Olkapään tähystys

Olkapään nivelkompleksi on ihmiskehon nivelistä liikkuvin. Se koostuu viidestä nivelestä: kahdesta fysiologisesta (tai väärästä) ja kolmesta anatomisesta.

Fysiologisia niveliä ovat olkanivelet ja lapaluunivelet, anatomisia niveliä ovat solisluun-, akromioklavikulaariset- ja olkanivelet. Olkapään alueen normaalille toiminnalle tarvitaan näiden nivelten tarkkaa, koordinoitua ja synkronista vuorovaikutusta.

Mikä aiheuttaa olkapään epävakautta?

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on kertynyt paljon tietoa traumaperäisen, toistuvan olkapään sijoiltaanmenon syistä ja mekanismeista; monet kirjoittajat ovat kuitenkin eri mieltä arvioidessaan niiden roolia ja paikkaa akuutista traumaattisesta olkapään sijoiltaanmenosta sen toistuvaan epävakauteen ulottuvassa monimutkaisessa ketjussa. Kotimaisista kirjoittajista perusteltuin näkökulma on Yu.M. Sverdlovin (1978), AF Krasnovin, RB Akhmetzyanovin (1982), DI Cherkes-Zaden ym. (1992) näkökulma: he uskovat, että tämän taudin patogeneesissä tärkein tekijä on lihastasapainon häiriintyminen primaarisen traumaattisen sijoiltaanmenon seurauksena, joka ei reagoi konservatiivisiin hoitomenetelmiin. Tämän ohella tietty merkitys on liitetty para-artikulaaristen kudosten muutoksiin, venyneeseen kapseliin, jossa on olkaluun ja olkaluun nivelsiteet. Tämä on ensimmäinen muodostuma olkaluun pään sijoiltaanmenon polulla; sijoiltaanmenon esiintyminen riippuu sen vahvuudesta ja kyvystä kestää pään painetta. Rustomaisella labrumilla (kiinnittynyt lapaluun nivellisäkkeen reunaan) on tietty merkitys olkanivelen vakautusjärjestelmässä; Bankartin mukaan se toimii imukupin roolissa luoden "tyhjiövaikutuksen" olkaluun pään ja lapaluun nivellisäkkeen välille (tämä vaikutus helpottaa merkittävästi olkaluun pään pyörimistä koko nivelen liikeradalla). Glenoidlabrumin vaurioituminen johtaa olkanivelen horisontaaliseen epävakauteen. Kotimaisten ortopedien keskuudessa on muodostunut mielipide tämän vaurion toissijaisesta roolista tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon patogeneesissä. DI Cherkes-Zade ym. (1992) olivat ensimmäisiä kotimaisista kirjoittajista, jotka panivat merkille erittäin tärkeän tosiasian: tavanomaisen olkapään sijoiltaanmenon ja leikkauksen jälkeisten uusiutumisten pääasiallinen syy on olkanivelen epävakaus, joka johtuu olkanivelen kapseliligamenttisen laitteiston vajaatoiminnasta. Olkanivelen epävakaus on pääsääntöisesti seurausta useiden olkanivelen kapseli-ligamentouslaitteiston eri osien vaurioitumisesta, joista jokaisella on tietty vakauttava tehtävä. On selvää, että tällaisilla potilailla on mahdotonta palauttaa olkanivelen menetettyä vakautta menetelmillä, jotka eivät ota huomioon kunkin vaurioituneen osan roolia.

Nykyään JPJonin ja Scott Lephartin (1995) esittämä olkapään epävakauden teoria on nykyaikaisin ja tieteellisesti todistetuin teoria. Paikannetaanpa sitä tarkemmin.

