Palovammojen hoito: paikallinen, lääkitys, leikkaus

Palovammojen laitoshoito, mieluiten palovammakeskuksessa, on aiheellista, jos ihon kokonaispinta-ala on yli 1 % kehon pinta-alasta, osittaiset ihon palovammat ovat yli 5 % kehon pinta-alasta, kaikki yli 10 %:n palovammat sekä käsien, kasvojen, jalkojen ja välilihan pinnalliset ja syvät palovammat. Sairaalahoitoa suositellaan yleensä alle 2-vuotiaille ja yli 60-vuotiaille potilaille sekä tilanteissa, joissa lääkärin suositusten noudattaminen avohoidossa on vaikeaa tai mahdotonta (esim. vaikeudet ylläpitää käsien ja jalkojen tasaista kohotettua asentoa kotona). Useimmat asiantuntijat uskovat, että kaikkia palovammoja lukuun ottamatta ensimmäisen asteen palovammoja, jotka ovat alle 1 % kehon pinta-alasta, tulisi hoitaa kokeneiden lääkäreiden toimesta, ja kaikkien potilaiden, joiden palovammat ovat yli 2 % kehon pinta-alasta, tulisi olla sairaalahoidossa ainakin lyhyesti. Riittävän kivunlievityksen ja liikunnan ylläpitäminen potilaille ja heidän läheisilleen voi olla haastavaa.

Palovammojen paikallinen hoito

Lähes 70 prosentilla sairaalahoidossa olevista palovammopotilaista ja valtaosalla avohoidossa olevista potilaista on pinnallisia palovammoja, joten palovammojen paikallisen konservatiivisen hoidon rooli on erittäin merkittävä.

Palovammojen paikallinen hoito tulee suorittaa leesion syvyyden, haavan prosessin vaiheen, palovammojen sijainnin jne. mukaan.

Palovamman paikallinen hoito alkaa ensisijaisella haavanhoidolla. Palovamman ympärillä olevaa ihoa käsitellään tamponilla, joka on kastettu 3-4-prosenttiseen boorihappo-, bensiini- tai lämmin saippuavesiliuokseen, ja sen jälkeen alkoholiin. Palovamman pinnalta poistetaan vieraita esineitä ja epidermiksen jäänteitä, suuret rakkulat leikataan auki, niiden sisältö vapautetaan ja epidermiksen asetetaan haavan päälle. Keskikokoiset ja pienet rakkulat voidaan jättää avaamatta. Haava käsitellään 3-prosenttisella vetyperoksidiliuoksella, kastellaan antiseptisillä aineilla [klooriheksidiini, polyheksanidi (lavasept), bentsyyli-dimetyyli-myristoyyliamino-propyyliammonium (miramistiini) jne.] ja peitetään siteellä.

Tulevaisuudessa käytetään joko avoimia tai suljettuja hoitomenetelmiä. Ensimmäistä käytetään harvoin, pääasiassa palovammoihin sellaisissa paikoissa, joissa käytetyt sidokset voivat vaikeuttaa potilaan hoitoa (kasvot, väliliha, sukupuolielimet). Avointa menetelmää käytetään myös useiden pienten jäännöshaavojen hoitoon. Palovammojen pääasiallinen hoitomenetelmä on suljettu: käytetty sidos ei ainoastaan suojaa haavoja traumoilta, ulkopuolelta tulevalta infektiolta, kontaminaatiolta ja veden haihtumiselta sen pinnalta, vaan toimii myös erilaisten patogeenisten vaikutusten johtajana haavoihin. On pidettävä mielessä, että näitä kahta menetelmää voidaan käyttää samanaikaisesti. Suljetun menetelmän haittoja ovat sidosten työläs ja kivulias valmistus sekä sidosmateriaalin suuri kulutus. Huolimatta siitä, että avoimella menetelmällä ei ole näitä haittoja, sitä ei ole käytetty laajalti käytännön polttolääketieteessä.

Toisen asteen palovammojen hoidossa käytetään emulsioita tai voiteita [kloramfenikolia (syntomysiiniemulsio) 5–10 %, nitrofuraalia (furasiliinivoide) 0,2 %, gentamisiinia (gentamisiinivoide) 0,1 %, kloramfenikolia/dioksometyylitetrahydropyrimidiiniä (levomekoli), dioksometyylitetrahydropyrimidiiniä/sulfodimetoksiinia/trimekoiinia/kloramfenikolia (levosiini), bentsyylidimetyylimyristoyyliaminopropyyliammoniumia (miramistiinivoide), sulfadiatsiinia (dermaziniini), silvasiinia jne.]. Usein potilaan ensimmäisellä käynnillä asetettu side jää viimeiseksi: toisen asteen palovammojen paraneminen tapahtuu 5–12 päivässä. Vaikka tällaiset palovammat muuttuisivat märkiviksi, niiden täydellinen epitelisaatio havaitaan 3–4 sidoksen jälkeen.

IIIA-asteen palovammoissa haavan paranemisprosessin ensimmäisessä vaiheessa käytetään märkäkuivattuja sidoksia antiseptisillä liuoksilla [0,02 % nitrofuraali- (furatsiliini) liuoksia, 0,01 % bentsyylidimetyyli-myristoyyliamino-propyyliammoniumia (miramistiini), klooriheksidiiniä, polyheksanidia (lavaseptia) jne.]. Nekroottisen kudoksen hyljinnän jälkeen käytetään voidesidoksia (kuten toisen asteen palovammoissa). Fysioterapeuttiset menetelmät [ultraviolettisäteilytys (UVR), laser, magneettinen laserhoito jne.] edistävät korjaavien prosessien aktivoitumista. IIIA-asteen palovammat epitelisoituvat 3–6 viikon kuluessa, jolloin ihoon jää joskus arpikudoksia. Haavaprosessin epäsuotuisassa kulussa, harvinaisissa tapauksissa, kun potilaalla on vakavia samanaikaisia sairauksia (diabetes mellitus, raajojen verisuonten ateroskleroosi jne.), haavan paranemista ei tapahdu. Tällaisissa tilanteissa turvaudutaan ihon kirurgiseen palauttamiseen.

