Nivelrikon hoito: glukokortikosteroidien käyttö

Kortikosteroidien systeemistä käyttöä nivelrikossa ei ole aiheellista, mutta pitkäkestoisten (depot) kortikosteroidien nivelensisäiset ja nivelten ympärillä annettavat injektiot antavat merkittävän, vaikkakin tilapäisen, oireenmukaisen vaikutuksen.

Nykyaikaisilla lääkemarkkinoilla olevien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) monimuotoisuus ja niiden farmakodynamiikasta, tehosta ja turvallisuudesta saatavilla olevien usein ristiriitaisten tietojen runsaus vaikeuttavat lääkkeen valintaa. Monikeskustutkimuksen tuloksia ei ole aina mahdollista ekstrapoloida tiettyyn potilaaseen. Kuten edellä todettiin, tulehduskipulääkkeiden tärkein ero on niiden siedettävyys.

Joidenkin tulehduskipulääkkeiden (NSAID) kipua lievittävien ja tulehdusta estävien ominaisuuksien paremmuudesta muihin verrattuna ei ole näyttöä. Lisäksi viimeaikaisten löydösten valossa COX-1:n ja COX-2:n monimutkaisemmista mekanismeista patologisissa ja fysiologisissa prosesseissa on käymässä ilmeiseksi, että selektiiviset ja jopa spesifiset (koksibit) COX-2:n estäjät eivät ole "ihanteellisia" tulehduskipulääkkeitä. Tehokkaan ja turvallisen hoidon varmistamiseksi on ensinnäkin tarpeen tehdä perusteellinen potilastutkimus sivuvaikutusten kehittymisen riskitekijöiden poissulkemiseksi. Jos havaitaan gastropatian riski, on järkevää määrätä selektiivisiä tai spesifisiä COX-2:n estäjiä. Jos ei-selektiivinen tulehduskipulääke osoittaa merkittävää tehoa tietyllä potilaalla, sitä voidaan määrätä yhdessä misoprostolin, protonipumpun estäjien tai H2 reseptoriantagonistien kanssa.

Munuaisten vajaatoiminnan oireiden ilmetessä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) määrääminen ei ole tarkoituksenmukaista, mutta jos tulehduskipulääkkeiden määrääminen on tarpeen, etusijalle tulee asettaa spesifiset COX-2-estäjät, ja hoito tulee suorittaa veren kreatiniinipitoisuuden tarkan seurannan alaisena. Potilaiden, joilla on tromboosiriski COX-2-estäjien käytön aikana, tulee jatkaa asetyylisalisyylihapon käyttöä pieninä annoksina ja seurata huolellisesti ruoansulatuskanavan tilaa.

Kun iäkkäälle potilaalle valitaan epäselektiivisestä ryhmästä tulehduskipulääkkeitä, etusijalle tulee asettaa propionihappojohdannaiset, jotka ovat lyhytikäisiä (imeytyvät ja poistuvat nopeasti elimistöstä) tulehduskipulääkkeitä, eivätkä ne kerry elimistöön aineenvaihduntaprosessien häiriintyessä. Jos potilas ei kuulu haittavaikutusten riskiryhmään, hoito voidaan aloittaa joko epäselektiivisellä tai selektiivisellä tai spesifisellä COX-2-estäjällä. Jos lääke on tehoton tai riittämättömän tehokas, se on vaihdettava.

Kortikosteroidien depotmuotojen tärkeimmät lääkkeet

Valmistelu	Vaikuttavan aineen pitoisuus 1 ml:ssa suspensiota
Kenalog 40	40 mg triamsinoloniasentonidia
Diprospan	2 mg betametasonidinatriumfosfaattia ja 5 mg betametasonidipropionaattia
Depo-medrol	40 mg metyyliprednisoloniasetaattia

Nivelensisäisesti käytettävien kortikosteroidivalmisteiden ominaisuus on pitkäaikainen tulehdusta estävä ja kipua lievittävä vaikutus. Vaikutuksen kesto huomioon ottaen depotkortikosteroidit voidaan järjestää seuraavassa järjestyksessä:

1. hydrokortisoniasetaatti - on saatavana mikrokiteisenä suspensiona 5 ml:n injektiopulloissa (125 mg lääkettä); nivelensisäisesti annettuna se ei käytännössä imeydy ontelosta, vaikutus kestää 3–7 päivää; suhteellisen heikon ja lyhyen vaikutuksen vuoksi sitä on viime aikoina käytetty erittäin harvoin;
2. triamsinoloniasetonidi - saatavilla vesipitoisena kiteisenä suspensiona 1 ja 5 ml:n ampulleissa (40 mg/ml); tulehdusta ja kipua lievittävä vaikutus ilmenee 1-2 päivää injektion jälkeen ja kestää 2-3 (harvemmin 4) viikkoa; suurin haitta on ihon ja ihonalaisen rasvan surkastumisen, jänteiden, nivelsiteiden tai lihasten nekroosin yleinen kehittyminen injektiokohdassa;
3. metyyliprednisoloniasetaatti - on saatavilla vesisuspensiona 1, 2 ja 5 ml:n ampulleissa (40 mg/ml); vaikutuksen keston ja vakavuuden suhteen se ei juurikaan eroa triamsinoloniasetonidi-lääkkeestä; suositeltuina annoksina käytettäessä pehmytkudosten surkastumisen ja nekroosin kehittymisen riski pistoskohdassa on minimaalinen; sillä ei käytännössä ole mineralokortikoidivaikutusta;
4. yhdistelmälääke (Ukrainassa rekisteröidyt kauppanimet - Diprospan, Flosteron), joka sisältää 2 mg betametasonidinatriumfosfaattia (erittäin liukeneva, nopeasti imeytyvä esteri, antaa nopean vaikutuksen) ja 5 mg betametasonidipropionaattia (huonosti liukeneva, hitaasti imeytyvä depotfraktio, jolla on pitkäaikainen vaikutus), saatavilla 1 ml:n ampulleissa, lääkkeen koostumus määrää nopean (jo 2-3 tuntia nivelensisäisen annon jälkeen) ja pitkäaikaisen (3-4 viikkoa) vaikutuksen; suspensiokiteiden mikronisoitu rakenne varmistaa kivuttomat injektiot.

Triampinoloniheksasetonidin paikallinen nivelensisäinen injektio aiheutti lyhytaikaisen kivun lievityksen nivelrikon vaurioittamissa polvinivelissä; hoitotulokset olivat parempia tapauksissa, joissa nivelontelosta imettiin eritettä ennen injektiota. RA Dieppe ym. (1980) osoittivat, että kortikosteroidien paikallinen nivelensisäinen injektio johtaa voimakkaampaan kivunlievitykseen kuin lumelääke.

Kortikosteroidien käytön pääasialliset käyttöaiheet nivelrikossa ovat jatkuva niveltulehdus konservatiivisesta hoidosta huolimatta sekä jatkuva nivelkalvon tulehdus nivelkudoksissa (jännevaginiitti, bursiitti jne.). Suunniteltaessa pitkäaikaisten glukokortikosteroidien nivelensisäistä antoa on muistettava, että tämän ryhmän lääkkeet ovat vasta-aiheisia erilaisten etiologioiden aiheuttamassa tarttuvassa niveltulehduksessa, ihon ja ihonalaisen rasvan tai injektioalueen lihasten infektiossa, sepsiksessä, hemartroosissa (hemofilia, trauma jne.) ja nivelensisäisissä murtumissa. Jatkuvan kipuoireyhtymän ja konservatiivisella hoidolla lievittymättömän nivelkalvon tulehduksen puuttuessa glukokortikosteroideja ei tule pistää niveleen, vaan ne tulee antaa nivelen ympärille. Kellgrenin ja Lawrencen mukaan vaiheissa III-IV glukokortikosteroidien nivelensisäisiä injektioita tulee käyttää äärimmäisen varoen, vain jos konservatiiviset toimenpiteet ovat tehottomia.

Tärkeä vaatimus nivelensisäisiä injektioita suoritettaessa on aseptisten sääntöjen noudattaminen:

• Lääkärin käsien on oltava puhtaat, mieluiten kirurgiset käsineet kädessä,
• Käytetään vain kertakäyttöruiskuja,
• kun lääke on vedetty ruiskuun, neula vaihdetaan steriiliin juuri ennen antoa,
• nivelnesteen tyhjentäminen ja lääkkeen antaminen on tehtävä eri ruiskuilla,
• injektioalue käsitellään 5-prosenttisella jodiliuoksella, sitten 70-prosenttisella alkoholilla,
• Annon jälkeen pistoskohta painetaan 70-prosenttiseen alkoholiin kastetulla vanupuikolla ja kiinnitetään kipsillä tai siteellä vähintään 2 tunniksi.
• Toimenpiteen aikana henkilökunnan ja potilaan ei tule puhua.

