Nivelreuma: hoito

Reumatoidisen niveltulehduksen hoito suoritetaan reumatologialla, koska lääketieteellisen valvonnan kohteena olevien potilaiden toiminta on parempaa ja nykyaikaisten reumatoidisen niveltulehduksen farmakoterapian käyttö vaatii erityistä tietämystä. Potilaita on tiedotettava sairauden luonteesta, käytettyjen lääkkeiden sivuvaikutuksista. Jos oireita ilmenee, potilaan on välittömästi lopetettava lääkityksen ottaminen ja neuvoteltava lääkärin kanssa.

Hoitoa valittaessa on otettava huomioon epäsuotuisien ennusteiden riskitekijät ja oireiden puhkeamisen ja BPA: n puhkeamisen välisen ajan kesto.

Epäsuotuisien ennusteiden tekijät, jotka edellyttävät aktiivisempaa hoitoa, ovat seuraavat:

• Seroposigiviteetti RF- ja anti-TsTSL-vasta-aineilla taudin debyytissä.
• Korkea tulehdustoiminta.
• Osallistuminen useiden nivelten patologiseen prosessiin.
• Ekstra-niveltulehdusten kehittyminen.
• Lisääntynyt ESR ja CRP.
• HLA DR: n (0101, 0401, 0404/0408, 1402) tiettyjen allelien havaitseminen.
• Eroosion havaitseminen nivelissä taudin debyyttissä.
• Nuori tai vanha ikä sairauden puhkeamiseen.
• Huonot sosioekonomiset elämäntilanteet.

Jos taudin kesto on yli 6 kuukautta, hoidon on oltava aktiivisempaa. Jos havaitaan epäsuotuisien ennusteiden riskitekijät, harkitse metotreksaatin (aloitusannosta 7,5 mg / viikko) nopealla (noin 3 kuukauden) annoksella 20-25 mg / viikko.

Tehokkuutta nivelreuman arvioitiin käyttäen standardoituja koodeja, kuten kriteerit parantamiseksi American College of Rheumatology, dynamiikka DAS28-indeksi (3 kuukauden välein. Suositukset Euroopan reumalääkkeet League) toiminnalliset potilaan kyky (HAQ) (6 kuukauden välein), etenemisen nivelten tuhoutumista mukaan Radiografia käyttäen Sharpin tai Larsenin menetelmiä (vuosittain).

Tällä hetkellä nivelreuman hoitoa pidetään tehokkaana, mikä mahdollistaa kliinisen parannuksen saavuttamisen vähintään ACR70: n tai remission tasolla.

Jotta voidaan arvioida parannusta American College of Reumatologistien kriteerien mukaisesti, olisi harkittava seuraavia.

Kivuliaiden nivelten määrä (synovitisin vakavuus määräytyy laskemalla kivuliaita ja turvotettujen nivelten määrää).

• Swollen-nivelen määrä (synovitisin vakavuus määräytyy laskemalla kivuliaita ja turvotettujen nivelten määrää).
• Yleinen toiminta (lääkärin mukaan).
• Yleinen toiminta (potilaan mukaan) (potilas arvioi aktiivisuutta visuaalisella analogisella asteikolla äärimmäisissä pisteissä: "aktiivisuuden täydellinen puuttuminen" ja "maksimaalinen mahdollinen aktiivisuus"),
• Kipu nivelissä.
• Vammaisuusindeksi (HAQ).
• Muutos ESR: ssa, CRP: n taso.

ACR20, ACR50, ACR70 ilmaisevat 20, 50 ja 70% parannuksen vähintään viidestä seitsemästä indikaattorista (kahden ensimmäisen parin paraneminen katsotaan pakolliseksi).

Remission ominaisuudet reumatoidisessa niveltulehduksessa

American College of Reumatologian kriteerien mukaan (kliininen remissio: viiden seuraavan 6 merkin säilyttäminen vähintään 2 kuukauteen).

• Aamun jäykkyys alle 15 min.
• Ei ole epäselvyyttä.
• Ei ole kipua nivelissä.
• Liikkeessä ei ole kipua liikkuessa.
• Liitosten turvotusta ei ole.
• ESR alle 50 mm / h naisilla ja <20 mm / h miehillä.

Euroopan reumalääkkeiden liittojen kriteerien mukaan.

• DAS28-indeksin arvo on alle 2,6.

FDA: n kriteerien mukaan.

• Kliininen remissio kriteerit American College of Rheumatology ja puute etenemisen niveltuhosta radiologisten perustein (Larsen indeksi tai Sharpe) 6 kuukautta saamatta DMARD (remissio).
• Kliininen remissio kriteerien mukaan American College of Rheumatology ja puute etenemisen niveltuhosta radiologisten merkkien (indeksiin Larsen tai Sharp) 6 kuukautta hoidon aikana DMARDien (täydellinen kliininen remissio).
• Paranna ACR70: n tasoa vähintään kuuden peräkkäisen kuukauden ajan (kliininen vaikutus).
• tulehduksellinen Aktiviteetti tyypillisesti korreloi kehityksen nivelten tuhoutumista, mutta jotkut potilaat vastaan hoidon standardi DMARDien syövyttävä etenemistä prosessissa havaittiin nivelissä ja alhainen inflammatorinen aktiivisuus, ja jopa vuosina kliinisen remission.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Potilaat ovat sairaalassa reumatologian osastolla seuraavissa tapauksissa.

