Nykyiset ja uudet hoidot COVID-19-potilaille

COVID-19-tartunnan pandemian leviäminen on vaikuttanut suuresti maailmanlaajuisen terveydenhuoltojärjestelmän toimintaan. Monet asiantuntijat joutuivat keskeyttämään käynnissä olevan tutkimuksen uusien lääkkeiden kehittämiseksi ja testaamiseksi koronaviruspotilaiden hoitoon. Tiedemiesten päätehtävänä oli valita olemassa olevat ja luoda uudet tehokkaat lääkkeet samanaikaisesti luomalla selkeä todistepohja niiden positiiviselle toiminnalle.

Meillä on tilaisuus tarkastella tämän päivän osuvimpia lääkkeitä, joita käytetään COVID-19-tautiin .

Remdesivir

Laajakirjoinen viruslääke, joka estää RNA-riippuvaista RNA-polymeraasia, sisältyy COVID-19-hoitoprotokollaan Yhdysvalloissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja useissa Euroopan maissa. 

Eurooppalaiset ja brittiläiset asiantuntijat sallivat lääkkeen käytön yli 12 -vuotiaille lapsille, joiden paino on yli 40 kg, sekä aikuisille, joilla on keuhkokuume ja jotka tarvitsevat happihoitoa. Yhdysvalloissa Remdesivirin määräämisvaatimukset ovat samat, mukaan lukien lapsipotilaiden ensiapu.    

WHO ei kuitenkaan hyväksy Remdesivirin käyttöä sairaalahoidossa sairaalahoidon lisäkomponenttina patologian vakavuudesta riippumatta. Tämä johtuu siitä, ettei lääkkeellä ole vaikutusta COVID-19-kuolleisuuden vähentämiseen tai taudin oireiden varhaiseen katoamiseen verrattuna tavanomaiseen hoitoon. [1]

Yhdysvaltojen kansallisten terveyslaitosten edustajien näkemykset ovat seuraavat:

• Remdesivir on tarkoitettu itsenäiseen käyttöön (potilaille, joilla on vähäinen tarve happihoitoon) tai yhdessä deksametasonin kanssa (potilaille, jotka tarvitsevat lisää hapetusta).
• Remdesivirin käyttöä yhdessä deksametasonin kanssa suositellaan potilaille, jotka tarvitsevat suurivirtaista happihoitoa tai ei-invasiivista mekaanista ilmanvaihtoa. Jos on viitteitä invasiivisesta koneellisesta ilmanvaihdosta tai kehonulkoisesta kalvon happihoidosta, lääkettä ei tule määrätä.
• Remdesiviriä voidaan määrätä potilaille, jotka eivät tarvitse happihoitoa, mutta joilla on taipumus taudin etenemiseen.
• On suositeltavaa käyttää Remdesevir 5 päivän kuluessa (tai ennen sairaalaan lähtöä, jos se tapahtuu aikaisemmin). Hoitojaksoa voidaan pidentää jopa 10 päivään (ilman selvää kliinistä parannusta).
• Lääkitystä ei tule käyttää kaikkialla potilaiden sairaalahoidossa, jotka eivät tarvitse hapetusta ja joiden happisaturaatioarvot ovat yli 94%.

Ristiriitaisten suositusten vuoksi, ennen kuin käytät tätä lääkettä, sinun tulee tutustua mukautettuihin COVID-19-hoito-ohjeisiin omalla alueellasi. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Suonensisäistä lääkettä, ihmisen immunoglobuliinin G-1 vasta-aineiden seosta, joka on aktiivinen COVID-19-aiheuttajaa vastaan, tutkitaan. Amerikkalaisissa klinikoissa lääkitys on kuitenkin hyväksytty hätäapuna lievän tai kohtalaisen vakavan koronavirusinfektion hoitoon aikuisilla ja lapsilla. Yhdistynyt kuningaskunta ja Euroopan maat eivät ole vielä hyväksyneet REGN-COV2: ta, mutta EPA jatkaa materiaalin tutkimista kliinisissä tutkimuksissa. 

Välitutkimukset ovat osoittaneet, että Imdevimab / Kasirivimab vähentää virustaakkaa alkuvaiheesta seitsemänteen päivään, pääasiassa potilailla, joilla immuunivaste ei ole vielä lauennut tai joiden viruskuorma on aluksi korkea. [2]

Lääkkeen tehottomuus on osoitettu käytettäessä sairaaloita tai potilaita, jotka tarvitsevat hapetusta. Mahdollisuutta määrätä lääkitys tapauksissa, joissa hapettumista ei tarvita tai potilailla, joilla on tarvittava vähävirtainen happihoito, tutkitaan. 

