Neurogeeninen rakko - hoito

Neurogeenisen virtsarakon hoidon tavoitteena tulisi olla munuaisten toiminnan säilyttäminen, edellytysten luominen riittävälle virtsarakon tyhjenemiselle tai virtsan pidättyvyydelle sekä elämänlaadun parantaminen. Jokaisessa tapauksessa yksilöllinen lähestymistapa on tärkeä hoitotaktiikan määrittämiseksi. Neurogeenisen virtsarakon hoito riippuu alempien virtsateiden toimintahäiriön tyypistä ottaen huomioon virtsarakon tyhjentäjälihaksen ja sulkijalihasten toiminnan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Virtsan kertymisen häiriö virtsarakossa

Neurologisten sairauksien ja vammojen aiheuttama heikentynyt virtsan kertyminen virtsarakkoon ilmenee neurogeenisena rakon tyhjentäjälihaksen yliaktiivisuutena (yksi yliaktiivisen rakon muodoista). Yliaktiivisen rakon hoitomenetelmiä on kuvattu yksityiskohtaisesti tämän oppaan vastaavassa luvussa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Heikentynyt rakon tyhjeneminen

Rakkolihaksen ja sulkijalihaksen dyssynergia, rakkolihaksen supistuvan toiminnan heikkeneminen ja sulkijalihasten riittävän rentoutumisen heikkeneminen johtavat virtsarakon tyhjenemisen heikkenemiseen.

Lapidesin vuonna 1972 ehdottama ajoittainen virtsarakon autokatetrointi on edelleen paras menetelmä neurologisista sairauksista johtuvan virtsarakon tyhjenemishäiriön hoitoon. Kuitenkin potilailla, joilla on heikentynyt käden toiminta (jotka eivät pysty suorittamaan ajoittaista itsekatetrointia), sekä potilailla, jotka jostain syystä kieltäytyvät tällaisesta virtsarakon tyhjennyksestä, käytetään muita menetelmiä.

Virtsarakon kaulan ja proksimaalisen virtsaputken sileitä lihaksia säätelevät tooniset sympaattiset ärsykkeet alfa-adrenergisten reseptorien kautta. Alfa-adrenergisten reseptorien salpaus voi parantaa virtsarakon tyhjenemistä. Vaikka alfa-adrenergisiä salpaajia (tamsulosiini, alfusatsiini, doksatsosiini ja muut) käytetään onnistuneesti eturauhasadenoomapotilaiden hoidossa, niitä ei ole käytetty laajalti virtsarakon tyhjenemisen toiminnallisissa häiriöissä. Useimmat kirjoittajat pitävät kuitenkin alfa-adrenergisten salpaajien käyttöä tarkoituksenmukaisena lievissä virtsarakon tyhjenemishäiriöissä.

Jos rakkolihaksen ja sulkijalihaksen dyssynergiaan liittyy korkea rakkolihaksen paine (yli 40 cm H2O), on erittäin tärkeää valita sopiva tapa tyhjentää rakko virtsaamisen aikana.

Neurogeenisen virtsarakon lääkehoitoon kuuluvat bentsodiatsepiinit ja keskushermostollisesti vaikuttavat lihasrelaksantit. Keskushermostollisesti vaikuttavat lihasrelaksantit ovat yleisimmin käytettyjä. Ne vähentävät motoristen hermosolujen ja interneuronien herätettä ja kykenevät estämään hermoimpulssien siirtymistä selkäytimessä, mikä vähentää juovaisten lihasten spastisuutta. Näitä lääkkeitä käytettäessä, jopa suurimmilla sallituilla annoksilla, positiivinen vaikutus havaitaan kuitenkin vain 20 %:lla potilaista.

Neurogeenisen virtsarakon lääkehoidolla (metoklopramidilla) ei myöskään ole merkittävää merkitystä hoidettaessa potilaita, joilla virtsarakon tyhjentäjälihaksen supistuva toiminta on heikentynyt tai puuttuu kokonaan. Jotkut potilaat, joilla virtsarakon tyhjentäjälihaksen supistuva toiminta on heikentynyt tai puuttuu kokonaan ja joilla on virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen halvaantunut tila, voivat tyhjentää virtsarakon lisäämällä keinotekoisesti vatsaontelon painetta sormilla alavatsaa puristamalla (Creda-tekniikka). Virtsaputken ulomman sulkijalihaksen spastisessa tilassa Credan käyttö ei johda virtsarakon riittävään tyhjenemiseen.