• Selventää diagnoosi ja arvioida ennuste.
• BPVP: n valintaan alussa ja koko sairauden aikana.
• RA: n pahenemisen myötä.
• Kehittämällä RA: n vakavia systeemisiä ilmentymiä.
• Jos esiintyy tautia, septistä niveltulehdusta tai muita vakavia komplikaatioita taudin tai lääkkeen hoidosta.

Mitkä ovat tavoitteet niveltulehduksen hoidossa?

• Niveltulehduksen oireiden ja nivelten ulkopuolisten oireiden poisto.
• Hävittämisen, dysfunktion ja nivelten epämuodostumat.
• Potilaiden elämänlaadun säilyttäminen (parannus).
• Taudin remission saavuttaminen.
• Comorbid-taudin riskin pienentäminen.
• Eliniänodotteen kasvu (väestötasolle).

Nivelreuman hoitoon kuulumaton hoito

Perusteella nivelreuman on monitieteistä lähestymistapaa, joka perustuu muiden kuin lääkinnällisiä ja lääkinnällisiä menetelmiä, houkuttelee asiantuntijoita muista erikoisaloja (ortopediset, fysioterapeutteja, kardiologeja, neurologit, psykologeja ym.).

Jos nivelten vakavia muodonmuutoksia ei ole, potilaat jatkavat työtään, mutta ne ovat vasta-aiheisia merkittävillä fyysisillä toiminnoilla. Potilaiden tulee välttää tekijöitä, jotka saattavat aiheuttaa taudin pahenemista (keskinäiset infektiot, stressi jne.). On suositeltavaa lopettaa tupakointi ja rajoittaa alkoholin saanti.

Ihanteellisen painon ylläpitäminen vähentää nivelten taakkaa ja vähentää kuoleman riskiä ja osteoporoosin kehittymistä. Tätä varten sinun on noudatettava tasapainoista ruokavaliota, mukaan lukien runsaasti monityydyttymättömiä rasvahappoja (kalaöljy, oliiviöljy), hedelmiä ja vihanneksia sisältäviä elintarvikkeita. Näiden tuotteiden käyttö vähentää tulehduksen voimakkuutta.

Tärkeitä ohjelmia ovat potilaiden koulutus (motorisen toiminnan stereotypioiden muuttaminen). LFK, erikoistyöharjoitukset (1-2 kertaa viikossa), joilla pyritään vahvistamaan lihasvoimaa, fysioterapian menetelmiä (RA: n kohtuullisella aktiivisuudella). Ortopediset menetelmät on tarkoitettu tyypillisten nivelen epämuodostumien ehkäisyyn ja korjaamiseen sekä kohdunkaulan selkärangan epävakaisuuteen.

Nivelreuman hoitotoimenpiteitä suositellaan vain potilaille, joilla on vähäinen RA-toiminta tai remissio.

Koko taudin aikana on välttämätöntä aktiivinen ehkäisy ja hoito samanaikaisten sairauksien, erityisesti sydän- ja verisuonipatologian, kanssa.

Erityisesti on korostettava, että nivelreuman hoitamattomalla hoidolla on kohtalainen ja lyhyen aikavälin vaikutus. Vaikutusta taudin etenemiseen ei ole osoitettu. Kuvatut toimenpiteet lisäävät oireenmukaisen hoidon tehokkuutta ja auttavat korjaamaan pysyviä nivelen epämuodostumia.

Nivelreuman lääkehoito

Viime vuosikymmeninä merkitsi huomattavaa edistystä RA: n kehittymisen patogeneettisten mekanismien selittämisessä. Ei ole sattumaa, että tätä sairautta pidetään eräänlaisena ihmisen kroonisen tulehdussairauden mallina. Tutkimuksessa RA hankkii yleislääkärin merkitys, koska se luo edellytykset parantaa lääkehoitoa monien muiden ihmisen sairauksien (ateroskleroosi, tyypin 2 diabetes, osteoporoosi), jonka kehittäminen liittyy myös krooninen tulehdus.

Perin uusi suunnitelma nivelreuman hoitoon oli "mahdollisuusikkunan" käsitteen muodostuminen. Potilaan ikkuna on ajanjakso sairauden debyytissä, kun BPD-hoidolla on suurin tulehdusta ehkäisevä ja ehkäisevä vaikutus ja parantaa ennusteita.

Todettiin, että potilaat, jotka alkoivat saada DMAP: tä varhaisessa vaiheessa, eivät havainneet ennenaikaisen kuoleman riskin kasvua verrattuna RA-potilaisiin, jotka eivät saaneet BGIV: tä. Ennuste potilaille, joilla on vaikea RA, jota hoidettiin DMARD: llä taudin puhkeamisvaiheessa, on sama kuin potilailla, joilla on taudin suotuisampi muunnos. On huomattava, että DMAP: llä ja erityisesti TNF-a-inhibiittoreilla tapahtuva hoito vähentää merkittävästi kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksista. Samoin kuin estää osteoporoosin kehittymistä, mikä johtaa luuston luiden murtumiin.

