Nefroblastooma

Nephroblastoma on synnynnäinen munasarjasyöpä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

Nefroblastooman esiintyminen. Verrattuna muihin lapsuuden pahanlaatuisiin kiinteisiin kasvaimiin, suhteellisen korkeisiin 7-8 tapaukseen 1 miljoonalle alle 14-vuotiaalle lapselle vuodessa. Nefroblastoomaan liittyvä riski on 1: llä 8000-10 000 lapsella. Kasvain havaitaan pääasiassa 1-6 vuoden iässä. Yli 6-vuotiaiden potilaiden osuus on noin 15%.

5-10 prosentissa tapauksista diagnosoidaan kahdenvälistä nefroblastoomaa. Toisen munuaisen tappio ei johdu metastaasista, vaan primäärisen moninkertaisen kasvaimen ilmentymisestä. Bilateral nephroblastomas ilmenevät aiemmin kuin yksipuolinen: diagnoosin keskimääräinen ikä on 15 kuukautta ja 3 vuotta.

[9], [10], [11], [12], [13]

Syyt nefroblastooma

Nephroblastooma esiintyy alkion syntymisen aikana kirjanmerkin rikkomisen ja munuaiskudoksen erilaistumisen seurauksena. Enintään kolmasosalla nefroblastoomapotilailla on kehityshäiriöitä, jotka liittyvät muihin alkiogeneesin häiriöihin, kun taas nefroblastooma voi toimia erottamattomana osana eräitä perinnöllisiä oireyhtymiä. Nefroblastooman ja kehityshäiriöiden muodostuminen liittyy sellaisen tekijän alkion alkion vaikutukseen, johon sikiön kudokset reagoivat erilaisten häiriöiden kanssa.

Nephroblastooma ja perinnölliset oireyhtymät

Synnynnäisiä epämuodostumia kirjattiin 12-15% tapauksista nefroblastooma. Useimmiten paljastaa häiriöitä, kuten aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann oireyhtymä, epämuodostumia virtsa- ja sukuelinten (WAGR-oireyhtymä, Denys-Drash oireyhtymä), epämuodostumia liikuntaelimistöä, hamartoomat (hemangiomas, useita luomet, "kahvi tahra" in iho), jne

Synnynnäinen aniridiatapahtuma on 1 potilaalla 70: stä nefroblastoomalla. Tällöin kolmasosa spontaanista aniridiasta kärsivistä lapsista kehittää myöhemmin nefroblastoomaa. Nefroblastoomalla, kaihileikkauksilla, synnynnäisellä glaukooma, mikrokefalia, viivästynyttä psykomotorista kehitystä, kraniofacial dysmorphismia voidaan myös havaita. Aarikojen poikkeavuudet, kasvun hidastuminen, kryptorhidit, hypospadiat, hevosenkengän munuaiset. Kromosomipoikkeavuudet tällaisissa tapauksissa ilmenevät deleetion kromosomin 11 (Pr13) - WT-1-geenin lyhyellä varjolla.

Synnynnäinen hemihypertrophy useimmiten yhdessä nefroblastooma, mutta voidaan myös yhdistää kasvaimia lisämunuaisen kuoren, maksan kasvaimet hamartoomat, neurofibromatoosi, Russell hopea oireyhtymä (lyhytkasvuisuus).

Beckwith-Wiedemann-oireyhtymän ilmenee sikiön hyperplastinen vistseromegaliey munuainen, lisämunuaiskuoren, haima, sukupuolirauhaset, ja maksa, makroglossia, epämuodostumia vatsaontelon etuseinämään (napatyrää, napatyrän, diastasis recti) hemihypertrophy, pienipäisyys, psykomotorinen jälkeenjääneisyys,  hypoglykemia, synnytyksen jälkeinen somaattisten gigantismi, epämuodostumia korvalla. Tämä oireyhtymä on yhdistetty paitsi nefroblastooma, mutta myös muiden alkion kasvaimet: neuroblastooma, rabdomyosarkooma, hepatoblastooma, teratoblastomoy. Noin 20% potilaista, joilla Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä kehittää kahdenvälistä nefroblastooma synkronoitu tai metachronous kasvaimen kasvua. Lokuksen geenin vastaavan Beckwith-Wiedemann-oireyhtymän, sijaitsee kromosomissa 11r5 (WT-2-geenin).

Lapset alttiita nefroblastooma (synnynnäinen aniridia, synnynnäinen hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrooma), on tehtävä seulonta ultraääni 3 kuukauden välein kunnes 6-vuotiaille.

