Munuaisvaltimon ahtauma - Syyt ja patogeneesi

Munuaisvaltimon ahtauman syyt

Munuaisvaltimon ahtauman syytä kuvataan riskitekijöiden käsitteellä, joka on yleisesti hyväksytty muiden ateroskleroosin kliinisten varianttien kohdalla. Yleisesti hyväksytään, että ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma muodostuu useiden sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja niiden vakavuuden – "aggressiivisuuden" – yhdistelmästä.

Vanhuutta pidetään munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen stenoosin tärkeimpänä ei-muokattavana riskitekijänä, jossa aortan viskeraalisten haarojen, mukaan lukien munuaisvaltimoiden, ateroskleroottisten vaurioiden stenoosin todennäköisyys kasvaa moninkertaisesti.

Ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma on jonkin verran yleisempi miehillä, mutta ero naisiin verrattuna ei ole niin selvä, että miessukupuolta voitaisiin pitää itsenäisenä ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman riskitekijänä.

Lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriöt ovat tyypillisiä useimmille ateroskleroottista renovaskulaarista hypertensiota sairastaville potilaille. Hyperkolesterolemian, kohonneiden LDL-kolesterolitasojen ja laskeneiden HDL-kolesterolitasojen ohella tyypillistä on hypertriglyseridemia, joka usein pahenee munuaisten suodatustoiminnan heikentyessä.

Essentiaalinen valtimoverenpainetauti edeltää usein munuaisvaltimoiden ateroskleroottista ahtaumaa; kun se saa hemodynaamista merkitystä, valtimopaine nousee lähes aina edelleen. Erityisen selkeä yhteys on todettu iskeemisen munuaissairauden ja systolisen valtimopaineen nousun välillä.

Tyypin 2 diabetes mellitus on yksi tärkeimmistä ateroskleroottisen munuaisvaltimon ahtauman riskitekijöistä, joka usein kehittyy ennen diabeettista munuaisvauriota.

Kuten muutkin suurten verisuonten ateroskleroottiset leesiot (esimerkiksi ajoittainen katkokävelyoireyhtymä), munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen stenoosin muodostuminen liittyy myös tupakointiin.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman ja lihavuuden välistä yhteyttä on tutkittu vähän, mutta lihavuuden, erityisesti vyötärölihavuuden, merkitys munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman riskitekijänä on käytännössä kiistaton.

Ateroskleroottisen renovaskulaarisen hypertension riskitekijöistä hyperhomokysteinemia on erityisen merkittävä, ja sitä esiintyy näillä potilailla merkittävästi useammin kuin henkilöillä, joilla on terveet munuaisvaltimot. On selvää, että plasman homokysteiinipitoisuuden nousu on erityisen havaittavissa SCF:n merkittävän laskun yhteydessä.

Lähisukulaisilla esiintyvää ateroskleroottista munuaisvaltimon ahtaumaa ei yleensä havaita, vaikka joitakin todennäköisiä geneettisiä tekijöitä tälle taudille on tunnistettu. Ateroskleroottiseen munuaisvaltimon ahtaumaan liittyy merkittävästi suurempi ACE-geenin D-alleelin kantajuus, mukaan lukien homotsygoottinen (DD-genotyyppi) variantti. Alttius ateroskleroottiselle renovaskulaariselle hypertensiolle voi johtua myös Asp:n kantajuudesta endoteelisen NO-syntaasigeenin lokuksessa 298.

