Pakko-oireinen häiriö - Diagnoosi

Pakko-oireisen häiriön diagnostiset kriteerit

A. Pakkomielteiden ja/tai pakkotoimintojen esiintyminen

Pakkomielteet ovat jatkuvasti toistuvia ajatuksia, impulsseja tai mielikuvia, jotka koetaan jossain vaiheessa väkivaltaisina ja sopimattomina ja jotka aiheuttavat huomattavaa ahdistusta tai huolta. Nämä ajatukset, impulssit tai mielikuvat eivät ole pelkästään liiallista huolta todellisista ongelmista. Henkilö yrittää jättää huomiotta tai tukahduttaa nämä ajatukset, impulssit tai mielikuvat tai neutraloida ne muilla ajatuksilla tai toimilla. Henkilö on tietoinen siitä, että pakkomielteiset ajatukset, impulssit tai mielikuvat ovat hänen oman mielensä tuotetta (eivätkä ulkopuolisen tahon hänelle asettamia).

Pakkotoiminnot ovat toistuvia tekoja tai henkisiä tekoja, joita suoritetaan pakkomielteiden vaikutuksen alaisena tai tiukasti vahvistettujen sääntöjen mukaisesti. Näitä tekoja tai henkisiä tekoja suoritetaan tarkoituksena ehkäistä tai vähentää epämukavuutta tai estää ei-toivottuja tapahtumia tai tilanteita. Samaan aikaan näillä teoilla tai henkisillä teoilla ei ole järkevää selitystä tai ne ovat selvästi liiallisia.

B. Tietyssä vaiheessa taudin kehitystä henkilö tajuaa, että pakkomielteet tai pakkotoiminnot ovat liiallisia tai järjettömiä

B. Pakkoajatukset tai pakkomielteet aiheuttavat merkittävää epämukavuutta, vievät paljon aikaa (yli tunnin päivässä) tai häiritsevät merkittävästi potilaan elämää.

D. Toisen I akselin häiriön yhteydessä pakkomielteiden tai pakkotoimintojen sisältö ei rajoitu niiden tiettyihin teemoihin, kuten:

• pakkomielle ruokaan (syömishäiriöt)
• hiusten vetäminen (trikotillomania)
• ulkonäköön liittyvä pakkomielle (dysmorfofobia)
• pakkomielle huumeiden käyttöön (päihderiippuvuus)
• huoli vakavan sairauden mahdollisesta esiintymisestä (hypokondria)
• seksuaalisiin impulsseihin ja fantasioihin keskittyminen (parafilia)

E. Häiriötä ei aiheuta ulkoisten aineiden suora fysiologinen vaikutus tai yleinen sairaus

Yleisiä pakkomielteiden ja pakkotoimintojen tyyppejä

Pakkomielteet

• Pelko saastumisesta tai tartunnasta
• Pelko mahdollisista katastrofaalisista tapahtumista, kuten tulipalosta, sairaudesta tai kuolemasta
• Pelko vahingoittaa itseään tai muita
• Liian lisääntynyt järjestyksen ja symmetrian tarve
• Yksilöllisesti sopimattomat ajatukset seksuaalisesta tai uskonnollisesta sisällöstä
• Taikauskoiset pelot

Pakko-oireet

• Liiallinen siivoaminen tai peseminen
• Liiallinen tarkastus (esim. lukkojen tai sähkölaitteiden kunnon)
• Liialliset toimet asioiden siivoamiseksi tai järjestämiseksi tiettyyn järjestykseen
• Ritualisoitu tili
• Toistuvat arkipäivän toiminnot (esim. oven läpi käveleminen)
• Tarpeettomien tavaroiden kerääminen tai kokoaminen
• Sisäiset ("henkiset") rituaalit (esimerkiksi merkityksettömien sanojen hiljainen sanominen ei-toivotun kuvan poistamiseksi)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pakko-oireisen häiriön erotusdiagnoosi