Seuraavia huumeiden ryhmiä käytetään niveltulehduksen hoitoon.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • valikoiva.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Synteettiset valmisteet.
• Biologiset valmisteet.

Hoidon perustana pidetään lääkehoitoa BDVP. Nivelreuman hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, mieluiten sairauden puhkeamisen ensimmäisten kolmen kuukauden kuluessa. Hoidon tulisi olla mahdollisimman aktiivista ja joustavaa, jos hoito-ohjelman muutos riippuu tarvittaessa kliinisten oireiden ja tulehduslaboratorioiden dynamiikasta. BPO: n valinnassa on otettava huomioon riskitekijät.

Ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet

Ei-steroidisilla anti-inflammatorisilla lääkkeillä on suora tulehdusta ehkäisevä vaikutus.

NSAID-lääkkeiden määrääminen RA: ssa on lievittää taudin oireita (kipu, jäykkyys, nivelten turvotus). NSAID: t eivät vaikuta tulehduksen toimintaan, eivät vaikuta taudin kulkuun eikä yhteishäviöiden etenemiseen. Kuitenkin tulehduskipulääkkeitä pidetään pääasiallisena keinona RA: n oireenmukaiselle hoidolle ja ensimmäisen linjan agentille, kun sitä annetaan yhdessä BPVP: n kanssa.

Nivelreuman hoitoon NSAID välttämättä tarvitse olla yhdistettynä nimeäminen DMARD, kuten usein on kehittää remission taustalla NSAID yksinään ovat huomattavasti alhaisemmat kuin hoidon aikana mitään DMARD.

Glkjokortïkoïdı

HA: n käyttö pieninä annoksina (prednisoloni <10 mg / vrk) voi tehokkaasti kontrolloida nivelten tulehdukseen liittyvää RA: n kliinisiä oireita. Varhainen nivelreuman glukokortikosteroidista (yhdessä DMARDien) on selvempi kliininen teho (kriteerien mukaan American College of Rheumatology) ja kulho johtaa kehitystä vakaa remission kuin monoterapiaan BGІVP. HA voi mahdollisesti lisätä DPOI: n vaikutusta yhteishäviöiden etenemisen hidastamiseen varhaisessa RA: ssa. Tällöin HA-vaikutus säilyy vastaanoton päätyttyä.

Reumatoidussa artriitissa glukokortikosteroideja ei tule käyttää monoterapiana. Niitä on käytettävä yhdessä DMAP: n kanssa. Koska erityisiä käyttöaiheita ei ole, glukokortikosteroidin annos ei saisi ylittää 10 mg / vrk (prednisolonina).

Kun HA: ta nimetään RA: ssa, on muistettava, että niiden antaminen johtaa lukuisten haittavaikutusten kehittymiseen. Haittavaikutuksia havaitaan useammin huumeiden riittämättömällä käytöllä (pitkäaikaisten suurien annosten käyttö). On otettava huomioon, että jotkut osuudet vaikuttavat (esimerkiksi voimakkaat ruoansulatuskanavan, vaahdon ja muiden elinten vaurioita) esiintyy harvemmin kuin tulehduskipulääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden hoidossa. Lisäksi on kehitetty tehokkaita ehkäiseviä toimenpiteitä joidenkin ei-toivottujen vaikutusten (esim. Glukokortikoidin osteoporoosin) ehkäisemiseksi.

Indikaatiot HA: n pienille annoksille.

• Nivelten tulehduksen estäminen ennen BPVP: n toiminnan aloittamista ("silta" -terapia).
• Yhteisen tulehduksen estäminen pahenemalla tautia tai komplikaatioiden kehittymistä BPD: n hoidossa.
• NSAIDien ja DMARDin tehottomuus.
• Vasta-aiheet tulehduskipulääkkeiden nimeämiselle (esimerkiksi vanhuksilla, joilla on "haavaista" anamneesia ja / tai heikentyneitä toimintoja).
• Remission saavuttaminen joissakin RA: n muunnelmissa (esimerkiksi seronegatiivisella RA: lla iäkkäillä ihmisillä, joka muistuttaa reumaattista polyalgiaa).

Keskipitkän ja suuria annoksia HA suullisesti (15 mg vuorokaudessa ja tavallisemmin 30-40 mg N päivässä mitattuna prednisoloni) käytetään hoitoon vakavia systeemisiä ilmenemismuotoja RA (exudative serosiitti, anemia, ihovaskuliitti, kuume, jne), sekä tautien erityismuotoja (Felty-oireyhtymä, Stillin aikuisten oireyhtymä). Hoidon kesto määräytyy sen mukaan, mikä on tarpeen oireiden poistamiseksi. Kurssi on yleensä 4-6 viikkoa, minkä jälkeen vähennetään vähitellen annosta ja siirtyy hoitoon alhaisilla HA-annoksilla.

