Unen ja valveen häiriö: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Lähes puolet Yhdysvaltain väestöstä kärsii unihäiriöistä, ja krooninen unenpuute johtaa emotionaaliseen ahdistukseen, muistihäiriöihin, hienomotorisiin taitoihin, suorituskyvyn laskuun ja lisääntyneeseen liikennevammojen riskiin. Unihäiriöt lisäävät myös sydän- ja verisuonitautien sairastumista ja kuolleisuutta.

Yleisimmät unihäiriötyypit ovat unettomuus ja patologinen päiväaikainen uneliaisuus (PDS). Unettomuus on nukahtamis- ja unen ylläpitohäiriö tai huonolaatuisen unen tunne. PDS:lle on ominaista taipumus nukahtaa päiväsaikaan eli normaalin valveillaolon aikana. Unettomuus ja PDS eivät ole itsenäisiä sairauksia, vaan oireita erilaisista unihäiriöihin liittyvistä sairauksista. Termi "parasomniat" viittaa useisiin erilaisiin tiloihin, joita esiintyy unen aikana tai jotka liittyvät siihen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Unen fysiologia

Unessa on kaksi vaihetta: ei-REM-uni (tunnetaan myös nimellä hidasaaltouni tai NREM-uni) ja nopeaa silmänliikettä muistuttava uni (REM-uni). Molemmille vaiheille ovat ominaisia vastaavat fysiologiset muutokset.

Ei-REM-uni muodostaa 75–80 % aikuisten kokonaisunesta. Se koostuu neljästä unen syvyyden kasvuvaiheesta, ja vaiheet toistuvat syklisesti 4–5 kertaa yössä (katso kuva 215-1). Vaiheessa I EEG:ssä näkyy sähköisen aktiivisuuden diffuusi hidastuminen, johon liittyy 9 (theta) -rytmi taajuudella 4–8 Hz, ja vaiheissa III ja IV 5 (delta) -rytmi taajuudella 1/2–2 Hz. Valveillaololle ja vaiheen I alkuun liittyvät hitaat, pyörivät silmänliikkeet katoavat unen seuraavissa vaiheissa. Myös lihasaktiivisuus vähenee. Vaiheet III ja IV ovat syvän unen vaiheita, joissa on korkea vireyskynnys; tässä unen vaiheessa heräävä henkilö luonnehtii sitä "korkealaatuiseksi uneksi". Hitaan aallon unen vaihetta seuraa REM-unen vaihe, jolle on ominaista nopea matalajännitteinen aktiivisuus EEG:ssä ja lihasten atonia. Hengityksen syvyys ja tiheys tässä unen vaiheessa ovat epäjohdonmukaisia, ja unen näkeminen on tyypillistä.

Yksilöllinen unen tarve vaihtelee suuresti, 4–10 tuntia päivässä. Vastasyntyneet viettävät suurimman osan päivästä nukkuen; iän myötä unen kokonaisaika ja syvyys yleensä lyhenevät, ja unesta tulee katkonaisempaa. Iäkkäillä ihmisillä vaiheen IV uni voi puuttua kokonaan. Tällaisiin muutoksiin liittyy usein patologista päiväaikaista uneliaisuutta ja väsymystä iän myötä, mutta niiden kliininen merkitys on epäselvä.

Kysely

Anamneesi. On tärkeää arvioida unen kestoa ja laatua, erityisesti nukkumaanmenoaikaa, unen latenssiaikaa (aika nukkumaanmenosta nukahtamiseen), aamuheräämisaikaa, heräämisten määrää yöllä sekä päiväunien määrää ja kestoa. Henkilökohtaisen unipäiväkirjan pitäminen mahdollistaa luotettavamman tiedon keräämisen. On aina tärkeää selvittää olosuhteet ennen nukkumaanmenoa (erityisesti ruoan tai alkoholin nauttiminen, fyysinen tai henkinen aktiivisuus) sekä selvittää, käyttääkö potilas reseptilääkkeitä (tai onko hän lopettanut niiden käytön), potilaan suhtautumista alkoholiin, kofeiiniin ja tupakointiin sekä fyysisen aktiivisuuden määrää ja kestoa ennen nukkumaanmenoa. Psykiatriset oireet, erityisesti masennus, ahdistuneisuus, mania ja hypomania, on kirjattava.