Syvien palovammojen paikallishoidon tavoitteena on valmistaa ne mahdollisimman nopeasti viimeiseen vaiheeseen – vapaaseen ihonsiirtoon – ja hoito riippuu haavan paranemisprosessin vaiheesta. Tulehduksen ja märkimisen aikana on ryhdyttävä toimenpiteisiin märän nekroosin muuttamiseksi kuivaksi rupeeksi. Haavan mikroflooran tukahduttamiseksi ja elinkelvottoman kudoksen hyljimiseksi käytetään märkäkuivattuja sidoksia, joissa on märkivien haavojen hoidossa käytettyjä antiseptisiä ja antibakteerisia lääkkeitä [nitrofuraaniliuokset (furatsiliini) 0,02 %, bentsyylidimetyyli-myristo-lamino-propyyliammoniumliuos (miramistiini) 0,01 %, klooriheksidiini, polyheksanidi (lavasept), vesipitoiset jodivalmisteet]. Tässä haavan paranemisprosessin vaiheessa rasvapohjaisia voiteita ei tule käyttää niiden hydrofobisuuden vuoksi. Sitä vastoin vesiliukoisia voiteita [kloramfenikoli/dioksometyylitetrahydropyrimidiini (levomekoli), dioksometyylitetrahydropyrimidiini/sulfodimetoksiini/trimekaiini/kloramfenikoli (levosiini), streptolaveeni] käytetään laajalti syvien palovammojen hoidossa tulehdus-tuhoavassa vaiheessa.

Sidokset vaihdetaan joka toinen päivä, ja runsaan märkimisen sattuessa - päivittäin. Sidosten aikana suoritetaan vaiheittainen nekrektomia - kudoksen hylkimisen myötä elinkelvottomat kudokset poistetaan haavan reunoja pitkin. Usein toistuvat sidosten vaihdot voivat vähentää märkimisprosessia ja bakteerikontaminaatiota. Tämä on erittäin tärkeää infektiokomplikaatioiden ehkäisemiseksi ja haavojen valmistamiseksi ihonsiirtoa varten: mitä aktiivisempi paikallinen hoito on, sitä nopeammin menetetty iho voidaan kirurgisesti palauttaa.

Viime aikoina syvien palovammojen paikalliseen hoitoon on käytetty useita uusia lääkkeitä. Streptolaven-voidetta ei ole vielä laajalti sovellettu käytännössä, mutta sen ensimmäiset käyttökokemukset ovat osoittaneet melko korkean tehokkuuden. Sillä on voimakas keratolyyttinen vaikutus sen koostumukseen sisältyvän kasviperäisen ultralysiinientsyymin ja bentsyylidimetyyli-myristoyyliamino-propyyliammoniumin voimakkaan antimikrobisen vaikutuksen ansiosta. Streptolaveenin käyttö edistää kuivan ruven varhaista muodostumista, vähentää mikrobikontaminaatiota ja siten nopeuttaa haavan valmistautumista autodermoplastiaan (2-3 päivää) perinteisiin menetelmiin verrattuna.

Pseudomonas aeruginosan torjumiseksi käytetään 1% hydroksimetyylikinoksyliinidioksidin (dioksidin) liuoksia, 0,4% polymyksiini M:ää, 5% mafenidin vesiliuosta ja 3% boorihappoliuosta. Antibioottien paikallista käyttöä ei ole löydetty laajalti patogeenisen mikroflooran nopean sopeutumisen ja lääkintähenkilöstön mahdollisen allergisoinnin vuoksi.

Palovamman korjausprosessien stimuloimiseksi ja kudosten häiriintyneen aineenvaihdunnan normalisoimiseksi käytetään antioksidanttisia ominaisuuksia omaavia aineita [dioksometyylitetrahydropyrimidiinin (metyyliurasiilin) 0,8 %, natriumdimerkaptopropaanisulfonaatin (unitiolin) 0,5 % liuoksia]. Niiden käyttö edistää haavojen nopeutunutta puhdistumista nekroottisesta kudoksesta ja rakeiden nopeaa kasvua. Paranemisprosessien stimuloimiseksi määrätään rinnakkain pyrimidiinijohdannaisia (pentoksyyli 0,2–0,3 g suun kautta 3 kertaa päivässä). Ne stimuloivat hematopoieesia ja niillä on anabolinen vaikutus.