HA: n rutiinihoitoa RA: ssa ei suositella. Säilytä lääkkeitä tai tämän ryhmän tulisi olla reumatologi.

HA: n pulssoterapiaa käytetään potilailla, joilla on vaikea systeeminen ilmentymä RA. Tämän menetelmän ansiosta voit saavuttaa nopean (24 tunnin kuluessa), mutta lyhytvaikutteisesti tulehtuneiden nivelten vaimennuksen.

Koska HA: n pulssiterapian positiivinen vaikutus yhteishäviöiden etenemiseen ja ennusteeseen ei ole osoitettu, niiden käyttöä (ilman erityisiä ohjeita) ei suositella.

Paikallinen (nivelensisäisen) HA: n antamista yhdessä ottaen DMARD vaimentaa tehokkaasti ole tulehtuneita niveliä alussa tai sairauden pahenemisen, prosessi, mutta sillä ei ole vaikutusta etenemisen nivelten tuhoutumista. Paikallista hoitoa suoritettaessa on noudatettava yleisiä suosituksia.

Biologinen hoito

Potilaat, joilla on jatkuva ja (tai) ja syövyttävä niveltulehdus hoitoon nivelreuman DMARDit tulisi aloittaa mahdollisimman aikaisin (3 kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta), vaikka ne eivät muodollisesti täytä diagnostiset kriteerit RA (eriytymättömiä niveltulehdus). Varhaiset vaihtelut BPO: n hoidossa parantavat potilaan tilaa ja hidastavat yhteishäviöiden etenemistä. Myöhemmin BPO: n nimeäminen (3-6 kuukauden kuluttua taudin alkamisesta) heikentää ionoterapian tehokkuutta. Mitä kauemmin taudin kesto on, sitä pienempi DMARD-teho. Kun eriytymättömiä niveltulehdus tapaamisen metotreksaatin vähentää muutosta taudin RA luotettava, erityisesti potilailla, joiden veren havaitsemiseksi anti-CCP-vasta-aineita.

Hoidon taustalla on arvioitava huolellisesti taudin aktiivisuuden dynamiikka (DAS-indeksi) vähintään kerran 3 kuukauden välein. Oikea BPOA: n valinta riippuen sairauden toiminnasta parantaa merkittävästi hoidon tehokkuutta varhaisessa RA: ssa.

DMB: n saantia on jatkettava jopa taudin aktiivisuuden vähenemisen ja remission saavuttamisen myötä, koska lääkeaineen vetäminen pois käytöstä johtaa usein nivelreuman tuhoisien muutosten pahenemiseen ja etenemiseen. Kun remissio on saavutettu, DPOI: n annosta voidaan pienentää, jos ei ole pahenemista.

Tärkeimmät lääkkeet (ensilinjan lääkkeet) varten nivelreuman pidetään metotreksaatti, leflunomidi, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini. Muut DMARD (atsatiopriini, siklosporiini, penisillamiini, tsikpofosfamid, klorambusiili) käytetään harvoin, mikä johtui pääasiassa kielteisiä effekton ja puute luotettavaa tietoa niiden vaikutuksesta etenemistä yhteisten vahinkoja. Potentiaalisia merkkejä heidän nimityksestään katsotaan muiden BPVP: n tehottomuudesta tai vastavuoroisiksi nimittämisiksi.

DMARD-valmisteen tehoa ja myrkyllisyyttä voivat vaikuttaa muut lääkkeet. Nämä vuorovaikutukset tulisi ottaa huomioon hoidon aikana.

BPAI: ta käyttävien raskauden aikana käytettävien naisten on käytettävä ehkäisyä ja raskauden huolellista suunnittelua, koska näitä lääkkeitä tulee käyttää äärimmäisen varovasti raskauden ja imetyksen aikana

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

BPVP: n nivelreuman yhdistetty hoito

Käytä kolmea peruskäsittelyohjelmaa.

• Monoterapia, johon on lisätty yksi tai useampi DMAP (8-12 viikkoa), samalla kun ylläpidetään prosessin toimintaa (step-up).
• Yhdistelmähoito, jonka jälkeen siirrytään monoterapiaan (3-12 kuukauden kuluttua) prosessin aktiivisuuden suppressoitumisella (step-down).
• Yhdistelmähoito koko sairauden ajan.
• Tärkein lääke yhdistelmähoidossa on metotreksaatti.