Poikkeavuuksia virtsa- ja sukuelinten (hevosenkenkämunuainen, munuaisten dysplasia, hypospadia piilokiveksisyys, kaksinkertaistaa munuaisten keräysjärjestelmään, kystinen munuaissairaus) liittyy myös mutaatiot kromosomissa 11, ja voidaan yhdistää nefroblastooma.

WAGR-oireyhtymä (nefroblastooma, aniridia, urogenitaalisen epämuodostumia järjestelmä, psykomotorinen jälkeenjääneisyys) liittyy deleetio kromosomin 11p13 (WT-1-geeni). WAGR-oireyhtymän ominaisuus on munuaisten vajaatoiminnan kehitys.

Denys-Drash oireyhtymä (nefroblastooma, glomerulopatian, epämuodostumia Virtsa-) on myös liitetty pistemutaatio 11p13-lokuksen (WT-1-geeni).

Tuki- ja liikuntaelinten epämuodostumia (jalkakivääri, synnynnäinen lonkan leviäminen, kylkiluun synnynnäinen patologia jne.) Havaitaan 3%: lla nefroblastoomapotilaista.

Oireyhtymät Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - ns oireyhtymä liiallisen kasvun, ilmenee nopean synnytystä ja synnytyksen jälkeinen kehitys macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Näissä oireyhtymät voivat kehittyä nefroblastooma ja nefroblastomatoz - pysyvyys sikiön munuaisen kudoksesta (blasteeman), joissa on usein kahdenvälistä merkki. Nefroblastomatoosin esiintymistiheys on noin 20-30 kertaa suurempi kuin nefroblastooman esiintyvyys. Nefroblasmoosi voi mahdollisesti kehittyä nefroblastoomiksi, dynaaminen ultraäänitutkimus on välttämätöntä.

[14], [15], [16]

Oireet nefroblastooma

Nephroblastooma voidaan piilottaa pitkään. Kuukausina tai vuosina lapsen kehityksessä ei ole poikkeavuuksia - tänä aikana kasvain kasvaa hitaasti. Tällöin kasvaimen etenemisen nopeus kasvaa - tästä hetkestä alkaen nefroblastooman nopea kasvu alkaa. Varsinainen oire on vatsan ontelon havaittavan muodostumisen läsnäolo.

Yleensä lapsen subjektiivinen hyvinvointi säilyy tyydyttävänä. Koska ennen tietyn koon saavuttamista nefroblastooma ei aiheuta epämukavuutta, lapsi ei saa kiinnittää huomiota kasvaimeen tai piilottaa sitä vanhemmilta. Yleensä vanhemmat itseään pääsevät uimiseen ja vaatteiden vaihtamiseen tavallisesti vatsan epäsymmetriseen ilmiöön ja kasvaimeen. Kuitenkin jopa suuri kasvain, kunnes se aiheuttaa epäsymmetriaa ja kasvua vatsaan, voi mennä huomaamatta.

Merkittävä myrkytys havaitaan pääsääntöisesti vain laiminlyödyissä tapauksissa. Enintään 25% potilaista tarkkailee sellaisia oireita kuin makrogematuria, jonka aiheuttama nefroblastooman subkapsulaarinen repeämä ja hypertenemian aiheuttama hypertensio.

Nephroblastoomalle on tunnusomaista hematogeeninen ja imusuonten metastaasi. Kun taas lymfogeeniset metastaasit ovat aikaisin. Imusolmukkeet ovat vahingoittuneet maksan porttien porttien, para-aortan solmujen ja imusolmukkeiden portteissa. Nefroblastoomalla voi nähdä tuumorimonohäiriöt huonompi vena cavassa.

Lomakkeet

Histologinen rakenne ja histologinen luokitus

Nephroblastoma on peräisin primitiivisestä metaaniphalalisesta blastemasta ja sille on ominaista histologinen heterogeenisuus. Noin 80% kaikista nefroblastoomistapauksista muodostaa kasvaimen ns. Klassisen tai kolmivaiheisen variantin, joka koostuu kolmesta tyypistä: epiteeli, blastema ja stromaali. Myös epiteelityyppi on pääasiassa vallitseva, pääasiassa tämän kasvaimen blastema ja pääasiallisesti stromaa sisältävä tyyppi, kun taas yhden komponentin pitoisuuden on oltava vähintään 65%. Jotkut kasvaimet voivat olla kaksivaiheisia ja jopa monofasioita.