Paljastettiin kiertävien B.1.1.7- ja B.1.351-tyyppisten SARS-CoV-2-tyyppien onnistunut neutralointi valmisteen kanssa.

Julkaistut tiedot neutraloivien monoklonaalisten vasta-aineiden positiivisesta käytöstä taudin ehkäisemiseksi henkilöillä, jotka ovat kontaktissa COVID-19-potilaiden kanssa kotona: tutkimuksen tulosten mukaan passiivinen REGN-COV2-rokotus mahdollisti oireiden patologia 100%: ssa tapauksista, ja puolittaa oireiden ja oireettomien infektioiden yleisyys. 

Ennen lääkkeen määräämistä, tutustu paikallisen hoitoprotokollan ominaisuuksiin.

Bamlanivimabi

Toinen suonensisäisesti neutraloivien monoklonaalisten vasta -aineiden edustaja - Bamlanivimab (LY -CoV555) - on tutkinnan alla. Amerikkalaiset asiantuntijat ovat jo hyväksyneet lääkkeen hätäkäytön lievässä tai keskivaikeassa COVID-19-hoidossa lapsuudessa ja aikuisuudessa. Muut maat eivät ole vielä saaneet hyväksyntää. [3]

Amerikkalaisten asiantuntijoiden suositusten mukaan bamlanivimabin käyttö voidaan osoittaa potilaille, joilla on lisääntynyt patologian pahenemisen riski. Vasta-aiheita ovat COVID-19: n vakava kulku, taudin myöhäisvaihe ja päivittäinen avohoitokäytäntö.

Viimeisimpien tietojen mukaan bamlanivimabi yhdessä etesevimabin kanssa vähentää viruskuormaa 11. Päivänä (monoterapia ei osoittanut tällaista vaikutusta). Kiertävien B.1.1.7- ja B.1.351 -tyyppisten patologioiden neutralointia ei havaittu. 

BLAZE-2-tutkimuksen tulosten mukaan lääke vähentää tartunnan todennäköisyyttä jokapäiväisessä elämässä (hoitokodissa) 80%. [4]

Lääke on meneillään seuraavassa tutkimusvaiheessa, joten sitä ei voida suositella laajalle levinneelle reseptille: on tarpeen keskittyä paikallisiin hoitomenettelyihin.

Toipuva plasma

COVID-19: stä toipuneiden ihmisten veriseerumi on biomateriaali, joka sisältää valmiita vasta-aineita. Tätä lääkettä saa käyttää hätäapuna potilaille amerikkalaisten klinikoiden sairaalaosastolla. Muut maat jatkavat lääkkeen tutkimista, koska ne eivät pidä siitä riittävästi tietoa.    

Viimeisimpien tietojen mukaan toipuneiden plasma vähentää sairaalassa olevien potilaiden kuolleisuutta 9% (jos se on määrätty kolmen päivän kuluessa diagnoosin tekemisestä) tai 12% (jos se on määrätty 4 päiväksi tai kauemmin). On tietoa viruksen puhdistuman lisääntymisestä ja kliinisen paranemisen lisääntymisestä potilaiden plasman käytön seurauksena. Lääkkeen varhaisen antamisen positiivinen vaikutus patologian etenemisen vähentämiseen ja sen muuttumisen vakavaan muotoon estämiseen on osoitettu. [5], 

Tällä hetkellä on käynnissä lisätutkimuksia toipuvan seerumin turvallisuuden ja tehon arvioimiseksi. [6]

Barisitinibi

Lääke, joka tukahduttaa Janus -kinaasia - barisiinitibi - estää tulehduksellisten sytokiinien tuotannon säätelyhäiriöitä. Yhdysvalloissa lääkettä käytetään hätälääkkeenä yhdessä Remdesivirin kanssa, kun COVID-19-epäillään tai vahvistetaan potilailla (yli 2-vuotiaat lapset ja aikuiset), jotka tarvitsevat lisähapetusta, invasiivista mekaanista ilmanvaihtoa tai kehonulkoista kalvoa happihoito. 

