Nuoren kroonisen niveltulehduksen diagnoosi

Nuoren nivelreuman laboratoriodiagnostiikka

Systeemisessä variantissa nuoruusiän nivelreumassa havaitaan usein leukosytoosia (jopa 30–50 tuhatta leukosyyttiä), johon liittyy neutrofiilien siirtyminen vasemmalle (jopa 25–30 % juovaisista leukosyyteistä, joskus jopa myelosyyteihin asti), ESR:n nousua 50–80 mm/h:iin, hypokromista anemiaa, trombosytoosia sekä C-reaktiivisen proteiinin, IgM:n ja IgG:n pitoisuuksien nousua veriseerumissa.

Polyartikulaarisessa variantissa havaitaan hypokromista anemiaa, lievää neutrofiilistä leukosytoosia (jopa 15x109 ^/ l) ja ESR:ää yli 40 mm/h. Joskus veriseerumista havaitaan positiivinen ANF matalalla titterillä. Reumatekijä on positiivinen juveniilia nivelreuman seropositiivisessa variantissa, negatiivinen seronegatiivisessa variantissa. Seerumin IgM-, IgG- ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet ovat koholla. Juveniilia nivelreuman seropositiivisessa variantissa havaitaan HLA DR4 -antigeenia.

Varhaisessa oligoartikulaarisessa variantissa havaitaan joskus nuoruusiän nivelreumalle tyypillisiä tulehduksellisia veriarvojen muutoksia. Joillakin potilailla laboratorioarvot ovat normaalirajoissa. 80 %:lla potilaista veriseerumissa havaitaan positiivinen ANF, reumatekijä on negatiivinen ja HLA A2:n havaitsemistaajuus on korkea.

Myöhäisessä oligoartikulaarisessa variantissa kliinisessä verikokeessa havaitaan hypokromista anemiaa, neutrofiilistä leukosytoosia ja yli 40 mm/h kohonnutta ESR:ää. Joskus havaitaan positiivinen matala ANF-tiitteri ja reumatekijä on negatiivinen. Seerumin IgM-, IgG- ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet ovat koholla. HLA B27:n havaitsemistaajuus on korkea.

Taudin aktiivisuuden asteen määrittäminen laboratorioparametrien perusteella:

• 0 astetta - ESR jopa 12 mm/h, C-reaktiivista proteiinia ei havaita;
• I aste - ESR 13-20 mm/h, C-reaktiivinen proteiini heikosti positiivinen ("+");
• II aste - ESR 21-39 mm/h, C-reaktiivinen proteiini positiivinen ("++");
• Aste III - ESR 40 mm/h tai enemmän, C-reaktiivinen proteiini jyrkästi positiivinen (“+++”, “++++”).

Instrumentaaliset menetelmät

Myoperikardiitin läsnä ollessa EKG:ssä näkyy merkkejä sydämen vasemman ja/tai oikean osan ylikuormituksesta, heikentyneestä sepelvaltimoverenkierrosta ja kohonneesta paineesta keuhkovaltimojärjestelmässä.

Kaikukuvauksella voidaan havaita vasemman kammion laajentuma, vasemman kammion ejektiofraktion pieneneminen, vasemman kammion takaseinän ja/tai kammioväliseinän hypokinesia; mitraali- ja/tai trikuspidaaliläppien suhteellisen vajaatoiminnan merkkejä, kohonnut paine keuhkovaltimossa; perikardiitissa - sydänpussiliuskojen irtoaminen, vapaan nesteen läsnäolo ontelossa.

Rintakehän röntgenkuvauksessa havaitaan sydämen koon kasvu vasemmanpuoleisten osien (harvemmin kokonaisten) vuoksi, kardiotorakaalisen indeksin kasvu, keuhkojen verisuoni-interstitiaalisen kuvion kasvu täpläsoluisissa keuhkoissa, fokaaliset varjot. Fibrosoivassa alveoliitissa varhaisvaiheessa havaitaan keuhkokuvion kasvu ja muodonmuutos, etenemisen myötä - jänteviä tiivistymiä, solujen valaistumista, kuva "kennomaisesta" keuhkosta muodostuu.

Tärkeä vaihe potilaan tutkimuksessa on nivelten röntgenkuvaus.

Anatomisten muutosten vaiheen määrittäminen (Steinbrockerin mukaan):

• Vaihe I - epifysaalinen osteoporoosi;
• Vaihe II - epifysaalinen osteoporoosi, ruston kuluminen, niveltilan kaventuminen, yksittäiset eroosiot;
• Vaihe III - ruston ja luun tuhoutuminen, osteokondraalisten eroosioiden muodostuminen, nivelten subluksaatiot;
• Vaihe IV – vaiheen III kriteerit + kuituinen tai luinen ankyloosi.