Keratolyyttiset (nekrolyyttiset) aineet ja proteolyyttiset entsyymit ovat erittäin tärkeitä haavapohjan valmistelussa syvien palovammojen jälkeen vapaata ihonsiirtoa varten. Keratolyyttisten aineiden vaikutuksesta haavojen tulehdusprosessi voimistuu, proteolyyttisten entsyymien aktiivisuus lisääntyy ja ruven rajautuminen kiihtyy, mikä mahdollistaa sen poistamisen kokonaisena kerroksena. Näihin tarkoituksiin käytetään laajalti 40-prosenttista salisyylihappoa (salisyylivoide) tai salisyyli- ja maitohappoja sisältäviä kompleksisia voiteita. Voide levitetään kuivalle rupille ohuena kerroksena (2-3 mm), päälle laitetaan antiseptisellä liuoksella varustettu side tai indiferenttivoide, joka vaihdetaan joka toinen päivä. Rupi irtoaa 5-7 päivän kuluttua. Voidetta voidaan käyttää aikaisintaan 6-8 päivää vamman jälkeen, edellyttäen, että ruven selkeä raja on muodostunut. Voidetta ei tule levittää alueille, jotka ovat suurempia kuin 7-8 % kehon pinta-alasta, koska se voimistaa tulehdusprosessia ja sen myötä myrkytystä. Samasta syystä voidetta ei tule käyttää potilaan yleisesti ottaen vaikeassa tilassa, kuten sepsiksessä tai märässä rupitulehduksessa. Tällä hetkellä keratolyyttisten aineiden käyttö saa yhä vähemmän kannattajia asiantuntijoiden keskuudessa. Tämä johtuu varhaisen radikaalin nekrektomian käyttöaiheiden laajentumisesta, jonka toteuttaminen sulkee pois keratolyyttisten aineiden käytön.

Syvien palovammojen hoidossa käytetään useimmiten entsyymivalmisteita (trypsiini, kymotrypsiini, pankreatiini, deoksiribonukleaasi, streptokinaasi jne.). Niiden vaikutus perustuu denaturoituneen proteiinin hajoamiseen ja hajoamiseen sekä elinkelvottomien kudosten sulamiseen. Entsyymit eivät vaikuta tiheään rupeen. Niiden käyttöaiheita ovat elinkelvottomien kudosjäämien esiintyminen nekrektomian jälkeen, märkä-nekroottinen plakki rakeissa. Proteolyyttisiä entsyymejä käytetään jauheena haavassa, joka on esikostutettu isotonisella natriumkloridiliuoksella, tai 2-5-prosenttisten liuosten muodossa. Tällä hetkellä selluloosa-matriisiin, liukoisiin kalvoihin ja muihin materiaaleihin immobilisoidut proteolyyttiset entsyymit ovat löytäneet laajan käytön. Tällaisten aineiden etuna on niiden pitkäaikainen vaikutus, joka poistaa päivittäisten sidosten vaihtojen tarpeen, ja kiistaton helppokäyttöisyys.

Granulaation kehittymisen ja haavojen puhdistamisen jälkeen nekroottisen kudoksen jäänteistä autodermoplastian valmistelua varten sidoksia vuorotellaan antiseptisten liuosten ja vesiliukoisten voiteiden kanssa haavapohjan kunnosta riippuen. Riittämättömän granulaation kehittymisen ja huonon kunnon tapauksessa käytetään voidesidoksia, suuren märkävuodon tapauksessa antiseptisiä sidoksia; liiallisen granulaation kasvun tapauksessa glukokortikosteroideja [hydrokortisoni/oksitetrasykliini (oksikortti), triamsinoloni (fluorokortti)]. Niiden käytön jälkeen granulaatiokudoksen tila paranee huomattavasti: rakeet litistyvät, tulevat tasoille ympäröivän ihon kanssa, muuttuvat kirkkaan punaisiksi; vuodon määrä vähenee, hienorakeisuus katoaa, marginaalinen ja saarekkeellinen epitelisaatio aktivoituu.

20–25 vuotta sitten asetetut suuret toiveet palovammojen avoimesta hoidosta kontrolloidussa bakteerittomassa ympäristössä eivät kuitenkaan oikeuttaneet itseään laitteiden monimutkaisuuden ja kookkuuden vuoksi. Tämä menetelmä, jossa potilas tai vaurioitunut kehonosa eristettiin tiukasti erityisiin kammioihin, joissa palovamma-alue altistettiin jatkuvasti lämmitetylle steriilille ja toistuvasti vaihdetulle ilmalle, edisti kuivan ruven muodostumista, vähensi tulehdusta ja mikrobikontaminaatiota, lyhensi pinnallisten palovammojen epitelisaatioaikaa ja leikkausta edeltävää valmisteluaikaa. Samalla uhrien yleiskunto parani myrkytyksen vähenemisen ansiosta.

Riittämättömästi kypsyneiden granulaatioiden yhteydessä UV-säteilytyksellä, ultraäänellä ja lasersäteilytyksellä on positiivinen vaikutus haavaprosessiin. Nämä menetelmät auttavat elvyttämään granulaatiopeitettä. Myös ylipainehapetuksella voi olla hyödyllinen vaikutus haavaprosessiin, sillä se vähentää haavakipua, edistää täysimittaisten granulaatioiden aktiivista kasvua, marginaalista epitelisaatiota ja parantaa vapaiden ihon autosiirteiden kiinnittymisen tuloksia.

Viimeisten 15–20 vuoden aikana erityiset fluidisoidut sängyt – klinitronit – ovat vakiinnuttaneet asemansa vakavasti palovammojen hoidossa. Ne on täytetty mikropalloilla, jotka ovat jatkuvassa liikkeessä lämmitetyn ilmavirran vaikutuksesta. Tällaiseen sänkyyn (suodatinlevyllä peitettynä) sijoitettuna potilas oli "riippuvassa tilassa". Tällaiset laitteet ovat välttämättömiä hoidettaessa potilaita, joilla on pyöreitä vartalon tai raajojen palovammoja, ne poistavat ruumiinpainon paineen haavan pinnalle, mikä auttaa välttämään märkää nekroosia, ja autodermoplastian jälkeen edistävät autograftien hyvää kiinnittymistä. Klinitronisänkyjen ja niiden komponenttien (mikropallot, diffuusorit, suodatinlevyt) korkeiden kustannusten, ehkäisyn ja korjauksen monimutkaisuuden vuoksi ne ovat kuitenkin saatavilla vain suurille palovammojen sairaaloille.