Jos autokatetrointi on mahdotonta tai potilas kieltäytyy siitä, ja jos lääkehoito on tehotonta, potilaille, joilla on sekä virtsaputken tyhjentäjälihaksen ja sulkijalihaksen dyssynergia että virtsaputken tyhjentäjälihaksen supistuva toiminta yhdistettynä virtsaputken ulomman sulkijalihaksen spastiseen tilaan, määrätään kirurgisia hoitomenetelmiä tukoksen poistamiseksi kyseisen sulkijalihaksen alueella. Erityisesti käytetään botuliinitoksiini A:n injektiota virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen alueelle, virtsarakon kaulan transuretraatiota, virtsaputken juovaisen sulkijalihaksen viiltoa ja erityisten stenttien istuttamista virtsaputken ulomman sulkijalihaksen alueelle.

100 yksikköä A-tyypin botuliinitoksiinia laimennetaan 8 ml:aan steriiliä 0,9 % natriumkloridiliuosta. Lääke ruiskutetaan virtsaputken ulkoiseen sulkijalihakseen. Miehillä lääke ruiskutetaan transuretraalisesti neljään pisteeseen tavanomaisen kellotaulun mukaan kello 3, 6, 9 ja 12, ja naisilla parauretraalisesti kahteen pisteeseen virtsaputken vasemmalle ja oikealle puolelle. Virtsaputken ulkoisen sulkijalihaksen kemodervaatio vähentää virtsaputken sisäistä vastusta, mikä parantaa rakon tyhjenemistä ja joissakin tapauksissa palauttaa spontaanin virtsaamisen.

Virtsarakon kaulan transuretraatiota käytetään virtsarakon kaulan ja proksimaalisen virtsaputken tukkeuman yhteydessä, joka on todettu video-urodynaamisen tutkimuksen avulla. Virtsarakon kaula dissektoidaan kaikkien kerrosten läpi tavanomaisella kellotaululla kello 5 ja/tai 7 kohdalla (miehillä - virtsarakon pohjasta siemennyskyhmyyn).

Virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen viilto (sfinkterotomia) tehdään kylmäveitsellä tai laserilla kello 12 kohdalla tavanomaisella kellotaululla. Positiivisia tuloksia havaitaan 70 %:lla potilaista. Mahdollisia komplikaatioita: verenvuoto, impotenssi, virtsankarkailu.

Neurogeenisen virtsarakon hoito vaatii myös pysyvien metallistenttien käyttöä. Stentit asennetaan transuretraalisesti siten, että ne kiskottavat vain virtsaputken juovaista sulkijalihasta. Tässä asennossa virtsarakon kaulan sileät lihaskuidut varmistavat virtsanpidätyksen. Yleisimpiä komplikaatioita ovat stentin spontaani siirtyminen ja suolojen kerrostuminen stenttiin.

Etuosan sakraalilihaksen sähköistä stimulaatiota käytetään myös neurologisten potilaiden hoidossa, joilla on heikentynyt rakon tyhjenemistoiminto. Tekniikan ehdotti ensimmäisenä Brindley. Sitä käytetään potilailla, joilla on täydellinen selkäydinvamma. Etuosan sakraalilihaksen sähköinen stimulaatio stimuloi samanaikaisesti virtsaputken tyhjennyslihaksen autonomisia kuituja ja virtsaputken ja lantion pallean ulomman sulkijalihaksen somaattisia kuituja. Koska juovaiset lihaskuidut eivät kykene pitkäaikaiseen tooniseen supistumiseen, virtsaputken sisäinen paine laskee ja virtsaputken tyhjennyslihaksen sileiden lihaskuitujen supistuminen edistää virtsaamista.

Erityistapauksissa, joissa on vakava alempien virtsateiden neurogeeninen toimintahäiriö ja potilaan vaikea vamma, virtsa ohjataan pois virtsarakosta asentamalla pysyvä virtsaputken katetri tai suprapubinen kystostomia.

Virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen hermotuksen heikkenemiseen liittyvän sulkijalihaksen virtsankarkailun hoito suoritetaan kirurgisesti. Naisilla käytetään virtsaputken kiinnityslenkkiä ja keinotekoista sulkijalihasta, miehillä keinotekoista sulkijalihasta.

Näin ollen virtsaamishäiriöiden ilmenemismuodot potilailla, joilla on neurogeeninen alempien virtsateiden toimintahäiriö, ovat varsin vaihtelevia. Kaikissa tapauksissa on tarpeen tehdä kattava virtsarakon virtsatietutkimus virtsarakon ja sen sulkijalihasten toiminnallisen tilan selvittämiseksi. Valitettavasti neurogeenisen virtsarakon nykyaikainen hoito ei valtaosalla potilaista mahdollista alempien virtsateiden normaalin toiminnan täydellistä palauttamista, ja silloin hoito koostuu riittävän ja sopivan virtsarakon tyhjennysmenetelmän valinnasta tietylle potilaalle.

[ 11 ], [ 12 ]