Kapseli-ligamenttirakenteet voivat siis vaikuttaa merkittävästi nivelen vakauteen tarjoamalla afferenttia palautetta - kiertäjäkalvosimen ja hauislihaksen refleksilihasten supistumista vastauksena olkaluun pään liialliseen rotaatioon ja translaatioliikkeisiin. Näiden rakenteiden vaurioituminen johtaa merkittävään afferenttien takaisinkytkentämekanismien heikkenemiseen sekä akuutissa traumaattisessa vammassa että olkapään toistuvan epävakauden asteittaisessa kehittymisessä kapseli-ligamenttirakenteiden yhteisvaurion vuoksi. Epästabiilien nivelten normaalin anatomian kirurginen palauttaminen johtaa proprioseptiivisen herkkyyden palautumiseen.

Vamman mekanismi, olkapään epävakauden esiintyvyys

Mikä tahansa terve olkapää voi mennä sijoiltaan, jos trauma on riittävän vakava. Joillakin potilailla olkapään epävakaus voi kuitenkin ilmetä spontaanisti ilman merkittävää traumaa ylisuuren olkakapselin tai muiden synnynnäisten epämuodostumien vuoksi.

Lukuisat tiedot, jotka analysoivat olkanivelen traumaattisen instabiliteettiolosuhteita, osoittavat, että olkaluun pään sijoiltaanmeno tapahtuu tietyssä yläraajan asennossa. Olkapää voi toki mennä sijoiltaan suorasta traumasta, joka kohdistuu olkaluun proksimaaliseen osaan, mutta epäsuora voima on yleisin syy anterioriseen traumaattiseen subluksaatioon tai sijoiltaanmenoon. Anteriorinen instabiliteetti tapahtuu, kun olkapää abduktoidaan vaakasuoran tason yläpuolelle abduktio-, ojennus-, ulkokierto- ja supinaatiovoimien yhdistymishetkellä. Epästabiilisuus voi johtua myös erittäin voimakkaasta lihassupistuksesta tai kouristuksista.

Yleisin olkapään akuutin traumaattisen instabiliteettitilan syy on kaatuminen käden varassa. Kun kämmen osuu maahan, olkaluun pään yläulkoreuna ja lapaluun nivellisäkkeen anteroinferiorreuna osuvat toisiinsa. Edellä mainittujen alueiden kosketuspisteeseen muodostuu eräänlainen vipuvarsi, jonka tukipiste on tässä kohdassa. Tästä pisteestä distaalisesti on vivun pitkä varsi ja lyhyt varsi olkaluun pään proksimaalisin osa. Näiden varsien pituussuhde on 1:20, minkä seurauksena lyhyen vivun päässä ympäröiviin kudoksiin kehittyy useita satoja kilogrammoja painava paine, ja luukudos tuhoutuu 300 kg/cm²:n voimalla ^. Tämä on tyypillisin olkapään sijoiltaanmenomekanismi, vaikka erilaisia poikkeamia onkin mahdollista. Tällaisen vammamekanismin tyypillinen seuraus on ympäröivien kudosten merkittävä tuhoutuminen. Tällaisella vipumekanismilla, kun olkaluun pää liikkuu pois lapaluun nivelprosessin keskipisteestä, vamman vakavuus kasvaa, joten alemmat sijoiltaanmenot liittyvät useammin luunmurtumiin, verisuonten ja hermojen vaurioihin.

Olkanivelen kaikista epävakauksista yleisin on etummainen epävakaus: eri kirjoittajien mukaan se on 75–98 %.

Olkapään traumaattinen sijoiltaanmeno on harvinaisin olkanivelen epävakauden tyyppi: sitä esiintyy 2 %:ssa tapauksista. Yleensä se on seurausta vakavasta suorasta traumasta, auto-onnettomuudesta, leikkauksesta tai sähköiskuhoidosta. Tällaisessa epävakaudessa olkaluun pää siirtyy lapaluun nivellisäkkeen taakse subakromiaalisesti, ja sen takaosan painaumamurtuma esiintyy hyvin usein. Tällaisessa epävakaudessa diagnostiset virheet ovat yleisimpiä. N. N. Priorovin traumatologian ja ortopedian keskusinstituutin materiaalien mukaan kaikki virheet johtuivat siitä, että aksiaaliprojektiossa ei tehty röntgenkuvausta.