Nesteen tarve ja systeemiset komplikaatiot

Nestekorvausta ja systeemisten komplikaatioiden hoitoa jatketaan niin kauan kuin potilaan tila vaatii. Nestemäärän tarve määritetään kliinisten oireiden eikä kaavojen perusteella. Ensisijaisia tavoitteita ovat sokin ehkäiseminen, riittävän virtsanerityksen varmistaminen sekä nestekertymän ja sydämen vajaatoiminnan välttäminen. Virtsaneritys >30 ml/tunti (0,5 ml/kg/tunti) aikuisilla ja 1 ml/kg/tunti lapsilla katsotaan riittäväksi. Jos potilaan virtsaneritys on riittämätön suurista kristalloidiannoksista huolimatta, on tarpeen konsultoida palovammakeskusta. Tällaiset potilaat saattavat reagoida kolloideja sisältävään seokseen. Virtsaneritys mitataan virtsarakon katetroinnin avulla. Kliiniset parametrit, mukaan lukien virtsaneritys sekä shokin ja sydämen vajaatoiminnan merkit, kirjataan vähintään kerran tunnissa.

Rabdomyolyysiä hoidetaan nesteytyksellä, joka riittää saavuttamaan 100 ml/h virtsanerityksen aikuisilla tai 1,5 ml/kg/h lapsilla. Mannitolia annetaan 0,25 mg/kg laskimoon 4–8 tunnin välein, kunnes myoglobinuria häviää. Jos myoglobinuria on vaikea (yleensä vain laajojen ihoalueiden palovammojen tai suurjännitteisten sähköpalovammojen yhteydessä), vaurioituneet lihakset poistetaan kirurgisesti. Useimmat jatkuvat rytmihäiriöt häviävät taustalla olevien syiden (esim. elektrolyyttihäiriö, sokki, hypoksia) kanssa. Kipua hallitaan yleensä laskimonsisäisellä morfiinilla. Elektrolyyttivajetta hoidetaan kalsiumilla, magnesiumilla, kaliumilla tai fosfaatilla (ROD). Ravitsemustukea tarvitaan potilailla, joilla on yli 20 % palovammoja tai jotka ovat aliravittuja. Letkuravitsemus aloitetaan mahdollisimman pian. Parenteraalista ravitsemusta tarvitaan harvoin.

Primaarisen empiirisen antibioottihoidon vaikutuskirjo infektion kliinisiin oireisiin ensimmäisessä vaiheessa

7 päivän tulisi kattaa stafylokokit ja streptokokit (esimerkiksi nafsilliini). 7 päivän jälkeen kehittyvää infektiota hoidetaan laajakirjoisilla antibiooteilla, jotka tehoavat sekä grampositiivisiin että gramnegatiivisiin bakteereihin.

Myöhemmin antibiootti valitaan eristettyjen mikro-organismien viljelytulosten ja herkkyyden perusteella.

Palovammojen lääkehoito

Kivun lievittämiseksi ensi- ja hätäavun yhteydessä käytetään tablettimuotoisia kipulääkkeitä [metamysolinatriumia (analgiini), tempalgiinia, baralgiinia jne.], voidaan käyttää oopiumiryhmän lääkkeitä (morfiini, omnoponi) tai niiden synteettisiä analogeja, kuten trimeperidiiniä (promedolia). Paikallispuudutteiden käyttö palovamma-alueelle on aiheellista [prokaiini (novokaiini), lidokaiini, tetrakaiini (dikaiini), bumekaiini (pyromekaiini) jne.], jotka ovat tehokkaita pinnallisissa palovammoissa (mutta eivät IIIB-IV asteen palovammoissa).

Infuusio-verensiirtohoito on ensisijaisen tärkeää kaikissa palovammojen vaiheissa, ja vakavien palovammojen lopputulos riippuu usein sen pätevästä ja oikea-aikaisesta toteuttamisesta. Sitä määrätään kaikille potilaille, joiden palovammat kattavat yli 10 % kehon pinta-alasta (Frank-indeksi > 30, "sadan sääntö" > 25).

Tehtävät:

• BCC:n palauttaminen;
• hemokonsentraation poistaminen;
• sydämen minuuttitilavuuden lisääntyminen;
• mikroverenkierron parantaminen;
• vesi-suola- ja happo-emästasapainon häiriöiden poistaminen;
• hapenpuutteen poistaminen;
• munuaisten toiminnan palautuminen.

Palovammasokin hoidossa käytettävien infuusioliuosten tulisi korvata kolme komponenttia - vesi, suolat ja proteiinit, ja niiden tulisi myös pysyä verisuonistossa palauttaakseen ydinsolukonsentraation, sydämen minuuttitilavuuden, veren kuljetustoiminnon ja parantaakseen aineenvaihduntaprosesseja. Tätä tarkoitusta varten käytetään synteettisiä keski- ja pienimolekyylisiä verenkorvikkeita [tärkkelys-, dekstraani- (polyglusiini, reopolyglusiini), gelatiini- (gelatinoli), hemodez-liuoksia], eri koostumuksia sisältäviä suolaliuoksia, verituotteita (natiivi plasma, albumiini, proteiini). Punasolujen siirtoon sokin aikana liittyvät indikaatiot syntyvät samanaikaisen verenhukan yhteydessä mekaanisen trauman tai ruoansulatuskanavan verenvuodon vuoksi.