Barisitinibia käytetään yhdessä Remdesivirin kanssa silloin, kun kortikosteroideja ei voida antaa potilaille, jotka eivät ole intuboineet ja tarvitsevat happihoitoa. Tällä hetkellä lääkkeiden monoterapiaa ei ole hyväksytty. [7]

Paikalliset hoitoprotokollat voivat vaihdella alueittain ja maittain, joten sinun on tutustuttava niihin ennen hoidon aloittamista. [8]

Interleukiini-6: ta estävät lääkkeet

Interleukiini-6: n estäjät sitoutuvat reseptoreihin ja estävät impulssien siirtymistä. Interleukiini-6 on tulehdusta edistävä sytokiini. COVID-19: n aiheuttaman sytokiinien vapautumisoireyhtymän vuoksi potilaita suositellaan testaamaan näiden lääkkeiden-erityisesti siltuksimabin ja tosilitsumabin-antamista. Nämä lääkkeet ovat saaneet hyväksynnän useissa maissa, mutta ne on luokiteltu "off-label" -lääkkeiksi.

Yhdistyneen kuningaskunnan asiantuntijat suosittelevat tällaisten lääkkeiden määräämistä aikuisille, jotka ovat kriittisesti sairaita teho -osastolla ja joilla on vaikea keuhkokuume ja jotka tarvitsevat hengitystukea. Tämä suositus perustuu todistettuun tietoon siitä, että kuolleisuus laski 24% näiden IL-6-estäjien käytön aikana koko päivän ajan siitä hetkestä, kun potilas on otettu sairaalaan. Intensiivisen sairaalahoidon aikana havaittiin myös huomattavaa lyhenemistä: samanlaista vaikutusta täydensi onnistuneesti glukokortikosteroidien käyttö. [9]

On mahdollista määrätä yksi annos tosilitsumabia yhdessä deksametasonin kanssa henkilöille, jotka tarvitsevat mekaanista ilmanvaihtoa tai suurivirtaista happihoitoa hengitysvajeen pahenemisen taustalla. [10], [11]

IL-6-estäjien edut:

• vähentää koneellisen ilmanvaihdon riskiä sairaalassa;
• vähentää kuolleisuutta lisäämättä sekundaarisen infektion riskiä (verrattuna tavanomaiseen hoitoon).

Ei ole suositeltavaa antaa IL-6-estäjiä potilaille, jotka eivät tarvitse siirtoa IT-osastolle.

Interleukiini-6: n estäjät eivät sisälly kaikkiin COVID-19-hoitoprotokolliin, joten on käytettävä paikallisesti hyväksyttyjä hoito-ohjelmia.

Ivermektiini

Ivermektiini, jolla on laaja aktiivisuuslääke, parasiitit, on osoitettu olevan tehokas koronavirusinfektiota vastaan in vitro -tekniikan avulla. Lääkitystä kuitenkin tutkitaan parhaillaan.  

Useiden tutkimusten tulosten mukaan, jotka eivät ole vielä saaneet asiantuntija -arviota, havaittiin ristiriitaisia tosiasioita:

• joidenkin tietojen mukaan Ivermektiinin ottamisella ei ole kliinisesti positiivista vaikutusta ja joissakin tapauksissa jopa pahentaa patologian kulkua;
• muiden tietojen mukaan oireyhtymä ja taudinaiheuttajan elimistöstä poistumisen kesto vähenevät merkittävästi Ivermektiinin taustalla, tulehdusmerkit ja kuolleisuus vähenevät.

Selkeiden ja luotettavien tulosten saamiseksi parhaillaan suoritetaan tehokkaampia ja laajempia kliinisiä kokeita, joiden kulusta tiedotetaan lähitulevaisuudessa. [12]

Anakinra

Injektoitava (i / v, s / c) lääke, joka estää interleukiini-1: tä-Anakinra-on määrätty potilaille testiversiona COVID-19-indusoidun sytokiinien vapautumisoireyhtymän hoitoon. Lääke on saanut hyväksynnän monissa maissa, mutta tällä hetkellä ei ole täydellistä näyttöä tehokkuudesta, turvallisuudesta ja taloudellisesta toteutettavuudesta hoidettaessa potilaita tällä lääkkeellä komplikaatioina sekundaarisen hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin muodossa. 

Useat tutkimukset ovat osoittaneet korkean eloonjäämisasteen potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ja vaikea tulehdus: he lisäsivät Anakinraa suurina annoksina ei-invasiiviseen koneelliseen ilmanvaihtoon ja tavanomaiseen hoitoon hydroksiklorokiinilla, lopinaviirilla / ritonaviirilla. On näyttöä siitä, että invasiivisen koneellisen ilmanvaihdon tarve on vähentynyt ja kuolleisuus on vähentynyt potilailla, joilla on vakava COVID-19-muoto, verrattuna Anakinran käyttöön.  