Ennen kuin pakko-oireisen häiriön lopullinen diagnoosi voidaan tehdä, on välttämätöntä erottaa se useista muista yleisistä sairauksista. Kuten todettiin, omaan tilaan kohdistuva kritiikki (tutkimuksen aikana tai anamnestisten tietojen perusteella) erottaa pakko-oireisen häiriön primaarisista psykoottisista häiriöistä. Pakkomielteille voivat olla ominaisia irrationaaliset pelot, mutta toisin kuin harhaluulot, ne eivät ole kiinteitä, epäuskottavia mielipiteitä. Pakkomielteisten ajatusten erottamiseksi psykoottisista oireista, kuten vaikutusvaltaharhoista (kun potilas esimerkiksi väittää, että "joku muu lähettää minulle telepaattisia viestejä"), on otettava huomioon, että pakko-oireisesta häiriöstä kärsivät potilaat uskovat, että pakkoajatukset syntyvät heidän omassa päässään. Pakkomielteisiä ajatuksia pidetään joskus virheellisesti kuulohallusinaatioina, kun potilas, erityisesti lapsi, kutsuu niitä "ääneksi päässäni", mutta toisin kuin psykoottinen potilas, tällainen potilas arvioi ne omina ajatuksinaan.

Sekä yleisessä että erikoistuneessa kirjallisuudessa on joitakin ristiriitaisuuksia johtuen termien "pakkomielle" ja "pakko" epätarkasta käytöstä. Selkeät kriteerit pakko-oireisen häiriön diagnosoimiseksi pakkomielteelle ja pakko-oireelle on annettu aiemmin. On erityisen tärkeää muistaa, että yksi pakko-oireisen häiriön pakko-oireiden keskeisistä piirteistä on se, etteivät ne tuo mielihyvän tunnetta ja parhaimmillaankin vain lievittävät ahdistusta.

Monet potilaat, jotka hakeutuvat hoitoon pakonomaisen syömis-, uhkapeli- tai masturbointihäiriön vuoksi, tuntevat olevansa kykenemättömiä hallitsemaan tekojaan ja ovat tietoisia käyttäytymisensä patologisesta luonteesta. Mutta toisin kuin pakkotoiminnot, tällaiset teot koettiin aiemmin tuovan nautintoa. Samoin toistuvia seksuaaliluonteisia ajatuksia ei tule luokitella pakkomielteiksi, vaan yliarvostetuiksi ajatuksiksi – jos potilas joko sai näistä ajatuksista seksuaalista tyydytystä tai yritti saada vastavuoroisia tunteita ajatusten kohteesta. Nainen, joka väittää olevansa ahdistunut ajatuksista entisestä rakastajastaan, vaikka ymmärtääkin tarpeen erota hänestä, ei todellakaan kärsi pakko-oireisesta häiriöstä. Tässä tapauksessa diagnoosi voi kuulostaa erotomanialta (tapaus, jota kuvataan elokuvassa "Tappava vetovoima"), patologiselta mustasukkaisuudelta tai yksinkertaisesti vastavuoroiselta rakkaudelta.

Masennusoireisiin liittyvät kivuliaat kokemukset, joita joskus kutsutaan "masennukseksi purukumin kaltaisiksi", voidaan virheellisesti luokitella pakkoajatuksiksi. Masennuspotilas kuitenkin yleensä vatvoo asioita, jotka huolestuttavat useimpia ihmisiä (esimerkiksi henkilökohtainen arvokkuus tai muut itsetunnon osa-alueet), mutta näiden tapahtumien tai ongelmien havaitsemista ja tulkintaa sävyttää masentunut mielialatausta. Toisin kuin pakkoajatuksissa, potilas määrittelee kivuliaat kokemukset yleensä itse todellisiksi ongelmiksi. Toinen ero on se, että masennuspotilaat ovat usein keskittyneitä menneisiin virheisiin ja niiden katumukseen, kun taas pakko-oireisesta häiriöstä kärsivät potilaat ovat todennäköisemmin keskittyneitä viimeaikaisiin tapahtumiin tai tulevien vaarojen aavistuksiin.

Yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä (GAD) kärsivien potilaiden huolet voidaan erottaa pakkomielteistä niiden sisällön ja ahdistusta lievittävien pakkotoimintojen puuttumisen perusteella. GAD-potilaiden huolet liittyvät tosielämän tilanteisiin (esim. taloudellinen tilanne, ammatilliset tai kouluongelmat), vaikka niistä johtuvien huolien aste on selvästi liiallinen. Sitä vastoin todelliset pakkomielteet heijastavat yleensä irrationaalisia pelkoja, kuten mahdollisuutta myrkyttää vieraita illallisjuhlissa.

Erityisen vaikeaa on erotusdiagnoosi tehdä joidenkin monimutkaisten motoristen tic-oireiden ja pakko-oireiden (esim. toistuva koskettelu) välillä. Määritelmän mukaan tic-oireet voidaan erottaa tic-tyyppisistä pakko-oireista liikkeiden tahdonalaisuuden ja merkityksellisyyden asteen perusteella. Esimerkiksi kun potilas koskettaa toistuvasti tiettyä kohdetta ja joka kerta tuntee halun tehdä niin, tätä tulisi arvioida pakko-oireena vain, jos potilas suoritti tämän toiminnon tietoisella halulla neutraloida ei-toivotut ajatukset tai mielikuvat. Muussa tapauksessa tämä toiminto tulisi luokitella monimutkaiseksi motoriseksi tic-oireeksi.

Pakko-oireisen häiriön somaattisten pakkomielteiden ja hypokondrialle tyypillisten pelkojen välille ei ole aina mahdollista vetää selkeää rajaa. Yksi näiden häiriöiden eroista DSM-IV:n mukaan on se, että hypokondriapotilaat ovat huolissaan jo sairastavasta vakavasta sairaudesta, kun taas pakko-oireisesta häiriöstä kärsivät potilaat pelkäävät todennäköisemmin sairastuvansa tulevaisuudessa. Tähän sääntöön on kuitenkin poikkeuksia. Niinpä joillakin potilailla, jotka pelkäävät jo sairastuneensa (esimerkiksi AIDSiin), on pakko-oireiselle häiriölle tyypillisempiä kliinisiä oireita. Siksi pakko-oireisen häiriön diagnosoimiseksi tällaisissa tapauksissa on otettava huomioon lisäoireita, erityisesti useiden pakko-oireiden esiintyminen (esimerkiksi rituaalinen suurentuneiden imusolmukkeiden etsiminen tai liian perusteellinen käsienpesu). Uusien lääkäreiden hakeutumista tai toistuvia käyntejä heidän luonaan ei voida pitää todellisina pakko-oireina. Muiden pakko-oireisten oireiden, jotka eivät liity somaattisiin ongelmiin, esiintyminen tällä hetkellä tai anamneesissa tukee pakko-oireisen häiriön diagnoosia. Myös kohtuuttomat pelot taudin leviämisestä ovat tyypillisempiä pakko-oireiselle häiriölle. Lopuksi, hypokondrian kulku on alttiimpi vaihteluille kuin pakko-oireiselle häiriölle.

Paniikkikohtauksia voi esiintyä pakko-oireisessa häiriössä, mutta paniikkihäiriön lisädiagnoosia ei tule tehdä, elleivät paniikkikohtaukset ilmene spontaanisti. Joillakin pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä potilailla paniikkikohtauksia laukaisevat pelätyt ärsykkeet – esimerkiksi jos kohtaus ilmenee potilaalla, jolla on pakko-oireinen pelko saada AIDS, jos hän yllättäen näkee verijälkiä. Toisin kuin paniikkihäiriöstä kärsivä potilas, tällainen potilas ei pelkää itse paniikkikohtausta, vaan pikemminkin infektion seurauksia.