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman ja muiden kliinisten muotojen välinen perustavanlaatuinen ero on se, että munuaisten vajaatoiminnan edetessä näille potilaille kehittyy yleisten sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ohella niin sanottuja ureemisia riskitekijöitä (anemia, fosfori-kalsiumaineenvaihdunnan häiriöt), jotka edistävät sydän- ja verisuonijärjestelmän edelleen maladaptiivista uudelleenmuodostusta, mukaan lukien munuaisvaltimoiden ateroskleroottisten leesioiden kasvu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Munuaisvaltimon ahtauman riskitekijät

Ryhmät	Vaihtoehdot
Ei muokattavissa	Vanhuus ACE-geenin D-alleelin ja Asp:n kantaminen endoteelin NO-syntaasin 1 298. geenin lokuksessa Lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriöt (hyperkolesterolemia, kohonneet LDL-tasot, alentuneet HDL-tasot, hypertriglyseridemia) Essentiaalinen hypertensio (erityisesti kohonnut systolinen verenpaine) Tyypin 2 diabetes mellitus
Muokattavissa	Tupakointi Vatsan lihavuus Lihavuus Hyperhomokysteinemia 2 "Ureemiset" tekijät (fosfori-kalsiumaineenvaihdunnan häiriöt, anemia)

• ¹ Yhteyttä ei ole lopullisesti vahvistettu, ja kliininen merkitys on tällä hetkellä kiistanalainen seulontatestien puuttumisen vuoksi.
• ² Voidaan pitää munuaisten vajaatoimintaan ("ureemiseen") liittyvien tekijöiden ryhmässä.

Munuaisvaltimon ahtauman patogeneesi

Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman kehittyminen ja eteneminen määräytyy munuaiskudoksen globaalin hypoperfuusion lisääntymisen perusteella. Reniinisynteesin tehostumista (hyperreninemia on erityisen havaittavissa munuaislaskimossa, jonka valtimo on eniten ahtautunut) täydentää angiotensiini II:n paikallisen munuaispoolin aktivoituminen. Jälkimmäinen, joka ylläpitää glomeruluksen afferenttien ja efferenttien arteriolien sävyä, auttaa tietyn ajan ylläpitämään systeemistä verenkiertoa ja riittävää verenkiertoa munuaistubulointerstitiumin rakenteissa, mukaan lukien proksimaaliset ja distaaliset tubulukset. REN-angiotensiini-angiotensiini-algoritmin (RAAS) yliaktivoituminen aiheuttaa systeemisen valtimoverenpainetaudin muodostumista tai lisääntymistä.

Munuaisvaltimon ahtaumaa pidetään hemodynaamisesti merkittävänä, jos se pienentää luumeniaan 50 % tai enemmän. Samanaikaisesti tekijät, jotka pahentavat munuaiskudoksen hypoperfuusiota verenkiertävän veren tilavuuden vähenemisen, glomeruluksen afferenttien ja efferenttien arteriolien laajenemisen ja munuaisten sisäisten verisuonten embolian vuoksi, voivat edistää merkittävää stafylokoidisen nesteen vähenemistä, erityisesti tubulaarinen iskemia, johon liittyy niiden toimintahäiriöiden kehittyminen (jonka uhkaavin ilmentymä on hyperkalemia) ja munuaisvaltimoiden vähemmän merkittävä ahtauma (taulukko 20-2). Tässä suhteessa voimme puhua ahtauman hemodynaamisen merkityksen suhteellisuudesta. Munuaisvaltimoiden ateroskleroottisessa ahtaumassa munuaisten vajaatoiminnan kasvun edistämisessä pääroolissa ovat lääkkeet, pääasiassa ACE-estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat.