Lääke voi olla hyödyllinen sytokiinien vapautumisoireyhtymässä, jos se annetaan mahdollisimman aikaisin. Lievän tai kohtalaisen koronavirusinfektion yhteydessä Anakinran käyttö on epäkäytännöllistä.

Immunoglobuliini laskimoon annettavaksi

Tämä on biologinen verituote, joka on valmistettu terveiden ihmisten plasman perusteella. Immunoglobuliini toimii immunomodulaattorina, joka tukahduttaa liian aktiivisen immuunivasteen. Tuote on saanut hyväksynnän monissa maissa, vaikka sen todisteita pidetään jonkin verran rajallisina (pääasiassa ajan puutteen vuoksi). [13]

Takautuva analyysi osoitti, että laskimonsisäisen immunoglobuliinin apukäyttö kahden ensimmäisen päivän aikana potilaan sairaalaan ottamisen jälkeen auttaa vähentämään koneellisen ilmanvaihdon tarvetta ja lyhentämään hoidon kestoa. [14]

Riittävien todisteiden puuttuessa immunoglobuliinia ei voida vielä pitää suositeltavana aineena: sen käytön on oltava hyväksytyn paikallisen hoitokäytännön mukainen. [15]

Kantasolut

Mesenkymaalisten kantasolujen immunomoduloivan aktiivisuuden tutkimus aloitettiin aktiivisesti. Tutkijat uskovat, että ne voivat vähentää hengityselinten vaurioitumista ja tukahduttaa soluvälitteisen immuunitulehduksen prosessin. [16], 

Tällä hetkellä aikuisten luovuttajien mesenkymaalisia kantasoluja tutkitaan terapeuttisena biologisena tuotteena kohtalaisen ja vaikean akuutin hätäoireyhtymän hoitoon potilailla, jotka tarvitsevat mekaanista ilmanvaihtoa. [17]

Interferonit

Asiantuntijat keskustelevat mahdollisuudesta käyttää interferoneja, joilla on antiviraalisia ominaisuuksia. Ennen kuin täydellinen näyttö on saavutettu, interferonien käyttöä ei suositella potilaille, joilla on vaikea ja kriittinen COVID-19-muoto. [18]

Tällä hetkellä seuraavat kohdat ovat tiedossa:

• Interferoni β-1a ei ole ollut erityisen tehokas.
• Inhaloitavan β-1a-interferonin on osoitettu lisäävän kliinisen optimoinnin mahdollisuuksia ja nopeuttavan toipumista.
• Peginterferoni λ osoitti viruskuorman pienenemistä ja negatiivisten nenänielun limakalvojen esiintymistiheyden lisääntymistä päivänä 7 potilailla, joilla oli lievä tai kohtalainen COVID-19.

Ennen interferonien käyttöä on tärkeää saada neuvoja kyseisen alueen hoitokäytännön mukaisesti.  

Vitamiinit

Jotkut asiantuntijat huomauttavat, että D-vitamiinilisien määrääminen on mahdollista.Vaikka tämän lääkkeen näyttöpohja on erittäin rajallinen, on meta-analyyttisesti havaittu, että tällaiset lisäravinteet voivat vähentää taudin vakavuutta. Suuremmat ergokalsiferoliannokset vähensivät merkittävästi tehohoitoon pääsyä ja auttoivat optimoimaan sairauden lopputuloksen.   [19], 

C -vitamiinilisällä on yleensä positiivinen vaikutus viruspatologioiden kulkuun. Askorbiinihapon tehokkuudesta vaikeassa ja kriittisessä COVID-19-taudissa ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä. [20]

Satunnaistetussa pilottihankkeessa määritettiin, että suurten askorbiinihappoannosten laskimonsisäinen injektio parantaa mahdollisesti hapetusta ja vähentää vakavasti sairaiden potilaiden kuolleisuutta. Kuitenkin tämä työ on tunnustettu riittämättömäksi. [21], [22]

Lopinaviiri / ritonaviiri (oraaliset proteaasin estäjät) [23]ja hydroksiklorokiini / klorokiini (antireumaattiset tulehduskipulääkkeet ja immunomodulaattorit) eivät ole saaneet riittävästi näyttöä tehosta . [24]WHO ei voi suositella lääkkeitä, joiden luotettavuus tehokkuuteen ja turvallisuuteen on heikko tai keskinkertainen.