Palovamman aikana tarvittava infuusionesteen määrä lasketaan erityisillä kaavoilla, joista Evansin kaava on yleisimmin käytetty. Tämän kaavan mukaan vamman jälkeisenä ensimmäisenä päivänä annetaan seuraavaa:

• elektrolyyttiliuokset: 1 ml x palamisprosentti x paino, kg;
• kolloidiset liuokset: 1 ml x palovamma-% x ruumiinpaino, kg;
• glukoosiliuos 5 % 2000 ml.

Toisena päivänä annetaan puolet edellisenä päivänä siirrettyjen liuosten määrästä.

Yli 50 % kehon pinta-alasta peittävissä palovammoissa infuusio-verensiirtonesteen vuorokausiannos pysyy samana kuin 50 % kehon pinta-alasta peittävissä palovammoissa.

Siteet

Sidokset vaihdetaan yleensä päivittäin. Palovammat puhdistetaan perusteellisesti huuhtelemalla ja poistamalla antimikrobisten voiteiden jäämät. Sitten haava desinfioidaan tarvittaessa ja levitetään uusi kerros paikallisesti käytettävää antibioottivoidetta; side kiinnitetään puristamatta kudosta voiteen vuotamisen estämiseksi. Kunnes turvotus häviää, palovammat raajat, erityisesti jalat ja kädet, nostetaan mahdollisuuksien mukaan sydämen tason yläpuolelle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Palovammojen kirurginen hoito

Leikkaus on aiheellista, jos palovamman paranemista ei odoteta kolmen viikon kuluessa. Tämä pätee useimpiin syviin palovammoihin, joissa on osittainen ihovaurio, ja kaikkiin palovammoihin, joissa on täysi ihovaurio. Rupi poistetaan mahdollisimman pian, optimaalisesti ensimmäisten 7 päivän aikana, mikä auttaa ehkäisemään verenmyrkytystä ja luo edellytykset varhaiselle ihonsiirrolle, mikä lyhentää sairaalassaoloaikaa ja parantaa hoitotuloksia. Laajoissa, hengenvaarallisissa palovammoissa suurin rupi poistetaan ensin, jotta se peittää mahdollisimman suuren osan vaurioituneesta alueesta. Tällaisia palovammoja tulisi hoitaa vain palovammakeskuksissa. Rupinpoistojärjestys riippuu kokeneen palovammakirurgin mieltymyksistä.

Ihonsiirto tehdään poiston jälkeen, optimaalisimmin käyttämällä kestäviä omakudossiirteitä (autografteja). Autografti voidaan siirtää kokonaisena arkkina (yksittäinen ihopala) tai verkkona (luovuttajan iholevy, jossa on useita pieniä viiltoja säännöllisessä kuviossa, jolloin siirre voidaan venyttää laajalle haava-alueelle). Verkkosiirteitä käytetään kehon alueille, joilla ei ole kosmeettista arvoa, esimerkiksi yli 20 %:n palovammojen ja siirteeseen tarvittavan ihon puutteen yhteydessä. Verkkosiirteen kiinnittymisen jälkeen iho on epätasainen ja näyttää epätasaiselta, ja joskus se muodostaa hypertrofisia arpia. Yli 40 %:n palovammojen ja riittämättömän autoihon tapauksessa käytetään keinotekoista, uudistuvaa iholevyä. On mahdollista, vaikkakin vähemmän toivottavaa, käyttää allografteja (elinkykyistä ihoa, joka yleensä otetaan ruumiilta); ne hylätään joskus 10–14 päivän kuluessa ja ne on lopulta korvattava omakudossiirteillä.

Syvien palovammojen kirurginen hoito

Kirurginen toimenpide on välttämätön osa syvien palovammojen hoitoa. Vain sen avulla voidaan palauttaa menetetty iho ja potilas toipua. Tärkeimmät käytetyt kirurgiset tekniikat ovat nekrotomia, nekrektomia ja dermatomian ihon plastiikkakirurgia.

Nekrotomiaa (palovamma-arven leikkaamista) käytetään hätäkirurgisena toimenpiteenä raajojen ja rintakehän syviin, pyöreisiin palovammoihin. Se suoritetaan ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen. Nekrotomian indikaatio on tiheä, kuiva rupi, joka peittää käsivarren tai jalan pyöreästi ja häiritsee verenkiertoa, mistä on osoituksena palovamman raajan distaalisten osien ihon kylmyys ja syanoosi. Tiheä rupi rinnassa rajoittaa jyrkästi hengitysliikkeitä ja aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Nekrotomian tekniikka: desinfiointi- ja antiseptisillä liuoksilla käsittelyn jälkeen rupi leikataan skalpellilla. On suositeltavaa tehdä useita pitkittäisiä viiltoja, mutta anestesiaa ei tarvita, koska manipulaatio suoritetaan nekroottisiin kudoksiin, jotka ovat herkkiä. Nekrotomiaa suoritetaan, kunnes visuaalisesti elävät kudokset ovat saavutettuja (kunnes kipua ja veripisaroita ilmestyy viiltojen vierelle); haavojen reunat eroavat toimenpiteen lopussa 0,5–1,5 cm, verenkierto vaurioituneissa raajoissa paranee ja rintakehän liike kasvaa.