Munuaisten toiminnan nopeasti etenevän heikkenemisen patogeneesin erikoinen variantti on munuaisvaltimoiden kolesteroliembolia. Embolien lähde on vatsa-aortassa tai harvemmin suoraan munuaisvaltimoissa sijaitsevan ateroskleroottisen plakin lipidiydin. Kolesterolijäämien vapautuminen verenkiertoon ja sen jälkeinen tukkeutuminen pienten munuaisvaltimoiden ja arteriolien yksittäisten hiukkasten vaikutuksesta tapahtuu, kun ateroskleroottisen plakin kuituisen korkin eheys vaarantuu aortan ja sen suurten haarojen katetroinnin aikana, sekä kun se horjuu (erityisesti pinnallinen trombi) antikoagulanttien riittämättömän suurilla annoksilla. Munuaisten valtimoiden kolesteroliembolian voi laukaista myös trauma (erityisesti kaatumiset ja iskut vatsaan). Suoraan munuaiskudokseen kosketuksissa kolesteroli aiheuttaa komplementin C5a-fraktion aktivoitumisen, mikä vetää puoleensa eosinofiilejä. Myöhemmin kehittyy eosinofiilinen tubulointerstitiaalinen nefriitti, johon liittyy munuaisten pitoisuus- ja suodatustoiminnan heikkeneminen entisestään, oligo- ja anuria sekä systeeminen tulehdusreaktio (kuume, kiihtynyt laskohiukkanen (ESR), kohonnut C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus seerumissa, hyperfibrinogenemia). Hypokomplementemia voi heijastaa komplementin kulutusta munuaiskudoksen tulehduskohdissa.

Munuaisten vajaatoiminnan lisääntymistä aiheuttavat tekijät munuaisvaltimoiden ateroskleroottisessa stenoosissa

Tekijä	Esimerkkejä	Vaikutusmekanismi
Lääkkeet Valmistelut	ACE-estäjät ja angiotensiini II -reseptorin salpaajat	Glomeruluksen afferenttien ja efferenttien arteriolien laajeneminen, johon liittyy glomeruluksen sisäisen paineen ja SCF:n lasku Munuaisten tubulusten hypoperfuusion ja iskemian paheneminen
	Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet	Munuaisten sisäisen prostaglandiinisynteesin esto Munuaisten tubulusten hypoperfuusion ja iskemian paheneminen
	Radiokontrastiaineet	Glomerulaarisen endoteelin lisääntyvän toimintahäiriön provosointi Munuaisten prostaglandiinisynteesin heikkenemisestä johtuva munuaistiehyiden hypoperfuusion ja iskemian paheneminen Tubulointerstitiaalisen tulehduksen induktio
Hypovolemia	Diureetit	Verenkiertävän veren tilavuuden pieneneminen ja viskositeetin lisääntyminen Hyponatremia Munuaiskudoksen, pääasiassa munuaistubulointerstitiumin rakenteiden, lisääntynyt globaali hypoperfuusio
	Aliravitsemusoireyhtymä 2	Riittämättömän nesteen saannin aiheuttama hypovolemia Elektrolyyttitasapainon häiriöt (mukaan lukien hyponatremia) Munuaiskudoksen globaalin hypoperfuusion paheneminen
Munuaisvaltimon tromboosi ja embolia	Päämunuaisvaltimoiden tromboosi	Munuaiskudoksen globaalin hypoperfuusion paheneminen
	Munuaisten sisäisten valtimoiden tromboembolia	Munuaisten sisäisen verenkierron heikkeneminen edelleen Lisääntynyt munuaisten fibrogeneesi (mukaan lukien trombin muodostumisprosessi)
	Kolesterolikiteiden aiheuttama munuaisvaltimoiden ja arteriolien embolia	Munuaisten sisäisen verenkierron heikkeneminen edelleen Eosinofiilien migraation ja aktivaation indusointi akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittymisen yhteydessä

• ¹ Sopimattoman suurina annoksina.
• ² Mahdollista vaskulaarista dementiaa sairastavilla iäkkäillä henkilöillä, erityisesti yksin asuvilla.