Smldr / Harms -bakteerin histologinen stabiilisuus edellyttää kolmen sairauden maligniteetin jakautumista lapsille, jotka liittyvät taudin ennusteeseen (taulukko 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Kliininen vaiheistus

Tällä hetkellä ryhmät SIOP (Europe) ja NWTS (Pohjois-Amerikka) käyttävät yhtä ainoaa järjestelmää nefroblastooman pysäyttämiseksi.

• I vaihe - kasvain on lokalisoitu munuaisissa, mahdollisesti täydellinen poistaminen.
• II vaihe - kasvain leviää munuaisten yli, mahdollisesti täydellinen poisto;
  • munuaisen kapselin itäminen ja levittäminen perikardiaaliseen selluloosaan ja / tai munuaisiin:
  • alueellisten imusolmukkeiden tappio (vaihe IIN +);
  • lisämunuaisten häviäminen;
  • ureteraalinen osallistuminen.
• III vaihe - kasvain leviää munuaisen yli, mahdollisesti epätäydellinen
  • poisto:
  • injektio- tai aspiratabiopsian tapauksessa;
  • pre- tai intraoperatiivinen repeämä;
  • metastaatit peritoneumia kohti:
  • intra-abdominaalisten imusolmukkeiden vaurio, lukuun ottamatta alueellista (vaihe III N +):
  • kasvaimen effuusiota vatsaonteloon;
  • ei-radikaali poisto.
• Vaihe IV - etäisten etäpesäkkeiden esiintyminen.
• V-vaihe - kahdenvälinen nefroblastooma.

[21]

Diagnostiikka nefroblastooma

Tunnustelu vatsan, kun se havaitaan tuumorin muodostumisessa tulisi suorittaa varovaisesti, seurauksena liiallinen traumaattinen repeämä voi esiintyä kehittämiseen neoplastisten pseudocapsule vatsaonteloon verenvuotoa ja yhteensä tuumorisolujen siirrostamisen vatsaonteloon. Tästä syystä lapsi on tavannut nefroblastooma suojajärjestelmä (rauha, ehkäisy kaatumiset ja vammat).

Yleisin maski nefroblasgomy - rickets. Ricketin ja nefroblastooman yhteisiä oireita ovat vatsan kasvu ja rintakehän alemman aukon avautuminen. Myös kasvainten myrkytysoireita (kalpeus, ahneus, huono ruokahalu, laihtuminen) voidaan myös erehtyä ricketin oireiden varalta.

Kuten kaikki muut pahanlaatuiset kasvaimet, nefroblastooma diagnostiikka rakentaa morfologisia tekemisestä. Kuitenkin suhteen nefroblastooma mahdollistavat poikkeus sääntöjen koepala ennen sädehoitoa. Aikana koepala eheys rikkominen tapahtuu pseudocapsule, ja suljettu pseudocapsule kasvaimen sora, jossa pehmeä luonne hajallaan vatsa, mikä lisää esiintyvyys kasvainten kliinisen sairauden vaiheen muutokset (automaattisesti kääntää vaiheessa III), ja pahentaa ennuste. Potilailla, alle 16-vuotiaiden diagnosoitu nefroblastooma asetettu konservatiivinen kyselyn, ilman imu ja koepala intsiznonnuyu. Tätä helpottaa läsnäolo diagnostisten merkkien nefroblastooma selvää, että virheiden minimoimiseksi diagnosoida merkityksetön minimi.

Samaan aikaan, American NWTS protokollat alkuvaiheen poistaminen munuaisen Tuumorinäytteiden tai häntä, vaikka kyseenalainen resectability. Mukaisesti NWTS strategian, tämä lähestymistapa välttää virheitä konservatiivinen diagnoosi ja tehdä perusteellinen tarkastus vatsaonteloon, poistaa tai löytää vaikuttaa metastaattisen imusolmukkeiden ja kasvaimen vastapäätä munuainen (varten NWTS tiedot, 30%: n kahden- nefroblastooma kasvain toinen munuaiset ei voida visualisoida menetelmillä konservatiivinen diagnoosi).

Kasvaimen ensisijaisen painopisteen diagnoosi perustuu tyypillisten nefroblastoomamerkkien etsimiseen ja muiden sairauksien poissulkemiseen. Differentiaalisen diagnoosin ympyrä sisältää munuaisten, hydronefroosin, neurogeenisten kasvainten ja muiden retroperitoneaalisen avaruuden kasvaimia, maksakasvaimia, epämuodostumia.