On tarpeen erottaa selvästi nukahtamisvaikeudet varsinaisista unihäiriöistä (unen ylläpitämisen vaikeudet). Nukahtamisvaikeudet ovat tyypillisiä myöhäiselle nukahtamisoireyhtymälle (myös viivästyneen univaiheen oireyhtymä, viivästyneen univaiheen oireyhtymä), krooniselle psykofysiologiselle unettomuudelle, riittämättömälle unihygienialle, levottomat jalat -oireyhtymälle tai lapsuuden fobioille. Unen ylläpitämisen vaikeudet liittyvät yleensä varhaiseen nukahtamisoireyhtymään, masennukseen, sentraaliseen uniapneaoireyhtymään, ajoittaiseen raajojen liikeoireyhtymään tai ikääntymiseen.

Patologisen päiväväsymyksen vakavuusaste määritetään nukahtamiselle altistavien tilanteiden arvioinnin tulosten perusteella. Yksi suosituista tilannearviointityökaluista on Epworthin uneliaisuusasteikko; pistemäärä 10 osoittaa patologista päiväväsymystä.

Potilaalta tulee kysyä unihäiriöihin liittyvistä erityisistä oireista (esim. kuorsaus, hengenahdistus, muut hengitysvaikeudet yöllä, liialliset liikkeet ja raajojen nykiminen); puoliso tai muut perheenjäsenet voivat ehkä antaa tarkemman kuvauksen potilaan yöoireista.

On tärkeää tietää, onko potilaalla aiemmin ollut sairauksia, kuten keuhkoahtaumatauti tai astma, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, gastroesofageaalinen refluksitauti, neurologisia sairauksia (erityisesti liike- ja rappeuttavia sairauksia) ja kipuoireyhtymään liittyviä sairauksia (esimerkiksi nivelreuma), jotka voivat häiritä unta.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworthin uneliaisuusasteikko

Tilanne

• Istut ja luet
• Katsot televisiota
• Istut julkisella paikalla.
• Matkustat autolla matkustajana tunnin ajan.
• Käyt lepäämään lounaan jälkeen.
• Istut ja juttelet jonkun kanssa
• Istut hiljaa illallisen jälkeen (ilman alkoholia)
• Istut autossasi, pysähtynyt muutamaksi minuutiksi tielle

Kussakin tilanteessa potilas arvioi nukahtamisen todennäköisyyden seuraavasti: "ei" - 0, "lievä" - 1, "kohtalainen" - 2 tai "korkea" - 3. Pistemäärä 10 osoittaa patologista päiväaikaista uneliaisuutta.

Lääkärintarkastus. Lääkärintarkastuksen ensisijaisena tavoitteena on tunnistaa obstruktiiviselle uniapneaoireyhtymälle tyypillisiä oireita, erityisesti lihavuutta, jossa rasvakudos on pääasiassa jakautunut kaulaan tai palleaan; alaleuan hypoplasiaa ja retrognatiaa; nenän tukkoisuutta; nielurisojen, kielen ja pehmeän kitalaen suurenemista sekä nielun limakalvon liikakasvua. Rintakehää tutkitaan kyfoskolioosin ja stridorhengityksen varalta.

On tarpeen kiinnittää huomiota oikean kammion vajaatoiminnan oireisiin. Perusteellinen neurologinen tutkimus on suoritettava.

Instrumentaaliset tutkimukset. Lisätutkimukset ovat tarpeen, kun kliininen diagnoosi on epävarma tai kun määrätyn hoidon tehokkuus on epätyydyttävä. Potilaat, joilla on selviä ongelmia (esim. tyypillinen habitus, stressaava tilanne, yövuoro), eivät tarvitse lisätutkimuksia.