Olkanivelen vertikaalisen instabiliteettia kuvasi ensimmäisen kerran M. Meddeldorfh vuonna 1859 alaselän sijoiltaanmenona. Puhtaassa muodossaan tämä on hyvin harvinainen instabiliteettisuunta. Se aiheuttaa vakavia pehmytkudosvaurioita, murtumia proksimaalisessa olkaluussa ja lapaluun nivellisäkkeen alareunassa.

M. Wirthin mukaan yläpuolinen sijoiltaanmeno on kirjallisuudessa kirjattu vuonna 1834, ja hän raportoi myös 12 tapausta. Nykykirjallisuudessa tämän tyyppisestä traumaattisesta sijoiltaanmenosta on vain vähän mainintoja: on olemassa yksittäisiä havaintoja. Tällaisen vaurion tavallinen syy on eteen ja ylöspäin suuntautuva äärimmäinen voima, joka vaikuttaa loitontuneeseen käsivarteen. Tämän sijoiltaanmenon seurauksena esiintyy akromionin, akromioclavikulaarisen nivelen murtumia ja suurempaa kyhmyä. Nivelkapselissa, kiertäjäkalvosimessa ja ympäröivissä lihaksissa esiintyy äärimmäisiä pehmytkudosvaurioita. Neurovaskulaarisia komplikaatioita esiintyy yleensä.

Traumaattinen akuutti ja toistuva olkanivelen instabiliteetti 20–30-vuotiailla potilailla esiintyy 55–78 %:ssa tapauksista urheilusuoritusten aikana.

Olkanivelen traumaattinen epävakaus

Varhaisin ja yksityiskohtaisin kuvaus traumaattisesta olkaluun ja lapaluun epävakaudesta on peräisin vuodelta 460 eaa., ja sen on kirjoittanut Hippokrates. Hän kuvasi ensimmäisenä olkanivelen anatomian, sen sijoiltaanmenotyypit ja ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen, jonka hän kehitti pienentääkseen "sitä leveää tilaa, johon olkaluun pää sijoiltaan menee". Tarkempia kuvauksia olkapään sijoiltaanmenojen traumaattisesta patologiasta julkaistiin seuraavina vuosisatoina, mutta kysymys "primaarisesta leesiosta" on edelleen keskustelunaihe.

Traumaattinen vika, joka esiintyy olkaluun pään posterolateraalisessa osassa lapaluun nivelprosessin etureunan kanssa osumisen seurauksena sijoiltaanmenon aikana, on tunnistettu jo pitkään.

Vuonna 1940 Hill ja Sachs julkaisivat erittäin selkeän ja yksityiskohtaisen katsauksen, joka antoi tietoa olkaluun pään patologisesta anatomiasta olkapään sijoiltaanmenoissa. Heidän raporttinsa pääsisältö on seuraava.

• Olkaluun pään painaumamurtuma esiintyy useimmissa olkapään sijoiltaanmyynneissä.
• Mitä kauemmin olkaluun pää pysyy sijoiltaan, sitä suurempi on vika.
• Nämä painaumamurtumat ovat yleensä suurempia anteroinferiorisissa sijoiltaanmenoissa kuin etummaisissa sijoiltaanmenoissa.
• Olkaluun pään vika on yleensä suurempi ja laajempi toistuvissa etummaisen olkapään sijoiltaanmenoissa.

Viimeisen vuosikymmenen aikana monet kirjoittajat ovat tunnistaneet tämän vamman artroskooppisesti 82–96 %:ssa tapauksista käyttämällä laajoja kliinisiä aineistoja.