Lisäksi määritetään toiminnallinen luokka (Steinbrockerin mukaan).

• Luokka I: nivelten toimintakyky ja kyky itsehoitoon säilyvät.
• Luokka II: nivelten toiminnallinen kapasiteetti on osittain menetetty, kyky itsehoitoon säilyy.
• Luokka III: nivelten toiminnallinen kapasiteetti ja kyky huolehtia itsestään ovat osittain menetetty.
• Luokka IV: nivelten toiminnallinen kapasiteetti ja kyky huolehtia itsestään ovat kokonaan menetetty.

Nuoren nivelreuman erotusdiagnoosi

Tauti	Niveloireyhtymän ominaisuudet	Muistiinpanoja
Akuutti reumakuume	Polyartralgia ilman näkyviä muutoksia nivelissä; nivelreumassa alaraajojen suurten nivelten symmetrinen vaurio ilman muodonmuutoksia, luonteeltaan migreeniä, joka helpottuu nopeasti tulehdusta estävällä hoidolla tulehduskipulääkkeillä ja kortikosteroideilla; kehittyy 1,5–2 viikkoa akuutin streptokokki-infektion jälkeen
Reaktiivinen niveltulehdus	Kehittyy 1,5–2 viikkoa klamydian aiheuttamien virtsatieinfektioiden tai yersinian, salmonellan tai shigellan aiheuttaman ripulin jälkeen; nivelten epäsymmetrinen vaurio, useimmiten alaraajoissa: polvissa, nilkoissa, jalkojen pienissä nivelissä; yksipuolisen sakroiliitin, akillesjänteen tendovaginiitin ja plantaarifaskiitin, kantaluun tuberkuloosin periostiitin kehittyminen.	Yersinioosi voi esiintyä kuumeen, ihottuman, nivelkivun, niveltulehduksen ja korkeiden laboratorioarvojen yhteydessä, ja se voi olla "naamio" nuoren nivelreuman systeemisestä variantista; yersinioosille on ominaista kämmenten ja jalkojen ihon kuoriutuminen; oireyhtymää, johon kuuluvat virtsaputkentulehdus, sidekalvotulehdus, niveltulehdus, iho- ja limakalvovauriot (kynsien dystrofia keratoosin keratoosin keratoderma jalkapohjissa ja kämmenissä) sekä HLA-B27:n läsnäolo, kutsutaan Reiterin taudiksi.
Psoriaasiartriitti	Epäsymmetrinen oligo- tai polyartriitti, jossa vaurioituvat käsien ja jalkojen distaaliset interfalangeaaliset nivelet tai suuret nivelet (polvet, nilkat); vaikea tuhoisa (silpova) niveltulehdus, johon liittyy luun resorptiota ja ankyloosia; sakroiliitti ja spondyloartriitti yhdessä ääreisnivelten vaurioiden kanssa.	Iholla ja kynsillä on tyypillisiä psoriaattisia muutoksia.
Nuoruusiän selkärankareuma	Alaraajojen nivelten (lonkan ja polven) vauriot	Ominaista HLA B27:n läsnäolo, enthesopatiat; selkärangan ja sakroiliakaalinivelten vaurioiden oireet ilmenevät yleensä useiden vuosien kuluttua; ominaista ruston etenevä tuhoutuminen ja iliosakraalisen nivelen ankyloosi
Systeeminen lupus erythematosus	Taudin alkuvaiheessa esiintyy vaihtelevaa polyartralgiaa ja epäsymmetrisiä nivelvaurioita; taudin pahimmassa vaiheessa - symmetrisiä nivelvaurioita, joihin ei liity eroosiota ja pysyviä muodonmuutoksia, aamujäykkyyttä	Vahvistettu tyypillisellä kasvojen eryteemalla, polyserosiitilla (yleensä pleuriitilla), nefriitillä, keskushermostovaurioilla, leukopenialla ja trombosytopenialla, lupusantikoagulantilla, ANF:llä, DNA-vasta-aineilla, fosfolipidivasta-aineilla
Systeeminen skleroderma	Artralgia, joka kehittyy subakuutiksi tai krooniseksi niveltulehdukseksi, vaikuttaa niveliin symmetrisesti; prosessiin osallistuvat käsien ja ranteiden pienet nivelet, joilla on minimaaliset eksudatiiviset ilmenemismuodot, mutta pehmytkudosten voimakas tiivistyminen, fleksiokontraktuurien kehittyminen ja subluksaatiot.	Liittyy tyypillisiin iho- ja röntgenkuvissa havaittuihin muutoksiin