Pakonomaisen itsetuhoisen käyttäytymisen ja pakko-oireisen häiriön välisestä suhteesta keskustellaan jatkuvasti. Tällä hetkellä itsetuhoista käyttäytymistä (esim. silmien kaivaminen, kynsien pureskelu) ei pitäisi pitää pakkotoimintoina, jotka mahdollistaisivat pakko-oireisen häiriön diagnosoinnin. Samoin käyttäytyminen, joka johtaa muiden fyysiseen vahingoittamiseen, ei sovi pakko-oireisen häiriön kliiniseen viitekehykseen. Vaikka pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä potilailla saattaa olla pakko-oireisia pelkoja aggressiivisen teon tekemisestä irrationaalisten ärsykkeiden seurauksena, he eivät yleensä toteuta sitä käytännössä. Arvioidessaan aggressiivisia ajatuksia omaavaa potilasta lääkärin on kliinisen päättelyn ja anamneesin perusteella päätettävä, ovatko nämä oireet pakkomielteitä vai mahdollisesti aggressiivisen persoonallisuuden fantasioita. Jos potilas tuottaa näitä ajatuksia vapaaehtoisesti, niitä ei pitäisi pitää pakkomielteinä.

Pakko-oireisen häiriön ja pakonomaisten persoonallisuuspiirteiden välinen suhde aiheuttaa usein diagnostisia ongelmia. Historiallisesti pakko-oireisen häiriön ja pakko-oireisen persoonallisuushäiriön (OCPD) välinen ero on aina ollut epäselvä psykiatrisessa kirjallisuudessa. DSM-IV aiheuttaa nosologista sekaannusta akseli I:n ahdistuneisuushäiriön ja akseli II:n persoonallisuushäiriön välille tarjoamalla samanlaista terminologiaa molemmille tiloille. Vaikka joillakin OCD-potilailla on OCPD:lle ominaisia persoonallisuuspiirteitä – erityisesti perfektionismia (täydellisyyden tavoittelua), yksityiskohtiin keskittymistä ja päättämättömyyttä – useimmat OCD-potilaat eivät täysin täytä OCPD:n kriteerejä, joihin kuuluvat myös saituus tunteiden ilmaisemisessa, saitaus ja liiallinen keskittyminen työhön vapaa-ajan kustannuksella. Tutkimukset osoittavat, että enintään 15 %:lla OCD-potilaista voidaan diagnosoida OCPD (Goodman et al., 1994). Tyypillinen OCPD-potilas on työnarkomaani ja samalla tiukka kurinpitäjä, joka halveksii sentimentaalisuutta kotona ja vaatii perhettä noudattamaan hänen toiveitaan kyseenalaistamatta. Lisäksi tämä henkilö ei kritisoi käytöstään eikä todennäköisesti hae vapaaehtoisesti apua psykiatrilta. Tarkkaan ottaen pakkomielteet ja pakko-oireiset toiminnot eivät sisälly pakkomielteisiin. Hamstrausta pidetään yleensä pakko-oireisen häiriön oireena, vaikka se mainitaan myös pakkomielteisen häiriön kriteerinä. On tärkeää korostaa, että jos henkilö on kiinnostunut kaikista työnsä vivahteista, on ahkera ja sinnikäs, se ei tarkoita, että hänellä on pakkomielteinen häiriö. Itse asiassa nämä persoonallisuuden piirteet ovat erittäin hyödyllisiä monissa tilanteissa, myös lääketieteellisessä koulutuksessa.

Tässä keskustelussa olemme omaksuneet konservatiivisen lähestymistavan pakko-oireisen häiriön fenomenologiaan. Koska pakko-oireinen häiriö edustaa affektiivisten, psykoottisten ja ekstrapyramidaalisten häiriöiden leikkauspistettä, ei ole yllättävää, että käytännössä lääkärillä voi olla vaikeuksia määritellä ja luokitella häiriötä. Koska mielenterveysongelmien standardoitujen diagnostisten kriteerien on oltava luotettavia, niiden validiteetti on tuettava empiirisellä testauksella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]