Laboratorio ja instrumentaalinen tutkimus

Vatsan ontelon ultraäänitutkimus. Kun ultraääntä havaitaan, munuaisesta peräisin oleva epätasainen muodostuminen liittyy läheisesti tuhoutuneen munuaisen jäännöksiin. Vatsakivun tuumorintulehdus voidaan visualisoida. Muista elimistä peräisin olevilla kasvaimilla munuaiset sekoittuvat, epämuodostuvat. Kun hydronefroosi ultraäänellä paljasti munuaisen keräysjärjestelmän laajenemisen, sen parenkyymän harvennus.

Ekspressiivinen urografia paljastaa tutkimuksessa varjo kasvaimen muodostumista, työntäen suolen silmukoita. Seuraavissa kuvissa joko "mykistää" munuaisia tai epämuodostumia havaitaan munuaisen kalsixalin ja lantion systeemi siirtymä ja havaitaan varjoaineen evakuoinnin viive. Jos kasvain, joka ei esiinny munuaisesta, eksogeeninen urografia on "mykistä" munuaista

Eivät tunnista, kontrastimateriaalin kontrasti ei ole tyypillistä, vaan tyypillisesti munuaisen ja ureterin kalsixalin ja lantion systeemin sekoitus. Hydronefroosilla havaitaan usein kupin ja lantion järjestelmän laajeneminen sekä kupin "kolikon kaltaisen" muodonmuutoksen, usein yhdistettynä megaureteri- ja vesikouretterireffluusioksi.

Tietokone- tai magneettikuvaus paljastaa munuaisen aiheuttaman kasvaimen muodostumisen ja antaa lisätietoa kasvaimen esiintyvyydestä ja assosiaatiosta ympäröivien elinten kanssa.

Angiografia suoritetaan diagnoosin epäilyttäessä. Angiogrammit paljastavat verisuonten patologisen verkoston, paljastavat veren lähteen - munuaisvaltimon (verituloksen pääasiallisella tavalla).

Angiografisesti ja värillisen dupleksin Doppler-angioskooppitutkimuksen avulla voidaan havaita tuumorintulppa alemmassa vena cavassa.

Munuaisten radioisotooppitutkimus - renoscintigraphy - antaa mahdollisuuden arvioida sekä munuaistoiminnan kokonaismäärää että erikseen niiden kaikkia toimintoja.

Erityisen tärkeä on nefroblastooman ja neuroblastooman välinen erodiagnoosi. Koska näiden kasvainten kliininen ja diagnostinen kuva voi olla joissakin tapauksissa hyvin samankaltainen. Siksi kaikissa ensisijaisen diagnoosin omaavissa potilailla tutkitaan myelogrammaa neuroblastooman metastaasien poistamiseksi luuytimestä ja tutkitaan myös katekoliamiinien erittymistä virtsaan.

Toteaminen mahdollista etäpesäke ovat rintakehän röntgenkuvaus (tarvittaessa - X-ray tietokonetomografia (CT)], vatsan ultraääni ja retroperitoneum toimii myös arvioida mahdollisen metastaasit alueellisiin imusolmukkeisiin, maksassa ja muissa elimissä ja kudoksissa, sekä diagnostisia eritteen vatsaonteloon .

[22], [23], [24]

Pakolliset ja lisätutkimukset potilailla, joilla epäillään nefroblastoomaa

Pakolliset tutkimukset

• Täysi veroarvio paikallisen aseman arvioinnilla
• Kliininen verikoke
• Virtsan kliininen analyysi
• Biokemiallinen veritesti (elektrolyytit, kokonaisproteiini, maksatutkimukset, kreatiniini, urea, latdehydrogenaasi, emäksiset fosfaatit, fosfori-kalsium-aineenvaihdunta) Coagulogram
• UEI vatsan ontelosta ja retroperitoneaalisesta tilasta
• Vatsaontelon RCC (MRI) ja retroperitoneaalinen tila laskimonsisäisellä kontrastilla
• Rintasyövän radiografia viidessä ulokkeessa (suora, kaksi puolta, kaksi vinoa)
• Luunpoisto kahdesta pisteestä
• Virtsan EKG-katekoliamiinien uudelleenkytkeminen
• EkhoKG

Muut diagnostiset testit

• Jos keuhkoissa on epäilty metastaasi ja tuumorin prolapsi diafragman läpi - rintakehän PKT
• Jos epäillään metastaaseja aivoissa samoin kuin valkosolu-sarkooman ja munuaisen rhabdoidikasvaimen tapauksessa - EchoEG ja aivojen PKT
• Ultrasound värit kaksisuuntaiset laskimoontelon vatsan ja retroperitoneaalisen avaruuden
• angiografia
• Erodiagnoosin vaikeus neurogeenisten kasvainten kanssa - MIBG-scintigrafia.
• Selvästi solun sarkooma munuaisen - sklerografian