Verenvuotoinen vaskuliitti (Schönlein-Henochin tauti)	Nivelkipu tai niveltulehdus, epävakaa niveloireyhtymä	Polymorfinen, pääasiassa verenvuotoinen ihottuma alaraajoissa, suurissa nivelissä, pakaroissa; yhdistettynä vatsa- ja munuaisoireyhtymään
Krooninen haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti	Perifeerinen epäsymmetrinen niveltulehdus, jossa pääasiassa vaurioita ovat alaraajojen nivelet; spondyliitti, sakroiliitti; liittyy perussairauden aktiivisuuteen	HLAB27:n korkea havaitsemisaste
Tuberkuloosi	Vaikea nivelkipu, selkärangan vaurio, yksipuolinen goniitti, koksiitti; diffuusi osteoporoosi, marginaaliset luuvauriot, harvoin rajoittunut luuontelo sekvestrumin kera; luiden nivelpäiden tuhoutuminen, niiden siirtyminen ja subluksaatiot; reaktiivinen polyartriitti erottuu myös, joka kehittyy viskeraalisen tuberkuloosin taustalla; pienten nivelten vauriot ovat tyypillisiä.	Liittyy positiivisiin tuberkuliinitesteihin
Lymen tauti (systeeminen punkkien levittämä borrelioosi)	Mono-, oligo- ja symmetrinen polyartriitti; rusto- ja luueroosioiden mahdollinen kehittyminen	Yhdessä punkkien levittämän eryteeman kanssa, hermoston ja sydämen vaurioituminen
Viruksen aiheuttama niveltulehdus	Niveloireyhtymä on lyhytaikainen ja täysin palautuva.	Niitä esiintyy akuutissa virushepatiitissa, vihurirokossa, sikotaudissa, isorokossa, arbovirusinfektiossa, tarttuvassa mononukleoosissa jne.
Hypertrofinen osteoartropatia (Marie-Bambergerin oireyhtymä)	Sormien muodonmuutos "rumpukapuloiden" muodossa, pitkien putkiluiden hypertrofinen luukalvontulehdus, nivelkipu tai niveltulehdus, johon liittyy nestettä nivelonteloon; ylä- ja alaraajojen distaalisten nivelten (ranne, kinnernivel, polvinivelet) symmetriset vauriot	Esiintyy tuberkuloosissa, fibroivassa alveoliitissa, keuhkosyövässä, sarkoidoosissa
Hemofilia	Nivelten verenvuodot ja sitä seuraava tulehdusreaktio ja nestekertymä; oireet vaikuttavat polviniveliin, harvemmin kyynär- ja nilkkaniveliin, ranne-, olka- ja lonkkaniveliin; suhteellisen harvoin käsien, jalkojen ja nikamavälinivelten niveliin.	Alkaa varhaislapsuudessa
Leukemia	Ossalgia, lentävä nivelkipu, epäsymmetrinen niveltulehdus, johon liittyy terävää jatkuvaa kipua nivelissä, eksudatiivinen komponentti ja kivuliaita kontraktuuroja	Se tulisi sulkea pois juveniilin nivelreuman systeemisissä varianteissa
Neoplastiset prosessit (neuroblastooma, sarkooma, osteoidi osteooma, leukemian etäpesäkkeet)	Voi liittyä lihaskipua, ossalgiaa, nivelkipua, monoartriittia; ominaista on voimakas kipuoireyhtymä nivelen ympärillä, vaikea yleistila, joka ei korreloi niveltulehduksen aktiivisuuden kanssa	Liittyy tyypillisiin hematologisiin ja radiologisiin muutoksiin
Kilpirauhasen vajaatoiminta	Nivelkipu, johon liittyy lievää pehmytkudosten turvotusta ja ei-tulehduksellista nestettä nivelonteloon; polvinivelet, nilkkanivelet ja käden nivelet vaurioituvat, rannekanavaoireyhtymä voi kehittyä	Ominaista ovat luuston muodostumisen häiriöt, pitkien putkiluiden hidas kasvu ja luutuminen, osteoporoosi, lihasheikkous, lihaskipu
Septinen niveltulehdus	Se alkaa äkillisesti; se ilmenee usein monoartriittina, johon liittyy vaikea myrkytys, kuume ja akuutin vaiheen tulehdusoireita, mikä ei ole tyypillistä varhaisessa vaiheessa alkavalle oligoartriitille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]