntöjen noudattamiseen kaliumvalmisteita määrättäessä:

• Kaliumvalmisteita voidaan antaa vain, jos sen pitoisuutta veriseerumissa valvotaan;
• Kaliumvalmisteita ei voida käyttää laimentamattomina kammiovärinän ja sydänpysähdyksen riskin vuoksi (laimennusperiaate: 500 ml:aan pääliuosta ja välittömästi ennen käyttöä saa lisätä enintään 1,5–2 g kaliumia);
• käytä kaliumvalmisteita äärimmäisen varoen potilailla, joilla on heikentynyt munuaisten toiminta, koska lääke ei erittyy vaurioituneiden munuaisten kautta;
• ota huomioon kaliumpitoisuus muissa kaliumia sisältävissä valmisteissa (esimerkiksi tuorepakastettu plasma, hemodeesi jne.).

Yleensä ensimmäisen tunnin aikana lisätään 0,8–1 g kaliumia, sitten vähitellen annoksella 0,4 g/h. Kaliumvalmisteiden keskimääräinen vuorokausiannos peritoniittipotilailla on tietojemme mukaan 6–8 g.

5. Proteaasinestäjien käyttö, jotka muuttavat merkittävästi veren proteolyyttistä aktiivisuutta, poistavat hemokoagulaatiohäiriöitä ja tehostavat antibioottien vaikutusta. Gordoxin vuorokausiannokset ovat 300 000–500 000 U, Contrikalin 800 000–1 500 000 U ja Trasylolin 125 000–200 000 U.
6. Hepariinihoitoa käytetään kaikilla potilailla, ellei vasta-aiheita ole. Hepariinin keskimääräinen vuorokausiannos on 10 000 yksikköä päivässä (2,5 000 yksikköä >4 kertaa ihon alle), ja annosta pienennetään ja lopetetaan asteittain, kun potilaan tila ja koagulogrammi- ja aggregogrammiparametrit paranevat. Tehokkaampaa on antaa pitkävaikutteisia hepariinin pienimolekyylisiä analogeja - fraksiparinia 0,4 ml kerran päivässä tai kleksaania 20 mg (0,2 ml) kerran päivässä.
7. Glukokortikoidihoito. Hormonien käytön tarpeesta on tällä hetkellä ristiriitaisia mielipiteitä. Kliininen kokemus osoittaa, että prednisolonin määrääminen 90–120 mg:n vuorokausiannoksella ja lääkkeen asteittainen vähentäminen sekä lopettaminen 5–7 päivän kuluttua parantaa merkittävästi leikkauksen jälkeisen ajanjakson kulkua.
8. Aggregaation ja mikroverenkierron normalisoimiseksi ja korjaavien prosessien kiihdyttämiseksi kaikille potilaille on osoitettu myös disaggreganttien (antiaggreganttien) käyttö. Reopoliglusiini sisältyy infuusiohoitoon, ja käytetään myös kurantilia (trentalia). Jälkimmäistä sisällytetään infuusionesteeseen keskimäärin 100-200 mg / vrk, ja tarvittaessa (jos suoria antikoagulantteja ei voida käyttää) annosta voidaan nostaa 500 mg:aan / vrk lääkkeen asteittaisella käyttöönotolla.
9. Käytämme hoitoa maksan (Essentiale, Karsil, kouristuksia estävät lääkkeet) ja sydämen (sydänglykosidit; sydänlihaksen trofiaa parantavat lääkkeet) häiriöihin. Nootropilia tai Cerebrolysiniä käytetään aivotoiminnan parantamiseen.
10. Oireenmukainen hoito sisältää vitamiinien, solujen ja kudosten aineenvaihduntaprosesseja parantavien ja hapetus-pelkistysprosesseja säätelevien lääkkeiden antamisen.
11. Kehonulkoisia vieroitusmenetelmiä käytetään käyttöaiheiden mukaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]