Nekrektomia on kuolleen kudoksen poisto vahingoittamatta elinkelpoisia kudoksia. Se voi olla mekaaninen, jossa rupi poistetaan leikkaussalissa skalpellilla, saksilla tai dermatomilla, tai kemiallinen, jossa nekroosi poistetaan erilaisilla kemikaaleilla (salisyylihappo, urea jne.).

Elinkelpoiset kudokset (palovammakarva) aiheuttavat palovammoja sekä infektio- ja tulehduksellisia komplikaatioita. Mitä syvempi ja laajempi palovamma on, sitä suurempi on komplikaatioiden todennäköisyys, joten karvan varhainen poisto on patogeneettisesti perusteltua. Sen toteuttamista viiden päivän kuluessa vammasta kutsutaan varhaiseksi kirurgiseksi nekrektomiaksi, myöhemmin - viivästetyksi. On muistettava, että nekroosin kirurginen poisto voidaan aloittaa vasta, kun potilas on saatu pois sokkitilasta. Optimaalinen aika on 2-5 päivää palovamman jälkeen. Karva voidaan poistaa kokonaan elinkelpoisiin kudoksiin asti (radikaali nekrektomia) tai osittain kerros kerrokselta (tangentiaalinen nekrektomia). Jälkimmäisessä tapauksessa elinkelvottomat kudokset voivat toimia myös haavavaurion pohjana. Poistetun nekroosin alueesta riippuen nekrektomia jaetaan rajoitettuun (enintään 10 % kehon pinta-alasta), jossa uhrien yleiskunto ei kärsi leikkauksen seurauksena, ja laajaan, kun suuren leikkauksen aikaisen verenhukan vuoksi homeostaasi-indikaattoreissa kehittyy merkittäviä muutoksia.

Suurin este radikaalin nekrektomialle yli 20 %:n kehon pinta-alasta on trauma ja suuri verenhukka, joka voi olla 2–3 litraa. Tällaisia leikkauksia vaikeuttaa usein anemian ja kirurgisen sokin kehittyminen. Tästä syystä radikaali nekrektomia suoritetaan yleensä enintään 20 %:n kehon pinta-alasta. Leikkauksen aikaisen verenhukan vähentämiseksi käytetään useita tekniikoita:

• preoperatiivisessa vaiheessa suoritetaan hemodiluutio, jolloin suhteellisen pienempi määrä muodostuneita verielementtejä menetetään intraoperatiivisesti;
• raajojen leikkausten aikana käytetään niiden kohotettua asentoa, mikä vähentää verenhukkaa;
• käytetään kudosten tunkeutumista ruven alle prokaiiniliuoksella (novokaiini) ja adrenaliinin (adrenaliinin) lisäämisellä.

Nekrektomian aikana hemostaasi saavutetaan sähkökoagulaatiolla ja verisuonten ligaatiolla. Palovammarupi on mahdollista poistaa kirurgisella laserilla, mutta leikkausajan merkittävän pidentymisen, heijastuneen säteen mahdollisten vaurioiden henkilökunnan silmille ja potilaan iholle sekä mahdollisten termokoagulaatiovaurioiden terveelle iholle vuoksi kirurgiset laserit eivät ole löytäneet laajaa käyttöä palovammojen kirurgisessa hoidossa. Edellyttäen, että kuolleen kudoksen poisto on radikaalia ja syvät palovammat ovat laajalle levinneitä 10 %:n säteellä kehon pinta-alasta, on suositeltavaa sulkea syntyneet haavat välittömästi autologisilla iholäpillä.

Laajempien vaurioiden sattuessa nekrektomian jälkeiset haavat voidaan peittää ksenoskinilla, alkiokalvolla tai synteettisillä korvikkeilla. Parhaaksi peitteeksi pidetään tällä hetkellä allogeenista ihoa, joka otetaan ruumiista viimeistään 6 tuntia kuoleman jälkeen. Tällainen taktiikka estää haavan tulehduksen, vähentää proteiinin, veden ja elektrolyyttien menetystä eritteiden mukana ja valmistelee myös haavapohjan tulevaa autodermoplastiaa varten. Yksi tällainen hoitomuoto on brefoplastia - alloplastia, jossa käytetään kuolleena syntyneen sikiön tai kuolleen vastasyntyneen kudoksia. Myös lapsivesikalvoa käytetään. Synteettiset haavapeitteet, toisin kuin luonnollista alkuperää olevat kudokset, säilyvät pitkään, ovat helppokäyttöisiä eivätkä vaadi usein vaihtamista. Tehokkaimpina niistä pidetään Sispurdermia, Omnidermia, Biobrania ja Folidermia.

Laajojen palovammojen sattuessa potilaan tilan vakauttamisen ja homeostaasiparametrien korjaamisen jälkeen nekrektomia suoritetaan toiselle kehon alueelle. Laajojen palovammojen hoidossa noudatetaan aina vaiheittaisen hoidon periaatetta: nekroosin poiston myöhemmät vaiheet voidaan yhdistää ihonsiirtoon alueelle, josta rupi on aiemmin poistettu. Tällä kirurgisen hoidon taktiikalla, jos taudin ennuste on suotuisa, arpikudosten ehkäisemiseksi leikataan ensin kehon toiminnallisesti aktiiviset alueet (kasvot, kaula, kädet, suurten nivelten alueet). Syvien palovammojen esiintyessä yli 40 %:n kehon pinta-alalla elinkelvottomat kudokset poistuvat usein kokonaan 4–5 viikon kuluessa.