Lisäksi artroskooppisen kirurgian mahdollisuudet ovat mahdollistaneet Bankart-vaurioiden morfologisen ymmärryksen merkittävän syventämisen. R. Minollan, P. L. Gambriolin ja Randellin (1995) työn ansiosta on luotu luokittelu tämän vaurion eri varianteista. Olkanivelen kapseli-ligamenttikompleksin vauriot, joihin liittyy toistuva olkapään sijoiltaanmeno, jaetaan viiteen tyyppiin.

• Klassinen Bankart-vaurio - labrum on erotettu lapaluun nivellisäkkeen etureunasta yhdessä kapselin ja olkaluun nivelsiteiden kanssa.
• Epätäydellinen Bankart-vaurio - olkanivelen labrum ja kapseli eivät ole kokonaan repeytyneet lapaluun nivellisäkkeestä.
• Kapseli on irronnut lapaluun kaulasta, rustollinen labrum on repeytynyt ja eristynyt. Tässä tapauksessa kapselista tulee selvästi tarpeeton, alempi glenohumeraalinen nivelside on venynyt liikaa ja siirtynyt alaspäin. Lapaluun nivellisäkkeen etureunassa, kello 2–4 kohdassa, havaitaan osteokondraalinen leesio, joka on aiheutunut olkaluun pään posterolateraalisen osan traumaattisesta iskusta ensimmäisen sijoiltaanmenon yhteydessä. Tämä on tyypillinen ja yleisin vamma toistuvassa olkapään etummaisessa sijoiltaanmenossa.
• Lapaluun nivellisäkkeen anteroinferiorisen luisen reunan murtuma, alempi olkaluun nivelside on siirtynyt alaspäin, kapseli on venynyt, rustollinen labrum voi puuttua klo 2–6 kohdalla.
• Labrum-kalvon rappeuma, johon liittyy etummaisen kapselin ylimäärä. Näissä tapauksissa leesio on vaikea tunnistaa labrumin ja olkaluun nivelsidekompleksin arpikudoksen vuoksi.

Valmistelu

Leikkausta edeltävä valmistelu on ortopediselle potilaalle tyypillistä eikä spesifiä. Leikkaus suoritetaan yleisessä endotrakeaalisessa anestesiassa. Kun molemmat olkanivelet on vertailtu anestesiassa, potilas asetetaan leikkauspöydälle terveelle puolelle, leikattu raaja kiinnitetään riippuasentoon 30°:n abduktiolla ja 15°:n anteriorisella kallistuksella sisäänpäin rotaatiossa, veto raajan akselia pitkin 5 kg:n kuormalla "Artrex"-yrityksen erityisellä lastalla.

Olkanivelen artroskooppinen stabilointi

Olkanivelen vakaan toiminnan kannalta olkanivelen glenohumeraalisen nivelsiteen ja labrum-kompleksin merkitys tunnetaan Perthesin ja Bankartin töistä. Hyvin suuressa osassa (yli 90 %) traumaattisen olkapään sijoiltaanmenon kirurgisessa hoidossa monet kirjoittajat ovat havainneet näiden nivelsiteiden ja labrumin repeämän lapaluun nivellisäkkeen anteroinferiorireunasta. Alempi olkanivelen nivelside toimii ensisijaisena staattisena rajoittimena estäen olkaluun pään siirtymisen eteenpäin olkapään loitonnuksen aikana. Lisäksi labrum anatomisena rakenteena myötävaikuttaa 25–50 %:n muodostumiseen suhteellisen tasaisen lapaluun kokonaiskoveruudesta. Ehjä labrum toimii kuin imukupin reuna luoden alipainevaikutuksen kuormitettuun olkapäähän, mikä auttaa kiertäjäkalvosimen lihaksia keskittämään olkaluun pään lapaluun nivelkuoppaan aktiivisen liikeradan aikana. Traumaattisen olkapään sijoiltaanmenon jälkeen olkaluun nivelsiteiden ja labrumin toiminnot menetetään, pääasiassa siksi, että niiden anatominen yhteys lapaluuhun katkeaa.