Angiotensiini II ja muut hypoksian aktivoimat tekijät: TGF-beeta, hypoksian indusoimat tekijät tyypit 1 ja 2, moduloivat suoraan munuaisten fibrogeneesin prosesseja, joita myös voimakkaat vasokonstriktorit (endoteeli-1) pahentavat, joiden hyperaktiivisuutta täydentää endogeenisten vasodilataattorijärjestelmien (endoteelin NO-syntaasi, munuaisten prostaglandiinit) suppressio, jota havaitaan kroonisen hypoperfuusion olosuhteissa. Monet välittäjäaineet (angiotensiini II, TGF-beeta) aiheuttavat myös profibrogeenisten kemokiinien ilmentymisen avaintekijän (ydintekijä kappa B) aktivoitumisen. Sen seurauksena on nefroskleroosiprosessien voimistuminen, joka toteutuu ydintekijä kappa B:stä riippuvien kemokiinien, mukaan lukien monosyyttien kemotaktisen proteiinin tyypin 1, osallistumisella. Jatkuvassa munuaisten hypoperfuusiossa sen ilmentymistä lisäävät ensisijaisesti distaalisten tubulusten epiteelisolut, mutta myöhemmin se muuttuu nopeasti diffuusiksi. Fibrogeneesin intensiteetti on maksimaalinen vähiten verensaaduissa ja iskemialle herkimmissä munuaistubulointerstitiumissa.

Monet verisuonten uudelleenmuodostumista aiheuttavat tekijät (LDL ja VLDL, erityisesti peroksidaatiolle altistuvat, triglyseridit, liiallinen insuliini ja glukoosi, pitkälle glykaation lopputuotteet, homokysteiini, kohonnut systeeminen valtimopaine, joka välittyy glomerulaarisiin kapillaareihin) osallistuvat myös nefroskleroosin muodostumiseen ateroskleroottisessa munuaisvaltimon ahtaumassa; monien näistä ensisijainen kohde on glomerulaariset endoteelisolut. Tämän lisäksi ne edistävät verisuonen seinämän ja sydänlihaksen maladaptiivista uudelleenmuodostumista, mikä määrittää iskeemistä munuaissairautta sairastaville potilaille tyypillisen erittäin suuren sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riskin.

Munuaisvaltimon ahtauman morfologia

Ateroskleroottisessa renovaskulaarisessa hypertensiossa munuaiset ovat kooltaan pienentyneet ("ryppyiset"), niiden pinta on usein epätasainen. Kuoren jyrkkä oheneminen on tyypillistä.

Munuaiskudoksen histologisessa tutkimuksessa havaitaan yleistyneen nefroskleroosin merkkejä, jotka ovat voimakkaimpia tubulointerstitiumissa, mikä joskus aiheuttaa omituisen kuvan "atubulaarisesta" glomeruluksesta (tubulusten jyrkkä surkastuminen ja skleroosi suhteellisen ehjillä glomeruluksilla). Munuaisten sisäisten arteriolien hyalinoosi on tyypillistä; trombit, myös järjestäytyneet, ovat mahdollisia niiden luumenissa.

Munuaisten sisäisten arteriolien kolesteroliembolioissa munuaistubulointerstitiumissa havaitaan laajalle levinneitä tulehduksellisia soluinfiltraatteja. Käytettäessä tavanomaisia väriaineita (mukaan lukien hematoksyliini-eosiini) kolesteroli liukenee ja emboliakohtaan muodostuu tyhjiä kohtia. Kolesteroliin affiniteettia omaavien väriaineiden (esimerkiksi Sudan III) käyttö mahdollistaa munuaisten sisäisten valtimoiden ja arteriolien kolesteroliembolian varmentamisen.

Iskeemisestä munuaissairaudesta kärsivien kuolleiden potilaiden ruumiinavaus paljastaa aina vakavia, laajalle levinneitä ateroskleroottisia leesioita aortassa ja sen haaroissa, joskus tukkeutuvia. Trombeja löytyy monien ateroskleroottisten plakkien pinnalta. Tyypillistä on vasemman kammion voimakas hypertrofia sekä sen ontelon laajeneminen. Diffuusi ateroskleroottinen ateroskleroosi esiintyy usein niillä, joilla on ollut akuutti sydäninfarkti - laajoja nekroosipesäkkeitä sydämessä sekä "verisuoni"pesäkkeitä aivoissa ja sen valkean aineen surkastumista.