Palovammojen uhrien ihon palauttamiseen käytettävien menetelmien laajasta luettelosta pääasiallisena ja johtavana pidetään vapaata autologisten ihonsiirteiden siirtoa. Tähän käytetään kahdenlaisia manuaalisia, sähköisiä ja pneumaattisia dermatomeja: leikkausosan edestakaisella ja pyörivällä liikkeellä. Niiden tarkoituksena on leikata tietyn paksuisia iholäppiä. Joskus niitä käytetään myös nekrektomian aikana rupien poistamiseen. Leikattu läppä, jonka paksuus on 3/4 ihon paksuudesta, juurtuu hyvin, sen myöhempi rypistyminen on merkityksetöntä, ulkonäöltään se on lähempänä normaalia ja lisäksi luovuttaja-alue paranee nopeasti.

Ihon omakudossiirteet voivat juurtua mihin tahansa elävään kudokseen - ihonalaiseen rasvaan, faskiaan, lihakseen, luukalvoon tai granulaatiokudokseen. Optimaalinen haava on sellainen, joka muodostuu varhaisen radikaalin nekrektomian jälkeen. Myöhempien vaiheiden omakudossiirteiden edellytyksinä pidetään tulehduksen ja voimakkaan tihkumisen puuttumista haavasta sekä selvästi keskelle etenevän epidermiksen reunan läsnäoloa. Granulaatioiden tulee olla punaisia tai vaaleanpunaisia, eivätkä vuoda verta, niissä tulee olla kohtalaista vuotoa ja niiden rakeisuuden tulee olla tasaista. Haavojen pitkittyessä, potilaiden erittäin vaikeassa tilassa, joka johtuu palovammasta, uupumuksesta tai sepsiksestä, granulaatiot käyvät läpi useita muutoksia: ne muuttuvat vaaleiksi, veltoiksi, lasimaisiksi, ohentuvat tai liikakasvuisiksi. Tässä tilanteessa leikkauksesta tulisi pidättäytyä, kunnes potilaan ja vastaanottavan kerroksen tila paranee. Joskus ennen ihonsiirtoa on suositeltavaa poistaa tällaiset patologiset granulaatiot, jos potilaan tila sen sallii.

Nykyaikaiset dermatomit mahdollistavat iholäppien leikkaamisen lähes mistä tahansa kehon osasta, mutta luovutuskohtia valittaessa on otettava huomioon monia olosuhteita. Jos luovuttajaresursseja ei ole pulaa, iholäpät leikataan yleensä samasta kehon pinnasta, jossa suljettavat granulaatiohaavat sijaitsevat. Jos luovuttajaresursseja ei ole pulaa, tätä sääntöä ei noudateta ja läpät leikataan mistä tahansa kehon osasta. Joka tapauksessa leikkauksen jälkeisenä aikana on tarpeen varmistaa potilaan asento, joka estää kehon paineen siirrettyihin siirteisiin ja luovutuskohtiin. Rajallisten palovammojen sattuessa on edullista leikata läpät reisien etu- ja ulkopinnalta. Ihon kirurgiseen restaurointiin käytetään useimmiten 0,2–0,4 mm paksuisia iholäppiä. Tässä tapauksessa luovuttajahaavat epitelisoituvat 10–12 päivän kuluessa. Toiminnallisesti aktiivisten alueiden (kädet, jalat, kaula, kasvot, suurten nivelten alueet) syvien palovammojen sattuessa on suositeltavaa käyttää paksuja iholäppiä (0,6–0,9 mm). Ne leikataan kehon paksuimmilta ihoalueilta (lantio, pakarat, selkä). Näissä tapauksissa luovuttajahaavat paranevat 2,5–3 viikossa. On muistettava, että paksua läppää otettaessa ohut ihoalueelta (reidet, sääret ja hartiat, vatsa) luovuttajahaava ei välttämättä parane itsestään ja vaatii myös ihonsiirtoa. Yleensä iholäppää ei leikata kasvoista, poskista ja nivelalueilta kosmeettisen ulkonäön ja haavan märkimisen yhteydessä mahdollisesti kehittyvien arpikudosten vuoksi. Palovammapotilaiden hoidossa luovuttaja-alueina käytetään yleensä pakarat, reidet, sääret, selkä, vatsa, hartiat, kyynärvarret, rintakehä ja päänahka.

Laajojen ja syvien palovammojen tapauksissa kirurgit kohtaavat donorresurssien puutteen ongelman. Tällä hetkellä ongelma ratkaistaan käyttämällä "verkkosiirrettä". Se saadaan kiinteistä läpistä, jotka viedään erityisen laitteen - perforaattorin - läpi. Läpän eri pituiset ja eri etäisyyksillä olevat lovet mahdollistavat läpän pinta-alan kasvattamisen venyttämällä sitä 2, 4, 6 ja joskus jopa 9 kertaa; ja mitä pienempi perforaatiokerroin on, sitä nopeammin ihon väliseinien väliset solut epiteelisoituvat.

Lisämenetelmänä on parantuneiden luovuttajahaavojen uudelleenkäyttö. Yleensä se on mahdollista valmistella uudelleenkäyttöä varten 2,5–3 viikon kuluttua ensimmäisestä siirteen keräämisestä. Tätä käsittelyä voidaan toistaa jopa kolme kertaa, mutta siirteiden laatu heikkenee: ne menettävät elastisuuttaan, venyvät huonosti, mutta eivät menetä kykyään kiinnittyä hyvin.