Polysomnografiaa käytetään sulkemaan pois sairauksia, kuten obstruktiivinen uniapnea, narkolepsia tai ajoittainen raajojen liikehäiriö. Polysomnografiassa seurataan parametreja, kuten EEG:tä, silmänliikkeitä, sykettä, hengitystiheyttä, veren happisaturaatiota, lihasjänteyttä ja aktiivisuutta unen aikana. Videotallennusta käytetään poikkeavien liikkeiden tallentamiseen unen aikana. Polysomnografia suoritetaan tyypillisesti unilaboratorioissa. Kotikäyttöön tarkoitettuja laitteita ei ole vielä laajalti saatavilla.

Usean unen latenssitestin (MSLT, päiväaikaisen uneliaisuuden arviointiin) avulla arvioidaan nukahtamisnopeutta viidessä kahden tunnin välein tehdyssä polysomnografisessa tutkimuksessa. Potilas asetetaan pimeään huoneeseen ja pyydetään nukahtamaan; nukahtamisprosessi ja unen vaiheet (mukaan lukien REM-vaihe) tallennetaan polysomnografiin. Valveillaolotestissä potilasta pyydetään sitä vastoin olemaan nukahtamatta hiljaisessa huoneessa. Valveillaolotestin oletetaan olevan tarkempi menetelmä potilaan nukahtamistaipumuksen arvioimiseksi päivällä.

PDS-potilaille tehdään lisätutkimuksia munuaisten, maksan ja kilpirauhasen toiminnasta.

Uni- ja valveillaolohäiriöiden hoito

Tietyt häiriöt voidaan korjata. Ensinnäkin on varmistettava asianmukainen unihygienia, ja unihäiriöiden syyn huomiotta jättäminen on usein ainoa tarvittava hoito lievien unihäiriöiden poistamiseksi.

Unilääkkeet. Unilääkkeiden käytön yleisten suositusten tarkoituksena on minimoida väärinkäyttö, virheellinen käyttö ja riippuvuus.

Kaikki unilääkkeet vaikuttavat GABAergisiin reseptoreihin ja pidentävät GABA:n estäviä vaikutuksia. Lääkkeet eroavat toisistaan pääasiassa vaikutuksen keston (puoliintumisajan) ja terapeuttisen vaikutuksen alkamiseen kuluvan ajan suhteen. Lyhytvaikutteisia lääkkeitä käytetään unihäiriöiden hoitoon. Pitkävaikutteisia lääkkeitä suositellaan univaikeuksiin. Näiden lääkkeiden päiväaikaiset jälkivaikutukset ovat helpommin siedettäviä, erityisesti pitkäaikaisen käytön jälkeen ja iäkkäillä henkilöillä. Jos unilääkkeiden käytön aikana ilmenee liiallista sedaatiota, koordinaatiohäiriöitä tai muita jälkivaikutusoireita päivällä, on vältettävä lisääntynyttä tarkkaavaisuutta vaativia toimintoja (esim. autolla ajaminen), pienennettävä annosta, lopetettava lääkkeen käyttö tai vaihdettava se toiseen lääkkeeseen tarpeen mukaan. Unilääkkeiden sivuvaikutuksiin kuuluvat amnesia, hallusinaatiot, koordinaatiohäiriöt ja kaatumiset.

Unilääkkeitä tulee käyttää varoen hengitysvajauksesta kärsivillä henkilöillä. On muistettava, että iäkkäillä henkilöillä mikä tahansa unilääke, jopa pieninä annoksina, voi aiheuttaa dysforiaa, agitaatiota tai deliriumin ja dementian pahenemista.