[25], [26]

Hoito nefroblastooma

Nephroblastooma oli ensimmäinen vakava maligni kasvain lapsilla, joiden hoito lapsilla onkologiassa sai rohkaisevia tuloksia. Tällä hetkellä käytetään monimutkaista nefroblastoomahoitoa. Hoitosuunnitelmaan sisältyy kemoterapia, radikaali toiminta tuumorin nefrouretereektomian ja sädehoidon tilavuudessa.

Kasvain poistetaan medialääkäretjulta. Jonkin muun yhteys - karkea virhe, koska vain keskiviivaharjaleikkaukset laparotomian tarjoaa riittävästi mahdollisuuksia vatsan tarkastuksen tumornefroureterektomii ja poistamalla kyseinen imusolmukkeiden etäpesäkkeitä. Kun kasvain suurempi, versoja vierekkäisten elinten (kalvo, maksa) tarvitaan torakofrenikolaparotomiya. Kasvain poistetaan yhdellä lohkolla. On tarpeen kiinnittää erityistä huomiota varoituksiin leikkauksenaikaiseen kasvain repeämä, varhainen ligaatio munuaisten aluksia. Dressing (vilkkuu) leikkauspisteen ja virtsajohdin suoritetaan sen jälkeen, kun käyttöön mahdollisimman distaalisesti. On tarpeen tarkastuttaa contralateral munuaisten välttääkseen sen kasvaimen tuhoutumisen. Kun merkkejä laajentuneen imusolmukkeiden retroperitoneaalitilan, para-aortan, suoliliepeen, Porta hepatis, suoliluun solmut pitäisi olla niiden biopsia.

Nykyinen lähestymistapoja hoitoon nefroblastooma ohjelmistojen Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa ovat samankaltaisia kannalta tumornefroureterektomii ja adjuvanttia kemoterapiaa ja sädehoitoa. Niiden väliset erot maata preoperative (neoadjuvant) kemoterapia (yhdistelmä perus sytotoksisten lääkkeiden otettu yhdistelmä vinkristiia ja daktinomysiini. Preoperatiivisen kemoterapia suoritetaan potilaat yli ikää kuukautta b).

Yhdysvalloissa ja Kanadassa nefroblastooman hoito aloitetaan perinteisesti leikkauksella ilman preoperatiivista kemoterapiaa. Poikkeus on tarttumaton kasvain ja tuumorintulppa alemmassa vena cavassa. Näissä tapauksissa suoritetaan transkutaaninen punoitus tai implikaatio.

V-vaiheen nefroblastooman hoito

Perinteisesti kahdenvälisten nefroblastoomien kohdalla leikkauksen osoitus on mahdollisuus pienentää vähiten vaurioitunutta munuaista. Kirurginen hoito suoritetaan kahdessa vaiheessa. Aluksi resektio suoritetaan vähiten vaurioituneen munuaisen terveillä kudoksilla kasvaimen kanssa ja muutaman viikon kuluttua toinen, eniten vaikutti munuainen poistetaan. Tarvittava edellytys leikkaushoidon toisen vaiheen suorittamiselle on vähiten vaurioituneen munuaisen riittävien toimintojen vahvistaminen leikkauksen jälkeen.

Nefroblastooman hoito etäisillä etäpesäkkeillä

Yleisimpiä ovat metastaasit keuhkoissa. Niiden resektaatiota kemoterapian jälkeen suoritetaan sterno- tai thorakotomia poistamalla keuhkojen etäpesäkkeet. Röntgentutkimuksen ja RCT: n merkkejä keuhkojen etäpesäkkeiden täydellisestä regressiosta tehdään keuhko-biopsia epäilyttävissä paikoissa.

Ennuste

Nefroblastooman ennuste riippuu histologisesta variantista (myöntävät suotuisat ja epäedulliset morfologiset muodot), ikä (nuorempi lapsi, sitä paremmin ennuste) ja sairauden vaihe. Suotuisissa histologisissa muunnelmissa jopa 95% potilaista selviytyy vaiheessa I, II - 90%, III - 60%. IV - jopa 20%. Epäsuotuisten histologisten muunnelmien ennuste on paljon huonompi. Vaiheen V ennuste riippuu yhden mahdollisen munuaisten resektiosta.

[27]