Keuhkoihin etäpesäkkeitä saaneen munuaissyövän hoito

Munuaissyöpä on Ukrainassa miesten onkologisen sairastuvuuden rakenteessa 8. ja naisten 12. yleisin. Tilannetta pahentaa se, että 32–34 prosentilla potilaista on etäpesäkkeitä (Ml) hoidon alkuvaiheessa, ja 30–40 prosentilla radikaalisti leikatuista potilaista ne ilmaantuvat myöhemmin. Näin ollen yli puolella munuaissyöpään sairastuneista potilaista on etäpesäkkeiden ongelma.

Useimmiten munuaissyövän etäpesäkkeitä esiintyy keuhkoissa. Potilaat, joilla on tämä patologia, voidaan jakaa kahteen ryhmään:

• potilaat, joilla havaittiin keuhkometastaaseja alkukonsultaation aikana (Ml);
• potilaille, joille tehtiin radikaali nefrektomia ja joiden keuhkoihin kehittyi etäpesäkkeitä myöhemmin (MO).

Historiallisesti metastaattisen munuaissyövän hoito on kulkenut useiden vaiheiden läpi: ensimmäisessä vaiheessa etäpesäkkeet poistettiin vain kirurgisesti; toisessa, 1970-luvun puolivälistä alkaen, käytettiin yhdistelmähoitoa, johon sisältyi leikkaus ja sitä seuraava immunoterapia; kolmannessa vaiheessa vuodesta 2006 lähtien on käytetty yhdistelmähoitoa, johon usein kuuluu leikkaus ja kohdennettu hoito (TT).

Kohdennettujen hoitojen käyttö on osoittanut riittävää tehokkuutta, mikä on saanut jotkut asiantuntijat kyseenalaistamaan kirurgisten toimenpiteiden tarkoituksenmukaisuuden tälle potilasryhmälle. Useimmat tutkijat uskovat kuitenkin edelleen, että kirurgisen hoidon ja kohdennetun hoidon yhdistelmä antaa parhaat tulokset.

Donetskin alueellisen kasvainten vastaisen keskuksen klinikalla leikattiin 16 munuaissyöpäpotilasta, joille tehtiin myös keuhkometastaasien kirurginen poisto. Kuudella heistä keuhkometastaasit havaittiin diagnoosin tekohetkellä (Ml), ja 10 potilaalla (MO) keuhkometastaasit ilmestyivät jonkin ajan kuluttua radikaalista hoidosta.

Keuhkometastaasien kirurginen hoito M1-vaiheessa

Kuudesta Ml 5 -potilaasta tehtiin palliatiivinen nefrektomia ja keuhkoresektio (lobektomia, kasvaimen poisto, epätyypillinen resektio) ja yhdelle potilaalle vain keuhkoresektio (lobektomia) ilman palliatiivista nefrektomiaa. Yksi tästä ryhmästä, jolle tehtiin palliatiivinen nefrektomia, kuoli leikkauksen jälkeisenä aikana lobektomiaa seuranneena keuhkoemboliaan. Kaksi potilasta kuoli paljon myöhemmin kasvaimen etenemisen vuoksi, ja he elivät keskimäärin 19,9 kuukautta. Kaksi potilasta, joille tehtiin nefrektomia ja keuhkoresektio, ovat elossa tähän päivään asti ja elivät vastaavasti 2,0 ja 44,5 kuukautta.

Erityisesti on mainittava kahden primaarista metastaattista munuaissyöpää (Ml) sairastavan potilaan hoito.

Vuonna 1946 syntyneellä potilaalla A. diagnosoitiin oikean munuaisen kalsinooma T3N0M1 (keuhkoveri) vuonna 2003. Hänelle tehtiin palliatiivinen nefrektomia. Histologinen löydös: huonosti erilaistunut munuaissolukarsinooma, imukudoksen hyperplasia imusolmukkeissa. Tämän jälkeen potilaalle annettiin kaksi immunoterapiajaksoa reaferonilla annoksella 6 miljoonaa yksikköä. Immunoterapian aikana havaittiin kuitenkin negatiivista dynamiikkaa, ja seuraavien viiden vuoden aikana hänelle tehtiin viisi leikkausta etäpesäkkeiden poistamiseksi molemmista keuhkoista (neljä epätyypillistä resektiota ja yksi lobektomia). Tällä hetkellä potilas on elossa eikä merkkejä jatkuvasta sairaudesta ole.