Aktiviteetit unen parantamiseksi

Tapahtuma	Suoritus
Säännöllinen unirytmi	Nukkumaanmeno ja erityisesti herääminen samaan aikaan joka päivä, myös viikonloppuisin. Sängyssä olemista liian kauan ei suositella.
Rajoita sängyssä vietettyä aikaa	Sängyssä vietetyn ajan rajoittaminen parantaa unta. Jos et saa nukahtaa 20 minuutissa, sinun tulee nousta sängystä ja palata, kun tunnet olosi taas uneliaaksi. Sänkyä käytetään vain sen aiottuun tarkoitukseen - nukkumiseen, mutta ei lukemiseen, syömiseen tai television katseluun.
Vältä päiväsaikaan nukkumista, jos mahdollista. Poikkeuksia sallitaan vain vuorotyöntekijöille, vanhuksille ja narkolepsiaa sairastaville.	Päiväuni pahentaa unettomuudesta kärsivien yöunihäiriöitä. Yleensä päiväuni vähentää narkolepsiapotilaiden stimulanttien tarvetta ja parantaa vuorotyössä olevien katutyöntekijöiden suorituskykyä. Päiväuni on mieluiten otettava samaan aikaan, eikä sen kesto saisi ylittää 30 minuuttia.
Rituaalien noudattaminen ennen nukkumaanmenoa	Tavanomaisten päivittäisten toimien suorittaminen ennen nukkumaanmenoa – hampaiden harjaaminen, kasvojen pesu, herätyskellon asettaminen – auttaa yleensä nukahtamaan.
Tarjoaa unta edistävän ulkoisen ympäristön	Makuuhuoneen tulisi olla pimeä, hiljainen ja viileä; sitä tulisi käyttää vain nukkumiseen. Pimeyttä huoneeseen tarjotaan paksuilla verhoilla tai erityisellä maskilla, hiljaisuutta korvatulpilla.
Mukavien tyynyjen valikoima	Mukavuuden lisäämiseksi voit asettaa tyynyjä polvien tai alaselän alle. Suuri tyyny polvien alle on suositeltavaa tilanteissa, joissa selkäkipu häiritsee normaalia unta.
Säännöllinen liikunta	Liikunta on hyväksi terveelle unelle ja stressin lievitykselle, mutta jos liikut myöhään illalla, sillä voi olla päinvastainen vaikutus: hermoston stimulointi häiritsee rentoutumista ja unta.
Rentoutumistekniikoiden käyttö	Stressi ja ahdistus häiritsevät unta. Lukeminen tai lämmin kylpy ennen nukkumaanmenoa voivat auttaa rentoutumaan. Rentoutumistekniikoita, kuten mielikuvaharjoituksia, lihasrentoutusta ja hengitysharjoituksia, voidaan käyttää. Potilaiden ei tule katsoa kelloa.
Stimulanttien ja diureettien välttäminen	Ei ole suositeltavaa nauttia alkoholia tai kofeiinia, tupakoida, nauttia kofeiinia sisältäviä tuotteita (suklaa), ottaa ruokahalua vähentäviä lääkkeitä ja nesteenpoistolääkkeitä juuri ennen nukkumaanmenoa.
Kirkkaan valon käyttäminen hereillä ollessa	Valo valveillaoloaikana parantaa vuorokausirytmin säätelyä

Unilääkkeiden pitkäaikaista käyttöä ei suositella toleranssin ja riippuvuuden (vieroitusoireyhtymän) kehittymisriskin vuoksi, kun lääkkeen äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa unettomuutta, ahdistusta, vapinaa ja jopa epileptisiä kohtauksia. Tällaiset vaikutukset ovat tyypillisiä bentsodiatsepiinien (erityisesti triatsolaamin) vieroitusoireille. Vieroitusoireisiin liittyvien negatiivisten vaikutusten vähentämiseksi on suositeltavaa määrätä pienin tehokas annos lyhyeksi ajaksi ja vähentää sitä vähitellen ennen lääkkeen täydellistä lopettamista. Uuden sukupolven keskipitkävaikutteinen eszopikloni (1-3 mg ennen nukkumaanmenoa) ei aiheuta riippuvuutta eikä riippuvuutta edes pitkäaikaisessa käytössä (enintään 6 kuukautta).