Rustomaisen labrumin verenkiertoa hoitaa toisaalta luukalvo ja toisaalta nivelkapseli. Rustomaisen labrumin traumaattisen repeämän jälkeen paranemisprosessi voi alkaa vain ympäröivien pehmytkudosten ansiosta. Näissä tapauksissa fibroblastinen paraneminen on vaarassa. Näistä syistä näiden anatomisten rakenteiden vaurioihin liittyvien rekonstruktiivisten toimenpiteiden tulisi ensisijaisesti kohdistua niiden kiinnittämiseen lapaluun nivellisäkkeeseen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Olkapään instabiliteetin artroskooppinen kirurginen hoitotekniikka perustui Morganin ja Bodenstabin kuvaamaan Bankartin leesion korjausmenetelmään. Leikkauksessa käytettiin Storzin ja Strykerin artroskooppisia pakkauksia ja Arthrexin kirurgisia instrumentteja.

Kun leikkausalue on käsitelty ja olkanivelen maamerkit merkitty iholle, olkanivel punktoidaan ruiskulla ja punktoinnulla takaa lapaluun korakoidilisäkkeen kärjen mediaalisen osan suuntaan. Olkaniveleen tunkeutuva neula tuntuu pieneltä "raolta", jonka jälkeen neulasta alkaa virrata nivelnestettä. Seuraavaksi nivelonteloon ruiskutetaan 50-60 ml nivelontelolle tarkoitettua fysiologista liuosta. Tämän jälkeen tehdään 0,5 cm pitkä ihoviilto takaa ulottuvan ulokkeeseen. Sen kautta tylpällä troakaarilla pistoneulan suuntaa toistaen niveleen työnnetään artroskoopin kotelo, joka vaihdetaan videokameralla varustettuun optiseen artroskooppiin. Etuosan kautta, korakoidilisäkkeen kärjen ja olkaluun pään välissä, niveleen työnnetään ohjainlankaa pitkin muovikanyyli nesteen poistamiseksi nivelestä. Tarvittavat artroskooppiset instrumentit työnnetään niveleen tämän kanyylin kautta, minkä jälkeen olkanivelen diagnostinen artroskopia suoritetaan käyttämällä standardia 30 asteen artroskooppia, jonka halkaisija on 4 mm.

Neste ruiskutetaan niveleen artroskoopin kotelon läpi mekaanisella pumpulla (suolaliuoksen paineen ylläpitämiseksi nivelessä vakiona). Kokemus osoittaa, että mekaanisen pumpun käyttö on turvallista ja auttaa kirurgia seuraamaan jatkuvasti mahdollista kudosverenvuotoa. Kun Bankart-vaurio on visuaalisesti diagnosoitu (rustomaisen labrumin anteroinferioriosan repeämä keskimmäisten ja alempien olkanivelsiteiden sekä olkanivelen kapselin repeämä lapaluun nivellisäkkeestä, joskus luunpalasella), pehmytkudosten liikkuvuusaste ja irtoamissyvyys lapaluun reunasta ja kaulasta määritetään hakukoukun avulla.

Kun rustoisen labrumin irtoaminen on pieni, sitä on lisättävä käyttämällä erityistä manuaalista raspatorya.

Seuraavaksi niveleen työnnetään muovikanyylin läpi sähköinen pyörivä pora luun pinnan (artroshaver) käsittelemiseksi, jonka avulla käsitellään lapaluun nivellisäkkeen koko etureuna vuotavaan luuhaavaan asti.

Tämä vaihe on erittäin tärkeä, koska se luo edellytykset fibroblastiselle paranemiselle Bankart-vaurion ja lapaluun nivellisäkkeen välillä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä luun pinnan huolelliseen ja tasaiseen käsittelyyn, jotta nivelrusto ei vaurioidu eikä lapaluun nivellisäkkeen pallomainen pinta häiriydy. Kun luusta havaitaan täsmällistä verenvuotoa, hoidon syvyyttä pidetään riittävänä.