[17], [18]

Biologiset valmisteet

Huolimatta siitä, että standardin DMARD hoito tehokkain ja siedettävän annokset hyvin alkuvaiheessa tauti voi parantaa suora (lieviä oireita) ja kaukana (vähentää työkyvyttömyyden) ennusteen monille potilaille, RA: n hoitoa tulokset ovat yleensä tyydyttävä. Nivelreuman hoitaminen standardilla BPVP: llä on tiettyjä rajoituksia ja haittoja. Näitä ovat vaikeus ennustaminen DMARD tehokkuus ja toksisuus, harvinaisuus taudin remission (jopa varhaisessa tehtävän hoidon), kehittäminen paheneminen lopettamisen jälkeen huumeita. Hyvänlaatuisen eturauhasen liikakasvun hoidon taustalla voi nivelten tuhoaminen edetä huolimatta sairauden tulehduksellisen aktiivisuuden vähenemisestä ja jopa remission kehityksestä. Nämä lääkkeet aiheuttavat usein haittavaikutuksia, jotka rajoittavat näiden lääkkeiden käyttöä annoksina, jotka ovat välttämättömiä jatkuvan kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Tämä on vakava stimulaatio lääkehoidon lähestymistapojen parantamiselle RA: ssa. Uusien menetelmien tulee perustua tietoon reumatoidisen tulehduksen perusmekanismista ja nykyaikaisista lääketieteellisistä tekniikoista. Tärkein saavutus Reumasairauksien viime vuosikymmenen löytää hyväksymistä kliinisessä työssä lääkeryhmän United yleisnimitys biologisten tekijöiden ( «biopreparaatit»), tai tarkemmin sanottuna biologinen muokkaajia immuunivasteen. Toisin kuin perinteiset DMARD ja SC, joille on tunnusomaista ei-spesifistä tulehdusta ja (tai) immuposupressivnye vaikutukset biologisten tekijöiden on enemmän selektiivinen vaikutus humoraalista ja solukomponenttien tulehduskaskadiin.

Tällä hetkellä 3 rekisteröityä lääkettä kuuluvat biologisten aineiden luokkiin käytetään menestyksekkäästi. Nämä ovat TNF-a: n (infliksimabi, adalimumabi) ja B-solujen aktivaation inhibiittori (rituximabi). Niille on ominaista kaikki luontaisia hyödyllisiä ominaisuuksia DMARD (tukahduttaminen inflammatorista aktiivisuutta, inhibition nivelten tuhoutumista, mahdollinen induktio remissio), mutta vaikutus on yleensä tapahtuu paljon nopeammin (kuluessa 4 viikko, joskus välittömästi sen jälkeen, kun infuusio) ja merkittävästi selvempää mukaan lukien yhteishäviöiden estämiseen.

Tärkeimmät käyttöaiheet osoittamiseksi TNF-alfa-inhibiittoreita (infliksimabn ja adalimumabi) katsotaan pätemättömäksi (säilyttäminen inflammatorinen aktiivisuus) tai siedä metotreksaattia (ja leflunomidia) mahdollisimman tehokkaasti ja siedetty annos. On olemassa todisteita, edellyttää kuitenkin vielä vahvistusta tehokkuuden yhdistelmän infliksimabilla ja leflunomidin potilailla, joilla tehokkuuden puute ionotherapy leflunomidia. On syytä korostaa, että huolimatta siitä, että yhdistelmä metotreksaatti ja TNF-korkean suorituskyvyn (verrattuna standardin DMARD), yli 30%: lla potilaista tämä käsittely ei toimi, ja vain 50% tapauksista voidaan saavuttaa täydellinen tai osittainen remissio . Lisäksi kurssin päätyttyä potilaat, joilla on RA, kärsivät yleensä pahenemisesta. Kaikki nämä yhdessä, sekä se, että sovellus on TNF-alfa-inhibiittoreita voidaan edistää vakavia sivuvaikutuksia (Lisäksi tuberkuloosin, opportunisti-infektioita ja muita sairauksia), muodostivat perustan rituksimabin käytön hoitoon RA.

Nivelreuman hoito riippuu jossain määrin taudin kestosta ja vaiheesta, vaikka hoidon tavoitteet ja yleiset periaatteet eivät eroa merkittävästi.

Taudin varhaisessa vaiheessa (ensimmäisen 3-6 kuukauden kuluttua niveltulehduksen oireiden ilmaantumisesta) erosioita ja niveliä ei havaita (useimmilla potilailla), ja kliinisen remission syntymisen todennäköisyys on suuri. Usein potilaat eivät havaitse riittävää määrää RA-kriteerejä, ja sairaus luokitellaan erottelemattomaksi niveltulehdukseksi. On korostettava, että potilailla, joilla on erottelematon niveltulehdus, havaitaan spontaaneja remissioita (taudin katoaminen ilman hoitoa) suurtaajuudella (13-55%). Tässä tapauksessa spontaanin remission kehittyminen liittyy anti-CCP-vasta-aineiden puuttumiseen. Samanaikaisesti spontaaneja remissioita havaitaan harvoin potilailla, joilla on luotettava varhainen RA (10% tapauksista), kun taas tällä potilasryhmällä ei myöskään ole anti-CCP-vasta-aineita. Kuten jo todettiin, metotreksaatin nimeäminen potilaille, joilla on anti-CCP-positiivinen erottelematon niveltulehdus, vähentää merkittävästi sen muutoksen riskiä luotettavaksi RA: ksi. On tietoa, että potilailla (varhainen RA, kun havaitut epäsuotuisat ennusteet osoittavat, hoito olisi aloitettava yhdistämällä metotreksaatin ja inflixmannin yhdistelmähoito.