Tällä hetkellä tutkitaan mikroautodermotransplantaatiomenetelmää ihon palauttamiseksi. Menetelmän ydin on, että iholäppä murskataan pieniksi 1x1 mm:n kokoisiksi paloiksi. Asettamalla tällaiset alueet haavan päälle 10 mm:n etäisyydelle toisistaan, on mahdollista sulkea haava, joka on 1000 kertaa suurempi kuin leikatun läpän pinta-ala. Menetelmä perustuu reunaepin linjan pidentämiseen.

Myös bioteknologiset menetelmät ihon palauttamiseksi kehittyvät menestyksekkäästi - pääasiassa käyttäen Green-menetelmän eri versioita. Tämä menetelmä mahdollistaa epiteelikerrosten suhteellisen lyhytaikaisen kasvun, joskus jopa 10 000 kertaa alkuperäistä iholäppää suuremmiksi. On raportteja ihon onnistuneesta palauttamisesta laajoilla alueilla keratinosyyttikerrosten siirron avulla. Autologisten keratinosyyttien siirrossa on saavutettu tiettyjä onnistumisia III asteen palovammojen ja luovuttajahaavojen hoidossa, ja kirjoittajat ovat havainneet epitelisaatioajan merkittävän lyhenemisen. Tämä vaikutus selittyy tilapäisesti kiinnittyneiden keratinosyyttien stimuloivalla vaikutuksella palovammojen korjausprosesseihin.

Erilaisten allogeenisten ja ksenogeenisten solujen (keratinosyytit, fibroblastit) käyttö vaikuttaa lupaavammalta. Yleensä käytetään allogeenisten keratinosyyttien, fibroblastien ja ihon dermaalivastineen monikerroksisia kerroksia. Allogeenisillä soluilla on useita etuja: eläviltä luovuttajilta (plastiikkakirurgioiden aikana) saaduilla soluilla on voimakkaampi stimuloiva ja kasvua edistävä vaikutus, ja niitä voidaan saada ja kerätä rajattomasti. Allogeenisten keratinosyyttien siirto on aiheellista laajoissa IIIA-palovammoissa, vuorotellen IIIA- ja IIIB-palovammoissa, vakavissa potilastiloissa, joissa on merkkejä haavan uupumuksesta, ja sepsiksessä. Havaittu vaikutus liittyy haavojen nopeutuneeseen epiteelisoitumiseen ihon ulokkeiden jäljellä olevista epiteelielementeistä, joten valtaosa kirjoittajista on saanut positiivisia tuloksia pinnallisten palovammojen ja luovuttajahaavojen hoidossa.

Allogeenisten fibroblastien käyttö perustuu niiden kykyyn syntetisoida lukuisia biologisesti aktiivisia aineita. Yleensä allogeenisiä fibroblasteja viljellään ja siirretään kalvolle (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) tai osana elävää ihovastinetta (kollageenigeeli, jonka pinnalla on eläviä fibroblasteja ja epidermaalisia soluja). Asiantuntijoiden mukaan niiden käyttö nopeuttaa merkittävästi IIIA-palovammojen ja luovuttajahaavojen epitelisaatiota.

Viime aikoina on tutkittu täysimittaisen ihorakenteen kaltaisen koostumuksen keinotekoista luomista (ihon elävä vastine, keinotekoiset ihon korvikkeet). On kuitenkin otettava huomioon, että bioteknologiset menetelmät vakavasti palovammojen hoidossa eivät ole vielä löytäneet laajaa sovellusta. Lisäksi kirjallisuudessa mainitut solujen ja solukoostumusten käytön positiiviset tulokset koskevat pääasiassa pinnallisia palovammoja; syvien palovammojen onnistuneesta hoidosta on huomattavasti vähemmän julkaisuja.

Fysioterapia palovammoihin

Hoito alkaa heti sairaalaan tullessa, ja sen tavoitteena on minimoida arpeutumista ja kontraktuuroja, erityisesti ihoalueilla, joilla on paljon jännitystä ja paljon liikettä (esim. kasvot, rintakehä, kädet, nivelet, lonkat). Aktiiviset ja passiiviset liikemallit yksinkertaistuvat alkuperäisen turvotuksen laskettua; niitä tehdään 1-2 kertaa päivässä ihonsiirtoon asti. Leikkauksen jälkeen harjoitukset keskeytetään viideksi päiväksi ja jatketaan sitten. Toisen ja kolmannen asteen palovammojen vaurioituneet nivelet lastataan toiminnalliseen asentoon mahdollisimman pian ja pidetään tässä asennossa pysyvästi (motorisia harjoituksia lukuun ottamatta) ihonsiirtoon ja paranemiseen asti.

Palovammojen hoito avohoidossa

Avohoitoon kuuluu palovamman pinnan pitäminen puhtaana ja vammautuneen kehonosan pitäminen koholla mahdollisimman paljon. Voidesidokset levitetään ja vaihdetaan yhtä usein kuin sairaalassa. Avohoitokäyntien aikataulu riippuu palovamman vakavuudesta (esim. hyvin pienissä palovammoissa ensimmäisen käynnin jälkeen ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 5–7 päivän välein). Käynnin aikana suoritetaan tarvittaessa puhdistus, palovamman syvyys arvioidaan uudelleen ja määritetään fysioterapian ja ihonsiirron tarve. Infektioon voi viitata kohonnut ruumiinlämpö, märkäinen vuoto, nouseva imusuonitulehdus, ensimmäisen päivän jälkeen voimistuva kipu, kalpeus tai kivulias eryteema. Avohoito on hyväksyttävää lievässä selluliitissa 2–60-vuotiailla potilailla, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia; muiden infektioiden hoidossa sairaalahoito on aiheellista.