Irronnut olkaluun kompleksi (alempi olkaluun nivelside + labrum) kiinnitetään erityisellä puristimella, siirretään lapaluun nivelhaarakkeen anatomiseen kiinnityskohtaan ja pidetään tässä asennossa.

Seuraava erittäin tärkeä vaihe on transglenoidiompeleiden kiinnittäminen. Ohjauspuristimeen työnnetään silmukallinen neula (30 cm pitkä, halkaisijaltaan 2 mm), rustoinen labrum lävistetään ja koko kompleksi siirretään mahdollisimman ylöspäin (kraniaalisesti) 5–10 mm. Tämä on erittäin tärkeä hetki alemman olkaluun nivelsiteen fysiologiselle jännitykselle ja sen kiinnittymiselle anatomiseen kiinnityskohtaan lapaluun nivellisäkkeen etureunassa. Tässä tapauksessa tapin tulee kulkea 2–3 mm nivellisäkkeen reunan alapuolelta, lapaluun kaulan läpi 30° kulmassa ja 10–15° mediaalisesti nivellisäkkeen tasoon nähden. Tappi asetetaan poralla, tapin terävä pää tulee ulos lapaluun kaulan takapinnan ja infraspinatus-lihaksen läpi ihon alle. Skalpellilla tehdään 1 cm pitkä viilto, ja tapin terävä pää työnnetään siihen. Neulan lähtökohta lapaluun pinnalla määritetään alustavasti stereoskooppisen kaaren avulla, joka on kiinnitetty ohjauspuristimeen. Tämä auttaa välttämään suprascapular-hermon (n. suprascapularis) vahingossa tapahtuvaa vaurioitumista. Neulan silmään työnnetään monofilamenttilanka "polydioksanoni" nro 1. Neulan terävästä päästä irrotettuna lanka pujotetaan pehmytkudoskompleksin ja lapaluun kaulan läpi. Toinen neula pujotetaan samalla tavalla 1 cm korkeammalle (kraniaalisuunnassa) kuin ensimmäinen, ensimmäisen langan vapaa pää sidotaan sen silmään ja toinen lanka sidotaan siihen. Lapaluun läpi kulkiessaan langat viedään ihoviiltoon, joka on 1 cm korkeampi kuin ensimmäinen. Ensimmäisen langan päät sidotaan yhteen subskapular-lihaksen faskian alle, kun raajasta poistetaan vetovoima ja käsivarsi asetetaan adduktio- ja sisäänpäinkiertoasentoon.

Yhteensä 3-4 samanlaista ommelta asetetaan peräkkäin alhaalta ylös. Ompeleet kiinnittävät rustoisen labrumin tukevasti anatomiseen asentoon lapaluun nivellisäkkeeseen. Tässä tapauksessa olkaluun nivelsiteiden ja rustoisen labrumin muodostaman palautetun kokonaisuuden tulisi näyttää venytetyltä rakenteelta, ja labrumin tulisi sijaita lapaluun nivellisäkkeen etureunan yläpuolella tasaisesti koko kehän suuntaisesti.

Ihohaavat ommellaan ja niihin laitetaan aseptinen side. Raaja kiinnitetään sisäänpäin rotaatioon immobilisaatiolastaan.

Olkanivelen primaariseen tai toistuvaan traumaperäiseen instabiliteettiin tehtävän artroskooppisen Bankart-ompeleen perustoimintaperiaate on siis anatomisesti järkevä labrum-nivelliuskan kiinnitys lig. glenohumerale -kompleksilla lapaluun nivellisäkkeen etureunaan. Artroskooppisen refiksaation jälkeen labrum voi jälleen toimia näiden nivelsiteiden kiinnityskohtana ja tiivistysrenkaana lapaluun nivellisäkkeen ja olkaluun pään välillä, jolloin tässä tilassa vallitseva negatiivinen paine imutehostaa koko olkanivelen liikeradan ajan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]