Pidennetystä vaiheesta havaitaan tavallisesti yli 12 kuukauden taudin kesto. Useimmissa tapauksissa tyypillinen tyypillinen RA-potilaan kliininen kuva, eroosiivisen prosessin asteittainen kehittyminen nivelissä ja toiminnallisten häiriöiden eteneminen.

Suurin osa potilaista tarvitsee nivelreuman jatkuvaa hoitoa tehokkailla BPVP-annoksilla jopa alhaisen sairauden aktiivisuuden kanssa. Usein sattuu, että on tarpeen muuttaa BPD: tä, määrätä nivelreuman yhdistelmästä, mukaan lukien biologisten tekijöiden käyttö. Haittojen estämiseksi voit nimetä tulehduskipulääkkeitä, HA: ta systeemiseen ja paikalliseen käyttöön.

Lapsivaiheisia ilmentymiä havaitaan yleensä taudin keston ollessa yli 5 vuotta (joskus vähemmän). Myöhäisvaiheen RA on ominaista huomattava tuhoutuminen hieno (radiologisesti III-IV) ja suurten nivelten kanssa voimakkaasti heikentynyt niiden toimintojen E, kehittämiseen komplikaatioiden (tunneli oireyhtymä, aseptinen nekroosi luun, sekundaarinen amyloidoosi). Samalla tulehduksellinen aktiivisuus voi heikentyä. Liitosten vakaan muodonmuutoksen yhteydessä mekaaniset kivut, ortoosin ja ortopedisten menetelmien rooli RA: n hoidossa tässä vaiheessa lisääntyvät. Potilaita tulisi tutkia säännöllisesti, jotta voidaan havaita aktiivisesti taudin komplikaatioita (erityisesti sekundäärinen amyloidoosi).

Resistenttejä hoidolle on suositeltavaa harkita hoidettavan potilaan vähintään kaksi standardin DMARD suurinta suositeltua annosta (MTX 15-20 mg / viikko. Sulfasalatsiini on 2r / d, leflunomidia 20 mg / vrk) oli tehoton (puute 20 ja 50%: n parannus American College of Reumatologian kriteerien mukaan). Tehottomuus voi olla ensisijainen ja toissijainen (esiintyy tyydyttävän hoitovasteen jälkeen tai lääkkeen toistuvan lääkemääräyksen jälkeen). Voittamiseksi kestävyys, kun käytetään pieniä annoksia HA yhdistelmähoidon standardin DMARDien ja biologisia aineita, ja jos vika tai vasta tunnistaa niiden käyttötarkoituksen DMARD toinen rivi.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Felty-oireyhtymän hoito

Hoidon tehokkuuden arvioimiseksi Felty-oireyhtymä loi erityiset kriteerit.

Hyvän hoitotehokkuuden kriteerit.

• Granulosyyttien määrä jopa 2000 / mm3 ja enemmän.
• Tarttuvien komplikaatioiden esiintyvyyden väheneminen vähintään 50 prosentilla.
• Ihon haavaumien esiintyvyyden väheneminen vähintään 50 prosentilla.

Suurimmista huumeiden pituus hoitoon Feltyn oireyhtymä pidetään parenteraaliseen kultasuolat, jossa tehottomuus metotreksaatti (leflunomidia ja syklosporiini). Niiden taktiikka on sama kuin muilla RA: n muodoilla. Monoterapiana HA (30 mg / vrk) johtaa vain tilapäisesti granulosytopenian, joka toistuu annoksen pienentämisen jälkeen, ja lisääntynyt riski infektiivisten komplikaatioiden. Potilaita, joilla on agranulosytoosi, määrätään HA: n pulssiterapian tavanomaisen järjestelmän mukaisesti. Tiedot granulosyyttitasojen nopeasta normalisoinnista granulosyytti-makrofagal- tai granulosyyttien siirtokasvuttavia tekijöitä vastaan on saatu. Kuitenkin, niiden liittyvät sivuvaikutukset hallinto (leukosytoklastinen vaskuliitti, anemia, trombosytopenia, luukipu) ja pahenemiseen RA. Vähentää sivuvaikutusten riskiä kannattaa aloittaa hoidon pienillä annoksilla granulosyytti-makrofagi-pesäkkeitä stimuloivan tekijän (3 mg / kg per päivä) yhdessä lyhytkestoinen HA (prednisoloni annoksena +0,3-+0,5 mg / kg). In vakavaa neutropeniaa (vähemmän kuin 0,2 x 109 / l) hoitoon granulosyytti-makrofagipesäkkeitä stimuloiva tekijä suoritetaan pitkään vähintään tehokas annos, joka tarvitaan ylläpitämään neutrofiilien määrä> 1000 / mm3.

Vaikka splenectomy johtaa nopeisiin (muutamassa tunnissa) hematologisten poikkeavuuksien korjaamiseen, tällä hetkellä suositellaan suoritettavaksi vain potilaille, jotka ovat resistenttejä standardihoitoon. Tämä johtuu siitä, että neljännes potilaista havaitsee granulosytopenian toistumista ja 26-60% potilaista on tarttuvien komplikaatioiden toistuminen.