Muut rauhoittavat lääkkeet. Unen aikaansaamiseen ja ylläpitämiseen käytetään laaja valikoima muita lääkkeitä kuin klassisia unilääkkeitä. Alkoholi on suosittua, mutta se ei ole hyvä valinta, koska pitkäaikainen suurten alkoholiannosten käyttö voi johtaa "rikkinäisen" tunteeseen nukahtamisen jälkeen, keskeytyneeseen uneen ja toistuviin yöheräilyihin sekä päiväaikaiseen uneliaisuuteen. Alkoholi häiritsee myös hengitystä unen aikana obstruktiivista uniapneaoireyhtymää sairastavilla. Joillakin käsikauppalääkkeillä (esim. doksylamiinilla, difenhydramiinilla) on myös hypnoottinen vaikutus, mutta niiden vaikutus on arvaamaton ja sivuvaikutukset, kuten jäännöspäiväsedaatio, sekavuus ja systeemiset antikolinergiset vaikutukset, jotka ovat yleisempiä iäkkäillä, ovat erittäin todennäköisiä.

Suositukset unilääkkeiden käyttöön

• Selkeiden käyttöaiheiden ja hoitotavoitteiden määrittely.
• Minimaalisten tehokkaiden annosten määrääminen.
• Hoidon keston rajoittaminen useisiin viikkoihin.
• Yksittäisten annosten valinta.
• Annoksen pienentäminen keskushermostoa lamauttavien lääkkeiden tai alkoholin samanaikaisen käytön yhteydessä sekä potilailla, joilla on munuais- tai maksasairauksia.
• Vältä unilääkkeiden määräämistä henkilöille, joilla on uniapnea, joilla on ollut unilääkkeiden väärinkäyttöä, ja raskaana oleville naisille.
• Vältä lääkityksen äkillistä lopettamista (pienennä annosta sen sijaan vähitellen).
• Hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden toistuvien arviointien suorittaminen.

Joidenkin masennuslääkkeiden pienet annokset yöllä voivat myös parantaa unta: esimerkiksi doksepiini 25–50 mg, trazodoni 50 mg, trimipramiini 75–200 mg ja paroksetiini 5–20 mg. Niitä käytetään kuitenkin pääasiassa silloin, kun tavanomaiset unilääkkeet ovat huonosti siedettyjä (harvinainen) tai kun potilaalla on masennusta.

Melatoniini on käpylisäkkeen hormoni, jonka eritystä pimeys stimuloi ja valo hillitsee. Sitoutumalla hypotalamuksen suprakiasmaattisessa tumakkeessa sijaitseviin samannimisiin reseptoreihin melatoniini vaikuttaa epäsuorasti vuorokausirytmiin, erityisesti fysiologisen unen alkuvaiheessa. Melatoniinin ottaminen (yleensä 0,5–5 mg suun kautta ennen nukkumaanmenoa) voi poistaa vuorotyöhön, biorytmin häiriintymiseen toiselle aikavyöhykkeelle siirryttäessä sekä sokeuteen, myöhäisen unen oireyhtymään ja unen katkeamiseen vanhuudessa liittyviä unihäiriöitä. Melatoniinia tulisi ottaa vain silloin, kun endogeenistä melatoniinia erittyy, muuten se voi vain pahentaa unihäiriöitä. Melatoniinin tehoa ei ole vielä todistettu, vaikka melatoniinin negatiivisesta vaikutuksesta sydän- ja verisuonijärjestelmään on kokeellista tietoa. Kaupallisesti saatavilla olevia melatoniinituotteita ei ole hyväksytty sääntelyviranomaisten toimesta, joten niiden vaikuttavan aineen pitoisuus ja puhtaus sekä pitkäaikaiskäytön terapeuttiset vaikutukset ovat tuntemattomia. Melatoniinin käyttöä suositellaan lääkärin valvonnassa.