Kun neula on työnnetty nivelonteloon, on tarpeen imeä ulos mahdollisimman paljon nivelnestettä, mikä jo myötävaikuttaa jonkin verran kipua lievittävään vaikutukseen (nivelen sisäinen paine laskee, tulehduksen mekaaniset ja biokemialliset indusoijat poistuvat ontelosta nivelnesteen mukana) ja vapauttaa tilaa lääkkeen myöhempää antamista varten.

HJ Krederin ym. (1994) mukaan nivelensisäisten glukokortikosteroidi-injektioiden negatiivinen vaikutus kaniineilla voimistui niiden motorisen aktiivisuuden vuoksi. Glukokortikosteroidien depotmuotoisten muotojen nivelensisäisen annon jälkeen on suositeltavaa olla kuormittamatta niveltä jonkin aikaa, koska lepotauon noudattaminen injektion jälkeen edistää voimakkaampaa ja pitkäaikaisempaa vaikutusta.

Koska eläinkokeet ovat osoittaneet glukokortikosteroidien kyvyn vahingoittaa nivelrustoa ja glukokortikosteroidien depotmuotoisten injektioiden tiheät nivelensisäiset injektiot liittyvät nivelensisäisten kudosten tuhoutumiseen, injektioita ei suositella annettavaksi useammin kuin 3–4 kertaa vuodessa. H.W. Balch ym. (1977), jotka arvioivat retrospektiivisesti nivelröntgenkuvia toistuvien injektioiden jälkeen 4–15 vuoden aikana, väittivät kuitenkin, että näiden lääkkeiden toistuvien injektioiden järkevä käyttö ei röntgenkuvaustietojen mukaan johda taudin etenemisen kiihtymiseen.

Paikallisen glukokortikosteroidihoidon komplikaatiot voidaan jakaa nivelen sisäisiin ja nivelen ulkopuolisiin:

Nivelensisäinen:

• Nivelensisäisen kortikosteroidihoidon tehottomuutta nivelkudosten resistenssin vuoksi glukokortikosteroideille havaitaan 1–10 %:lla potilaista. Tämän prosessin mekanismin uskotaan perustuvan GK-reseptorien puutteeseen tulehtuneessa nivelkalvokudoksessa.
• 2-3 %:lla potilaista havaitaan lisääntynyttä kipua ja turvotusta nivelessä, mikä liittyy nivelnesteen leukosyyttien hydrokortisonikiteiden fagosytoosin kehittymiseen;
• osteoporoosi ja osteokondraalinen tuhoutuminen. J. L. Hollander analysoi 200 potilaan pitkäaikaishoidon tuloksia ja havaitsi hyvän kliinisen vaikutuksen. Hän havaitsi osteoporoosin nopeaa etenemistä 16 %:lla potilaista, nivelruston eroosiota 4 %:lla ja nivelpintojen luutuhon lisääntymistä 3 %:lla potilaista.
• hemartroosi; GP Matveenkov ja yhteistyökumppanit (1989) havaitsivat kaksi hemartroositapausta 19 000 nivelpunktion aikana;
• nivelontelon infektio, johon liittyy myöhemmin märkäisen niveltulehduksen kehittyminen; useimmiten infektio esiintyy polvinivelessä, yleensä tulehduksen merkkejä ilmenee 3 päivää injektion jälkeen.

Nivelten ulkopuolinen:

• Ihon surkastumista pistoskohdassa esiintyy, kun lääke pääsee nivelten ulkopuolisiin kudoksiin, ja sitä havaitaan pääasiassa glukokortikosteroidien injektioiden jälkeen pieniin niveliin: leukaniveleen, interfalangeaaliseen niveleen ja metakarpofalangeaaliseen niveleen; ihon surkastumista on kuvattu polvinivelen injektioiden jälkeen.
• lineaarinen hypopigmentaatio, joka ulottuu proksimaalisesti nivelestä;
• nivelten kalkkeutuminen - voi liittyä ihon surkastumiseen nivelten yli,
• kudosgranulomatoottiset reaktiot,
• nivelsiteiden ja jänteiden repeämät, patologiset luunmurtumat.