Verensiirtoa ei suositella, paitsi erittäin vakavaan anemiaan liittyvässä sydän- ja verisuoniriskissä. Epoetiini beetan (erytropoietiini) tehoa ei ole osoitettu. On suositeltavaa käyttää vain ennen kirurgisia toimenpiteitä (tarvittaessa).

Amyloidoosin hoito

On tietoa syklofosfamidin, klorambusiilin, HA: n ja erityisesti infliksimabin kliinisestä tehosta.

Tarttuvien komplikaatioiden hoito

RA: lle on ominaista lisääntynyt riski tarttuvien komplikaatioiden kehittymisestä paikal- lisuudessa luissa, nivelissä, hengityselimissä ja pehmytkudoksissa. Lisäksi monet taudin hoitoon käytetyt lääkkeet (NSAIDit, DMB: t ja erityisesti HA) voivat lisätä infektiokomplikaatioiden riskiä. Tämä edellyttää varovaista seurantaa ja tarttuvien komplikaatioiden aktiivista varhaista hoitoa.

Riskitekijät RA-infektioiden kehittymiselle ovat:

• vanhuus;
• niveltulehdus;
• leukopenia;
• komorbiditaudit, mukaan lukien krooniset keuhkosairaudet ja diabetes mellitus;
• GC-hoito.

RA-potilaat ovat hyvin alttiita septisen niveltulehduksen kehittymiselle. RA: n septisen niveltulehduksen erityispiirteet sisältävät useiden nivelten vaurioitumisen ja tyypillisen kurssin potilailla, jotka saavat glukokortikosteroideja.

Kardiovaskulaaristen komplikaatioiden nivelreuma- (mukaan lukien erilaistumaton niveltulehdus) suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin (akuutti sydäninfarkti, aivohalvaus), joten ne pitäisi seuloa riskinarviointiin esiintymisen tämän taudin.

Osteoporoosin hoito

Osteoporoosi on yleinen RA-komplikaatio. Osteoporoosi voi liittyä sekä itse sairauden tulehdukselliseen aktiivisuuteen että fyysisen aktiivisuuden rikkomiseen ja hoitoon, ensiksi GC: hen. Osteoporoosin ehkäisy on suoritettava seuraavissa potilasryhmissä:

• HA: n saanti;
• epämuodostumattomien luiden luiden murtumia anamneesissa;
• yli 65-vuotiaita.

Potilailla, joilla on riskitekijöitä osteoporoosin kehittymiselle ja hoidon saamiseksi, tarvitaan IPC-määritys vuosittain.

Pääasialliset huumeet osteoporoosin ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi, mukaan lukien glukokortikoidi, ovat bisfosfonaatteja. Suhteettomana bisfosfonaateille voidaan käyttää strontium ranelagia. Kalsitoniini (200 ME / d) on esitetty, kun ilmaistaan liittyvä kipu selkärangan puristus murtumia Kaikki potilaat saavat yhdistelmä Kalsium (1,5 mg / päivä) ja kolekalsiferoli (D-vitamiini) (800 IU / päivä).

Reumatoidisen niveltulehduksen kirurginen hoito

Reumatoidisen niveltulehduksen kirurgista hoitoa pidetään pääasiallisena toimintatavan korjaamiseksi taudin myöhäisessä vaiheessa. Soveltaminen RA-varhaisvaiheessa suurimmassa osassa tapauksista on epäkäytännöllistä johtuen lääkehoidon laaja-alaisista mahdollisuuksista. Taudin edistyneessä vaiheessa kirurgisen hoidon tarve määritetään yksilöllisesti indikaatioiden määrittämisen yhteydessä.

Käyttöohjeet

• Sydämenpuristus synovitis tai tenosynovitis.
• Jänteen uhkaaminen tai täydellinen rikkoontuminen.
• Atlantis-aksiaalinen subluksointi, johon liittyy neurologisia oireita.
• Epämuodostumat, jotka vaikeuttavat yksinkertaisten päivittäisten toimintojen suorittamista.
• Raskas ankyloosi tai alemman leukan dislocation.
• Burtsin muodostuminen, potilaan työkyvyn häiriintyminen sekä reumasolmukkeet, jotka haavaavat.

Suhteelliset tiedot leikkauksesta.

• Kestävä lääkehoito synovitis, tenosynovitis tai bursiitti.
• Ilmaantunut kipu nivelissä.
• Merkittävä liikkumisen rajoittaminen nivelessä.
• Särkyvät nivelet.

Endoprostetics - lonkan ja polven nivelten epämuodostumien pääasiallinen hoitomenetelmä sekä käden sormenjäljet. Käytä myös synovectomia (äskettäin tehty pääasiassa pienissä nivelissä) ja tenosynovectomy. Arthroscopic synovectomy on yleistynyt, mutta pitkän aikavälin tuloksia ei ole vielä tutkittu. Toimia luun resektio, arthroplasty (käytetään pääasiassa nivelten taulukko) arthrodesis voi olla valittava menetelmä vakava epämuodostuma nilkan ja ranne ensimmäisen metatarsophalangeal yhteinen.