On huomattava, että jos etäpesäkkeitä on molemmissa keuhkoissa, useiden leikkausten (sytoreduktiivisen nefrektomia ja peräkkäiset torakotomiat eri puolilta keuhkojen etäpesäkkeiden poistamiseksi) suorittamista ei syyttä pidetä pitkänä ja kivuliaana prosessina. Torakoskooppisten leikkausten tulon ja kehityksen myötä yksivaiheiset molemminpuoliset torakoskooppiset metastasektomiat ovat yleistyneet. Kokemuksemme osoittaa kuitenkin, että huolellisella visuaalisella ja palpatorisella leikkauksen aikaisella revisiolla on joskus mahdollista havaita huomattavasti suurempi määrä pieniä etäpesäkkeitä kuin tietokonetomografialla. Tällaisten etäpesäkkeiden havaitseminen näyttää myös olevan vaikeaa videotorakoskopialla.

Keuhkometastaasien kirurginen hoito M0-potilailla

Kymmenelle munuaissyöpää (RC) sairastavalle potilaalle tehtiin klinikalla keuhkoresektioita (kasvaimen enukleaatio, epätyypillinen resektio, lobektomia, pleuropulmonektomia) etäpesäkkeiden vuoksi, jotka ilmenivät jonkin ajan kuluttua radikaalista hoidosta, 6–242 kuukauden (20,2 vuoden) kuluttua. Keskimäärin etäpesäkkeet havaittiin 88,8 kuukauden (7,4 vuoden) kuluttua.

Tämän ryhmän kymmenestä potilaasta 8 on elossa ja 2 kuoli kasvaimen etenemiseen. Kahden vainajan keskimääräinen elinajanodote on 34,2 kuukautta diagnoosista ja 11 kuukautta keuhkojen resektiosta.

Kahdeksalla tällä hetkellä elossa olevalla potilaalla keuhkoresektiota seuraava aika vaihteli 12 päivästä 993 päivään (32,7 kuukautta), keskimäärin 17,7 kuukautta.

Viidelle potilaalle tehtiin keuhkoresektiot 2 ja 3 kertaa 1–5 kuukauden välein. Näistä kolme on elossa ja eli keskimäärin 24,3 kuukautta (2,0 vuotta) ensimmäisen keuhkoresektion jälkeen.

Munuaissyöpään (RC) diagnosoitujen potilaiden, jotka saivat radikaalia hoitoa ja joille myöhemmin kehittyi keuhkometastaaseja, mutta joille ei tehty keuhkoresektiota, keskimääräinen elinaika oli 18,4 kuukautta nefrektomian jälkeen (9 potilasta kuoli kasvaimen etenemisen vuoksi).

Erityisen huomionarvoinen on potilas K:n tapaus, jolle tehtiin radikaali nefrektomia oikean munuaissyövän (T3N0M0) vuoksi. Kolme vuotta myöhemmin molemmista keuhkoista löydettiin etäpesäkkeitä. Useita etäpesäkkeitä poistettiin molemmista keuhkoista yksi kerrallaan. Vuotta myöhemmin poskiontelon etäpesäke poistettiin. Hän saa tällä hetkellä kohdennettua hoitoa; taudin jatkumisesta ei ole tietoa.

Kirurgisen hoidon lisäksi kaikki potilaat saivat immunoterapiaa, pääasiassa intron-A:ta annoksina 6–9 miljoonaa yksikköä joka toinen päivä, kuurin annos oli 30–60 miljoonaa yksikköä. Kuurien määrä oli 3–5. Kolme potilasta sai kohdennettua hoitoa Nexavarilla. Emme havainneet vakavia komplikaatioita, jotka liittyisivät immunoterapian ja kohdennetun hoidon käyttöön. Samaan aikaan konservatiivisen hoidon merkittävä haittapuoli on sen tehokkuuden ennustetekijöiden puute.

Hoidon ja pitkäaikaisen seurannan tuloksena voidaan tehdä seuraavat johtopäätökset.

Munuaissyövän keuhkometastaasien (Ml) läsnä ollessa palliatiivinen nefrektomia ja keuhkometastaasien kirurginen poisto voivat paitsi pidentää potilaiden elämää, myös parantaa osan heistä.

Jos munuaissyöpä etäpesäkkeitä leviää keuhkoihin, useat leikkaukset ovat perusteltuja.

Jos molemmissa keuhkoissa on etäpesäkkeitä, yksivaiheiset kahdenväliset torakoskooppiset leikkaukset vähentävät leikkausten määrää ja parantavat potilaiden elämänlaatua.

Kohdennettu hoito ja, kun se ei ole mahdollista, immunoterapia voivat parantaa kirurgisen hoidon tuloksia.

Apulaisprofessori AG Kudryashov, professori A. Yu. Popovich, lääketieteen tohtori Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Munuaissyövän hoito keuhkoihin etäpesäkkeillä // International Medical Journal - nro 4 - 2012