Mitä potilas tietää reumatoidisen niveltulehduksen hoidosta?

Nivelreuma on autoimmuunisairaus. Sen pituudelle on tunnusomaista eroosiivisen niveltulehduksen ja sisäisten elinten systeeminen vaurio. Oireet ovat yleensä pysyviä ja vähitellen etenevät hoidon puuttuessa.

Lääketieteellistä hoitoa pidetään RA-hoidon pääasiallisena tapana. Tämä on ainoa tapa hidastaa tulehdusprosessin kehittymistä ja pitää liikkuvuutta nivelissä. Muita hoitomenetelmiä: fysioterapia, ruokavalio, harjoitushoito ovat lisäarvoa, eivätkä ne kykene vaikuttamaan merkittävästi taudin kulkuun.

RA-hoidon ytimessä on DMAP: n käyttö. Niihin sisältyy suuri määrä lääkkeitä, jotka eroavat toisistaan kemiallisessa rakenteessa ja farmakologisissa ominaisuuksissa, kuten metotreksaatti, leflunomidi, sulfasalatsiini jne. Niitä yhdistävät kyky torjua tulehdusta ja (tai) immuunijärjestelmän patologista aktivointia suuremmassa tai pienemmässä määrin ja erilaisten mekanismien kautta. Uusi menetelmä RA: n hoidossa on ns. Biologisten tekijöiden käyttö. Biologiset aineet (joita ei saa sekoittaa biologisesti aktiivisten lisäaineiden kanssa) ovat proteiinimolekyylejä, jotka vaikuttavat selektiivisesti kroonisen tulehduksen prosessissa mukana oleviin yksittäisiin aineisiin tai soluryhmiin. Biologisiin valmisteisiin sisältyy infliksimabia, rituksimabia, adalimumabia.

Nivelreumahoito alkaa tavallisesti metotreksaatin tai leflunomidin nimittämisellä. Näihin lääkkeisiin lisätään yleensä biologisia aineita (infliksimabia, adalimumabia ja rituksimabia), joilla ei ole riittävää ionoterapiahyötysuhdetta. Nopea anti-inflammatorinen vaikutus voi antaa HA: n. NSAID: t ovat tärkeä osa RA-hoitoa, koska ne voivat vähentää nivelten kipua ja jäykkyyttä. Yleisimmin käytetty diklofenaakki, nimesulidi, meloksikaami, ketoprofeeni, selekoksibi.

Nivelreumahoito voi antaa erittäin hyviä tuloksia, mutta se edellyttää tarkkaa seurantaa. Valvonnan tulisi suorittaa pätevä reumatologi ja itse potilas. Potilaan tulee käydä lääkärissä vähintään kerran 3 kuukauden välein hoidon alussa. Tutkinnan lisäksi määrätään verikokeita ja vuosittain tehdään röntgentutkimus nivelten taudin kulun arvioimiseksi. Olisi muistettava metotreksaatin ja leflunomidihoidon hoidon rajoituksista

Työkyvyttömyyden arvioidut ehdot

Väliaikaista vammaisuutta voi esiintyä RA: lla, jolla on keskivaikea ja voimakas aktiivisuus, ja se jatkuu huumehoidon kliinisen vaikutuksen kehittymiselle. Potilaat menettävät kykynsä työskennellä ja mennä vammaisuuteen johtuen yhteistoiminnan rikkomisesta taudin ensimmäisten 5 vuoden aikana 50 prosentissa tapauksista. Jos taudin kesto on yli 15 vuotta, 80% potilaista luokitellaan vammaisiksi ryhmien I ja II mukaan.

Nivelreuman ennenaikainen aktiivinen hoito, mukaan lukien biologisten tekijöiden käyttö, voi merkittävästi vähentää väliaikaisen vamman ja vammaisten määrää.

[25], [26], [27],

Näkymät

Ja vuoden XX luvun loppu. Keskimäärin noin puolella potilaista ovat menettäneet kyvyn työskennellä ensimmäiset 10 vuotta, 15 vuotta taudin noin 80% potilaista tulee vammaisryhmien I ja II. RA-potilailla havaittiin elinajanodotteen vähenemistä yleiseen väestöön verrattuna 5-10 vuoden ajan. Yleisin kuolinsyyt olivat sydän- ja verisuonisairaudet (aivohalvaus, akuutti sydäninfarkti), joiden esiintymisestä liittyy intensiivinen ateroskleroosin kehittymiseen ja taipumus tromboosi johtuu kroonisesta immuuni tulehdus. Usein havaitut letaalit tulokset johtuvat toissijaisesta amyloidoosista. Samanaikaiset infektiot (keuhkokuume, pehmytkudosten tukkeutuminen jne.).

Nykyaikainen aktiivinen hoito erityisesti nivelreuman varhaisessa vaiheessa voi parantaa merkittävästi työn kapasiteetin säilyttämisen tuloksia, saavuttaa kliininen remissio 40-50 prosentilla potilaista ja saada odotetun elinajanodotteen väestötasolle.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]